Sepelvaltimotaudin riskitekijät lapsilla ja nuorilla Sydän- ja verisuonitautien psykososiaaliset riskitekijät lapsilla Liisa Keltikangas-Järvinen Lapsuuden stressiympäristö, joka muodostuu vanhempien A-tyyppisestä käyttäytymisestä, tiukasta sitoutumisesta työhön ja äidin negatiivisista kasvatusasenteista, on yhteydessä sydän- ja verisuonitautien varhaisiin somaattisiin riskitekijöihin ja ennustaa myöhempää sepelvaltimotaudille altista persoonallisuutta. Pojat ovat tyttöjä herkempiä reagoimaan lapsuusympäristön stressiin. Stressaava ympäristö ei lisää erityisesti sepelvaltimotaudin vaaraa, mutta se johtaa moniin psyykkisiin ja sosiaalisiin ongelmiin. Selitys sille, miksi tällainen ympäristö altistaa tietyt henkilöt juuri sydän- ja verisuonitaudeille, saattaa löytyä synnynnäisestä yksilöllisestä temperamentista ja ennen kaikkea sen fysiologisesta pohjasta. Sydän- ja verisuonitautien somaattisten riskitekijöiden kuten dyslipidemian, hypertension ja lihavuuden varhainen urautuminen on osoitettu prospektiivisissa seurantatutkimuksissa, mm. LASERI-tutkimuksessa (Porkka ja Viikari 1994) ja Bogalusa Heart Studyssa (Berenson ym. 1997). Tällainen urautuminen on erityisen ilmeistä lapsilla, joiden perheissä on esiintynyt sydän- ja verisuonitauteja. Tämä viittaa taudin perinnöllisyyteen. Vaikka perinnöllinen jopa geneettinen taipumus ateroskleroosiin on osoitettu, sydän- ja verisuonitauteja pidetään kuitenkin elämäntapasairauksina. Elämäntapojen piiriin luetaan myös tietyt psykososiaaliset tekijät. Tuoreimmassa epidemiologisten prospektiivisten tutkimusten meta-analyysissa (Hemingway ja Marmot 1999), erotetaan neljä psykososiaalista tekijää, joiden merkitys sydän- ja verisuonitautien etiologiassa on testattu riittävin laatukriteerein. Ne ovat A-tyyppinen käyttäytyminen ja vihamielisyys, depressio, koettu sosiaalinen tuki ja työelämän psykososiaaliset tekijät. Näiden ominaisuuksien lapsuudesta ja nuoruudesta juontuvaan alkuperään on siis syytä kohdistaa huomiota. Psyykkisten riskitekijöiden kehitystä tutkittaessa keskitytään seuraaviin kysymyksiin. Missä iässä riskitekijät ilmaantuvat, ja miten pysyviä ne ovat? Ovatko nämä tekijät yhteydessä ateroskleroosin kehittymiseen jo lapsuudessa, ja ennustavatko ne myös aikuisiän riskiä? Mikä on näiden tekijöiden kehityksellinen lähtökohta (millainen psykologinen prosessi edeltää niiden kehittymistä)? Onko olemassa muita lapsuusiän ja nuoruuden psyykkisiä riskitekijöitä, joita ei ole vielä löydetty? Psyykkisten riskitekijöiden ilmaantuminen ja pysyvyys A-tyyppistä käyttäytymistä on havaittu jo kolmivuotiailla (Lundberg 1983) ja vihamielisyyttä kymmenvuotiailla (esim. Woodall ja Matthews 1993). A-tyyppisen käyttäytymisen on todettu olevan hyvin pysyvä piirre lapsuudesta murrosikään (Keltikangas-Järvinen 1990), ja kohtalaisen pysyvä murrosiästä aikuisuuteen (Keltikangas-Järvinen 1989). Vihamielisyyden on myös todettu säilyvän suhteellisen hyvin eri kehitysvaiheiden yli (Woodall ja Matthews 1993), kun Duodecim 2001;117:1389 94 1389
taas depressiivisyyden on todettu vaihtelevan suurestikin. Lapsuusiän psyykkisten riskitekijöiden ennustuskyky Tutkimus ei vielä pysty vastaamaan kysymykseen, ennustavatko lapsuuden psyykkiset riskitekijät aikuisiän riskiä. Pisimmissä lapsuudesta lähtevissä prospektiivisissa seurantatutkimuksissa Bogalusa Heart studyssa ja Laseri-projektissa seuranta-aika on kestänyt vasta 20 vuotta. Viimeksi mainittu tutkimus on ainoa, jossa on huomioitu psykologiset tekijät koko ajan lapsuudesta aikuisuuteen. A-tyyppisen käyttäytymisen, vihamielisyyden, depression ja sosiaalisen tuen puutteen varhaista merkitystä riskin kannalta täytyy arvioida vertaamalla näitä tekijöitä samanaikaisten somaattisten riskitekijöiden tasoon varoen kuitenkin tekemästä varmoja päätelmiä riskitekijöiden korrelaatioista terveillä lapsilla. Tulokset osoittavat, että murrosikäisillä yksi A-tyyppisyyden tekijä, kärsimättömyys-aggressiivisuus, korreloi seerumin suureen kolesterolipitoisuuteen (Keltikangas-Järvinen ja Räikkönen 1989a), ja murrosikäisillä pojilla A-tyyppisen käyttäytymisen lisääntyminen ennustaa seerumin kolesteroliarvon suurenemista sekä lihomista (Keltikangas-Järvinen ja Räikkönen 1989b). Murrosikäisillä pojilla A-tyyppinen käyttäytyminen korreloi metabolisen syndrooman piirteiden kanssa ja ennustaa oireyhtymän vaikeusastetta kolme vuotta myöhemmin, murrosiästä varhaiseen aikuisuuteen (Ravaja ym. 1996). Räikkösen ja Keltikangas-Järvisen (1991) aineistossa vihamielisyys ei korreloinut sepelvaltimotaudin somaattisten riskitekijöiden kanssa, mutta selitti sen sijaan tupakointia ja alkoholinkäyttöä. Ravajan ym. (1998) tutkimuksessa kävi ilmi, että sosiaalisen tuen muutokset olivat murrosikäisillä pojilla yhteydessä vyötärö-lantiosuhteen muutoksiin; sosiaalisen tuen heikkeneminen ennusti kolmen vuoden seurantajakson aikana vyötärö-lantiosuhteen suurenemista. Tutkimustulokset eivät kuitenkaan kannusta suunnittelemaan sydän- ja verisuonitauteihin kohdistuvia interventio- tai ehkäisyohjelmia lapsille tai murrosikäisille. Psyykkisten riskitekijöiden juuret Ehkäisyn kannalta saattaa olla hyödyllistä etsiä aikuisiän riskitekijöiden juuria lapsuudesta. Edellä mainittiin, että A-tyyppinen käyttäytyminen ja vihamielisyys ovat suhteellisen pysyviä ominaisuuksia, joten A-tyyppiset lapset todennäköisesti kasvavat samantyyppisiksi aikuisiksi. Lapsuuden A-tyyppinen käyttäytyminen selittää kuitenkin vain 5 15 % aikuisen A-tyyppisyydestä. Aikuisiän A-tyyppisen käyttäytymisen varhaiskehitystä on selvitetty LASERI-tutkimuksessa. Kehitystä ennustavina muuttujina tarkasteltiin ympäristötekijöitä, kuten lapsuuden perheilmapiiriä, perheen sosioekonomista tasoa sekä vanhempien ominaisuuksia, mm. heidän A-tyyppistä käyttäytymistään ja kasvatusasenteitaan. Lisäksi tarkasteltiin lapsen omia piirteitä, kuten varhaista A-tyyppistä käyttäytymistä ja synnynnäistä temperamenttia. Päätulokset on esitetty kuvassa 1. Poikien myöhempää A-tyyppisyyttä ennustivat A-tyyppisyys lapsuudessa, ja äidin ominaisuuksista tiukka sitoutuminen työhön, tyytymättömyys rooliin äitinä mutta tyytyväisyys työrooliin, vihamieliset kasvatusasenteet ja huono sosioekonominen asema. Negatiiviset kasvatusasenteet muodostuvat kolmesta piirteestä suhtautumisessa lapseen. Ensimmäinen on hyväksynnän puute ja emotionaalinen hylkääminen. Lapsi ei ole äidille emotionaalisesti läheinen, ja äiti tuntee, ettei hänkään ole lapselle emotionaalisesti tärkeä. Toinen on äidin huono kyky sietää lapsen normaalia aktiivisuutta. Äidin mielestä lapsi on levoton, vaatii paljon huolenpitoa ja on hänelle taakka, joka estää häntä toteuttamasta täysipainoisesti itseään. Kolmas piirre on tiukka kontrolli ja ankara kuri, joilla äiti pyrkii kompensoimaan avuttomuutensa lapsen käsittelyssä. Tyttöjen osalta löytyi vain yksi merkitsevä ennustaja, äidin tyytymättömyys rooliinsa äitinä. LASERI-tutkimuksessa on löydetty useita lapsuuden tekijöitä, jotka ennustavat aikuisiän vihamielisyyttä negatiivista elämänasennetta eli, epäluottamusta muita kohtaan, kyynisyyttä ja pessimismiä (kuva 2). Pojilla kärsimättömyysaggressiivisuus, joka on A-tyyppisen käyttäytymisen yksi osatekijä ja jonka on todettu olevan 1390 L. Keltikangas-Järvinen
Äidin Työhön sitoutuminen Tyytyväisyys työhön Läheisyys Kuri Sietokyky Tyytymättömyys rooliinsa Negatiiviset kasvatusasenteet Vähäinen koulutus A-tyyppisyys lapsuudessa A-tyyppisyys murrosiässä Kuva 1. A-tyyppisyyden kehittyminen LASERI-tutkimuksen mukaan. Nuolien osoittamat yhteydet A-tyyppisyyteen olivat pojilla kaikki tilastollisesti merkitseviä, tytöillä ainoastaan äidin tyytymättömyys rooliinsa. Lapsen A-tyyppisyys Kärsimättömyys Aggressiivisuus Äidin A-tyyppisyys Negatiiviset kasvatusasenteet Työhön sitoutuminen Äidin tyytymättömyys rooliinsa Vihamielisyys aikuisuudessa Isän A-tyyppisyys Työhön sitoutuminen Tyytymättömyys isän rooliin Perheen sosioekonominen asema Kuva 2. Vihamielisyyden kehittyminen. Lyhenteet kuten kuvassa 1. Pojilla kaikki nuolien ilmaisemat yhteydet olivat tilastollisesti merkitseviä (perheen sosioekonomisella asemalla käänteinen yhteys). Tytöillä merkitsevä yhteys oli lapsen A-tyyppisyydellä sekä äidin ja isän työhön sitoutumisella. Sydän- ja verisuonitautien psykososiaaliset riskitekijät lapsilla 1391
nimenomaan sairastumisalttiutta lisäävä komponentti (Keltikangas-Järvinen ja Räikkönen 1989a), havaittiin merkitseväksi ennustekijäksi. Muita myöhempään vihamielisyyteen yhteydessä olevia tekijöitä olivat vanhempien tiukka sitoutuminen työhön ja tyytymättömyys rooliinsa vanhempina, äidin vihamieliset kasvatusasenteet ja perheen huono sosioekonominen tilanne. Nämä tekijät ennustivat poikien vihamielisyyttä yli 17 vuoden iän. Tytöillä sen sijaan myöhempää vihamielisyyttä ennusti vain heidän oma varhainen A-tyyppisyytensä, edellä mainittu kärsimättömyys-aggressiivuus. Äidin tyytymättömyys rooliinsa äitinä ennusti tyttöjen myöhempää depressiota, ja poikien osalta vastaaviksi tekijöiksi todettiin äidin tyytymättömyys ja negatiiviset kasvatusasenteet. Myös aikuisiän sosiaalisen tuen kokemus juontuu lapsuudesta. Tuen kokemus tarkoittaa tunnetta ympäristön hyväksynnästä ja siitä, että ympärillä on ihmisiä, joihin voi luottaa ja joilta saa tarvittaessa apua ja tukea. Sen on osoitettu parantavan ennustetta infarktin jälkeen ja pienentävän infarktin uusiutumisen todennäköisyyttä. Kokemus sosiaalisen tuen puuttumisesta taas heikentää stressinsietokykyä. Tärkein LASERI-tutkimuksessa tehty havainto oli, että varhaisaikuisuudessa koettua sosiaalisen tuen puutetta ennusti naisilla lapsuudenaikainen vanhempien tyytymättömyys rooliinsa. Kyseinen tyytymättömyys ilmeni sekä isällä että äidillä. Äidin kasvatusasenteilla ei sen sijaan ollut merkitystä. Pojilla taas äidin negatiiviset kasvatusasenteet ennustivat parhaiten kokemusta sosiaalisen tuen puutteesta, mutta vanhempien tyytyväisyys elämään oli merkityksetön tekijä. Äidin emotionaalinen etäisyys sekä tuen ja hyväksynnän puute olivat siis myöhemmin ilmenevien sydän- ja verisuonitautien psykososiaalisten riskitekijöiden tärkein ennustaja. Pojilla ne olivat yhteydessä kaikkiin psykososiaalisiin riskitekijöihin ja tytöillä A-tyyppiseen käyttäytymiseen ja depressioon. Lisäksi äidin tiukka sitoutuminen työhön ja tyytymättömyys itseensä äitinä oli merkityksellinen seikka mutta ei niin johdonmukaisesti kuin negatiivinen kasvatus. Tämä vastaa muita julkaistuja tutkimushavaintoja. Tulokset osoittivat myös, että pojat ovat tyttöjä haavoittuvampia ja herkempiä reagoimaan negatiiviseen perheilmapiiriin, hyväksynnän puutteeseen ja emotionaaliseen etäisyyteen sikäli kuin somaattisten riskitekijöiden esiintyvyys osoittaa tätä. Riskitekijät kumuloituivat perheiden sisällä. On korostettu, että kehitystutkimuksissa on tärkeää tutkia sekä isiä että äitejä, mutta LASERItutkimuksen tulokset oikeuttavat puhumaan perheen ilmapiiristä jo pelkästään äidin ominaisuuksien perusteella. Ominaisuuksien väliset ja vanhempien väliset korrelaatiot ovat niin vahvoja. Äidin A-tyyppinen käyttäytyminen, tyytymättömyys itseensä äitinä ja puolisona ja sitoutuminen työhön korreloivat sekä keskenään että isän vastaaviin piirteisiin. A-tyyppisillä ihmisillä on siis taipumus mennä keskenään naimisiin tai muuttua ajan oloon samanlaisiksi, ja jos äiti on sitoutunut työhön ja tyytymätön lapsiinsa ja puolisoonsa, isä on samanlainen, tai ainakin pian tulee sellaiseksi. On myös korostettava, että äidin kasvatusasenteet ja tyytyväisyys rooliinsa todettiin riippumattomiksi lapsen iästä. Ne siis olivat ensisijassa äidin omia ominaisuuksia eivätkä hänen reaktioitaan lapseen. Synnynnäinen temperamentti riskitekijänä Löydetyt psykososiaaliset tekijät ovat kehityksen yleisiä riskitekijöitä, jotka altistavat monille erilaisille psyykkisille, sosiaalisille ja somaattisille ongelmille. Seuraava kysymys on, miten lopputulokseksi muodostuu nimenomaan sepelvaltimotauti. Vanhempien negatiiviset kasvatuskäytännöt, kuten A-tyyppisyys ja työhön sitoutuminen, ovat omiaan luomaan lapselle stressaavan kasvuympäristön, josta lisäksi puuttuu vanhempien antama tuki. Yksi psykososiaalinen riskitekijä edellä mainitussa meta-analyysissa (Hemingway ja Marmot 1999) liittyi työelämään, sellaiseen työympäristöön, jossa vallitsevat yhtä aikaa tiukat vaatimukset ja vähäinen omaehtoinen kontrolli. Työntekijältä vaaditaan suorituksia, mutta hän ei voi vaikuttaa päätöksentekoon. Lapsuuden stressaava kasvuympäristö vastaa tällaista työelämän stressiympäristöä. A-tyyppiset vanhem- 1392 L. Keltikangas-Järvinen
mat asettavat lapsille suuria vaatimuksia ja tiukan ulkoisen kontrollin, niin että lapsen itsekontrolli puuttuu, eivätkä anna lapselle tämän tarvitsemaa emotionaalista tukea ja hyväksyntää. Ympäristön stressitekijät eivät kuitenkaan yksinään riitä selittämään sairastumista, vaan yksilöllinen vaihtelu on suurta sekä emotionaalisissa että fysiologisissa stressireaktioissa. Tämä vaihtelu selittää sekä erot sopeutumisessa ympäristön vaatimuksiin että sopeutumattomuudesta seuraavat somaattiset lopputulokset.»yksilöllisyys» tarkoittaa tässä samaa kuin lapsen synnynnäinen temperamentti. Temperamentti viittaa rakenteellisiin eroihin reaktiivisuudessa ja itsesäätelyssä. Näiden erojen pohja on aivojen toiminnassa, ja erilaiset temperamenttipiirteet ovat yhteydessä erilaisiin synnynnäisiin fysiologisiin ja neuroendokriinisiin taipumuksiin. Yksilölliset temperamenttierot selittävät suuret yksilölliset erot fysiologisissa stressireaktioissa Tämä auttaa ymmärtämään, miksi samat jokapäiväiset harmit ja ongelmat aikaansaavat niin erilaisia stressireaktioita eri ihmisissä, ja ennen kaikkea sen, miksi samoilla reaktioilla on niin erilaiset somaattiset seuraukset eri ihmisillä. LASERI-tutkimuksessa osoitettiin (Räikkönen ja Keltikangas-Järvinen 1992), että lapsuuden hyperaktiivisuus ennustaa aikuisiän A-tyyppisyyttä. Samassa tutkimuksessa varhainen temperamentti, erityisesti hyperaktiivisuus ja kärsimättömyys, olivat yhteydessä apolipoproteiinien A-1 ja B pitoisuuksiin kolmen vuoden seurantaaikana (Räikkönen ym. 1990), ja motorinen aktiivisuus lapsuudessa ja mentaalinen vitaalisuus murrosiässä korreloivat apolipoproteiini E4 -fenotyypin kanssa (Keltikangas-Järvinen ym. 1993). Hyperaktiivisuus ja negatiivinen emotio- naalisuus olivat yhteydessä metabolisen oireyhtymän piirteisiin (Ravaja ja Keltikangas-Järvinen 1995). Yksilöllinen temperamentti ja erityisesti sen fysiologinen ja neuroendokriininen tausta saattaisi siis selittää, miksi yleinen riskiympäristö lisää nimenomaan sepelvaltimotaudin vaaraa tietyillä lapsilla. LASERI-tutkimus on osoittanut, että lapsen vaikea temperamentti hyperaktiivisuus, ärtyvyys, alttius kiukunpurkauksiin ja vähäinen sosiaalisuus on yhteydessä aikuisiän vihamielisyyteen, mutta ei yksinään vaan vuorovaikutuksessa äidin negatiivisten ja hylkäävien kasvatusasenteiden kanssa. Vastaava yhteys löydettiin myös lapsuuden vaikean temperamentin ja äidin negatiivisten kasvatusasenteiden ja aikuisiässä ilmenevän depression välillä. Synnynnäinen temperamentti voidaan siis ehdottaa liitettäväksi uutena piirteenä sepelvaltimotaudin psykososiaalisten riskitekijöiden joukkoon. Avainasioita olisivat tällöin stressinsietokyky ja koetun stressin yksilölliset fysiologiset seuraukset. Synnynnäinen temperamentti selittää yksilöllistä stressiherkkyyttä. Sairastumisen kannalta stressikynnystä tärkeämpi seikka on kuitenkin temperamenttiin liittyvä fysiologia. Eri temperamenttipiirteet ovat yhteydessä erilaisiin fysiologisiin ja neurokemiallisiin prosesseihin, ja ne määräävät psyykkisesti koetun stressin somaattiset seuraukset. Yksilölliset erot sekä temperamentissa että sen fysiologisessa pohjassa selittävät sen, miksi sama tilanne on toiselle ihmiselle positiivinen haaste ja toiselle sietämätön stressi ja miksi psyykkisesti samalla tavalla koettu stressi suistaa toisen sairastumiseen jättämättä toiseen minkäänlaisia somaattisia jälkiä. Kirjallisuutta Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W. Precursors of cardiovascular risk in young adults from a biracial (black-white) population: The Bogalusa Heart Study. Ann Ny Acad Sci 1997;817:189 98. Hemingway H, Marmot M. Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: a systematic review of prospective cohorts studies. BMJ 1999;29:1460 7. Keltikangas-Järvinen L. Stability of Type A behavior during adolescence, young adulthood and adulthood. J Behav Med 1989;12:387 96. Keltikangas-Järvinen L. Continuity of Type A behavior during childhood, preadolescence and adolescence. J Youth Adolescence 1990;19: 221 32. Keltikangas-Järvinen L, Räikkönen K. Pathogenic and protective factors of Type A behavior. J Psychosom Res 1989(a);33:591 602. Keltikangas-Järvinen L, Räikkönen K. Developmental trends in Type A behavior as predictors for the development of somatic CHD risk factors. Psychother Psychosom 1989(b);51:210 5. Keltikangas-Järvinen L, Räikkönen K, Lehtimäki T. Dependence between Apolipoprotein E phenotypes and temperament in children, adolescents and young adults. Psychol Med 1993;55:155 63. Lundberg U. Note on Type A behavior and cardiovascular responces to challenge in 3 6 year old children. J Psychosom Res 1983;27:39 42. Porkka KVK, Viikari JSA. Should children or young adults be screened Sydän- ja verisuonitautien psykososiaaliset riskitekijät lapsilla 1393
for serum lipid levels to prevent adult coronary heart disease? Experience from the Cardiovascular Risk in Young Finns study. J Intern Med 1994;236:115 23. Ravaja N, Keltikangas-Järvinen L. Temperament and metabolic syndrome precursors in children: a three-year follow-up. Prev Med 1995; 24:518 27. Ravaja N, Keltikangas-Järvinen L, Keskivaara P. Type A factors as predictors of changes in the metabolic syndrome precursors in adolescents and young adults a three-year follow-up study. Health Psychol 1996;15:18 29. Ravaja N, Keltikangas-Järvinen L, Viikari J. Perceived social support and abdominal fat distribution in adolescents and young adults: a structural equation analysis of prospective data. Appetite 1998; 31:21 35. Räikkönen K, Keltikangas-Järvinen L. Hostility and its association with behaviorally induced and somatic coronary risk indicators in Finnish adolescents and young adults. Soc Sci Med 1991;33:1171 78. Räikkönen K, Keltikangas-Järvinen L. Childhood hyperactivity and the mother-child relationship as predictors of risk Type A behavior in adolescence a six-year follow-up. Pers Ind Diff 1992;13:321 7. Räikkönen K, Keltikangas-Järvinen L, Solakivi T. Behavioral coronary risk indicators and apolipoproteins A-1 and B in young children: cross-sectional and predictive associations. Prev Med 1990;19:656 6. Woodall KL, Matthews KA. Changes in and stability of hostile characteristics: Results from a 4-year longitudinal study of children. J Pers Soc Psychol 1993;64:491 9. LIISA-KELTIKANGAS-JÄRVINEN, FT, professori liisa.keltikangas-jarvinen@helsinki.fi Helsingin yliopiston psykologian laitos, soveltavan psykologian osasto PL 13, 00014 Helsingin yliopisto 1394