Antti-Jussi Ämmälä TEEMA: KATSAUS PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Neuvolapsykiatriaa Neuvolassa kohdataan usein erilaisia mielenterveyden häiriöitä. Niillä voi olla suuri merkitys koko perheen hyvinvointiin. Raskaus myös altistaa joillekin mielenterveyden häiriöille. Tavallisimpia ovat masennus- ja ahdistushäiriöt. Päihdehäiriöiden tunnistaminen raskauden aikana on erittäin tärkeää mutta haastavaa asiaan liittyvän häpeän takia. Ennen raskautta alkanut syömishäiriö saattaa aiheuttaa ongelmia sikiön kasvuun ja kehitykseen ja on siksi hyvä tunnistaa ajoissa. Harvinainen mutta vakava lapsivuodepsykoosi saattaa usein puhjeta vasta synnytyssairaalasta kotiutumisen jälkeen, joten neuvolalla on keskeinen rooli sen tunnistamisessa ja äidin hoitoon ohjauksessa. Lääkehoito raskauden aikana vaatii kokonaistilanteen tarkkaa harkintaa ja selkeitä perusteluja hoidon tarpeellisuudesta ja tavoitteista. Äitiysneuvola tavoittaa huomattavan osan raskaana olevista naisista ja toimii siten merkittävänä mahdollisuutena vaikuttaa laajemminkin naisten terveyteen, muutenkin kuin vain lisääntymisterveyden näkökulmasta. Äidin terveyden tukeminen on samalla koko perheen tukemista, ja sillä on kauaskantoiset vaikutukset myös tulevan lapsen terveyteen ja hyvinvointiin. Koska lisääntymisikäiset naiset eivät usein ole terveyspalveluiden käyttäjiä ennen raskautta, neuvola saattaa olla ensimmäinen paikka, jossa mielenterveyden häiriön oireisto ja sen aiheuttama haitta tulevat esille, esimerkiksi konkreettisena hankaluutena selvitä vauvan kanssa arjesta. Joitakin mielenterveyden häiriöi tä esiintyy raskauden aikana ja lapsivuodeaikana enemmän kuin muulloin. Odotusajan mahdollisia ongelmia Synnytyksen yhteydessä naisen elimistössä tapahtuu merkittäviä monien hormonien ja välittäjäaineiden pitoisuuksien muutoksia, joiden ajatellaan osaltaan vaikuttavan synnytykseen ja lapsivuodeaikaan liittyvien psyykkisten oireiden ja häiriöiden ilmenemiseen. Estrogeenipitoisuudet samoin kuin progesteronipitoisuudetkin pienenevät rajusti muutamana synnytyksen jälkeisenä päivänä, ja molempien hormonien tiedetään vaikuttavan mielialan säätelyyn (1). Myös hypotalamus-aivolisäkelisämunuaisakselin (HPA-akselin) toiminta muuttuu raskauden aikana. Kortikotropiinia vapauttavan hormonin eritys alkaa istukassa raskauden puolivälin tienoilla ja on raskauden lopussa lähes satakertaista normaaliin nähden. HPA-akselin toiminta puolestaan on liitetty lukuisiin mielenterveyden häiriöihin ja stressin säätelyyn (2). Raskausaikaan, synnytykseen ja lapsivuodeaikaan liittyy myös runsaasti erilaisia psykologisia ja sosiaalisia muutoksia ja haasteita. Onkin todettu, että monet synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä lisäävistä tekijöistä liittyvät juuri sosiaaliseen tukeen ja perheeseen. Ne naiset, joilta puuttuu läheinen ihminen, jonka kanssa jakaa kokemuksiaan, joilla on parisuhdevaikeuksia ja jotka kokevat itsensä sosiaalisesti eristäytyneiksi, ovat synnytyksenjälkeisen masennuksen riskissä (3). Äidiksi tuleminen on myös psykologinen prosessi, joka käynnistää helposti äidin omaan kiintymyssuhdemalliin ja omiin lapsuudenaikaisiin kokemuksiin liittyviä kokemuksia, muistoja ja ajatuksia, joita on joskus tarpeen käsitellä synnytyksen jälkeen. Tätä tarkoitusta varten on kehitetty erityisiä äitien ja lasten terapiamalleja (4). Masennus lienee tavallisimpia mielenterveyden häiriöitä raskauden aikana erilaisten ahdistuneisuushäiriöiden ohella. Sitä esiintyy arviolta 10 18 %:lla raskaana olevista (5). Masennuksen ydinoireita ovat masentunut mieliala, mielihyvän ja mielenkiinnon menettäminen, uupumusasteinen väsymys ja koros 569 Duodecim 2015;131:569 76
PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 570 tunut syyllisyyden ja arvottomuuden tunne. Äidin raskaudenaikainen masennus on liitetty ennenaikaiseen synnytykseen sekä viivästyneeseen imetyksen aloitukseen (6). Odottavan äidin masennuksen ja ahdistuksen on epäilty vaikuttavan monin eri tavoin syntyvän lapsen tulevaan terveyteen, erityisesti mielenterveyteen (7). Myös mahdollisia vaikutusmekanismeja ja biologisia polkuja, jotka yhdistäisivät äidin raskaudenaikaisen psyykkisen voinnin ja lapsen myöhemmän kehityksen on useita, ja ne sisältävät geneettisiä, epigeneettisiä, telomeereihin liittyviä sekä HPA-akselin toimintaan liittyviä hypoteeseja (8). Ainoastaan raskaudenaikaisen stressin vähentämiseen tähtäävät interventiot eivät näyttäisi olevan tehokkaita (9). Ilmeisesti ainakin interpersonaalisesta psykoterapiasta ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta saattaisi olla hyötyä synnytystä edeltävän masennuksen hoidossa (10). Myös liikunnalla saattaa olla suotuisaa vaikutusta synnytystä edeltävän masennuksen hoidossa, samoin psykoedukaatiolla (11). Masennuksen lääkehoito raskauden aikana pohjaa aina kokonaisarvioon, jossa hoidon hyödyt ja haitat punnitaan hoitamatta jättämisen hyötyihin ja haittoihin (KUVA 1). Pääpaino on psykososiaalisilla hoidoilla, mutta keskivaikeassa ja vaikeassa masennuksessa myös lääkehoitoa tulee harkita (12). Mielialalääkkeiden käyttöön on liitetty perusteltuja huolia sikiön kasvusta ja kehityksestä, vastasyntyneen voinnista ja lapsen myöhemmästä kehityksestä (Huttunen tässä numerossa, 13). Aiemmin SSRI-lääkkeisiin on liitetty muun muassa lisääntynyt sydämen epämuodostumien riski, joka ei ole uudemmissa tutkimuksissa saanut vahvistusta, mutta keskustelu riskeistä jatkuu (14). Näihin lääkkeisiin on myös liitetty pieni mutta merkittävä vastasyntyneen keuhkoverenpaineen nousun riski (15). Vaakakupin toiselle puolelle täytyy vuorostaan laittaa hoitamattoman masennuksen aiheuttamat haitat, joita edellä esiteltiin. Masennuksen tunnistamisen apuna voi käyttää erilaisia itsearviointilomakkeita, jotka kuuluvatkin neuvolan rutiineihin. Eniten käytettyjä ovat Edinborough Depression Scale, mutta myös Beckin masennustesti (BDI) soveltuu käytettäväksi (16, 17). Isien masennus on herättänyt viime aikoina yhä enemmän huomiota, ja isien mielen tervey den huomioiminen neuvolassa onkin tärkeää (18). Isien hoidon porrastus noudattaa yleistä hoidon porrastuksen linjaa ja Käypä hoito -suositusta (12). Masennuksen tunnistamisen ja hoidon pääpiirteet on kuvattu tuoreessa katsausartikkelissa (18). Erilaiset univaikeudet, kuten unen saannin ja unessa pysymisen vaikeudet sekä yöunen virkistämättömyys ovat raskauden aikana tavallisia. Nämä saattavat osin liittyä normaaliin raskauden kulkuun mutta voivat myös ai heuttaa suurta huolta ja haittaa raskaana olevalle. Joskus unihäiriön taustalla voi olla myös synnytyspelko, mitä kannattaakin tiedustella potilaalta. Univaikeuksien hoidossa hyödyllisiä keinoja ovat muun muassa erilaiset unen huoltoon liittyvät neuvot (19). Lääkehoitoa raskauden aikana ei suositella kuin lyhytaikaisesti, jolloin voidaan käyttää oksatsepaamia 7,5 15 mg:n annoksena. Melatoniinin käytöstä raskauden aikana tiedetään vain vähän, joten sen käyttöä tulee harkita erityisen tarkkaan, vaikka viitteitä haitoista ei ole ilmennyt. Se erittyy ilmeisesti äidinmaitoon, joten sen käyttöä imetyksen aikana ei suositella. Niin ikään erilaiset unen häiriöt ovat synnytyksen jälkeen tavallisia. Ne voivat liittyä muuttuneeseen hormonitoimintaan ja synnytyksen jälkeiseen väsymykseen sekä tietenkin syntyneeseen lapseen. Raskaudenaikaiset syömishäiriöt ovat usein raskautta edeltäneen häiriön jatkumista raskauden ja lapsivuodeajan aikana. Tärkeimpiä ovat bulimia eli ahmimishäiriö ja anoreksia eli laihuushäiriö. Arviolta noin yhdellä sadasta raskaana olevasta on raskautta edeltänyt syömishäiriö (20). Anoreksia vaikuttaa sikiön kasvuun ja kehitykseen (21). Sille tyypillistä on kehonkuvan vääristyneisyys ja voimakas lihomisen pelko. Raskauden aikana tämä saattaa näkyä normaalin raskaudenaikaisen painonkehityksen viivästymisenä tai jopa puuttumisena. Potilaat usein tietävät painonsa hyvinkin tarkkaan grammalleen ja tuovat esiin huoltaan painon noususta. A-J. Ämmälä
Äidin lääkitystä puoltavat Lääkityksen pidättäytymistä puoltavat Äidin masennuksen vaikutus synnytyskomplikaatioihin Äidin masennuksen vaikutukset vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen muovautumiseen Äidin masennuksen vaikutukset sikiöön (suorat biologiset vaikutukset sikiönkehitykseen) Keuhkoverenpainetaudin riski Lääkkeen aiheuttamat pitkäaikaisvaikutukset oppimiseen, kognitioon yms. Serotoniinivieroitusoireet synnytyksen yhteydessä Epämuodostumariski KUVA 1. Lääkehoidon suunnitteluun vaikuttavia tekijöitä. Bulimiaa sairastava henkilö kokee usein itsensä liian lihavaksi. Häiriölle tyypillistä on suurien ruokamäärien kuluttaminen kerralla ja kokemus syömisen hallinnan menetyksestä sillä hetkellä. Ahmimiskohtauksen jälkeen esiintyy tarvetta kompensoida ahmintaa. Myös bulimiaan on liitetty erilaisia äidin ja sikiön komplikaatioita (22). Molempien häiriöiden tunnistamiseen on kehitetty hyviä itsearviointilomakkeita, kuten Eating Disorder Inventory (EDI) (23). Pääasia tunnistamisessa on kuitenkin potilasta arvostava, tuomitsemista välttävä suhtautuminen ja hienovarainen tiedustelu siitä, miten potilas suhtautuu raskauden mukanaan tuomaan painon muutokseen. Usein potilaat on syytä ohjata arvioitavaksi äitiyspoliklinikkaan, josta käsin tarvittaessa konsultoidaan psykiatrian erikoissairaanhoitoa. Äitien päihteiden käytön yleisyyden raskauden aikana luotettava arvioiminen on haastavaa asiaan liittyvän häpeän ja leimautumisen pelon vuoksi. Arviolta noin 8 % yhdysvaltalaisista naisista käyttää alkoholia raskauden aikana samoissa määrin kuin ennen raskautta (24). Useimmat vähensivät alkoholin käyttöä tultuaan raskaaksi, mutta jo kolmen kuukauden kuluttua synnytyksestä alkoholin käyttö oli palannut puoleen raskautta edeltävästä ja 18 kuukauden kohdalla samaksi kuin ennen raskautta (25). Koska alkoholi on teratogeeninen aine, jonka käytölle ei ole turvallista enimmäismäärää, on pyritty rohkaisemaan raskaana olevia olemaan kokonaan käyttämättä alkoholia (26). Vanhempien päihteiden käyttö myös altistaa lasta kaltoinkohtelulle ja vaikuttaa haitallisesti kasvuympäristöön, joten käyttöön on syytä kiinnittää huomiota synnytyksen jälkeenkin. Vanhempien runsaan päihteiden käytön yhteydessä tulisikin aina arvioida erikseen lastensuojelun tarve ja tarvittaessa tehdä lastensuojeluilmoitus, jonka voi tehdä ennakoivasti raskauden aikana. Parhaiten päihteiden käytön arviointi onnistuu luottavassa, avoimessa ja tuomitsemattomassa ilmapiirissä. Mikäli raskauden aikana herää epäily päihteiden käytöstä, on potilas syytä lähettää äitiyspoliklinikkaan. Tupakointi on edelleen yksi suurimmista terveysriskeistä sekä raskaana olevan naisen että sikiön kannalta. Raskaudenaikainen tupakointi lisää ennenaikaisen synnytyksen, pienen syntymäpainon, istukan irtoamisen ja keskenmenon riskiä (27). Psykososiaalisilla interventioilla voidaan ilmeisesti lisätä lopettamisen todennäköisyyttä raskauden aikana, 571 Neuvolapsykiatriaa
PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 572 YDINASIAT 88 Raskauteen ja lapsivuode- sekä pikkulapsiaikaan liittyy monien positiivisten tapahtumien lisäksi joukko biologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä, jotka voivat altistaa mielenterveyden häiriöille. 88 Äidin raskaudenaikaisilla mielenterveyshäiriöillä voi hoitamattomina olla kauaskantoisia seurauksia sikiön kannalta, joten häiriöiden aikainen tunnistaminen ja hoitaminen on ensiarvoisen tärkeää. 88 Neuvolan kautta voidaan tavoittaa lähes kaikki raskaana olevat, joten sen merkitys häiriöiden tunnistamisessa on keskeinen. 8 8 Useimmat raskaudenaikaiset mielenterveyshäiriöt voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, usein yhteistyössä äitiyspoliklinikan kanssa. mutta vielä ei ole täysin selvää, millaiset toimet tuottavat parhaiten tulosta. Tupakoinnille raskauden aikana altistuu maassamme noin 18,5 % sikiöistä (28). Raskaana oleville voidaan antaa nikotiinikorvaushoitoa silloin, kun äiti ei muutoin kykene lopettamaan tupakointia. Tällöin suositaan lyhytvaikutteista valmistetta. Korvaushoito on imetyksen aikana lapselle turvallisempaa kuin äidin tupakointi (29). Raskaus tulee päihteitä käyttävälle naiselle usein yllättäen, sillä päihdeongelmaisilla naisilla kuukautiskierto on usein epäsäännöllinen, ja raskaudet voivat olla suunnittelemattomia. Päihteiden käyttäjien raskaudet ovat aina riskiraskauksia, joiden seuranta kuuluu äitiyspoliklinikkaan ja päihdehoitopaikkaan. Ennakoivan lastensuojeluilmoituksen teko saattaa olla aiheellista (30). Opioidien käyttäjien siirtämistä korvaushoitoon voidaan myös harkita. Arvio korvaushoidon aloittamisesta tehdään yleensä opioidikorvaushoitoon perehtyneessä yksikössä. Lapsen vieroitusoireiden hoitoon heti syntymän jälkeen joudutaan varautumaan, jolloin äidin käyttämien päihteiden määrä ja laatu antavat viitteitä siitä, millaisiin tukihoitoihin on valmistauduttava. Synnytys ja lapsivuodeaika Synnytyksenjälkeinen masennus on tavallisesti neljän viikon kuluessa synnytyksestä alkava tila, joka on sangen tavallinen ja koskettaa 10 15 %:ia synnyttäneistä (31). Tyypillisten masennuksen oireiden lisäksi tilassa korostuvat usein syyllisyys ja riittämättömyyden tunne suhteessa lapseen ja lapsen hoitoon sekä epätoivo omasta pärjäämisestä äitinä. Synnytyksenjälkeisellä masennuksella on epäsuotuisa vaikutus niin äidin kuin lapsenkin terveyteen. Se lisää muun muassa riskiä turvattoman kiintymyssuhteen syntymiseen lapselle (32). Lisäksi synnytyksenjälkeinen masennus on liitetty lapsen henkisen, emotionaalisen ja motorisen kehityksen viivästymään sekä lapsen heikentyneeseen itsetuntoon (31). Sen ehkäisyssä näyttäisivät toimivan kotikäynnit, vertaistuki ja interpersonaalinen psykoterapia (10). Hoidossa on hyödytty interpersonaalisesta psykoterapiasta, joka on toteutettu joko yksilö- tai ryhmämuotoisena, ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiastakin on ollut hyötyä. Lääkehoidossa noudatetaan masennuksen hoidon yleisiä suuntaviivoja, joskin lääkkeen vaikutus imetykseen tulee luonnollisesti tarkistaa. Tavallisimmin synnytyksen jälkeinen masennus hoituu perusterveydenhuollossa samoin perustein kuin masennus muissakin elämänvaiheissa. Erikoissairaanhoitoa kannattaa konsultoida, jos vastetta ei saada näkyviin kolmessa kuukaudessa tai kahdella asianmukaisella lääkehoitokokeilulla tai jos tilaan liittyy vakava toimintakyvyn heikkeneminen tai itsetuhoisuutta. Lapsivuodepsykoosi (puerperaalipsykoosi) on vakava synnytyksen jälkeinen häiriö, joka aiheuttaa merkittävää haittaa ja jopa vaaraa niin synnyttäneelle äidille kuin lapsellekin. Se vaatii välitöntä hoitoa ja huomiota. Lapsivuodepsykoosi alkaa keskimäärin 3 10 päivää synnytyksen jälkeen ja viimeistään kuuden viikon kuluttua synnytyksestä. Tämän takia neuvolalla on tärkeä rooli sekä riskiryhmien että oireiden tunnistamisessa ja potilaan seurantaan ja hoitoon ohjauksessa (33). Sairauden kulku muistuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön kulkua, ja usein potilailla diag A-J. Ämmälä
TAULUKKO. Esimerkkejä kysymyksistä, joita voidaan käyttää seulottaessa mielenterveyden häiriöitä. Kysymys Mitä haetaan Vastaus, joka antaisi aihetta huoleen Oletko ollut masentunut tai allapäin kahden viime viikon aikana enemmän kuin puolet ajasta? Onko koskaan ollut jaksoa, jolloin olosi olisi ollut ylihyvä, maaninen? Onko ollut ahdistavia ajatuksia, jotka tunkevat mieleen väkisin, vaikket halua niitä ajatella? Masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö Pakko-oireinen häiriö Mieliala masentunut suurimman osan ajasta kahden viikon ajan Maaninen tai hypomaaninen jakso, jossa vähentynyttä unen tarvetta, lisääntynyttä aktiivisuutta tai impulsiivista toimintaa Toistuvat mieleen tunkevat ajatukset, jotka hallitsevat arkea ja vievät huomiota tavallisilta asioilta Oletko tyytyväinen kehoosi? Syömishäiriöt Selkeästi vääristynyt kuva omasta kehosta, haluttomuus hyväksyä raskauden tuomia muutoksia kehossa Oletko käyttänyt alkoholia sen jälkeen, kun sait tietää olevasi raskaana? Alkoholiongelma Alkoholin säännöllinen käyttö raskauden aikana, suuret kertakäyttömäärät yksittäinkin nosoidaankin myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö. Lapsivuodepsykoosin oireet ovat tyypillisesti samankaltaisia kuin maanisen psykoosin oireet, kuten unen tarpeen väheneminen, levottomuus, ajatusten ja puheen tulva sekä ärtyneisyys. Psykoosin ydin on kuitenkin todellisuuden tajun heikkeneminen. Myös itse tuho vaara on lapsivuodepsykoosissa suurentunut. Lapsivuodepsykoosin riskiin on liitetty aiempi psykoosijakso synnytyksen yhteydessä sekä aiemmin todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö. Suurentuneeseen riskiin liittyvät myös synnytyksen pitkä kesto, synnytyksen ajoittuminen yöaikaan ja synnyttäjän univaje (33). Lapsivuodepsykoosin pääasiallisiksi etiologisiksi tekijöiksi on esitetty kahta osa-aluetta: voimakasta psykososiaalista kuormitusta ja suuria fysiologisia muutoksia yhdistettynä mahdollisesti perinnölliseen alttiuteen, kuten kaikissa psykoosisairauksissa ja muissa vakavissa mielenterveyden häiriöissä. Tässäkin mielessä se muistuttaa vahvasti kaksisuuntaista mielialahäiriötä, jonka etiologisena hypoteesina niin ikään on yksilöllinen haavoittuvuus yhdistettynä stressiin (34). Synnytyksen jälkeisten hormonaalisten muutosten on myös ajateltu altistavan muutoinkin herkät yksilöt lapsivuodepsykoosille (35). Lääkehoito noudattaa yleisesti akuutin maanisen tilan tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteydessä ilmenevän sekamuotoisen jakson hoitoa. Paras näyttö on niistä lääkkeistä, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin vaiheen hoidossa (34). Muu hoito noudattaa niin ikään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon suuntaviivoja, kuten yksilö- tai ryhmäpsykoterapiaa ja psykoedukaatiota (36). Traumaperäisen stressireaktion esiintyvyyden synnytyksen yhteydessä arvioidaan olevan noin 3 % (37). Sille saattavat altistaa esimerkiksi hätäsektio tai vastasyntyneen hätätilanne. Oirekuvassa keskeistä ovat toistuvat, mieleen tunkevat muistot tai mielikuvat tapahtumista, painajaiset, tapahtumasta muistuttavien asioiden välttely, psyykkinen herkistyminen ja ylivireys. Rutiinimaista, yhden kerran mittaista jälkipuintia ei suositella traumaattisen synnytyksen läpikäyneelle. Sen sijaan potilasta on syytä rohkaista kertomaan kokemuksistaan ja tuntemuksistaan sekä hyödyntämään olemassa olevia, luonnollisia tukiverkostojaan (38). Potilaat, joiden oireisto on vakava, on tarvittaessa syytä ohjata esimerkiksi oman terveyskeskuksen kriisiryhmän tai muun tällaisten tilanteiden hoitoon perehtyneen yksikön hoitoon ja seurantaan (39). Pakko-oireiselle häiriölle tyypillisiä ovat pakkoajatukset eli mieleen väkisin tunkevat ahdistavat ja kuormittavat ajatukset, jotka henkilö itse tunnistaa vieraiksi sekä pakkotoiminnot eli toiminnot, joita henkilön on tehtävä 573 Neuvolapsykiatriaa
PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Haastattelun kulku Onko ollut vauhdikkaita jaksoja tai psykoottisia oireita Lähete erikoissairaanhoitoon arvioon Ohjaus keskusteluhoitoon depressiohoitajalle. Seuranta-aika lääkärille Onko toimintakyky korkeintaan lievästi heikentynyt? Kehonkuvan ja syömiskäyttäytymisen tarkempi kartoitus. Tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultointi, ohjaus äitiyspoliklinikkaan Lääkehoidon harkinta keskusteluhoidon lisäksi. Seuranta tiiviisti, tarvittaessa erikoislääkärin konsultaatio Onko potilaalla masennusta yli 2 viikon ajan? Onko ollut mieleen tunkevia ahdistavia ajatuksia, jotka vaikuttaisivat arjessa toimimiseen? Onko ollut nukahtamis- tai univaikeuksia tai painajaisia? Onko korostunutta huolta painosta? Onko alkoholin tai muiden päihteiden käyttöä raskauden aikana? Onko muuta äitiä itseään huolestuttavaa? Erikoissairaanhoidon konsultaatio Onko ollut traumaattisia kokemuksia tai viitteitä synnytyspelosta? Ohjaus unen huollosta, mielialan tarkempi kartoitus Tiedon jakaminen alkoholin vaikutuksista Ohjaus psykiatriseen sairaanhoitoon tai synnytyspelon hoitoon perehtyneelle kätilölle, tarvittaessa äitiyspoliklinikkaan Oliko kyseessä yksittäinen vähäinen alkoholin käyttö? Käytettyjen päihteiden määrän, laadun ja käyttötiheyden selvittäminen. Ohjaus päihdepalvelujen piiriin ja äitiyspoliklinikkaan KUVA 2. Tavallisten mielenterveyshäiriöiden hoidon tarpeen tunnistamisen polkuja neuvolakäynnin yhteydessä. 574 uudelleen ja uudelleen, usein pakkoajatusten neutralisoimiseksi. Tyypillisiä pakkoajatuksia ovat erilaiset järjestykseen, likaisuuteen ja turvallisuuteen liittyvät ajatukset. Niihin liittyy tyypillisesti erilaisia tarkistus-, järjestely- ja puhdistusrituaaleja, kuten toistuvaa käsien pesua tai ovien ja hellojen tarkistamista. Äiti saattaa tarkistusrituaalien takia toistuvasti myöhästyä neuvolakäynneiltä, koska ei pääse lähtemään kotoaan ajoissa. Likaisuuteen liittyvät pakkoajatukset ja pakonomainen peseytyminen puolestaan johtavat herkästi esimerkiksi käsien iho-ongelmiin. Pakko-oireista häiriötä esiintyy raskauden aikana useammin kuin muulloin, sitä arvellaan esiintyvän raskauden aikana ja lapsivuodeaikana 4 11 %:lla äideistä (40). Myös isillä pakko-oireisen häiriön ilmaantuvuus lisääntyy raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen, mutta aiheesta on selkeästi vähemmän tutkimusta. Mikäli oireet selkeästi haittaavat arjessa toimista, kannattaa herkästi konsultoida psykiatrista erikoissairaanhoitoa tilanteen tarkemmaksi arvioimiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi. Potilaat hyötyvät esimerkiksi SSRI-lääkityksestä ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta. Potilaat hyötyvät usein myös tiedosta, että kyseessä on suhteellisen tavallinen, hoidettavissa oleva vaiva. Tavallisia lapsivuodeajan pakkoajatuksia ovat erilaiset pelot A-J. Ämmälä
vastasyntyneen vahingoittamisesta. Mahdollisuus puhua näistä ajatuksista luottavaisessa, tuomitsemattomassa ilmapiirissä usein huojentaa ahdistusta merkittävästi. Lisäksi potilasta helpottaa kuulla, etteivät tällaiset ajatukset ole riski vastasyntyneelle. Lopuksi Neuvolassa on ainutlaatuinen mahdollisuus tavoittaa huomattava osa lisääntymisikäisestä väestöstä, joten siellä tehtävä terveyden arviointi ja tukeminen ovat merkityksellisiä paitsi koko perheen, myös kansanterveyden näkökulmasta. Mielenterveyden häiriöt ovat kohdejoukossa sangen tavallisia mutta mahdollisesti alitunnistettuja. Näin ollen neuvola tarjoaa merkittävän mahdollisuuden tunnistaa ja hoitaa tavallisimpia mielenterveyden häiriöi tä, jotka muutoin saattaisivat tulla hoidon ja huomion kohteeksi vasta paljon myöhemmin, mahdollisesti jo osittain kroonistuneessa vaiheessa. TAULUKOSSA on kuvattu joitakin seulonnassa hyödyllisiä kysymyksiä. KUVASSA 2 on esitetty esimerkki seulonnan kulusta neuvolavastaanoton aikana. Tärkeintä tunnistamisessa ja hoidon aloituksessa on luottamusta herättävä, avoin, neutraali ja aidosti kiinnostunut suhtautuminen mielenterveyteen. ANTTI-JUSSI ÄMMÄLÄ, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri (psykiatria) Sotilaslääketieteen keskus SIDONNAISUUDET sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA 1. Bloch M, Rubinow DR, Schmidt PJ, Lotsikas A, Chrousos GP, Cizza G. Cortisol response to ovine corticotropin-releasing hormone in a model of pregnancy and parturition in euthymic women with and without a history of postpartum depression. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:695 9. 2. Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamicpituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res 2002;53: 865 71. 3. Beck CT. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs Res 2001;50: 275 85. 4. Guedeney A, Guedeney N, Wendland J, Burtchen N. Treatment mother-infant relationship psychotherapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:135 45. 5. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD001134. 6. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, ym. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. J Clin Psychiatry 2013;74:e321 41. 7. O Connor TG, Monk C, Fitelson EM. Practitioner review: maternal mood in pregnancy and child development implications for child psychology and psychiatry. J Child Psychol Psychiatry 2014;55: 99 111. 8. Monk C, Spicer J, Champagne FA. Linking prenatal maternal adversity to developmental outcomes in infants: the role of epigenetic pathways. Dev Psychopathol 2012;24:1361 76. 9. Fontein-Kuipers YJ, Nieuwenhuijze MJ, Ausems M, Budé L, de Vries R. Antenatal interventions to reduce maternal distress: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG 2014;121:389 97. 10. Trivedi D. Cochrane Review Summary: psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Prim Health Care Res Dev 2014;15: 231 3. 11. Daley A, Foster L, Long G, ym. The effectiveness of exercise for the prevention and treatment of antenatal depression: systematic review with meta-analysis. BJOG 2015;122:57 62. 12. Depressio [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseu ran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdis tys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 29.9.2014]. www.kaypahoito.fi. 13. Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149 54. 14. Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, ym. Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. N Engl J Med 2014;370:2397 407. 15. Jong GW, narson T, Koren G, narson A. Antidepressant use in pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN): a systematic review. Reprod Toxicol 2012;34:293 7. 16. Su KP, Chiu TH, Huang CL, ym. Different cutoff points for different trimesters? The use of Edinburgh Postnatal Depression Scale and Beck Depression Inventory to screen for depression in pregnant Taiwanese women. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:436 41. 17. Ji S, Long Q, Newport DJ, ym. Validity of depression rating scales during pregnancy and the postpartum period: impact of trimester and parity. J Psychiatr Res 2011;45:213 9. 18. Riihimäki K, Vuorilehto M. Raskaudenaikaisen masennuksen tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 2014;69:1233 7. 19. Unettomuus [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä ri seuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 23.8.2008]. www. kaypahoito.fi. 20. Cardwell MS. Eating disorders during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2013;68: 312 23. 21. Koubaa S, Hällström T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol 2005;105:255 60. 22. James DC. Eating disorders, fertility, and pregnancy: relationships and compli- 575 Neuvolapsykiatriaa
PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA cations. J Perinat Neonatal Nurs 2001;15: 36 48. 23. Schoemaker C, Verbraak M, Breteler R, van der Staak C. The discriminant validity of the Eating Disorder Inventory 2. Br J Clin Psychol 1997;36:627 9. 24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alcohol use and binge drinking among women of childbearing age United States, 2006 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:534 8. 25. Public policy statement on women, alcohol and other drugs, and pregnancy. American Society of Addiction Medicine (ASAM) 2011. http://www.asam.org/docs/ publicy-policy-statements/1womenandpre gnancy_7-11.pdf. 26. Alkoholiongelmaisen hoito [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 [päivitetty 7.2.2011]. www.kaypahoito.fi. 27. Chamberlain C, O Mara-Eves A, Oliver S, ym. Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD001055. 28. Chudal R, Brown AS, Gissler M, Suominen A, Sourander A. Is maternal smoking during pregnancy associated with bipolar disorder in offspring? J Affect Disord 2015; 171:132 6. 29. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vie roi tus [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 [päivitetty 19.1.2012]. www.kaypahoito.fi. 30. Huumeongelmaisen hoito [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suoma laisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihde lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 [päivitetty 5.9.2012]. www.kaypahoito.fi. 31. Patel M, Bailey RK, Jabeen S, Ali S, Barker NC, Osiezagha K. Postpartum depression: a review. J Health Care Poor Underserved 2012;23:534 42. 32. Tronick E, Reck C. Infants of depressed mothers. Harv Rev Psychiatry 2009;17:147 56. 33. Ämmälä AJ. Lapsivuodepsykoosi on harvinainen mutta vakava tila. Suom Lääkäril 2014;69:2033 7. 34. Kaksisuuntainen mielialahäiriö [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 [päivitetty 19.6.2013]. www.kaypahoito.fi. 35. Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR. Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatry 2000;157:924 30. 36. Suominen K, Valtonen H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 2013;68:2445 50. 37. Grekin R, O Hara MW. Prevalence and risk factors of postpartum posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:389 401. 38. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE guideline CG192. NICE 2014. http:// www.nice.org.uk/guidance/cg192. 39. Traumaperäinen stressihäiriö [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suo ma laisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 17.12.2014]. www.kaypahoito.fi. 40. Speisman BB, Storch EA, Abramowitz JS. Postpartum obsessive-compulsive disorder. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011;40:680 90. Summary Psychiatry at the maternal clinic Various mental disorders are encountered at the maternal clinic. Pregnancy predisposes to some mental disorders, most commonly depressive and anxiety disorders. The recognition of substance use disorders during pregnancy is very important, but difficult owing to the associated disgrace. An eating disorder with an onset preceding the pregnancy may cause problems for growth and development of the fetus and should thus be identified early enough. The rare but severe postpartum psychosis may often break out only after discharge from the maternity hospital. Drug therapy during pregnancy requires careful consideration and clear-cut reasoning. 576