Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen psykoterapia

Nils Holmberg ja Seppo Kähkönen KATSAUS Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen psykoterapia Sosiaalisten tilanteiden pelko ja yleistynyt ahdistuneisuus ovat yleisimpiä psykiatrisia häiriöitä, jotka voivat olla invalidisoivia. Viime vuosina näiden häiriöiden taustalla olevia psykologisia muutoksia on alettu ymmärtää paremmin ja tehokkaiksi osoittautuneita kognitiviisia psykoterapiamenetelmiä on kehitetty. Altistuminen ahdistusta aiheuttaville sosiaalisille tilanteille ja kognitiivinen restrukturointi sekä yksilö- että ryhmämuotoisena ovat vähentäneet sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisten tilanteiden välttämistä, arvioiduksi tulemisen pelkoa ja kielteistä itsearviointia. Yleistyneen ahdistuneisuuden taustalla ovat vaikeus käsitellä ja sietää epävarmuutta, huolta aiheuttavat virheelliset uskomukset, heikentynyt ongelmanratkaisu kyky ja välttäminen. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tavanomaisten kognitiivis-behavioraalisten hoitomuotojen rinnalle on viime aikoina tullut huolta aiheuttavien dysfunktionaalisten metakognitioiden muokkaaminen. Ahdistuneisuushäiriöiksi kutsutaan psykiatrisia häiriöitä, joissa ahdistuneisuus, jännittyneisyys tai pelko ovat keskeisiä. Ahdistuneisuushäiriöt saattavat invalidisoida potilasta pahoin aiheuttaen työkyvyttömyyttä. Ahdistus häiriöistä käsitellään tässä sosiaalisten tilanteiden pelkoa ja yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä. Paniikkihäiriötä on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (Tilli ym. 2008). Jopa 70 80 % ahdistuspotilaista kärsii ainakin yhdestä rinnakkaisesta häiriöstä, useimmiten depressiosta, muusta ahdistuneisuushäiriöstä tai päihteiden ongelmakäytöstä. Huolimatta häiriön aiheuttamasta kärsimyksestä ja toimintakyvyn heikkenemisestä vähemmän kuin puolet hakeutuu hoidon piiriin ja tekee sen jonkin toisen psyykkisen häiriön kuten depression vuoksi 15 20 vuotta sosiaalisten tilanteiden pelon oireiden alkamisen jälkeen (Bruce ym. 2005, Stein ja Stein 2008). Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsii 4 7 % koko väestöstä. Se on yleisempi naisilla ja alle 30-vuotiailla. Yleistynyttä tuskaisuutta todetaan noin 10 %:lla terveyskeskuspotilaista, mutta todellinen osuus lienee huomattavasti suurempi, sillä diagnoosin tekeminen on usein vaikeaa, varsinkin jos ruumiilliset oireet ovat harhaanjohtavia. On tärkeää, että ahdistuneisuushäiriöt tunnistetaan varhain ja että niistä kärsivät saavat asianmukaista hoitoa, jotta ongelmat eivät kroonistuisi. Sosiaalisten tilanteiden pelko Tunnen pelkoa ja olen hermostunut tilanteissa, joissa tapaan muita ihmisiä. Pelkään, että he pitävät minua kummallisena ja muutun jäykäksi ja menen kipsiin. Jos sitten sanon jotakin, tunnen itseni noloksi tai tyhmäksi ja erilaiseksi. Harvoin juon kahvia tai käyn lounaalla työkavereiden kanssa, koska alan vapista ja punastelen. En uskalla hakea uutta työpaikkaa tai mennä tilanteisiin, joissa voisin tavata miehiä. Kaikkein pahinta on, etten voi elää kuten haluaisin. (Elina, 30 v) 1949 Duodecim 2009;125:1949 56

KATSAUS Sosiaalisten tilanteiden pelko tarkoittaa pelkoa joutua muiden ihmisten arvioimaksi tai kritisoimaksi. Siitä kärsivä välttää usein sosiaa lisia tilanteita tai sietää niitä voimakkaan ahdistuksen ja häpeän alaisena. Hän pelkää, että hänen käyttäytymisensä nähtäisiin jollakin tavalla kiusallisena. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivät henkilöt kertovat usein lapsuuden kiusallisista sosiaalisista tilanteista, joissa he ovat joutuneet muiden arvioinnin kohteeksi. On kuitenkin epätavallista, että he aikuisina kokevat tilanteita, joihin sisältyy muiden selkeää kielteistä arviointia. Voidaan siis kysyä, miksi sosiaalinen ahdistus edelleen pysyy. Eräänä selittävänä tekijänä voi olla, että henkilö toistuvasti välttää sosiaalisia tilanteita, mikä merkitsee, ettei hän saa kokemusta tulevansa muiden hyväksymäksi. David Clarkin mielestä välttäminen ei kuitenkaan voi olla ainoa selitys, koska useimmat sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivät henkilöt altistuvat uhkaaville tilanteille ilman, että heidän sosiaalinen ahdistuksensa vähenisi. Clark muotoili mallinsa sosiaalista fobiaa ylläpitävistä tekijöistä oheisen kuvan mukaiseksi (kuva). Haitalliset uskomukset (esim. Minulla pitää aina olla jotakin kiinnostavaa sanottavaa tai Jos olen hiljaa, muut ajattelevat, että olen Sosiaalinen tilanne Kielteiset oletukset aktivoituvat Sosiaalisen uhan kokemus tylsä ja ikävystyttävä tai Olen kummallinen ) vaikuttavat siihen, että sosiaalisista tilanteista tulee uhkaavia. Kun tilannetta arvioidaan tällä tavalla, syntyy ahdistusta. Tarkkaavuus siirtyy ympäristöstä omaan itseen, kun pelko tulla kielteisesti arvioiduksi aktivoituu. Tämä aiheuttaa sen, että kyky ymmärtää ja tajuta muiden tekemisiä ja sanomisia heikentyy. Potilaan itseen fokusoitu tarkkaavuus liittyy erityiseen kielteisen prosessoinnin muotoon, jossa sisäistä informaatiota (esim. ahdistusta) käytetään tekemään päätelmiä siitä, miten muut kokevat potilaan. Hän voi esimerkiksi kokea, että ahdistus on sama kuin ahdistuneelta näyttäminen. Toinen tärkeä prosessi liittyy välttämiskäyttäytymiseen ja sen kahteen muotoon: ei mennä ahdistaviin tilanteisiin (välttäminen) tai sitten niissä turvaudutaan ahdistusta pois sulkeviin turvatoimiin (joita käytetään ehkäisemään ennakoituja katastrofeja). Turvakäyttäytymiseen voi kuulua mielensisäisiä prosesseja esimerkkinä potilas, joka keskustelussa seuraa tarkasti ja painaa mieleensä, mitä sanotaan, jotta hän ei sanoisi mitään pönttöä. Kyseessä voi myös olla konkreettinen käyttäytyminen, kuten vaitiolo tai hiljaa puhuminen (ettei kiinnittäisi huomiota) tai liikkumattomana istuminen (ettei vapina paljastuisi). Jos tilanne pää Turvakäyttäytyminen Huomion keskittäminen itseen Oireet 1950 Kuva. Sosiaalisten tilanteiden pelon kognitiivinen malli (Clark ja Wells 1995). N. Holmberg ja S. Kähkönen

tyy hyvin, tämä katsotaan turvakäyttäytymisen ansioksi eikä siitä johtuvaksi, että tilanne ei oikeastaan ollutkaan uhkaava. Terapiatekniikat Viime vuosina on kehitetty lukuisia kognitiivis-behavioraalisen terapiasuunnan muunnelmia (Taylor 1996, Fisher ja O Donohue 2006). Ne ovat enimmäkseen 12 16 viikon ryhmähoitoja. Hoito-ohjelmaan ovat sisältyneet altistus (potilas tottuu pelkoa aiheuttavaan tekijään ja saa uutta tietoa sekä pelkonsa kohteesta että omista reaktioistaan) ja kognitiivinen restrukturointi (muokkaus) sokraattisen metodin avulla (Holmberg ja Kähkönen 2008). Potilasta autetaan löytämään uusia näkökulmia tilanteeseensa ja vaihtoehtoisia tapoja ajatella. Häntä kannustetaan testaamaan sosiaalista tilannetta koskevaa ennustettaan käyttäytymisharjoituksen avulla. Tavoitteena on tarkkaavuuden siirtäminen itsestä ympäristöön esimerkiksi havainnoimalla oman käyttäytymisen todellisia vaikutuksia muihin ihmisiin (Holmberg ja Kähkönen 2008). Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivä märehtii usein tapahtunutta harrastaen näin post mortem ajattelua. Terapeutti auttaa potilasta käymään läpi tilanteen sisältöjä (ei potilaan siinä kokemia tunteita) vaihe vaiheelta saaden tämän näin suuntaamaan tarkkaavuuttaan itsestä ympäristöön. Tällöin potilas löytää sieltä informaatiota, jonka hän yleensä sulkee pois. Terapeutti voi nuoli alaspäin tekniikalla pyrkiä kartoittamaan potilaan oletuksia ja perususkomuksia. Potilasta pyydetään kuvittelemaan pahinta ja olettamaan, että ajatus on totta. Sen jälkeen terapeutti kysyy, mikä ajatuksessa on ahdistavinta ja mitä se merkitsee potilaalle. Dialogiesimerkki: Terapeutti: Minkälaisen vaikutelman ajattelit antaneesi itsestäsi siinä tilanteessa? Potilas: Olin varmaan punainen kuin rapu ja kuulostin typerältä. Terapeutti: Olettakaamme hetkeksi, että olit punainen kuin rapu ja kuulostit typerältä. Mitä se merkitsisi sinulle? Potilas: Se merkitsisi, että kaikki nauroivat salaa selkäni takana. Terapeutti: Oletetaan hetkeksi, että kaikki pidättelivät nauruaan selkäsi takana, mitähän se merkitsisi sinulle? Potilas: Ajattelen, ettei kukaan halua enää oppia tuntemaan minua ja että jään aivan yksin. Terapeutti voi jatkaa dialogia tutkiskelemalla potilaan kanssa autonomisen hermoston tuntemuksia ja ahdistusoireita ( Mitä tapahtui kehossasi, kun pelkäsit kauheinta siinä tilanteessa? ) ja kartoittaa turvakäyttäytymistä ( Onko jotakin, mitä yleensä teet antaaksesi hyvän vaikutelman? Teetkö jotakin saadaksesi huomion pois itsestäsi? ) sekä selvittää, miten potilaan tarkkaavuus kääntyy sisäänpäin tilanteen edetessä. Lupaavia tuloksia Altistuksen ja kognitiivisen restrukturoinnin yhdistelmän vaikutus on osoittautunut paremmaksi kuin lumeen (Heimberg ym. 1990). Rentoutustekniikat toimivat parhaiten muun hoidon lisänä. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivillä ei välttämättä ole puutteita sosiaalisissa taidoissa, joten sosiaalisten taitojen harjoittelua ei tule pitää standardi-interventiona (Veale 2003). Esimerkki hoito-ohjelmasta, jossa on integroitu altistusta ja kognitiivista restrukturointia, on manualisoitu kognitiivisbehavioraalinen ryhmäterapia. Sen on kehittänyt Richard Heimberg Yhdysvalloista. Myöhemmin englantilainen David M. Clark (2001) kehitti yksilöhoidon. Sitä annetaan tunti viikossa 16 viikon ajan. Se koostuu kognitiivisesta restrukturoinnista ja altistuksesta, ja lisäksi painotetaan muita spesifisiä menettelytapoja. Kognitiivis-behavioraalinen ryhmäterapia lienee eniten tutkittu tämäntyyppinen hoito sosiaalisten tilanteiden pelkoon. Lukuisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa 12 viikon ohjelma (kuusi osallistujaa, 2,5 tuntia viikossa) on osoittautunut tehokkaaksi, joten sitä pidetään standardihoitona. Tulokset ovat olleet pysyviä yhden ja viiden vuoden seurannassa (Heimberg ja Becker 2002, Rodebaugh ym. 2004). Clarkin kehittämä yksilöterapia on taas osoittautunut tehokkaammaksi kuin fluoksetiinilääkitys perusterveydenhuollossa, kaksi 1951 Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen psykoterapia

KATSAUS 1952 erilaista kognitiivis-behavioraalisen ryhmähoidon muotoa ja altistushoito. On syytä korostaa, että tällä yksilöterapian mallilla on todettu olevan parempi vaikuttavuus kuin tavanomaisella kognitiivisella käyttäytymisterapialla (Clark ym. 2006, Mörtberg ym. 2007). Tämä voi johtua siitä, että hoidossa painotetaan muita prosesseja tai että muut muutosmekanismit ovat käytössä. Syynä saattaa olla myös se, että yksilöhoito yksinkertaisesti soveltuu paremmin sosiaalisten tilanteiden pelon hoitoon. Yksittäisistä tekniikoista altistus, joko yksinomaisena tai liitettynä kognitiiviseen restrukturointiin, on tehokkain strategia (Roth ja Fonagy 2005, Castonguay ja Beutler 2005). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Kaikki ihmiset tuntevat joskus huolta ja ahdistusta. Jos tapa olla huolissaan ja suhtautua huoliin häiritsee arkielämää, on kyse yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä. Sen oireita ovat rauhattomuus, jännittyneisyys, väsyvyys, keskittymisvaikeudet, ärtyneisyys, lihasjännitys ja univaikeudet. Huolesta tulee prosessi, joka muodostuu kielteisen tunnesisällön värittämistä ajatuksista, ja nämä taas johtavat epävarmuuteen: Ajattele, jos pojalle tapahtuu tänään jotakin retkellä! Herrajumala, että menin ottamaan sen lainan! Yhteistä näille potilaille on, että he kertovat olleensa huolissaan ja ahdistuneita niin kauan kuin muistavat. Osa heistä kuvaa tosin, että he muistavat häiriön kehittyneen murrosiässä ja aikuisiän kynnyksellä, usein traumaattisten tapahtumien yhteydessä. Yhdysvaltalaiset tutkijat Tomas Borkovec ja Lizabeth Roemer (1999) viittaavat John Bowlbyn (1973) kiintymyssuhdeteoriaan ja tuovat esille, että lapsi, jolla on turvaton kiintymyssuhde vanhempiinsa, uskoo maailman olevan täynnä vaaroja ja pitää tärkeänä olla varuillaan ja valmistautua tuleviin katastrofeihin. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen teoria painottaa, että tapahtumat ja tilanteet sinänsä eivät tuota kielteisiä tunteita vaan niitä koskevat odotukset ja tulkinnat. Kogni tioita pidetään keskeisenä tekijänä häiriön kehittymisessä ja ylläpidossa. Sellaiset lausumat kuin Tiedän, että ehkä mitään kamalaa ei tapahdu, mutta silti olen vaan hirveän huolissani ovat terapeutille haaste ymmärtää, mitkä psykologiset prosessit ovat tämän odotuksen taustalla. Neljän komponentin malli Robert Ladouceurin johtama kanadalainen tutkijaryhmä on esitellyt yleistyneelle ahdistuneisuushäiriölle neljästä pääkomponentista muodostuvan mallin (Dugas ym. 2004). Se auttaa ymmärtämään, miten häiriö syntyy ja miten sitä ylläpidetään. Mallin osatekijät ovat 1) vaikeus käsitellä ja sietää epävarmuutta, 2) huolta koskevat virheelliset uskomukset, 3) heikentynyt ongelmanratkaisukyky ja 4) kognitiivinen välttäminen. Jo ensimmäinen eli vaikeus käsitellä ja sietää epävarmuutta johtaa siihen, että henkilö etsii tarpeettoman paljon todisteita turvallisuuden tunteen lisäämiseksi, mikä hidastaa ongelmien tehokasta ratkaisua. Tulevaa katastrofia ennakoiva alkukuva johtaa lihasjännitykseen, mikä toimii vihjeenä siitä, että jotakin ikävää todella tulee tapahtumaan. Tämä aktivoi huoliprosessin, jonka tarkoituksena on vaimentaa epämiellyttäviä oireita ja estää itse katastrofia. Tämä kuvio opitaan ja sitä vahvistetaan toistuvan kertauksen avulla. On olemassa erilaisia selittäviä malleja sille, miten eri vaiheet aktivoivat toinen toisiaan asteittain nousevassa ja itseään vahvistavassa ahdistuskierteessä. Tällä kehityksellä on taipumus voimistua uhkakuvien suhteen, ja näin se vahvistaa itseään kussakin tilanteessa (ikään kuin kumulatiivinen stressihäiriö). Huoliprosessi voidaan jakaa osiin seuraavilla kysymyksillä: Mikä aktivoi huolen eli on laukaiseva tekijä? Mitä tapahtuu mielessä (ajatukset, mielikuvat)? Mitä kehossa tuntuu (fysiologiset tuntemukset)? Mitä tekoja ja käyttäytymistä huolestuneisuuteen liittyy? Hoidossa muokataan potilaan tapaa reagoida näihin reaktioihin ja kehitetään spesifisiä taitoja jokaisen neljän osatekijän suhteen. Ahdistuskierrettä laukaisevien tekijöiden varhainen tunnistaminen voi katkaista kierteen jo sen alkuvaiheessa. Menetelmää on sovellettu N. Holmberg ja S. Kähkönen

hyvin tuloksin myös terveydentilaa koskevan ahdistuneisuuden hoidossa (Langlois ja Ladoucoeur 2004). Välttämisteoria Borkovec ym. (2004) ovat empiiristen tutkimusten perusteella esitelleet teorian, joka painottaa huolen funktiota tapana välttää vielä ahdistavampia ajatuksia tai kehollisia tuntemuksia. Heidän lähtökohtanaan on, että ajatukset ikään kuin ajavat sisäisten mielikuvien yli huolta ylläpitävässä prosessissa ja että huoliajatukset voivat olla eräänlaista kognitiivista välttämistä, jotta henkilö ei altistuisi vielä ahdistavimmille mielikuville ja käsityksille. Tämä oletus perustuu siihen, että mielikuvat tuottavat emootioiden somaattisia aspekteja. Borkovec olettaa, että huolestuneisuus on kielellinen prosessi, jonka tarkoituksena on vähentää ja vaimentaa kehon emotionaalisia reaktioita, jotka voisivat laukaista mielikuvia. Tällä tavalla se on kielellistä vatvomista ja märehtimistä. Huolestumisessa pääpaino on tulevaisuudessa ( Reputan sen kokeen, Saan potkut ), joten ei ole olemassa välitöntä keinoa käsitellä vaaraa. Sibrava ja Borkovec (2006) kuvailevat huolestumisen olevan pääasiassa kielellistä: Huolehtimisessa puhumme itsellemme. Heidän mielestään huolen abstraktisuus johtaa ajatukset pois kuvakielestä, joka on emotionaalisempaa ja aiheuttaa todennäköisemmin taistele tai pakene reaktion. Tunteiden välttämisen keskeinen tekijä on se, ettei huolestunut muodosta pelkäämistään asioista visuaalisia mielikuvia. Sen sijaan tukeudutaan melko kylmiin abstrakteihin ajatuksiin, jotka aiheuttavat huolta. Monet tutkimukset kuitenkin osoittavat, että päästäkseen pelon ja ahdistuksen yli on koettava näitä tunteita eikä vain ajateltava ne läpi. Muuten potilas ei pois herkistämisen kautta totu kielteisiin ärsykkeisiin (reagoi niihin laimeammin tai kyllästy niihin) (Borkovec ym. 2004). Metakognitiivinen malli Englantilainen tutkija Adrian Wells (2008) on kehittänyt yleistyneen ahdistuneisuushäiriön YDINASIAT 88Ahdistuneisuushäiriöiksi kutsutaan psykiatrisia häiriöitä, joissa ahdistuneisuus, jännittyneisyys tai pelko ovat keskeisiä oireita. 88Sosiaalisessa fobiassa ja yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä samanaikaiset häiriöt, masennus, muu ahdistuneisuus ja päihdeongelmat ovat yleisiä. 88Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön psykologiaa on alettu ymmärtää paremmin ja uusia hoitomalleja on kehitetty 8 8 Kognitiivis-behavioraalisesta traditiosta johdetut menetelmät ovat osoittautuneet ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa tehokkaiksi ja hoitotulosten pysyvän ainakin lyhyen seurannan aikana. hoitoa koskevan metakognitiivisen mallin. Se selittää, miten liioiteltu ja hallitsematon huoli kehittyy ja miten sitä ylläpidetään. Metakognition käsite viittaa käsityksiin ja oletuksiin kognitioista sekä näitä koskevaan tietoisuuteen ja säätelyyn. Mallissa huoli jaetaan kahteen tyyppiin. Tyypin 1 huoli koskee ulkoisia tilanteita ja tapahtumia sekä sisäisiä ei-kognitiivisia tapahtumia, kuten kehollisia tuntemuksia. Ahdistuneisuuspotilailla tämän tyypin huoli on katastrofien pelko: että jotakin kauheaa tulee tapahtumaan lapsille tai että itse sairastuu. Huoliajattelun tehtävä on ikään kuin valmistaa pahimpaan. Potilailla on positiivisia, usein tiedostamattomia uskomuksia huolestumisen eduista ( Parempi katsoa kuin katua ). Tietyssä vaiheessa huoli kuitenkin aletaan kokea kielteiseksi. Tyypin 2 huoli koskee taas huolta itseään (ns. metahuoli): En voi jatkaa tätä vatvomista, tulen lopulta hulluksi tästä. Wellsin hoitomallissa ajatellaan, että yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivillä potilailla esiintyy enemmän tyypin 2 huolikognitioita. Tämä johtuu kielteisten metauskomusten aktivoinnista. Kun huolta koskeva huoli on vakiintunut, potilaalle kehittyy sitä yl 1953 Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen psykoterapia

KATSAUS Taulukko 1. Potilaan ongelmien käsitteellistäminen yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä. Laukaiseva tekijä: mielikuva omasta pojasta auto-onnettomuudessa Positiivinen metakognitio: jos olen huolissani, olen ainakin valmistautunut tähän Tyypin 1 huoli: huoli pahimmasta mahdollisesta, pojan kuolemasta Kielteiset oletukset: jos jatkan tätä huolissaan olemista, varmaan sekoan Tyypin 2 huoli: olen tulossa hulluksi Käyttäytyminen: en katsele uutisia, minun on pakko olla perillä hänen liikkeistään Ajatusten hallinta: distraktio, positiivinen ajattelu Tunne: ahdistuneisuus Oireet: jännittyneisyys, rauhattomuus, pahoinvointi läpitäviä mekanismeja, jotka pahentavat ongelmaa. Nämä ovat: 1) käyttäytymistavat, joiden tarkoituksena on vähentää huolta, erityisesti välttäminen ja varmistusten hakeminen, 2) yritykset hallita huoliajattelua, mikä vain lisää tällaisen ajattelun esiintymistä (yritä olla ajattelematta valkoista jääkarhua!), ja 3) pelko ja sen keholliset ilmenemismuodot, jotka vahvistavat uskomusta, että on vaarallista olla huolissaan. Terapiatekniikat Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidon keskeinen strategia on huolta koskevien haitallisten metakognitioiden muokkaaminen. Aluksi kartoitetaan äskettäinen tilanne, jossa potilaan huoli on ollut fokuksessa. Yhdessä tunnistetaan ajatuksia ja tapahtumia sekä tutkitaan yrityksiä hallita huolta ja välttämiskäyt täytymistä. Käyttääkö potilas jälkimmäistä huolehtimisen keinona? Kumman tyypin huoleen se liittyy? Tavoitteena on viime kädessä paikantaa huolta koskevia metakognitioita. Yhdessä käsitteellistetään potilaan ongelmat taulukon 1 mallin mukaisesti. Aluksi huoliajatus tulee automaattisena reak tiona ulkoiseen tapahtumaan tai sisäiseen mielikuvaan. Terapeutti yrittää kartoittaa potilaan oletuksia huolissaan olemisen riskeistä ja kokemuksia huolissaan olemisen hallitsemattomuudesta. Terapeutti tähdentää, että huoli on jotakin normaalia ja että ongelma on enemmänkin potilaan pelossa huolissaan olemista kohtaan. Potilasta voi pyytää luettelemaan huolissaan olemisen haittoja ja hyötyjä sekä tutkimaan, mitä seurauksia on, jos ei yritä hallita huolissaan olemista ja päinvastoin. Tämän jälkeen terapeutti voi osoittaa ristiriitoja potilaan huolissaan olemiseen liittyvissä oletuksissa. Wells käyttää päivittäisten huolten kirjaamiseen tarkoitettua lomaketta. Siihen kirjataan tilanne, laukaiseva tekijä, huoliajatusten kuvaus, huoliajatuksiin liittyvä kielteinen ajattelu, tunteet asteikolla 1 100, vaihtoehtoiset ajatukset huolissaan olemiseen kohdistuvasta huolesta ja uudelleen muotoilun emotionaaliset seu raukset tunnevoimakkuuden arviointiasteikolla. Borkovec ym. (2004) neuvovat ahdistuspotilasta käyttämään reaktion ehkäisyä ja siirtämään huoliajattelua, sen ilmaantuessa ns. huolihetkeen (usein 15 minuuttia). Aina kun potilas huomaa olevansa huolissaan, hän kirjaa huolensa paperille. Huolihetken aikana hän Taulukko 2. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito-interventiot Breitholz 2006). Behavioraalinen komponentti Fysiologinen komponentti Kognitiivinen komponentti Oheisongelmat Reaktion ehkäisy Sovellettu rentoutus Psykoedukaatio/informaatio Stressin hallinta In vivo -altistus Progressivinen rentoutus Kognitiivinen restrukturointi Jämäkkyysharjoitukset Positiivisten tapahtumien Palleahengitys huolipäiväkirja ajoittaminen Meditaatio ohjattu löytäminen dekatastrofointi vaihtoehtoisten hypoteesien kehittäminen ja testaaminen 1954 huolialtistus N. Holmberg ja S. Kähkönen

voi käyttää tehokkaampia ongelmanratkaisukeinoja. Muita menetelmiä ovat mieli kuvaaltistus, huolen taustalla olevien pelkojen tunnistaminen sekä tarkkaavuuden siirtäminen nykyhetkeen. Niille potilaille, joilla jännityskomponentilla ja fysiologisilla oireilla on havaittu olevan keskeinen osuus ahdistusreaktiossa, sovellettu rentoutus on varsin toimiva menetelmä (Öst ja Breitholz 2000, Tuomisto 2005). Tietoisuustaitojen avulla voidaan myös muuttaa potilaan suhdetta huoleen: hän antaa huolen olla, havainnoi sitä reagoimatta siihen (detached mindfulness) (Wells 2006). Taulukkoon 2 on koottu muita yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa käytettyjä interventioita (Breitholz 2006). Terapiatekniikoiden tehokkuus Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito sisältää rentoutustekniikoita, joilla hillitään ahdistusta. Koska ahdistavien kognitioiden ja tilanteiden välttäminen on tässä häiriössä tyypillistä, hoito sisältää erilaisia altistustekniikoita. Meta-analyyttiset katsaukset ja erilliset tutkimukset osoittavat, että sekä kognitiivinen käyttäytymisterapia että sovellettu rentoutus ovat yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tehokkaimpia hoitoja (Öst ja Breitholtz 2000, Dugas ym. 2003, Gould ym. 2004). Potilaista 50 65 %:lla on todettu kliinisesti merkitsevää paranemista edellä kuvattujen hoitojen vaikutuksesta, ja tulos on myös säilynyt tutkimusten seuranta-aikana. NILS HOLMBERG, VTT, psykologi, psykoterapeutti Järvenpään sosiaalisairaala 04480 Haarajoki Seppo Kähkönen, dosentti, erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET) HYKS, BioMag-laboratorio ja kipuklinikka PL 340, 00029 HUS Sidonnaisuudet NILS HOLMBERG: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista SEPPO KÄHKÖNEN: Ei sidonnaisuuksia Summary Cognitive psychotherapy of social phobia and generalized anxiety disorder Recent years have seen a better understanding of the psychological changes underlying social phobia and generalized anxiety disorder, and successful methods of cognitive psychotherapy have been developed. Exposure to social situations causing anxiety and cognitive restructuring has diminished social anxiety. An underlying factor in generalized anxiety disorder is, among other things, a difficulty to deal with and tolerate uncertainty. Adaptation of distressing dysfunctional metacognitions has recently emerged alongside conventional cognitive-behavioral treatment modalities. 1955 Sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen psykoterapia

KIRJALLISUUTTA Borkovec TD, Roemer L. Perceived functions of worry among generalized anxiety disorder subjects: distraction from more emotional topics. J Behav Exp Psychiatry 1995;26:25 30. Borkovec TD, Alcaine OM, Behar E. Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. Kirjassa: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS, toim. Generalized anxiety disorder: advances in research and practice. New York: Guilford 2004, s. 77 108. Bowlby J. Separation: anxiety and anger. New York: Basic Books 1973. Breitholz E. Generaliserat ångestsyndrom. Kirjassa: Öst LG, toim. Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur 2006, s. 89 108. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, ym. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social anxiety and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005;162:1179 87. Castonguay LG, Beutler LE. Principles of therapeutic change that work. Oxford University Press 2005. Clark DM. A cognitive perspective on social phobia. Kirjassa: Crozier DW, Alden LE, toim. International Handbook of Social Anxiety. New York: John Wiley & Sons 2001, s. 406 30. Clark DM, Ehlers A, Hackmann A, ym. Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006;74:568 78. Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. Kirjassa: Hemberg R, Liebowitz M, Hope DA, Schneider R, toim. Social phobia: diagnosis, assessment & treatment. New York: Guilford 1995, s. 69 93. Dugas MJ, Buhr K, Ladoceur R. The role of intolerance of uncertainty in etiology and maintenance. Kirjassa: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS, toim. Generalized anxiety disorder: advances in research and practice. New York: Guilford 2004, s. 143 63. Dugas MJ, Ladoceur R, Leger E, ym. Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: treatment outcome and long-term follow-up. J Consult Clin Psychol 2003;71:821 5. Fisher J, O Donohue WT. Practitioner s guide to evidence-based psychotherapy. New York: Springer 2006. Gould RA, Safren SA, Washington DO, Otto MW. A meta-analytical review of cognitive-behavioral treatments. Kirjassa: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS, toim. Generalized anxiety disorder: advances in research and practice. New York: Guilford 2004, s. 248 64. Heimberg RG, Becker RE. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia: basic mechanisms and clinical strategies. New York London: Guilford Press 2002. Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo LJ, Becker RE. Cognitivebehavioral group treatment for social phobia: comparison with a credible group control. Cog Ther Res 1990;14:1 23. Holmberg N, Kähkönen S. Kognitiviinen psykoterapia. Kirjassa: Kunnamo I, Alenius H, Hermansson E, Jousimaa J, Teikari M, Varonen H, toim. Lääkärin käsikirja 2008. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 1265 7. Langlois F, Ladoucouer R. Adaptation of a GAD treatment for hypochondriasis. Cog Behav Practice 2004;11:393 404. Mörtberg E, Clark DM, Sundin O, Åberg Wistedt A. Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. treatment as usual in social phobia: a randomized con-trolled trial. Acta Psych Scand 2007;115:142 154. Rodebaugh T, Holaway R, Heimberg R. The treatment of social anxiety disorders. Clin Psych Rev 2004;24:883 908. Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. 2. painos. London: Guilford 2005. Sibrava NJ, Borkovec TD. The cognitive avoidance theory of worry. Kirjassa: Davey GCL, Wells A, toim. Worry and its psychological disorders: theory, assessment, and treatment. West Sussex, UK: John Wiley & Sons 2006, s. 239 56. Stein MB, Stein DJ. Social anxiety disorder. Lancet 2008;371:1115 25. Taylor S. Meta-analysis of cognitivebehavioral treatments for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996;27:1 9. Tilli V, Suominen K, Karlsson H. Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa. Duodecim 2008;124:993 9. Tuomisto MT, toim. Sovelletun rentoutuksen käsikirja. Tampere: Suomen käyttäytymistieteellinen tutkimuslaitos 2005. Veale D. Treatment of social phobia. Adv Psychiatr Treat 2003;9:258 64. Wells A. Detached mindfulness in cognitive therapy: a metacognitive analysis and ten techniques. J Rat Emot Cog Beh Ther 2006;23:337 55. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York London: Guilford 2008. Öst LG, Breitholtz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 2000;38:777 90. 1956