Placebo-efekti kivun hoidossa Metropolia Ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma, röntgenhoitaja Psykologia 12.10.2009 Sami Kuhmonen
Plasebo-efekti kivun hoidossa Johdanto Tämä työ käsittelee plasebo-efektin käyttöä kivun hoidossa. Pääosa työstä pohjautuu Patrick Wallin (1925-2001) teokseen Pain The Science of Suffering (1999, suom. Tiina Onttonen: Kivun anatomiaa, Art House). Patrick Wall oli yksi arvostetuimpia kipututkijoita ja työskenteli hermoston ja kipuaistimusten parissa jo vuodesta 1948. Kivun anatomiaa Kivulla on dualistinen rakenne: osa kivusta johtuu fyysisistä hermoimpulsseista, mutta aistimukseen vaikuttaa vahvasti myös kokijan henkinen tila. Vaikka kipuaisti on ainut ihmisen aisti, joka ei adaptoidu, voidaan kivun tuntemukseen vaikuttaa vaikuttamalla henkilön aivoihin. Ihmisellä ilmenee myös henkistä kipua, mutta tämä työ käsittelee vain fyysisistä syistä johtuvaa kipua. Kivun fyysinen lähde ovat vaurioituneella alueella sijaitsevat hermosolut. Ensivaiheessa aktivoituvat A-delta-solut, jotka tunnistavat äkillisiä muutoksia esimerkiksi paineessa ja lämpötilassa. Reaktio on nopea ja mahdollistaa refleksien toiminnan ennen vahingon tiedostamista. Toisessa vaiheessa vaurioituneessa kohdassa kemialliset reaktiot tuottavat jätteitä, jotka aiheuttavat lisää kipuaistimusta. Kolmannessa vaiheessa kudoksessa olevat kemikaalit kulkevat C-soluissa hermorunkoon ja jatkavat kipuaistimuksen tuottamista. Plasebo-efekti Plasebo-efektillä tarkoitetaan tapahtumaa, jossa henkilössä saadaan aikaan positiivinen vaste pelkästään henkiseen tasoon vaikuttamalla. Koetilanteissa henkilöille saatetaan antaa päänsärkyyn glukoositabletti, jolla ei ole mitään fysiologista merkitystä kivun hoidossa. Heille kuitenkin kerrotaan tabletin olevan hyvä kipulääke ja henkilöt kokevat kivun heikenneen. Plasebo-sanaa käytettiin jo vuonna 1340, jolloin Geoffrey Chaucer viittasi sanoilla Placebo domino in regione vivorum ( ylistän Herraa elävien maassa, sana tarkoittaa myös miellyttää ) alkavaan psalmiin. Viittaus oli pilkallinen ja liittyi kritiikkiin pappien ja munkkien harjoittamaan rahastukseen. Kyseinen psalmi on ensimmäinen jonka nämä lausuvat maksusta.
Plasebo-efektiä pidettiin pitkään hölynpölynä ja jopa suorastaan huijauksena. Vuonna 1807 presidentti Thomas Jefferson kritisoi tuntemaansa lääkäriä, joka kertoi hoitavansa potilaitaan eniten jauhopillereillä, värjätyillä vesillä ja tuhkalla. Plasebo-efektillä on suuri merkitys lääketutkimuksessa. Koska suurin osa tutkimuksista tehdään kaksoissokkotutkimuksina, monet koehenkilöt uskovat saavansa oikeaa lääkettä, jolloin plaseboefekti voi aiheuttaa tilan parantumista myös niillä, jotka saavat lumelääkettä. Osa koehenkilöistä taas voi uskoa saavansa lumelääkettä, jolloin vastakkainen nosebo-efekti (suom. vahingoitan ) voi aiheuttaa tilan pysymisen ennallaan, tai jopa huononemisen, vaikka koehenkilö saisi oikeaa lääkettä. Esimerkkejä plasebo-efektistä koetilanteissa Viisaudenhampaan poisto Lontoossa Eastmanin hammassairaalassa tutkittiin ultraäänen käyttöä viisaudenhampaan poistossa. Ultraäänen käytölle oli esitetty tieteellisiä perusteita ja huomattiin, että potilaiden kipu väheni tämän avulla. Lääkärit kuitenkin päättivät tutkia asiaa tarkemmin ja järjestivät kaksoissokkokokeen: osaa potilaista hoidettiin ultraäänellä, osalla laite oli pois päältä. Niin lääkäri kuin potilaskaan eivät tienneet milloin hoito oli aitoa ja milloin lumetta. Silti molemmat ryhmät kokivat kivun lievittyvän samalla tavalla riippumatta laitteen tilasta. Sen sijaan kun potilaat opastettiin itse käyttämään ultraäänilaitetta samoin kuin lääkäri sitä olisi käyttänyt, kivun lievitystä ei havaittu oli laite päällä tai ei. Tämä antoi vahvoja viitteitä siitä, että plasebo-efektin aikaansaamiseen liittyi lääkärin auktoriteettiasema, jota ei syntynyt kun potilas itse hoiti itseään. Rasitusrintakipu Yksi hurjimpia esimerkkejä plasebo-efektin tutkimisesta on 1950-luvulla tehdyt kaksi tutkimusta, joissa lääkärit saivat luvan huijata potilasta leikkauksella. Tuohon aikaan oli normaalia tehdä leikkaus, jossa sydämen valtimoja sidottiin kiinni ja oletettiin tämän aiheuttavan uusien valtimohaarojen kasvua, joka helpottaisi tilaa.
Koeryhmissä osalle potilaista tehtiin sitomisleikkaus, osalle tehtiin muuten sama leikkaus, mutta suonia ei sidottukaan. Potilaat eivät tienneet onko sidonta tehty vai ei ja potilaiden jälkihoidosta vastasivat lääkärit, jotka eivät myöskään tätä tienneet. Taas lopputulos oli sama: molemmissa ryhmissä koettiin samalla tavalla helpotusta, lääkkeitä tarvittiin vähemmän ja jopa sydämen sähköinen toiminta muuttui. Plasebo on siis selvästi voimakas reaktio. Opioidikokeilu 1950-luvulla myös kokeiltiin plaseboa morfiinin sijasta. Koetilanteessa potilaat saivat kivuliaan leikkauksen jälkeen sekä morfiinia että suolaliuosta, mutta järjestys vaihteli. Huomattiin, että potilaat joille annettiin ensin morfiinia saivat myös suolaliuoksesta lievitystä kipuunsa. Sen sijaan potilaat, jotka saivat ensin suolaliuosta eivät reagoineet morfiiniin kovinkaan hyvin. Kokeessa osoitettiin sekä plasebo- että nosebo-efekti. 1990-luvulla Torinossa testattiin myös leikkauksen jälkeistä hoitoa plasebolla. Tällä kertaa kaikille potilaille annettiin alkuvaiheessa opioidia ja ne potilaat jotka saivat lääkkeestä lievitystä kipuihinsa saivat 12-18 tunnin päästä suolaliuosta. Potilaat saivat tästä samanlaisen kivunlievityksen kuin opioidistakin. Tutkijat huomasivat myös erittäin kiinnostavan toiminnon: ne potilaat jotka olivat saaneet opioidista sivuvaikutuksena lievää hengityksen lamaantumista saivat sitä myös suolaliuoksesta vaikka eivät itse olleet edes huomanneet lamaantumista opioidia annettaessa! Plasebo-efekti ei siis voi olla ainakaan täysin tietoinen tapahtuma. Plasebo ja kulttuuri Todennäköisesti jokainen meistä on kokenut erään vahvan plasebo-efektin: kun lapsena kaatui ja satutti polvensa, äidin puhallus vei kivun pois hyvinkin äkkiä. Tällä ei ole mitään fysiologista perustetta, ainoastaan plasebo-efekti, jossa lapsi uskoo äidin voivan puhaltaa kivun pois. Länsimaisessa kulttuurissa aikuisilla on kokemus siitä, että lääkärit pystyvät parantamaan sairauksia ja tietävät mitä tekevät. Tällöin lääkärin antama tabletti, tai vaikkapa aiemmin mainittu ultraäänihoito auttaa, vaikka itse hoito olisi pelkkää lumetta. Ihmisen odotuksilla on erittäin suuri merkitys siihen, miten vahva vaikutus lumehoidosta tulee.
Muissa kulttuureissa sama usko voi olla poppamiehien, idolien tai joen suhteen. Kun käydään Gagnesissa kastautumassa voivat tautioireet vähentyä huomattavasti. Gagnesin veden saastuneisuuden huomioonottaen olettaisi käyvän juuri päinvastoin. Pelkkää ehdollistumista? Eläinkokeilla on todettu, että myös eläimet oppivat plasebonkaltaisia vasteita. Esimerkiksi jos rotalle annetaan epämiellyttävät vaikutukset aiheuttavaa apomorfiinia ruiskeena tietyssä paikassa ja paljon myöhemmin samassa paikassa suolaliuosta, rotta käyttäytyy kuin se olisi saanut apomorfiinia. Kaneilla taas on tutkittu insuliinia vähentäviä ruiskeita ja huomattu, että jos myöhemmin annetaan suolaliuosta, kanin elimistö alkaa heti tuottaa enemmän insuliinia. Tätä kuitenkin pidettiin Pavlovin ehdollistumisena ja aiheutti koko plasebo/nosebo-efektin leimaamisen ehdollistumiseksi. Ehdollistuminen ei kuitenkaan tapahdu ilman pitempää toistoa. Tutkimuksissa kuitenkin havaittiin, että plasebo-efekti saatiin aikaan jo ensimmäisellä kerralla. Australiassa koehenkilöille annettiin kivulias sähköisku käteen. Tämän jälkeen levitettiin normaalia kasvovoidetta alueelle ja kerrottiin sen olevan tehokasta kipuvoidetta. Sähköisku toistettiin, mutta pienemmällä teholla, jolloin kipuaistimus oli pienempi. Sitten levitettiin uudestaan kasvovoidetta ja sähkö annettiin taas alkuperäisellä teholla. Potilaat ilmoittivat voiteen toimivan vieläkin ja kipuaistimus oli pienentynyt. Plaseboon liittyy kuitenkin myös kognitiivinen osa. Kun edellinen koe toistettiin samoin tuloksin ja lisättiin toinen ryhmä, jolle kerrottiin että tehoa on pienennetty keskimmäisessä sähköiskussa, ei plasebo-efektiä syntynyt. Viimeinen kipuaistimus oli yhtä suuri kuin ensimmäinenkin, vaikka voiteen väitettiin olevan kipua lievittävää. Täten koehenkilöiden tieto siitä, että toinen isku oli lievempi ei aiheuttanut kuvitelmaa voiteen vaikutuksesta. Johtopäätökset Plasebo- ja nosebo-efektien tarkkaa mekanismia ei vieläkään tunneta, mutta selvää on, että näillä on vahva vaikutus potilaan kipuaistimuksen vahvuuteen ja jopa taudin paranemiseen. Tämän vuoksi potilasta kohtaan on oltava optimistisia, jotta hoidolla on paras mahdollisuus onnistua.
Liiallista optimistisuutta ja turhan toivon antamista pitää kuitenkin välttää, sillä tällä saattaa olla jatkossa erittäin vahva nosebo-vaikutus potilaan pettyessä annettuun toivoon. Plasebo-efektiä pitää myös käyttää aina kun se on mahdollista, mutta potilaalle ei saa aiheuttaa tunnetta siitä, että häntä huijataan. Jos näin käy, plasebovaikutus voi heikentyä tai olla toimimatta kokonaan. Normaalissa potilastyössä kuitenkaan yleensä ei anneta lumelääkkeitä tautien hoidossa, jolloin suoranainen huijaaminen jää pois. Hoitavan henkilöstön asenne hoitoa ja potilasta kohtaan on kuitenkin erittäin tärkeää. Lähteet Pain The Science of Suffering, Patrick Wall, 1999, suom. Tiina Onttonen: Kivun anatomiaa, Art House