Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Päivitetty 3.12.2015, päivitetty kohdennetusti 24.8.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Tilapäinen unettomuus kuuluu tavanomaiseen elämään. Jos ihminen herää aamulla virkeänä ja kokee elämänlaatunsa hyväksi, kyseessä ei ole sairauden asteinen, välttämättä hoitoa edellyttävä unettomuus. Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa monien sairauksien ja tapaturmien riskiä, heikentää toimintakykyä ja huonontaa elämänlaatua. Vastikään alkaneen unettomuuden tunnistamisella ja hyvällä hoidolla on mahdollista ehkäistä pitkäaikaisen unettomuuden kehittyminen. Unettomuuden diagnoosi perustuu ensisijaisesti huolelliseen anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja nukkumispäiväkirjan pitämiseen. Tilapäisen unettomuuden ensisijainen hoito on lääkkeetön hoito. Keskeisiä asioita ovat potilaan tukeminen, taustalla olevien syiden ja laukaisevien tekijöiden etsiminen ja käsitteleminen sekä ohjaus omatoimiseen unen huoltoon. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa parhaat tulokset saavutetaan kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä. Pitkäkestoisessa unettomuudessa lääkehoidon tarve tulee arvioida yksilöllisesti. Unilääkkeet pidentävät mutta myös keventävät yöunta. Muun muassa kaikki bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää, ja niistä on raportoitu muitakin merkittäviä haittavaikutuksia. Tavanmukaisten unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet) käyttämisestä ikääntyneillä saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä ja niiden määräämisessä tulee käyttää harkintaa. Potilaan hoidon seuranta on välttämätöntä. Unettomuuden taustalla mahdollisesti olevat sairaudet tulee hoitaa asianmukaisesti. Tähän päivitykseen on lisätty nykykäsityksen mukaiset unettomuuden teoreettiset mallit, raskauteen, vaihdevuosi-ikään, kipuun ja uniapneaan liittyvä unettomuus sekä unilääkkeiden käytön vaikutus ajokykyyn. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät esitellään aikaisempaa tarkemmin. Lasten unihäiriöitä kuvaavassa osuudessa lasten ikäraja on laskettu 6 vuoteen. Neuropsykiatristen (ADHD, autismi) potilaiden unihäiriöt käsitellään aikaisempaa tarkemmin. Katso video -suosituksen keskeisestä sisällöstä (kesto noin 3 minuuttia) suosituksen verkkoversiosta osoitteessa www.käypähoito.fi. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
Tavoitteet Tavoitteena on yhtenäistää unettomuuden diagnostiikkaa ja syiden selvittämistä, hoitoa ja hoidon porrastusta, unettomuuden vaikutusten arviointia sekä unettomuuden ehkäisyä. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat unettomuutta hoitavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, psykologit, sairaanhoitajat ja muut terveydenhuollon ammattilaiset, potilaat sekä muut aiheesta kiinnostuneet. Rajaus Suosituksessa käsitellään aikuisten, ikääntyneiden, nuorten ja kouluikäisten (yli 6-vuotiaiden lasten) unettomuutta. Unen merkityksestä Uni on tarkan säätelyn alainen aivotoiminnan tila, jonka aikana perusuni (NREMuni) ja vilkeuni (REM-uni) vuorottelevat. Unella on tärkeä tehtävä aivojen aineenvaihdunnan ylläpitämisessä. Unen aikana sekä varastoidaan energiaa [1] että poistetaan valveen aikana aivoihin kerääntyneitä haitallisia aineenvaihduntatuotteita [2]. Unen aikana tapahtuu muistiin ja oppimiseen liittyvää plastista hermosolujen muovautumista [3]. Unella on myös keskeinen merkitys immunologisen tasapainon säätelyssä [4]. Uni ja valvetila vuorottelevat monen biokemiallisen tekijän sääteleminä. Nukkumisen ja sen ongelmien kuvaamiseksi uni voidaan hahmottaa myös osaksi laajemmin ymmärrettävää vuorokausirytmiä. Ihminen nukkuu oman vuorokausirytminsä mukaan, jos häiriötekijöitä ei ole. Unen tarve on yksilöllistä. Keskimääräinen yöunen pituus aikuisella vaihtelee 6 9 tunnin välillä [5, 6]. Lisäksi hyvälaatuinen uni sisältää tietyn määrän eri univaiheita [7]. Nykynäkemyksen mukaan unettomuus kehittyy useiden sisäsyntyisten ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksesta [8, 9], ks. KUVA 1. häiriön kehittyminen oire alkaa yleensä elämäntilanteen muutoksesta, johon on luonnollista reagoida unettomuudella. Lyhytkestoinen tai ohimenevä unettomuus on useimmiten oiretasoista. Pitkittyessään aivojen univalverytmin säätelyjärjestelmät taas voivat häiriintyä siinä määrin, että kehittyy unettomuushäiriö [9]. Vireystila on unen ja valveen välisen tasapainon keskeinen säätelijä, ja liiallinen vireys on unen este. Vireyttä lisäävät liiallinen psyykkinen tai fyysinen aktiivisuus myöhään illalla, ongelmien tunkeutuminen mieleen yöllä, ahdistuneisuus, huoli unesta ja uni-valverytmin rikkoutuminen. Tällöin muodostuu noidankehä, jossa nukahtamisen yrittäminen vain pahentaa tilannetta. Lisätietoja unen merkityksestä ja unettomuuden teoreettisista malleista esitetään tausta-aineistossa. Määritelmät Unihäiriöt luokitellaan unettomuushäiriöön unenaikaisiin hengityshäiriöihin keskushermostoperäiseen poikkeavaan väsymykseen uni-valverytmin häiriöihin unenaikaisiin liikehäiriöihin unen erityishäiriöihin (parasomnia) muihin unihäiriöihin ja muihin sairauksiin liittyviin unihäiriöihin [10]. Tässä suosituksessa unettomuutta käsitellään sekä oireena että sairautena. määritellään toistuvaksi vaikeudeksi nukahtaa, vaikeudeksi pysyä unessa, liian varhaiseksi heräämiseksi aamulla tai huonolaatuiseksi yöuneksi tilanteessa, jossa henkilöllä on mahdollisuus nukkua [10] (TAULUKKO 1). Sairausasteisessa unettomuudessa on kyse unettomuushäiriöstä (Insomnia Disorder) [10]. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Muutos ja sen tulkinta Kokemisen tapa Perimä Terveys Elämäntilanne Ylivireys Vireys lisääntyy Vireys lisääntyy Ei kykyä käsitellä muutosta, hoito puutteellinen tai väärä Hoitotapaaminen Krooninen unettomuus Kyky käsitellä muutosta tai asianmukainen hoito uni palautuu Tilapäinen unettomuus Huomio uneen Huoli unettomudesta Vireys lisääntyy Rytmi hajoaa Ehdollistuminen Tilapäinen unettomuus Pitkäkestoisen unettomuuden noidankehä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. häiriön kehittyminen. Kroonisen toiminnallisen unettomuuden kehittyminen ja siihen vaikuttavat altistavat ja ylläpitävät tekijät (altistavat tekijät vihreällä, ylläpitävät punaisella). Muokattu artikkelista Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Holmberg N, Karila I (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2008:332-45 4 häiriöön liittyy haittaa aiheuttava valveenaikaisen toimintakyvyn heikentyminen. Kansainvälisen unihäiriöluokituksen [10] mukaan unettomuushäiriössä nukkumisvaikeuksia tulee ilmetä vähintään 3 kertaa viikossa vähintään 3 kuukauden ajan, mutta tässä suosituksessa käytetään ICD-10-luokituksen mukaista [11] yhden kuukauden aikarajaa (TAULUKKO 1). Kolme kuukautta jatkunut unettomuushäiriö tarkoittaa jo tilanteen kroonistumista (TAULUKKO 1). Tässä suosituksessa käsitellään perusterveydenhuollon lääkärin työssä erityisesti esille tulevia ei-elimellisiä ja elimellisiä unettomuuden syitä sekä uni-valverytmin häiriöitä. Uni-valverytmin kronobiologisia häiriöitä ovat viivästynyt unijakso aikaistunut unijakso ylipitkään (hypernyktemeraaliseen) vuorokausirytmiin liittyvä unettomuus kaamosunettomuus vuorotyöhön ja epäsäännöllisiin työaikoihin liittyvä unettomuus epäsäännöllisiin elämäntapoihin liittyvä ei-elimellinen uni-valverytmin häiriö. Unettomuuden eri muotojen diagnostiset kriteerit ja suositeltavat diagnoosinumerot esitetään TAULUKOSSA 1. häiriö voidaan luokitella keston mukaan (ICD-10, ICSD-3, DSM-5 [12]) tilapäiseen unettomuuteen * tilapäisellä unettomuudella ei ole omaa diagnoosikoodia * jos kyseessä on alle 1 kuukauden kestänyt sairausasteiseksi arvioitu akuutti unettomuus, eli jos se aiheuttaa merkittävää kärsimystä ja haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla, voidaan käyttää unettomuushäiriön diagnoosikoodia lyhytkestoiseen (1 3 kuukautta) unetto- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n [8], (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011 tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n [10] mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. Unettomuuden muoto Tarkennus ICD-10- tai ICD-10-CM -koodi Tilapäinen unettomuus (tilapäinen oireasteinen unettomuus, tilapäinen sopeutumisunettomuus) häiriö (ICD-10:ssä Ei-elimellinen unettomuus ) Elimellinen unettomuushäiriö Unen huolenpidon ongelma Tilapäinen unettomuus (sopeutumisunettomuus) aiheutuu määritettävissä olevasta stressitekijästä, joka voi olla luonteeltaan psykologinen, psykososiaalinen, ympäristön aiheuttama tai fyysinen. kestää yleensä vain muutaman päivän tai alle kuukauden, ja se korjaantuu stressitekijän poistuessa. Tilapäisellä unettomuudella ei ole omaa diagnoosikoodia. Jos kyseessä on sairausasteiseksi arvioitu alle 1 kuukauden kestoinen unettomuus, voidaan käyttää muun unettomuushäiriön koodia F51.09. Suomessa käytössä olevassa luokituksessa ei käytetä kahta desimaalia, joten koodi on F51.0. Tällöin diagnoosin yhteydessä tulee mainita, että kyseessä on akuutti tilapäinen unettomuus. Muutoin käytetään sopivaa oirekoodia. Diagnostiset kriteerit: A. Ilmenee nukahtamisvaikeus tai vaikeus pysyä unessa, tai nukkuminen ei virkistä. B. Univaikeus ilmenee vähintään 3 kertaa viikossa vähintään kuukauden ajan. C. Univaikeus aiheuttaa huolta tai vaikuttaa arkielämän toimiin. D. Häiriötä ei aiheuta elimellinen, esimerkiksi neurologinen, syy tai sisätautiongelma, psyykkisiin toimintoihin vaikuttava lääkitys tai muu lääkitys. Yleisin pitkäaikaisen unettomuuden syy Harvinainen lapsuus- tai nuoruusiässä alkanut idiopaattinen elimellinen unettomuushäiriö. Keskushermostoperäinen unettomuushäiriö, jossa unettomuuden syy on selkeästi elimellinen. ei selity muilla unihäiriöillä, muilla sairauksilla, lääkityksillä eikä muilla ulkoisilla tekijöillä. Puutteellinen unen huolto. Syynä voi olla epäsäännöllinen uni-valverytmi, puutteellinen päiväaktiviteetti, liian pitkien päiväunien nukkuminen, unta häiritsevä toiminta, TV:n katseleminen myöhään yöhön, myöhäinen voimakas fyysinen rasitus, kahvin tai alkoholin käyttö, raskaat ilta-ateriat tms. R-oirekoodi tai Z-koodi F51.01 (kesto > 3 kuukautta) F51.02 (kesto 1 3 kuukautta) G47.0 Z72.8 Uni-valverytmin häiriöt, joiden syynä on selvästi jokin ympäristötekijä Uni-valverytmin häiriöt; kronobiologinen unihäiriö Aikaerorasitus, jet lag G47.25 Vuorotyöunihäiriö. Vuorotyön aiheuttama unettomuus G47.26 + Z57.8 Lääkkeiden, huumeiden, alkoholin tms. aiheuttama uni-valverytmin häiriö F10 F19 Viivästynyt unijakso G47.21 Aikaistunut unijakso G47.22 Epäsäännöllinen (sisäsyntyinen) uni-valverytmi G47.23 Vapaasti juokseva (free running) hypernyktemeraalinen uni-valverytmi G47.24 Kaamosunettomuus G47.29 Muita unihäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa unettomuusoireita Uniapnea G47.3 Levottomien jalkojen oireyhtymä (RLS) tai yöllinen jaksottainen raajaliikehäiriö (periodic limb movements disorder; PLMD) G25.8 REM-unen käyttäytymishäiriö (RBD). Behavioraalinen REM-unihäiriö G47.8 Narkolepsia (narkolepsiaan liittyvä häiriintynyt yöuni) G47.4 Muita unettomuuden syitä Parasomniat (unissakävely, yöllinen kauhukohtaus, painajaisunet ym.) Alkoholin haittavaikutuksena ilmenevä tai alkoholin väärinkäytön aiheuttama unettomuus Lääkkeiden haittavaikutuksena ilmenevä tai lääkkeiden väärinkäytön aiheuttama unettomuus (ks. asianomainen lääkeaine ICD-10:ssä) Ulkoisten syiden aiheuttama unettomuus Erilaiset terveysvaarat, myrkytykset, vammat ym. F51.3 F51.5 F10.1 F10.9 F11.1 11.9 S-, T- tai Z-koodit Muusta syystä johtuva unettomuus Muu unettomuushäiriö F51.09 Muu ei-elimellinen unihäiriö F51.8 Muu selvästi elimellinen unihäiriö G47.8 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 muushäiriöön pitkäkestoiseen (yli 3 kuukautta) unettomuushäiriöön. Ei-elimellisen tilapäisen unettomuusoireen (tunne-elämään liittyvän tavanomaiseen elämään kuuluvan sopeutumisunettomuuden) ICD-10-koodina on mahdollista käyttää jotakin ryhmän R45 diagnoosinumeroa, esimerkiksi R45.8:aa (muu tunnetilaan liittyvä oire tai sairaudenmerkki). Diagnooseja voi täydentää soveltuvilla Z-koodeilla. Unettomuuden yleisyys on yleisin unihäiriö [12]. Väestötutkimusten mukaan aikuisväestöstä noin kolmannes kärsii ajoittain unettomuusoireista ja 10 15 %:lla on unettomuuteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä. Tilapäisestä unettomuudesta kärsii 30 35 % aikuisista, ja lyhytkestoista unettomuutta esiintyy vuosittain 15 20 %:lla aikuisista [10]. Pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsii Suomessa liki 12 % aikuisväestöstä [12, 14, 15]. Satunnainen ja pitkäaikainen unettomuus on lisääntynyt erityisesti työtätekevällä väestöllä viime vuosikymmenien aikana [16]. Perusterveydenhuollossa noin puolet suomalaisista potilaista kuvaa lääkärin vastaanottokäynnillä unettomuusoireita [14]. Uni-valvehäiriöt ovat vuorotyötä ja muuta epäsäännöllistä työtä tekevillä selvästi yleisempiä kuin päivätyötä tekevillä [16 19]. on yleistä kroonisista sairauksista kärsivillä. Esimerkiksi kipupotilaista 40 80 % ja syöpäpotilaista 25 60 % kärsii unettomuudesta. Naiset kärsivät unettomuudesta useammin kuin miehet (suhteessa 1,5:1) [20]. Yli kolmasosalla pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsivistä myös heidän lähisukulaisillaan on esiintynyt samankaltaista unettomuutta [20]. Vaikka unettomuus voi esiintyä yksittäisenä oireena tai itsenäisenä sairautena, se esiintyy useimmiten elimellisten tai ei-elimellisten sairauksien yhteydessä. Yli 40 %:lla unettomuuspotilaista on samanaikainen mielenterveyden häiriö tai alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttöä [21]. Ikääntyessä unettomuus yleistyy: 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien ryhmässä pitkäkestoisen unettomuuden ilmaantuvuus on sekä miehillä että naisilla noin 5 % vuodessa [20]. Ikääntyminen itsessään ei selitä unettomuuden ilmaantuvuutta, sillä ikääntyneiden unettomuustapauksista vain 7 %:iin ei liity liitännäissairauksia [22]. Nuorten unettomuuden esiintyvyys on 9 13 %. on kaikissa ikäryhmissä tytöillä yleisempää kuin pojilla (Kouluterveyskysely 2000 2010) [23]. Unettomuuden riskitekijät Unettomuuden taustalla voi olla useita tekijöitä: geneettiset tekijät aamu-iltatyyppisyys herkkäunisuus naissukupuoli persoonallisuuden piirteet ja persoonallisuushäiriöt terveydentila ja siihen liittyvät muutokset lääkkeiden, piristeiden (kahvi, tee, kolaja energiajuomat) ja alkoholin käyttö elämäntilanne tai sen muutokset työhön liittyvät tekijät [24] elämäntavat ja nukkumistottumukset huonot nukkumisolot. Vaikka terveydentila kohenee tai riskitekijä poistuu, unettomuusoire tai -häiriö voi jatkua [25]. Sairauksia unettomuuden taustalla Sairausryhmiä, joissa esiintyy usein unettomuusoireita, ovat psykiatriset häiriöt (ahdistuneisuushäiriöt, depressio, muut psykiatriset häiriöt ja sairaudet) kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt (ADHD ja autismispektrin häiriöt) kiputilat (tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, syöpäkipu) uniapnea, levottomien jalkojen oireyhtymä (RLS eli Willis Ekbomin tauti) ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
muut spesifiset unihäiriöt sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet (valtimosairaus, sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriöt) keuhkosairaudet (keuhkoahtaumatauti, astma, muut keuhkosairaudet) endokrinologiset sairaudet (diabetes, metabolinen oireyhtymä, hypertyreoosi) Parkinsonin tauti ja muut neurologiset sairaudet muistisairaudet maha-suolikanavan sairaudet (gastroesofageaalinen refluksi, IBS eli ärtyvän suolen oireyhtymä) pahanlaatuiset kasvaimet. Ikääntyneillä unettomuushäiriö on yhteydessä erityisesti muihin samanaikaisiin sairauksiin ja niiden oireisiin (komorbidi unettomuus), ahdistuneisuuteen, depressiivisyyteen ja heikentyneeseen fyysiseen toimintakykyyn. Keski-ikäisillä psykososiaaliset riskitekijät (esim. työhön ja perheeseen liittyvät) ovat vahvemmin yhteydessä unettomuuteen kuin somaattiseen terveydentilaan liittyvät riskitekijät. voi olla psykiatrisen sairauden ensioire. häiriö voi myös johtaa psykiatriseen sairauteen. Toisaalta unettomuushäiriö voi esiintyä oheissairautena samanaikaisten psykiatristen sairauksien yhteydessä. Myös somaattisissa sairauksissa unettomuus voi olla yhtenä oireena [26], ja pitkäaikainen unettomuushäiriö voi olla myös kroonisten somaattisten riskitekijä. Jos somaattisesta pitkäaikaissairaudesta kärsivällä on samanaikaista ahdistuneisuutta tai depressiota, unettomuus on yleisempää. Noin puolella alkoholista riippuvaisista esiintyy unettomuutta, joka voi jatkua kuukausia tai jopa vuosia alkoholin käytön päätyttyä [27]. on yleistä lääkkeiden väärinkäyttäjillä ja huumeiden käyttäjillä. Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät ovat yleensä mukana, jos pitkäaikaisista somaattista sairauksista kärsivä valittaa unihäiriöitä. Älylliseen kehitysvammaisuuteen liittyy suurentunut unihäiriöiden riski: noin puolella esiintyy erilaisia unihäiriöitä, kun mukaan lasketaan nukahtamisvaikeus ja yöheräily [28, 29]. Levottomien jalkojen oireyhtymästä kärsivät hakeutuvat usein vastaanotolle nukahtamisvaikeuden tai yöllisten heräämisten takia [30]. Jalkojen liikuttelu tai kävely helpottaa liikuttamisen pakon tunnetta ja siihen liittyviä epämiellyttäviä raajatuntemuksia [30]. Arviolta 5 10 % aikuisista kärsii levottomista jaloista [30]. Uniapneapotilas kärsii tyypillisesti enemmän tahattomasta nukahtelusta ja päiväväsymyksestä kuin unettomuudesta. Toisaalta uniapneapotilaan yöuni voi olla erittäin levotonta ja katkeilevaa, jolloin potilas saattaa hakeutua vastaanotolle huonolaatuisen yöunen ja unettomuuden takia. Uniapnea tulee sulkea pois, etenkin jos kyseessä on ylipainoinen tai pienileukainen potilas, jonka vuodekumppani on maininnut jokaöisestä kuorsauksesta tai hengityskatkoksista (ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)) [31]. Lisääntynyt yöllinen virtsaamistarve voi myös olla uniapnean oire. Lääkkeet unettomuuden aiheuttajina Useat lääkkeet ja kasvisrohdosvalmisteet voivat aiheuttaa haittavaikutuksena unettomuutta. Tärkeimmät unettomuutta aiheuttavat lääkkeet luetellaan tausta-aineistossa. Potilaan kaikkien lääkkeiden käyttö on syytä selvittää ja kirjata potilasasiakirjoihin. Eräs unilääkkeen käytön yleinen syy on sairaalassa aloitettu unilääkitys, joka jatkuu suunnittelemattomasti [32, 33]. Jos unettomuuden ensisijaiseksi syyksi katsotaan lääkkeen, huumaavan aineen tai kasvirohdosvalmisteen käyttö, käytetään sopivaa ICD-10-tautiluokituksen koodia (F10 F19). 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Pitkäkestoisen unettomuuden haitallinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn Pitkäkestoinen unettomuus altistaa somaattisille ja psyykkisille sairauksille. Unettomuuteen liittyy ilmeisesti tapahtumamuistin, työmuistin ja ongelmanratkaisukyvyn heikkenemistä [34] B. Sitä havaitaan erityisesti ikääntyneillä [15, 35]. Väsymys on taustatekijänä viidesosassa liikenneonnettomuuksista [36, 37]. ja sen hoitoon käytettävät unilääkkeet voivat aiheuttaa kognitiivisia häiriöitä, jotka suurentavat liikenneonnettomuusriskiä [36, 38 40] B, [41 47] A. Unilääkkeet voivat vaikuttaa haitallisesti autolla ajamiseen jopa 10 tunnin kuluttua lääkkeen otosta [41 47] A. Vuorotyöhön ja epätyypillisiin työaikoihin liittyy terveyshaittoja [48]. suurentaa työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen riskiä [49] ja lähes kolminkertaistaa masentumisesta aiheutuvan eläköitymisen riskin [50]. oireiden on todettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen [51]. Myös unilääkkeiden käytön tiedetään liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen [51 53]. Unettomuuteen liittyy suurentunut itsemurhariski [54] A. Lapsilla ja nuorilla unettomuus näyttää ennustavan depressiota, itsemurha-alttiutta sekä alkoholin ja huumeiden käyttöä. Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa pitkäaikainen huonounisuus ja riittämätön yöuni ovat yhteydessä seuraaviin kansanterveysongelmiin [15]: lihavuus, metabolinen oireyhtymä kohonnut verenpaine tyypin 2 diabetes sepelvaltimosairaus eteisvärinä (uniapneassa yleisempi) depressio itsemurhat pitkäaikaiset kiputilat infektioalttius onnettomuusalttius ikääntyneiden kaatumiset ikääntyneiden kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen. häiriön ehkäisy häiriön ehkäisyssä keskeistä on normaali hyvästä terveydestä huolehtiminen. Hyvä uni liittyy hyvään terveyteen, ja terveyttä vaarantavat elintavat heikentävät unta. Virikkeetön elämä taas saattaa aiheuttaa pakenemista uneen, unen riittämättömyyttä ja siten unettomuusoireita. Hyvää unta voidaan edistää yksilöön itseensä ja ympäristöön kohdistuvilla toimilla, joita ovat terveydentilasta huolehtiminen ja sairauksien hoito elämäntavat ravitsemus ja liikunta nautintoaineiden kohtuukäyttö työn ja levon suhde säännölliset nukkumisajat rentoutuminen sosiaaliset suhteet harrastukset perheen ja ystävien kanssa vietetty aika elämän vaikeuksien kohtaaminen päivällä eikä vuoteessa työaikajärjestelyt epäsäännöllisiä työaikoja noudattavilla tarpeettoman unilääkityksen välttäminen. Aikavyöhykkeiden yli matkustaminen saattaa aiheuttaa aikaeroista johtuvia uniongelmia (aikaerorasitus eli jet lag), joihin kannattaa varautua ennen matkaa. Ravitsemus, liikunta, nautintoaineet ja uni Ravitsemuksen vaikutuksesta uneen tiedetään seuraavaa: Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit väsyttävät, ja niitä tulisi välttää lounasaikaan [55]. Raskas tai liian myöhään illalla nautittu ateria voi huonontaa yöunen laatua. Tieto ravintolisien (esim. tryptofaani, omega-3-rasvahapot, yrttiteet, hivenaineet ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
vitamiinit) käytöstä unettomuuden ehkäisyssä on toistaiseksi vähäistä ja osin ristiriitaista [56]. Liikunnan suotuisasta vaikutuksesta uneen on runsaasti näyttöä. Vapaa-ajan liikunta saattaa ehkäistä unihäiriöitä [57]. Sopiva määrä liikuntaa voi nopeuttaa nukahtamista ja lisätä syvän unen määrää. Liikunta parantaa unen laatua postmenopausaalisilla naisilla [58, 59] B. Raskas liikunta myöhään illalla saattaa jopa edistää unta [60], vaikka aiemmin sillä on oletettu olevan yöunta huonontavaa vaikutusta [61]. Piristeiden (esim. kahvi, energiajuomat) vähäinenkin käyttö voi huonontaa yöunen laatua etenkin unettomuuteen taipuvaisilla [55]. Joskus on aiheellista rajoittaa mahdollinen kahvin juonti vain aamupäivään, koska kahvin nukahtamista vaikeuttava ja unta heikentävä vaikutus saattaa joillakuilla kestää pitkään. Diagnostiikka Unettomuuden diagnostiikan peruspilari on huolellinen anamneesi. Lyhyen nukkumishistorian keskeiset asiat esitetään TAU- LUKOSSA 2. Potilaalta selvitetään tiedot muun muassa lääkityksestä, muista sairauksista ja päihteiden käytöstä. Potilaalle tehdään kliininen tutkimus ja häntä pyydetään pitämään nukkumispäiväkirjaa. Kyselylomakkeen (esim. pohjoismainen unikysely BNSQ) avulla voidaan saada alustava käsitys mahdollisten muiden unihäiriöiden esiintymisestä. Jo kahdella kysymyksellä voidaan saada käsitys siitä, onko potilaalla kliinistä huomioita vaativaa unihäiriötä vai ei [62]. Vastaus saadaan nopeasti esimerkiksi potilaan täyttämästä pohjoismaisesta unikyselystä. Vaihtoehtoisesti voidaan haastattelussa selvittää, kärsiikö potilas vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä huonontaako unihäiriö (unettomuushäiriö, mahdollinen uniapnea, levottomat jalat, narkolepsia, muu unihäiriö) potilaan päiväaikaista toimintakykyä. Jos vastaus ainakin toiseen kysymykseen on myöntävä, on syytä jatkaa unihäiriön tarkempaa selvittelyä. Unettomuuden vaikeusasteen määrittämisessä voidaan käyttää ISI (Insomnia Severity Index) -asteikkoa. Kliinisessä tutkimuksessa tulee tutkia mahdollisen uniapnean toteamiseksi ylähengitystiet ja määrittää paino, pituus, vyötärönympärys ja leuanalusrasva [63 65]. Erotusdiagnostiikassa toiminnallisen unihäiriön taustalta tulee havaita tai sulkea pois muun muassa muut unihäiriöt, psykiatriset sairaudet, lääkkeiden aiheuttama unettomuus ja muut somaattiset syyt (TAU- LUKKO 2). Unettomuuden selvittelyssä laboratoriokokeita tehdään vain tarpeen mukaan lähinnä muiden sairauksien sulkemiseksi pois. Ks. Käypä hoito -suositukset Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) [31], Virtsankarkailu (naiset) [66], Keuhkoahtaumatauti [67] ja Diabetes [68]. Kilpirauhasen toimintahäiriöistä [69] ks. Lääkärin käsikirja, Kilpirauhaspotilaan tutkiminen (www.terveysportti.fi). Unirekisteröintejä, yöpolygrafia (ks. TAU- LUKKO 3) mukaan luettuna, ei tarvita tavallisen unettomuuden selvittelyssä. Yöpolygrafia saattaa tulla kyseeseen, jos esimerkiksi ylipainoisella tai pienileukaisella potilaalla epäillään olevan uniapnea. Tietyissä potilasryhmissä, kuten diabetes-, verenpaine- ja psykiatrisilla potilailla, suuri vyötärönympärys ja pieni leuanalustila antavat jo sinällään aiheen epäillä uniapneaa. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) [70, 71]. Epäselvissä ja vaikeissa tapauksissa tulisi konsultoida unilääketieteeseen perehtynyttä lääkäriä tai ohjata potilas suoraan eteenpäin erikoissairaanhoitoon. Näissä tilanteissa potilaan ohjauksesta erikoissairaanhoitoon tulisi sopia paikal- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat Asia-alue Unettomuuden historia ja kesto Elämänmuutokset unettomuuden alkamisaikana Elintavat Jatkuvuus Aikaisemmat hoidot ja itsehoito Potilaan oma tulkinta unettomuuden syistä Potilaan käsitys unen rakenteesta Nukkumisympäristö, nukkumisolot Yölliset oireet ja tapahtumat (potilaalta kysyttynä) Toisen henkilön kertomus Vaikutus seuraavan päivän vireyteen, toimintakykyyn ja hyvinvointiin Mieliala, ahdistuneisuus, stressaantuneisuus Toimintakyky ja elämänlaatu Mitä tulee selvittää? Onko aiemmin esiintynyt unettomuutta? Millaista nukkuminen oli nuorempana (herkkäunisuus, iltavirkkuus ja aamuväsymys)? Perinnölliset tekijät: onko suvussa muita unihäiriöistä kärsiviä? Kärsiikö potilas unettomuudesta keskimäärin ainakin kolmena yönä viikossa vai harvemmin? Onko unettomuudessa eroa työ- ja vapaapäivinä? Kuinka kauan unettomuus on haitannut sosiaalista elämää tai työelämää? Mikä on keskeisin ongelma: nukahtaminen, toistuva yöllinen heräily, vaikeus nukahtaa uudelleen heräämisen jälkeen vai edellä mainittujen yhdistelmä? Mitkä ovat nukkumaanmeno- ja heräämisaika? Mikä on arvioitu nukutun ajan kesto? Kuinka kauan potilas joutuu odottamaan nukahtamista? Kuinka monta tuntia hän valvoo öisin nukahtamisen jälkeen? Tapahtuiko unettomuuden alkamisen tai pahenemisen aikaan jotakin tavallisuudesta poikkeavaa (kriisit, traumaattiset tilanteet, elämässä tapahtuneet muutokset)? Alkoholin käyttö, kahvin ja energiajuomien juominen, tupakointi, liikunta, sosiaalinen ympäristö, työ Onko unettomuus joinakin aikoina vähäisempää, ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat? Onko vuodenajoilla vaikutusta? Lääkehoito: lääkkeet, annos, kesto ja arvioitu teho Muut hoidot: mitä hoitoja on annettu ja millainen on ollut niiden arvioitu teho? Unettomuutta edeltäneet ja ylläpitävät tekijät (työelämä, perhe, vapaa-aika, sairaudet) Mikä voisi potilaan omasta mielestä olla syynä unettomuuteen? Nukkumistottumukset, yölliset tapahtumat (unissapuhuminen, painajaiset, yölliset liikehäiriöt), päivittäinen toiminta (päiväunet), uni-valverytmi, uskomukset unesta Mikä on potilaan oma arvio unen tarpeesta? Melu, lämpötila, valaistus, vuodekumppani, asuinolot Lisääntynyt vireys nukkumaanmenoaikaan, levottomat jalat, jaksoittaiset liikehäiriöt, tieto omasta kuorsauksesta, toisen henkilön kuorsaus, unenaikaiset hengityshäiriöt, unikauhukohtaukset, kipu, gastroesofageaalinen refluksi, yöllinen virtsaamistarve ja ympäristön meluisuus tai turvattomuus Kuorsaaminen, hengitystauot, unissapuhuminen ja yöllinen liikehdintä (mahdollinen behavioraalinen unioireyhtymä eli RBD) Liiallinen päiväaikainen uneliaisuus ei kuulu unettomuuden tyypilliseen oirekuvaan, ja sen syy on selvitettävä. Primaarista unettomuudesta kärsivä ei yleensä pysty nukkumaan päiväunia, vaikka haluaisi. Jos unettomuudesta kärsivä nukkuu toistuvasti päiväunia, unettomuutta aiheuttavat muut sairaudet (esim. uniapnea, yölliset liikehäiriöt, mielenterveyden häiriöt, muut sairaudet) tulee sulkea pois. Tarkkaavuus, keskittymiskyky, muisti, virhealttius, ärtyisyys, uupumus Työ-, parisuhde- ja perhetilanne ja muutokset niissä, kyky käsitellä stressiä, psykiatrinen sairaushistoria Miten unettomuus vaikuttaa työhön, päivittäiseen asiointiin kodin ulkopuolella, kotitöiden hoitamiseen, ihmisten väliseen kanssakäymiseen, vapaa-ajan harrastuksiin? Selvittämiseen voidaan käyttää esimerkiksi ISI-kyselyä ja toimintakykyä (esim. SOFAS) ja elämänlaatua selvittäviä kyselyitä (esim. WHO-5). 10 lisesti, koska vakiintuneita käytäntöjä tai hoitopolkuja hoitoon ohjaamiseen ei ole Suomessa vielä muodostettu. Julkisen sektorin erikoissairaanhoidossa ja yksityisissä uniklinikoissa tehtäviä lisätutkimuksia voidaan tarvita pitkittyvässä tai taustaltaan epäselvän unihäiriön selvittelyssä. Pitkäaikainen, kotioloissa tehtävä, noin viikon mittainen aktigrafiarekisteröinti (ranteessa pidettävä liikeanturi) auttaa unettomuuden syyn ja tyypin selvittelyssä erityisesti silloin, kun epäillään jotakin vuorokausirytmin häiriötä. Se auttaa myös unen määrän ja laadun arvioinnissa [72]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Unettomuuden diagnostiikassa käytettävät tutkimusmenetelmät Menetelmä Mitä mittaa? Millä terveydenhuollon tasolla ja milloin? Esimerkkejä menetelmistä Unikyselylomake Eri unihäiriöitä ja nukkumistottumuksia käsittelevä lomake Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa Pohjoismainen unikysely (BNSQ) ja sen johdannaiset Nukkumispäiväkirja Potilaan pitämä vähintään viikon kestoinen päiväkirja Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa ja seurannassa ks. Uni-valvepäiväkirja Anamneesi ja kliininen tutkimus Unettomuuden diagnostiikan keskeisiä elementtejä Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa ja seurannassa ks. tarkemmin TAULUKKO 2 Unettomuuden vaikeusaste Unettomuuden vaikeutta mittaavat lomakkeet Kaikki terveydenhuollon tasot alussa ja hoidon seurannassa ISI, BNSQ ym. Yöpolygrafia Suppea uniapnean seulontaan ja alustavaan diagnostiikkaan tarkoitettu, yleensä kotioloissa tehtävä yörekisteröinti Rekisteröidään hengitysilmanvirtaus, hengitysliikkeet, syke, asento ja happikyllästeisyys Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Aiheellinen, jos on aihetta epäillä uniapneaa Harvoin tarpeellinen unettomuutta tutkittaessa Aktigrafia Vähintään viikon kestoinen mittaus kiihtyvyysanturilla Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Ranneaktigrafit mittaavat myös valveen aikaista fyysistä aktiviteettia. Vuoteeseen sijoitetut aktigrafiamenetelmät rajoittuvat vuoteessa oloon. Unipolygrafia Tutkimuksessa rekisteröidään yöpolygrafiamittausten lisäksi aina myös aivojen sähköinen toiminta (EEG), silmien liikkeet (EOG) ja leuanaluslihasten toiminta (EMG) sekä lisäksi useita muita parametreja. Rekisteröinti tehdään joko kotona tai unilaboratoriossa. Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Aiheellinen ongelmallisessa unettomuudessa ja harvinaisia unihäiriöitä diagnosoitaessa Melatoniinin mittaus Melatoniinin vuorokausieritys virtsasta Syljen melatoniinimittaus Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Erityistapauksissa tutkittaessa kronobiologisia unihäiriöitä Sydämen sykevariaatio EKG:stä mitattava 24 48 tunnin (tai pidempiaikainen) sydämen sykevariaatio Ambulatorinen mittaus Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Erityistapauksissa tutkittaessa tahdosta riippumattoman hermoston ja stressin osuutta unettomuudessa Tulkinta vaikeaa ja merkitys epäselvä Jatkuva verenpainemittaus Jatkuva ambulatorinen, yleensä 24 tunnin verenpaineen mittaus joko tavallisella mansettimenetelmällä tai syke sykkeeltä (beat-to-beat; sormesta) mitattuna Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt Erityistapauksissa tutkittaessa tahdosta riippumattoman hermoston ja stressin osuutta unettomuudessa Mansetin toistuva puristuminen olkavarressa voi häiritä unettoman potilaan yöunta Lääkeainepitoisuuksien mittaus Unilääkkeiden ja muiden lääkkeiden ja huumaavien aineiden pitoisuusmittaukset virtsasta tai verestä Kaikki terveydenhuollon tasot Pitkäkestoista unettomuutta tutkittaessa, jos lääkeannos on suuri tai epäillään väärinkäyttöä Vaikeasta unettomuudesta kärsivän potilaan ajokyvyn arviointi 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Unilaboratoriossa tehtävä laaja kokoyön unipolygrafia saattaa tulla kyseeseen ongelmallisen unettomuuden syyn selvittämiseksi [72 76]. Melatoniinin eritystä voidaan tutkia, kun epäillään kronobiologista unihäiriötä. Kyseeseen voi tulla esimerkiksi melatoniinin yöaikaisen erityksen alkuhetken määrittäminen (dim light melatonin onset, DLMO). Vaihtoehtona melatoniinin määritykselle vuorokausirytmiä voidaan tutkia uni-valvepäiväkirjalla, aktigrafialla ja toistuvilla kehon lämpötilamittauksilla. Unettomuuden selvittämisessä tarvittavia diagnostisia kliinisiä tutkimuksia kuvataan TAULUKOSSA 3. Hoito Unettomuuden hoidon peruslähtökohdat: Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan. Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä [8, 77]. Unettomuuden hoito suunnitellaan monipuolisesti. Huomioitavia asioita ovat omahoito, ympäristötekijät, kognitiivisbehavioraalisten ja muiden lääkkeettömien menetelmien soveltaminen sekä lääkehoito. Mielenterveyden häiriön asianmukainen hoito on osa unettomuuden hoitoa. Lääkityksessä tulee huomioida sen vaikutukset päiväaikaiseen suorituskykyyn ja ajoneuvon kuljettamiseen [38]. Kaikki unilääkkeet voivat aiheuttaa toleranssia ja riippuvuutta jo suhteellisen lyhyen ajan jälkeen, minkä takia jo unilääkettä aloitettaessa tulisi tehdä suunnitelma myös lääkityksen lopettamisesta. Pitkäaikaisen unettomuuden hoito perustuu unettomuutta ylläpitävien tekijöiden ymmärtämiseen. Mahdollisesti tarvittavan lääkehoidon hyödyt ja haitat on punnittava yksilöllisesti. Vastikään alkaneen unettomuuden hoito Äkillisissä elämänmuutoksissa unettomuus on luonnollinen reaktio. Tilapäinen unettomuus kuuluu osana terveeseen elämään. Tuki, lohduttaminen ja neuvonta ovat tällöin ensisijaisia. Unettomuuden jatkuessa on tärkeä kiinnittää huomiota unirytmiin ja muuhun unihuoltoon. Elleivät tuki ja unihuolto tuo apua tai oirehdinta on kovin voimakasta (akuutti unettomuushäiriö), lyhytkestoinen pienellä annoksella aloitettu unilääkitys saattaa joskus olla tarpeen pitkäkestoisen unettomuuden kehittymisen ehkäisemiseksi. Ennen lääkkeen määräämistä potilaan aiemmin saama unilääkitys tulee tarkistaa reseptikeskuksen kautta. Mahdollinen muu lääkitys ja potilaan muut sairaudet on tällöin otettava huomioon. Määrättäessä jotakin unilääkettä (esim. bentsodiatsepiinien kaltaisia lääkkeitä) tai sedatiivista H 1 -antihistamiinia potilasta tulee kehottaa käyttämään lääkettä vain parina iltana ja alle 2 viikon ajan. Potilaalle tulee kertoa, että yli viikon yhtämittaisen käytön jälkeen unilääkityksen lopettamiseen saattaa liittyä vieroitusoireena unettomuutta ja ahdistuneisuutta, mistä ei ole kuitenkaan syytä huolestua. Potilaalle on hyvä kertoa myös, että mahdolliset lyhytaikaisen unilääkityksen jälkeiset vieroitusoireet häviävät tällaisessa tapauksessa yleensä muutamassa päivässä, eikä niitä ole aiheellista pelätä. Pitkäaikaisen unettomuuden hoito Lääkkeetön hoito Lääkkeetön hoito sisältää nukkumisen ja unettomuutta ylläpitävien tekijöiden selvittämistä ja toiminnallisia menetelmiä (TAU- LUKKO 4) [77]. Kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä tarkoitetaan terapioita, joissa tutkitaan, miten unettomuus vaikuttaa potilaan mielen toimintamalleihin ja -tapoihin, mitä vaikutuksia niillä on unettomuuteen ja sen jatkumiseen ja miten Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 4. Unettomuuden hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät ja niiden oletetut vaikutusmekanismit Menetelmä Käyttötarkoitus Vaikutusmekanismi Unen huolto: elintapojen tarkistaminen (nautintoaineiden käyttö, liikunta ja sen ajoittaminen, ilta-ateria) Rentoutus Uniärsykkeiden hallinta Vuoteessa olon rajoittaminen Kognitiiviset menetelmät Pyritään palauttamaan sekaisin mennyt unirytmi. Koska unettomat pyrkivät saamaan mahdollisimman paljon unta, heidän unirytminsä menee usein sekaisin. Muutetaan nukkumisympäristö otolliseksi. Huolehditaan rauhoittumisesta ja rituaaleista. Rentoutetaan kireät lihakset ja kireä mieli, koska ne estävät unen tulon. Unettomat ovat taipuvaisia jännittämään. Käytetään silloin, kun oma vuode yhdistetään valvomiseen ja kärsimykseen. Kun uni ei tule noin 15 minuutissa, noustaan vuoteesta. Vuoteessa ei tehdä muuta kuin nukutaan ja rakastellaan. Vähennetään vuoteessa vietettyä ylenmääräistä aikaa. Vuoteessa ollaan vain niin pitkään kuin siellä nukkumispäiväkirjan mukaan on nukuttu. Tutkitaan ihmisen tapaa käsitellä huolia ja elämän ongelmia. On tärkeää käsitellä huolet päivällä. Liika yrittäminen estää unen tulon. Säännöllistää unirytmin ja vähentää unen tuloa estäviä ärsykkeitä Vähentää psykofysiologista jännitystä, mutta rentoutumisen oppimiseen menee aikaa Katkaisee oman vuoteen ja nukkumisen välisen negatiivisen ehdollistumisen ja vahvistaa oman vuoteen ja nukkumisen välistä yhteyttä Vahvistaa unta ja vähentää negatiivisia ehdollistumia Vähentävät psykologista ylivireyttä, joka johtuu muun muassa murehtimisesta ja suoritusahdistuksesta terapian myötä tapahtuvat kokemisen ja käyttäytymisen muutokset vaikuttavat uneen ja hyvinvointiin. Kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä (TAULUKKO 4) pidetään ensisijaisina hoitoina, koska ne vaikuttavat unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja niiden teho säilyy hoidon lopettamisen jälkeen. Kognitiivisbehavioraalisilla menetelmillä pyritään vaikuttamaan erityisesti unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja katkaisemaan noidankehä. Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat ovat tehokkaita pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa, ja niiden tulokset näyttävät pysyviltä [78 82] A. Ohjelmat soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön [81 86] A. Osa unettomista näyttäisi hyötyvän jo suhteellisen vähäisestä mutta hyvin suunnatusta hoidosta [87]. Perusterveydenhuollon henkilöstö oppii täydennyskoulutuksella käyttämään kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä. Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) näyttävät soveltuvan käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus [88 91] B. Osa unettomuuden hoitomenetelmistä vaikuttaa toimintatapoihin. Ne tähtäävät unirytmin säännöllistämiseen, elämäntapamuutoksiin ja nukkumista helpottavien ulkoisten olosuhteiden luomiseen. Kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä lukuun ottamatta psykoterapioita ei ole juuri tutkittu unettomuuden hoitomenetelmänä. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät Kognitiivinen psykoterapia ja kognitiivisbehavioraalisten menetelmien käyttö (TAU- LUKKO 4) ovat eri asioita. Kognitiivisessa psykoterapiassa käydään läpi yhdessä potilaan kanssa sitä, mikä on hänen oireilunsa ja yksilöllisten kokemistapojensa ja toimintamalliensa välinen suhde, ja kuinka haitalliset mallit saadaan joustavammiksi. Hoitomenetelmät valitaan potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät unettomuuden hoidossa eroavat siis kognitiivisesta psykoterapiasta siinä, että menetelmäkeskeinen lähestymistapa on uneen keskittyvä, kun taas 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 psykoterapia on hoidettavaan ihmiseen ja juuri hänen unettomuuteensa keskittyvää. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät on kehitetty unettomilla yleisesti tavattujen unettomuushäiriötä tuottavien ja ylläpitävien toimintamallien muuttamiseksi. Työikäisten unettomuuden hoidossa sovelletaan tietyssä järjestyksessä tiettyjä unettomuutta lievittäviä keinoja, ja hoito on yleensä manualisoitu [92 94]. Hoito edellyttää hoitavalta henkilöltä unen ilmiöiden tuntemusta ja ohjekirjoissa [92 94] käsiteltävien tekniikoiden hallintaa. Yksittäisistä kognitiivis-behavioraalisista menetelmistä tutkituin on ärsykkeiden hallintamenetelmä. Se on tehokas pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa, ja sen tulokset vaikuttavat pysyviltä. Vuoteessa oloajan rajoittaminen lienee tehokas pitkäkestoisen unettomuuden hoitomenetelmä. Sen vaikutus saattaa perustua enemmän unirytmin säännöllistämiseen kuin unen tiukkaan rajoittamiseen [95]. Tuoreen tutkimuksen mukaan hoidon alkuvaiheessa unen vähentäminen saattaa lisätä päiväväsymystä ja heikentää psykomotorista suorituskykyä, mikä tulee huomioida tarkkaavaisuutta vaativien tehtävien suorittamisessa ja autolla ajamisessa [96]. Rentoutuksella saavutetaan hyviä tuloksia unettomuuden hoidossa. Parhaiten on tutkittu progressiivista lihasrentoutusta, mutta myös meditaatiosta ja autogeenisesta rentoutuksesta on saatu vastaavia tuloksia [78, 97]. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät näyttävät soveltuvan ikääntyneiden unettomuuden hoitoon [80, 98 103] B. Pidemmät hoidot näyttävät parantavan tuloksia erityisesti unen ylläpitämisessä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä [99]. Ikääntyneet eivät hyödy muutaman tapaamiskerran hoito-ohjelmista [100]. Pitkäkestoisessa unettomuudessa unilääkkeet auttavat lyhytaikaisesti, mutta niiden tehon säilymistä pitkäaikaiskäytössä ei ole tutkittu. Sen sijaan kognitiivis-behavioraalisten menetelmien avulla annetun hoidon teho näyttää säilyvän ainakin 12 kuukauden seurannassa [104]. Kun arvioidaan hoidon välitöntä vaikutusta, kognitiiviset hoito-ohjelmat ja unilääkehoito (bentsodiatsepiinit ja bentsodiatsepiinien kaltaisesti vaikuttavat lääkkeet) ovat tehokkaita kroonisen unettomuuden hoitomuotoja, mutta toisaalta kognitiivisista hoito-ohjelmista on saatu lääkehoitoa parempia ja pysyviä tuloksia keskipitkissä seurannoissa [100]. Unilääkehoidon yhdistäminen CBThoitoon on ilmeisesti edullisinta ajoittaa niin, että lääkehoito lopetetaan CBT-hoidon ylläpidon aikana [105, 106] B. häiriön itsehoitomenetelmät Unettomuuden itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti. Eri tutkimuksissa hoidon tehokkuus on vaihdellut huomattavasti. Tasokkaissa tutkimuksissa on saatu parhaat tulokset [102, 107 110] A. Erityyppisten itsehoito-ohjelmien (kirjallinen materiaali, video, internet) välillä ei nykyisin liene systemaattisia eroja, mutta eroja näyttää tulevan internetohjelmien hyväksi, kun niiden laatua kehitetään [102, 108, 110] C. Terapeutin suppean puhelintuen merkitys verrattuna täysin itsenäiseen työskentelyyn näyttää vaihtelevan hoito-ohjelmittain kohtalaisesta olemattomaan [87, 108, 111] C. Muihin sairauksiin liittyvästä unettomuudesta kärsivät saattavat hyötyä enemmän tuesta kuin primaarista unettomuudesta kärsivät. Muut lääkkeettömät hoidot Hypnoosihoidoilla saadut tulokset saattavat vastata muilla rentoutusmenetelmillä saatuja tuloksia [78, 112 116] C. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa hypnoosin ja tavanomaisen rentoutuksen välinen raja on epäselvä. Kirkasvalohoito: Kirkasvalohoito saattaa auttaa pitkäai- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
kaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla [117 128] C. Valon ja melatoniinin teho on pieni vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa. Liikuntaharjoittelu (erityisesti kohtuukuormitteinen liikunta, kuten reipas kävely) lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-ikäisillä unettomuudesta kärsivillä [129 138] A. Liikunnan ja erityisesti laihdutuksen vaikutuksesta uniapnean hoidossa on runsaasti näyttöä. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) [31]. Liikunnan ja unen välisiä yhteyksiä kuvataan verkkoversion lisätietoaineistossa. Unettomuuden lääkehoito Unilääkkeitä käytettiin Suomessa vuonna 2013 keskimäärin 42,1 annosta tuhatta asukasta kohti vuorokaudessa. Käyttö on runsasta, vaikka varsinaisten unilääkkeiden käyttö onkin viime vuosina vähentynyt: vuonna 2009 käyttö oli 51,5 annosta tuhatta asukasta kohti, kun se vuonna 2010 oli 49,0 annosta tuhatta asukasta kohti. Ks. Fimean lääkekulutustilasto (raportit.nam.fi/ raportit/kulutus/laakekulutus.htm). Vuonna 2013 Kelan korvauksia unilääkkeistä sai 282 485 henkeä. Lääkityksen hyödyistä on eniten näyttöä lähinnä tilapäisen ja lyhytkestoisen unettomuuden hoidossa. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidon tulisi painottua kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttöön. Unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden johdokset) tiedetään pidentävän mutta myös keventävän unta. Muun muassa kaikki bentsodiatsepiinit vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää [15, 139], ja niistä on raportoitu muitakin merkittäviä haittavaikutuksia. Haittavaikutuksia liittyy etenkin erittäin lyhytvaikutteisiin (midatsolaami, triatsolaami) ja toisaalta erittäin pitkävaikutteisiin (nitratsepaami, klonatsepaami) bentsodiatsepiineihin [15]. Haittojensa takia midatsolaamin ja triatsolaamin käyttö tulee rajata vain sairaalahoitoon (TAULUKKO 5). Akuutisti alkaneen vaikea-asteisen unettomuuden hoidossa voidaan käyttää muun muassa bentsodiatsepiinien kaltaisia lääkkeitä, keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja, unettomuuden hoitoon soveltuvia depressiolääkkeitä tai H 1 -antihistamiineja (TAULUKKO 5). Tilapäisen unettomuuden hoidossa unilääkettä tulisi tavallisesti määrätä enintään 2 viikoksi, minkä jälkeen lääkkeen lopettaminen tulisi tehdä asteittain muutaman päivän aikana vieroitusoireiden välttämiseksi. Samanaikaiset muut sairaudet ja monilääkitys suurentavat lääkkeiden yhteisvaikutuksen riskiä, jolloin haittavaikutusten todennäköisyys kasvaa [140]. Unilääkkeiden käytön aloittaminen suurentaa riskiä olla selvittämättä unettomuuden syitä: mitä vähemmän hoitavalla lääkärillä on aikaa potilaalle, sitä todennäköisemmin tämä saa unilääkereseptin [141]. Unilääkkeiden yli 3 kuukautta kestävästä käytöstä on vain yksittäisiä tutkimuksia (www.clinicaltrials.gov). Tutkimusten puutteen vuoksi pitkäaikaiskäytön hyödystä ei ole näyttöä. Pitkäaikaiskäytön haitoista on sen sijaan useita tutkimuksia (ks. kohta Pitkäkestoisen unettomuuden haitallinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn). Unilääkkeiden käyttötarve tulee arvioida aika ajoin sen sijaan, että potilaalle vain uusittaisiin unilääkeresepti. Lääkäri törmää usein tilanteeseen, jossa potilas on käyttänyt unilääkkeitä vuosikausia. Tällaisessa tilanteessa lääkärin tulee keskustella potilaan kanssa lääkehoidon riskeistä ja vaikutuksista yleiseen terveydentilaan sekä autolla-ajokykyyn ja arvioida yhdessä potilaan kanssa, onko lääkehoidon jatkaminen välttämätöntä ja millä muulla tavoin potilaan uniongelmaa voitaisiin hoitaa. Pitkäaikaista unettomuutta hoidettaessa perussairauden lääkitys on keskeinen osa hoitoa. Harvinaisessa keskushermostoperäisessä idiopaattisessa unettomuudessa ja toisaalta vaikeasta ahdistushäiriöstä kärsi- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. Lääkeaine Annos ennen nukkumaan menoa Puoliintumisaika (tuntia) Eliminaatioreitti Huomioitavaa Bentsodiatsepiinit Tematsepaami Normaalisti 10 20 mg puoli tuntia ennen nukkumaanmenoa, maksimi 40 mg 5 20 Glukuronidikonjugaatio, munuaiset Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisessä käytössä teho vähenee Ei aktiivisia metaboliitteja Sopii myös maksasairauden aikana Oksatsepaami 7,5 15 mg (maksimi 45 mg) 4 24 Glukuronidikonjugaatio, munuaiset Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisesti otettuna teho vähenee Diatsepaami 2 5 mg (maksimi 10 mg) 20 100, aktiivinen metaboliitti nordiatsepaami 30 200 CYP2B, CYP2C19 ja CYP3A4, glukuronidikonjugaatio, munuaiset (aktiivinen metaboliitti oksatsepaami) Ei suositella ikääntyneille, koska eliminaatio on heillä hidastunut Kumulaatioriski Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisessä käytössä teho vähenee ja haitat lisääntyvät Nitratsepaami 2,5 5 mg (maksimi 10 mg 20 48 Maksa Ei suositella ikääntyneille, koska eliminaatio on heillä hidastunut Kumulaatioriski Triatsolaami Ei tulisi käyttää unettomuuden avohoidossa 2 6 CYP3A4, glukuronidikonjugaatio Ei suositella avohoitoon Runsaasti haittavaikutuksia, mm. sekavuustilat, muistihäiriöt ja rebound-unettomuuden riski suuri Midatsolaami Ei tulisi käyttää unettomuuden avohoidossa 1,5 3 CYP3A4 Vain sairaalakäyttöön Sekavuustilat ja muistihäiriöt mahdollisia Rebound-unettomuuden riski suuri Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet (ns. Z-lääkkeet) Tsolpideemi Miehet: 10 mg ennen nukkumaanmenoa Naiset, ikääntyneet ja maksan vajaatoiminnasta kärsivät: 5 mg/vrk Enimmäisannos 10 mg/vrk 1,5 3 CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4 Eliminaatio hidastuu ikääntyneillä Saattaa aiheuttaa sekavuutta Varoaika lääkkeen oton ja autolla ajamisen välillä vähintään 7 tuntia Tsopikloni 7,5 mg ennen nukkumaanmenoa Ikääntyneet ja heikkokuntoiset: aloitusannos 3,75 mg Vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta: 3,75 mg 3 6 CYP3A4 Psykomotoriset haitat saattavat jatkua yli 12 tuntia lääkkeen ottamisesta erityisesti huonokuntoisilla potilailla Varoaika lääkkeen oton ja autolla ajamisen välillä vähintään 12 tuntia 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
Lääkeaine Annos ennen nukkumaan menoa Puoliintumisaika (tuntia) Eliminaatioreitti Huomioitavaa Sedatiiviset depressiolääkkeet Doksepiini 3 6 mg Pienin tablettikoko Suomessa 10 mg, joten aloitusannos esimerkiksi ¼ 1/2 tablettia 8 30 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 Alle 10 mg:n annoksella ei antikolinergisia haittoja Haitat lisääntyvät annoksen suurentuessa yli 10 mg:n (sydänvaikutukset, EKG ennen aloitusta) Vaikutus välittyy H1- reseptorien kautta Salpaa alfa1- adrenoseptoreita Trimipramiini 12,5 25 mg (enintään 50 mg) kerta-annoksena 2 tuntia ennen nukkumaanmenoa 15 40 CYP2C19, CYP2D6 Antikolinergiset haitat lisääntyvät annoksen suurentuessa Rebound-ilmiö harvinainen Mirtatsapiini 3,75 7,5 mg (enintään 15 mg) 2 tuntia ennen nukkumaanmenoa 13 40 CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Paras teho hyvin pienillä annoksilla Vaikutus selittyy H1- salpauksesta Voi pahentaa levottomien jalkojen oireyhtymää Voi laskea verenpainetta ja aiheuttaa ortostatismia erityisesti ikääntyneillä Tratsodoni 50 mg (enintään 100 mg) Muut lääkkeet 3 14 CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Yhdysvalloissa yleisin unettomuuteen käytetty antidepressiivinen lääke Teho saattaa heikentyä pitkäaikaiskäytössä Priapismin riski Melatoniini Lyhytvaikutteisen melatoniinin annos 0,5 6 mg ja pitkävaikutteisena yleensä 2 mg Tulee ottaa aina samaan aikaan: lyhytvaikutteinen klo 18 23 ja pitkävaikutteinen depotvalmiste viimeistään klo 22 Lyhytvaikutteisen valmisteen vaikutus alkaa nopeasti ja puoliintumisaika on 40 60 minuuttia Pitkävaikutteisen valmisteen vaikutuksen huippu on 3 tunnin kuluttua ja eliminaation puoliintumisaika on 3,5 4 tuntia CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 ja vähäisessä määrin CYP2C19 Fluvoksamiinin ja melatoniinin yhteiskäyttöä vältettävä Simetidiini ja estrogeeni suurentavat melatoniinin pitoisuutta Melatoniini saattaa suurentaa INR-arvoa varfariinia käyttävillä Doksylamiini 12,5 25 mg noin 30 minuuttia ennen nukkumaan menoa enintään viikon ajan Ikääntyneillä annos enintään 12,5 mg 10 12 tuntia CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 H1-kanavien kautta vaikuttava antihistamiini Voimakkaan antikolinergisen vaikutuksen vuoksi on noudatettava varovaisuutta erityisesti silloin, kun hoidetaan ikääntyneitä tai käytetään muita antikolinergisiä lääkkeitä Voi aiheuttaa väsymystä seuraavana päivänä 17