Seulonnat Harri Sintonen Seulontojen taloudelliseen kannattavuuteen vaikuttaa mm. se, mitä seulonnalla tarkoitetaan ja onko arvioinnin näkökulma yhteiskunnallinen vai jokin muu. Kannattavuuteen vaikuttavat seulottavan sairauden ilmaantuvuus tai esiintyvyys, testin sensitiivisyys ja spesifisyys, niiden taustalla olevan positiivisen tuloksen määrittely sekä tarkasteltavien kustannus- ja hyötyvaikutusten laajuus, mittaaminen ja arvottaminen. Niin ikään kannattavuuteen vaikuttavat positiivisen testituloksen jälkeisen hoidon kehitys, seulottavien käyttäytyminen ennen seulontaa (valikoituminen) ja sen jälkeen (hoitomyöntyvyys), itse tiedon arvo, seulonnan arvioinnin aikahorisontti ja aikapreferenssin voimakkuutta heijastavan diskonttokoron suuruus sekä oikeudenmukaisuusnäkökohdat. Seulontaohjelmien käyttönottoa arvioitaessa käytetään yhä Wilsonin ja Jungerin (1968) esittämiä periaatteita ja kriteerejä ja niiden myöhempiä muunnoksia (esim. Holland 1974). Näissä kriteereissä myönnetään seulontaohjelmien taloudellisen arvioinnin tarve toteamalla, että ohjelman kustannuksia on pohdittava suhteessa sen hyötyihin, mutta ne eivät kuitenkaan tarjoa ohjetta tai kehikkoa hyötyjen ja kustannusten arvioinnille. Brownin ja Buxtonin (1998) mukaan seulontojen taloudellinen arviointi on erityisen oleellista ainakin kolmesta syystä. Ensinnäkin seulonta on harkinnanvaraista eikä siihen liity ainakaan välittömiä»hengenpelastuspaineita», jolloin arviointia voidaan tehdä rauhassa. Toiseksi seulontaohjelmiin kuuluu yleensä lukuisia erilaisia strategiamahdollisuuksia (esim. ketä, miten usein ja millä seulotaan, miten hoidetaan), joiden joukosta pitäisi löytää optimaalinen strategia. Kolmanneksi seulontaohjelmat voivat vaatia huomattavia investointeja. Tässä artikkelissa pohditaan seulontojen kannattavuutta taloudellisesta näkökulmasta eli sitä, millaisia seikkoja on otettava huomioon seulontojen taloudellisessa arvioinnissa ja millaiset tekijät näyttäisivät seulontojen empiirisen taloudellisen arvioinnin valossa vaikuttavan taloudelliseen kannattavuuteen tai olevan edellytyksenä sille. Aluksi on kuitenkin määriteltävä kannattavuuden käsite. Mitä on kannattavuus ja kenen näkökulmasta? Kun puhutaan seulonnan kannattavuudesta, nousee ensimmäiseksi mieleen kustannus-hyötyanalyysin määritelmä kannattavuudesta. Kustannus-hyötyanalyysi on taloudellisen arvioinnin menetelmä, jossa kaikki kustannus- ja hyötyvaikutukset pyritään määrittämään rahana eli tekemään ne keskenään yhteismitallisiksi. Jos tällöin seulonnan hyödyt osoittautuvat suuremmiksi kuin kustannukset, voidaan seulonnan sanoa olevan kannattavaa (Sintonen ym. 1997). Tässä tapauksessa seulontaa ei tarvitse välttämättä verrata mihinkään, mutta jos vertailua tehdään, kannattavin on luonnollisesti seulontaohjelma tai -strategia, jossa tämä erotus eli nettohyöty on suurin. Kenen näkökulmasta tätä kannattavuutta pitäisi tarkastella seulottavan yksilön, seulojan, kunnan, Kansaneläkelaitoksen, valtion vai koko yhteiskunnan kannalta? Kannattavuus voi näyt- 902 Duodecim 2000; 116: 902 8 H. Sintonen
tää kovin erilaiselta näkökulman mukaan. Vastaus on arvoarvostelma, mutta jos pyrkimyksenä on käyttää yhteiskunnan rajallisia voimavaroja mahdollisimman tehokkaasti ja oikeudenmukaisesti, pitäisi ottaa laaja yhteiskunnallinen näkökulma. Tämä tarkoittaa sitä, että otetaan huomioon kaikki kustannukset (kaikki voimavarojen käyttö) ja kaikki hyötyvaikutukset riippumatta siitä, kehen ne kohdistuvat. Laaja näkökulma tarkoittaa myös sitä, että seulontaa ei tarkastella vain itse testinä ja sen tuloksen positiivisuuden tai negatiivisuuden määrittämisenä, vaan koko testistä alkavana diagnosointi- ja hoitoprosessina sen lopputulokseen asti. Tässä seulonta määritellään näin. Tämä merkitsee usein myös pitkää aikaväliä, jolta kustannus- ja hyötyvaikutuksia tarkastellaan. Laaja näkökulma tarkoittaa myös sitä, että seulontaa ei tarkastella vain itse testinä ja sen tuloksen määrittämisenä, vaan koko testistä alkavana diagnosointi- ja hoitoprosessina sen lopputulokseen asti Koska erityisesti terveysvaikutusten eksplisiittinen määrittäminen rahana on osoittautunut varsin vaikeaksi eikä sitä varten ole mitään yleisesti hyväksyttyä menetelmää, on seulontojenkin taloudellisessa arvioinnissa siirrytty suurimmaksi osaksi kustannus-vaikuttavuusanalyysiin. Siinä terveysvaikutuksia tai oikeastaan pitäisi sanoa terveysvaikutusta mitataan jollain yksiulotteisella, yksinkertaisella»luonnollisella» indikaattorilla, jolloin tapahtuvia muutoksia ei määritetä rahana. Tavallisimmin käytetty indikaattori on saavutettu lisäelinaika verrattuna tilanteeseen, jossa seulontaa ei tehdä (tai verrattuna johonkin toiseen seulontastrategiaan). Tällöin taloudellisen arvioinnin tulos ilmaistaan ns. inkrementaalisena kustannus-vaikuttavuussuhteena eli lisäkustannuksena saavutettua lisäelinvuotta kohti. Tällainen esimerkiksi vain elämän pituudessa tapahtuvat muutokset terveysvaikutuksiksi tulkitseva analyysi on kuitenkin seulontojenkin yhteydessä liian suppea, sillä seulonnalla on mitä ilmeisimmin myös ja usein ehkä eniten vaikutuksia elämänlaatuun. Taloudellisen arvioinnin menetelmää, jossa otetaan huomioon mahdolliset muutokset sekä elämän pituudessa että laadussa ja ne yhdistetään yhdeksi mittaluvuksi painottamalla elämänlaatua sillä»vaihtokurssilla», joka ihmisillä on elämän laadun ja pituuden välillä, kutsutaan kustannus-utiliteettianalyysiksi. Se on kustannus-vaikuttavuusanalyysin erikoistapaus. Tällöin terveysvaikutuksia siis mitataan ns. laatupainotteisissa elinvuosissa (quality-adjusted life years, QALY) tapahtuvina muutoksina ja arvioinnin tulos ilmaistaan lisäkustannuksena per lisä-qaly (Sintonen ym. 1997). Miten näissä analyysimuodoissa voidaan päätellä, onko seulonta kannattavaa? Vaikka kustannus-vaikuttavuus- ja -utiliteettianalyyseihin on siirrytty pääasiassa sen vuoksi, että terveysvaikutuksia ei tarvitsisi arvioida rahana, törmätään näissä analyyseissa usein lopulta kuitenkin paradoksaalisesti tilanteeseen, jossa terveysvaikutuksille on määritettävä hinta. Jos esimerkiksi seulonta ei johda seulomattomuuteen verrattuna pienempiin kustannuksiin ja parempaan vaikuttavuuteen tai ainakaan yhtä hyvään vaikuttavuuteen (eli dominanssiin, jolloin seulonta ilmeisesti on»kannattavaa») vaan lisävaikuttavuuteen lisäkustannuksin, herää väistämättä kysymys, miten suuret lisäkustannukset lisävaikuttavuudesta (lisäkustannus per lisäelinvuosi tai QALY) saavat olla, jotta seulonta olisi hyväksyttävä tai»kannattava» vaihtoehto. Vastaus tähän on yhteiskunnallinen arvoarvostelma, mutta valitettavasti yhteiskunnalliset päätöksentekijät eivät ole antaneet tähän eksplisiittistä vastausta eli ilmaisseet yhteiskunnan maksuhalukkuutta lisäelinvuodesta tai lisä-qalysta. Sen sijaan implisiittinen vastaus saadaan silloin, kun seulonta otetaan käyttöön (lisäkustannukset katsotaan vähintään lisävaikuttavuuden arvoisiksi eli seulonta on»kannattavaa») tai hylätään (lisäkustannuksia ei katsota lisävaikuttavuuden arvoisiksi eli seulonta ei ole»kannattavaa»). 903
Kannattavuuteen vaikuttavia tekijöitä Cairns ja Shackley (1993) sekä Brown ja Buxton (1998) totesivat katsauksissaan, että useimmat seulontojen arvioinnit, mukaan luettuina myös taloudelliset arvioinnit, ovat olleet enemmän tai vähemmän kapea-alaisia eivätkä siksi ole antaneet täydellistä kuvaa seulonnan kannattavuudesta. Tyypillinen esimerkki kapea-alaisuudesta on se, että tarkastellaan vain kustannusta löydettyä tapausta (oikea positiivinen) kohti (esim. Walker ym. 1991, Shirasaya ym. 1999). Kuitenkin jo yli 20 vuotta sitten Simpson ym. (1978) osoittivat vakuuttavasti, että on otettava huomioon testin kaikkien mahdollisten tulosten eli myös väärien positiivisten, väärien negatiivisten ja oikeiden negatiivisten seuraamukset (kustannukset ja hyödyt) seulonnan arvoa tai kannattavuutta arvioitessa. He esittivät sitä varten kaavan B 1 Pα +B 2 (1 P)(1 β)+b 3 P(1 α)+b 4 (1 P)β C, missä B i (i = 1,2,3,4) = oikean positiivisen, väärän positiivisen, väärän negatiivisen ja oikean negatiivisen tuloksen»arvo» mainitussa järjestyksessä, P = sairauden esiintyvyys seulottavassa väestössä, α = testin sensitiivisyys, β = testin spesifisyys, joten Pα = oikeiden positiivisten osuus, (1 P)(1 β) = väärien positiivisten tulosten osuus, P(1 α) = väärien negatiivisten tulosten osuus, (1 P)β = oikeiden negatiivisten tulosten osuus ja C = testin kustannus. Epäselväksi kuitenkin jää, miten eri tulosten»arvo» johdetaan. Kaavan muodosta (nettohyöty) päätellen arvo olisi kuitenkin määritettävä samoina yksikköinä kuin testin kustannus eli rahana. Tästä näkyy kuitenkin selvästi joukko tekijöitä, joilla on merkitystä seulonnan kannattavuuden kannalta, eli sairauden esiintyvyys (tai ilmaantuvuus), testin sensitiivisyys ja spesifisyys, eri testituloksiin liittyvä arvo eli kustannukset ja terveydelliset vaikutukset sekä itse testin kustannukset. Väärät positiiviset tulokset aiheuttavat turhaa ahdistusta ja pelkoa, seurantatestejä ja mahdollisesti tarpeettoman hoidon kustannuksia, kun taas vääriin negatiivisiin löydöksiin liittyvät ainakin testikustannukset ja mahdollisuus, että väärän turvallisuudentunteen vuoksi tutkitut eivät hae hoitoa lainkaan tai hakevat sitä myöhään, jolloin kustannukset ja hoitotulokset voivat olla erilaiset verrattuna siihen, että testiä ei olisi suoritettu. Kun positiivisen tuloksen määrittely riippuu siitä, millä kriteereillä sensitiivisyys ja spesifisyys on määritelty, ja kun seulonnan kustannukset ja hyödyt riippuvat positiivisen tuloksen määrittelystä, on määritelmän valinta yhtä paljon taloudellinen kuin lääketieteellinenkin kysymys (Cairns ja Shackley 1993). Hyvin usein kapea-alaisuus näkyy myös tarkasteltavien vaihtoehtojen niukkuudessa. Seu- Seulonnan kannattavuus voi riippua oleellisesti itse positiivista testitulosta seuraavan hoidon kehityksestä lontastrategiat voivat vaihdella esimerkiksi seuraavien tekijöiden suhteen: ajoitus, kohdejoukko (yleinen seulonta vs iän tai muiden tunnettujen riskitekijöiden perusteella rajattu joukko), seulonnan tiheys, testimenetelmä ja ohjelman laajuus (vaikuttaa, jos ohjelman kustannukset ja hyödyt eivät muutu samassa suhteessa ohjelman laajuuden kanssa) ja tarkasteltavan aikavälin pituus. Kaikilla näillä voi olla vaikutusta seulonnan kannattavuuteen. Hyvä esimerkki taloudellisesta arvioinnista, jossa on tarkasteltu hyvin suuri määrä erilaisia strategiavaihtoehtoja, on Koopmanschapin ym. (1990) kohdunkaulan syövän seulontaa koskeva tutkimus, jossa he tarkastelivat noin sataa erilaista strategiaa. Kannattavuuteen voi vaikuttaa ratkaisevasti myös se, mitä kustannuseriä arvioinnissa on otettu huomioon. Tyypillistä on tässäkin suhteessa kapea-alaisuus. Tavallisesti otetaan kyllä huomioon itse testin suorittamiseen liittyvät suorat terveydenhuollon kustannukset (terveydenhuollon voimavarojen käyttö), mutta oikeiden tai väärien positiivisten diagnoosien varmistus- ja hoitokustannukset saattavat saada vähemmän huomiota, jos lainkaan. Vaille huomiota voivat myös jäädä muille sektoreille kuin ter- 904 H. Sintonen
veydenhuollolle (esim. sosiaalihuollolle tai koululaitokselle) koituvat kustannukset, seulottaville itselleen tai heidän omaisilleen koituvat suorat kustannukset (esim. matka- ja lastenhoitokustannukset seulontaan osallistumisesta; näillä voi olla huomattavaa vaikutusta seulottavien käyttäytymiseen, josta enemmän tuonnempana) sekä seulottavien ja mahdollisesti heidän omaistensa tuottavuuskustannukset eli seulonnan vaatiman ajan vaihtoehtoiskustannus mahdollisesti menetetyn tuotannon, vapaa-ajan tai kotitaloustyön arvolla mitattuna. Silloin kun taloudellisessa arvioinnissa on laaja yhteiskunnallinen näkökulma, kuten pitäisi, nämäkin kustannukset Testiin tai seulaan voi liittyä kipua ja muuta epämukavuutta. Näitä elämänlaadullisia vaikutuksia pitäisi yrittää mitata tulisi ottaa huomioon. Tosin tuottavuuskustannusten osalta vallitsee metodista ristiriitaa siitä, pitäisikö niitä ottaa huomioon, ja jos otetaan, miten arvotettuina (esim. Gold ym. 1996, Brouwer ym. 1997). Kuten aiemmin todettiin, on vaikeus määrittää terveysvaikutuksia rahana johtanut siihen, että vaikutuksia mitataan enemmän tai vähemmän kapea-alaisilla indikaattoreilla. Nämä eivät ota huomioon mahdolliseen seulontakutsuun, itse seulontatapahtumaan ja positiiviseen seulontatulokseen mahdollisesti liittyvää ahdistusta, pelkoa tai masennusta eivätkä toisaalta oikeaan tai väärään negatiiviseen seulontatulokseen liittyvää aiheellista tai aiheetonta turvallisuuden tunnetta. Itse testiin tai seulaan voi myös liittyä kipua ja muuta epämukavuutta. Näitä erilaisia elämänlaadullisia vaikutuksia pitäisi yrittää mitata terveyteen liittyvillä elämänlaadun mittareilla. Eri mittarit tosin eroavat siinä, miten herkkiä ne ovat näitä vaikutuksia rekisteröimään. Jotta seulontojen erilaisia terveydellisiä vaikutuksia voitaisiin mitata laajemmin, pitäisi seulontojen taloudellisessa arvioinnissa siten soveltaa enemmän kustannus-utiliteettianalyysia, jossa käytetään mahdollisimman moni- ulotteisia ja herkkiä geneerisiä, yhden indeksiluvun tuottavia elämänlaatumittareita. Toistaiseksi seulontoja on arvioitu kustannus-utiliteettianalyysilla hyvin vähän (esim. Hall ym. 1992). Seulonnan kannattavuus voi riippua oleellisesti itse positiivista testitulosta seuraavan hoidon kehityksestä. Parantunut hoito saattaa tehdä seulonnasta kannattavan tai kannattamattoman. Varhaisena esimerkkinä tästä on säännöllisestä massapienoisröntgenkuvauksesta luopuminen tuberkuloosin seulonnassa Isossa-Britanniassa. Tämä päätös perustui taloudelliseen analyysiin, joka osoitti, että seulonta tällä tavalla ei ollut enää kustannusvaikuttavaa siksi, että tuberkuloosin esiintyvyys oli vähentynyt ja toisaalta hoito oli parantunut (Pole 1971). Seulottavien käyttäytyminen sekä ennen seulontaa että sen jälkeen vaikuttaa seulonnan kannattavuuteen, ja tähän käyttäytymiseen voivat vaikuttaa ainakin osittain myös seulonnan suorittajat. Ennen seulontaa on oleellista, missä määrin kohdejoukko osallistuu seulontaan ja miten osallistujat mahdollisesti siinä vaiheessa valikoituvat. Seulottujen ominaisuudet vaikuttavat lopputulokseen. Jos seulonnasta jäävät suurelta osin pois ne, joilla on suurin seulottavan sairauden riski, on selvää, että kannattavuus heikkenee, varsinkin jos seulontaa varten on pystytetty kallis erillisorganisaatio. Näin ollen seulonnan kannattavuutta edistää se, että seulonta voidaan liittää olemassa olevan organisaation lisätoiminnaksi, jolloin kiinteät kustannukset jäävät pieniksi (esim. testi voidaan tehdä säännönmukaisella neuvolakäynnillä joka tapauksessa otetusta näytteestä, jolloin testin rajakustannus on olematon). Seulonnan jälkeen kannattavuuteen saattaa vaikuttaa oleellisesti se, missä määrin positiivisen tuloksen saaneet suostuvat hoitoon (esimerkiksi lääkehoitoon) tai toteuttavat sen loppuun asianmukaisesti tai että hoito muuten onnistuu (hoidon onnistumistodennäköisyys). Koska monien seulontojen sekä kustannusettä hyötyvaikutukset ulottuvat pitkälle tulevaisuuteen ja hyötyvaikutukset syntyvät säännönmukaisesti myöhemmin kuin kustannukset, mahdollisesti jopa vuosikymmeniä myöhemmin, voi yhteiskunnan positiivisen aikapreferenssin suuruudella olla ratkaiseva vaikutus kannatta- 905
vuuteen. Ihmisille yksilöinä ja yhteiskuntana on nimittäin ominaista positiivinen aikapreferenssi eli se, että mitä myöhemmin hyöty- ja kustannusvaikutukset syntyvät, sitä vähemmän painoa niille annetaan: X markan kustannus ja Y:n suuruinen terveyshyöty koetaan nyt suuremmiksi kuin viiden vuoden kuluttua, puhumattakaan 20 vuodesta. Aikapreferenssi otetaan huomioon diskonttaamalla eri ajankohtina syntyvät kustannukset ja hyödyt nykyarvoon käyttäen jotain diskonttokorkoa (tavallisesti 3 6 %). Mitä suurempi tämä korko on ja mitä myöhemmin hyötyvaikutukset syntyvät, sitä»kannattamattomammaksi» seulonta todennäköisesti muodostuu välittömiä hyötyjä tuottaviin terveydenhuollon toimenpiteisiin verrattuna. Raskaana olevien naisten seulonta sikiöiden mahdollisten sairauksien löytämiseksi tuottaa erityisongelmia taloudellisessa arvioinnissa Raskaana olevien naisten seulonta sikiöiden mahdollisten sairauksien löytämiseksi tuottaa erityisongelmia taloudellisessa arvioinnissa (itse asiassa kaikenlaisessa arvioinnissa). Keskeisin ongelmista on, miten arvottaa raskaudenkeskeytyksen seurauksia syntymättömälle lapselle, perheelle ja yhteiskunnalle (esim. Karnon ym. 1997, Beazoglou ym. 1998).»Kannattavuus» luonnollisesti riippuu siitä, millaisia ratkaisuja näissä suhteissa tehdään. Tavallisesti on oletettu, että seulan tuottamalla informaatiolla on arvoa siksi, että se auttaa tekemään tietoon perustuvia päätöksiä. Informaatiolle voidaan kuitenkin antaa arvoa myös sen itsensä takia (ei päätöksentekoon liittyvää arvoa) (Berwick ja Weinstein 1985). Valitettavasti meiltä puuttuvat vielä luotettavat keinot arvioida tiedon arvoa (Cairns ja Shackley 1993). Sikäli kuin seulonnan tuomalla tiedolla on itseisarvoa, jota ei pystytä kunnolla mittaamaan, seulontojen kannattavuus aliarvioidaan. Ihanteellista olisi, jos seulontojen taloudellinen arviointi voisi perustua laajojen ja pitkäaikaisten satunnaistettujen kokeiden laajasti mitatuille tuloksille. Tällaisten kokeiden toteuttaminen on kuitenkin monista syitä erittäin vaikeaa, ellei mahdotonta. Tällöin taloudellisessa arvioinnissa on turvauduttava mallinnukseen, esimerkiksi päätöspuuanalyysin käyttöön. Puu kuvaa formaalisesti seulonta- ja hoitoprosessia (hoitokäytäntöä) ja sen seurauksia (vaikuttavuutta ja kustannuksia) sekä niihin liittyviä todennäköisyyksiä soveliaaksi katsotulta ajanjaksolta. Tiedot näistä tekijöistä kerätään tavallisesti kirjallisuudesta, jolloin niissä saattaa esiintyä enemmän epävarmuutta verrattuna siihen, että ne olisivat peräisin ihanteellisesta koejärjestelystä. Mallinnuksen avulla voidaan nimittäin joutua ennakoimaan lyhytaikaisen koejärjestelyn tuloksia pitemmälle tulevaisuuteen, jolloin kirjallisuudesta tai esimerkiksi rekistereistä voidaan saada vain epidemiologista tai epäkokeellista seurantatietoa. Toisaalta koejärjestelyissä voidaan mitata vaikuttavuutta vain epäsuorasti»välituloksilla» (esim. luuntiheyden muutoksilla), ei»lopullisella» vaikuttavuudella (esim. murtumien vähenemisellä), jolloin lopullista vaikuttavuutta saatetaan joutua ennakoimaan mallinnuksella välitulosten ja lopullisen vaikuttavuuden suhteesta tehtyjen oletusten avulla. Herkkyysanalyysi on keino tutkia, miten herkkä taloudellisen arvioinnin tulos on eri tekijöissä esiintyvälle epävarmuudelle. Tällaisessa analyysissa vaihdellaan yhden tai useamman tekijän arvoja kerrallaan lähtöarvosta ylös- ja alaspäin sen näkemiseksi, muuttuuko analyysin lopputulos. Jos tulos ei muutu, on yhdentekevää, onko tekijöiden arvot mitattu tai arvioitu oikein. Sovellettaessa mallinnusta (esim. päätöspuuanalyysia) herkkyysanalyysien tekeminen on hyvin helppoa. Oikeudenmukaisuus on terveydenhuollon arvo, jonka huomioon ottaminen voi vaikuttaa ainakin implisiittisiin päätöksiin seulonnan kannattavuudesta. Oikeudenmukaisuusnäkökohtia on kovin vaikea ottaa huomioon itse formaalissa taloudellisessa arvioinnissa, mutta päätösentekotilanteessa niillä voi olla vaikutusta. Taloudellinen arviointi saattaa esimerkiksi osoittaa, 906 H. Sintonen
Taulukko 1. Seulonnoista tehtyjen suomalaisten taloudellisten arviointien tuloksia. Seulonta Analyysityyppi Keskeinen tulos Raskaudenaikainen toksoplasmoosin seulonta Kustannus-hyöty Säästää yhteiskunnallisia kustannuksia 33 (Lappalainen ym. 1995) dollaria raskautta kohti Klamydian seulonta 15 45-vuotiailta naisilta Kustannus-hyöty Säästää suoria kustannuksia 4 5 dollaria PCR-testillä (Paavonen ym. 1998) ikäryhmän naista kohti Kaikuseulonta 16. 20. raskausviikoilla Kustannus-vaikuttavuus Seulonta säästää yhteiskunnallisia kustan- (Leivo ym. 1996) nuksia ja vähentää perinataalikuolleisuutta Rintasyöpäseulonta 1987 92 Kustannus-vaikuttavuus Saavutetun lisäelinvuoden hinta 83 000 mk (Leivo ym. 1999) Rinta-, kohdunkaula- ja paksusuolisyövän Kustannus-vaikuttavuus Rinta: 19 000 dollaria/lisäelinvuosi seulonta Suomessa, ennuste vuodelle 2010 Kohdunkaula: 900 dollaria/lisäelinvuosi (Hristova ja Hakama 1997) Paksusuoli: 7 000 dollaria/lisäelinvuosi että seulonnan avulla saavutettavan lisä-qalyn hinta on hyvin suuri, mutta siitä huolimatta seulonta voidaan ottaa käyttöön ja katsoa siten»kannattavaksi», jos se kohdistuu oikeudenmukaisuuden toteuttamisen kannalta oleelliseen väestöryhmään. Tällöin»tavanomaisen» maksuhalukkuuden ylittävä lisä-qalyn hinta on nähtävä maksuna oikeudenmukaisuudesta. Lopuksi Viime vuosina myös Suomessa on tehty joistakin seulonnoista varsin hyviä taloudellisia arviointeja hyviä sikäli, että ne ovat metodisesti terveellä pohjalla ja niissä on otettu huomioon laajasti seikkoja, joista edellä on keskusteltu kannattavuuteen vaikuttavina tekijöinä. Analyysimuodoltaan ne ovat olleet joko kustannus-vaikuttavuusanalyyseja (esim. Hristova ja Hakama 1997, Leivo ym. 1996 ja 1999) tai kustannushyötyanalyyseja (esim. Lappalainen ym. 1995, Paavonen ym. 1998). Taulukossa 1 on esitetty niiden keskeisiä tuloksia. Tässä ei ole kuitenkaan mahdollista keskustella laajemmin näiden, sen paremmin kuin muuallakaan tehtyjen muiden seulontojen arviointituloksista kannattavuuden suhteen. Ne riippuvat monista tekijöistä ja siitä, missä määrin nämä tekijät on kulloinkin otettu huomioon, kuten edellä on todettu. Kiinnostuneen lukijan kannattaa kuitenkin tutustua myös artikkeliin, jossa on esitetty eräiden elämän pituuteen vaikuttavien seulontojen kustannukset säästettyä elinvuotta kohti suhteessa suureen joukkoon muita terveydenhuollon ja ei-terveydenhuollon interventioita, kuten liikenneturvallisuuden ja työ- ja ympäristöterveydenhuollon toimenpiteisiin (Tengs ym. 1995). Vaikka seulontojen välillä on suuria eroja kustannuksissa säästettyä elinvuotta kohti, eivät seulonnat kuitenkaan kaiken kaikkiaan ole huonommasta päästä tässä vertailussa. Seulontoja koskevissa taloudellisissa arvioinneissa on vielä yleensä paljon parantamisen varaa, joskin parannusta on viime vuosina tapahtunut. On kuitenkin huomattava, että esitetty kritiikki ei päde vain seulontojen taloudellisiin arviointeihin, vaan se soveltuu suurelta osin myös muiden terveydenhuollon menetelmien taloudelliseen arviointiin. Osittain lisäparannusta saadaan aikaan sillä, että evaluoijat perehtyvät kunnolla taloudellisen arvioinnin nykyiseen metodiikkaan ja periaatteisiin. Osittain tarvitaan myös menetelmien kehittämistä. Tällaisia alueita ovat tiedon arvon mittaaminen ja mahdollisesti geneeristen, yhden indeksiluvun tuottavien elämänlaadun mittareiden herkistäminen seulontojen aiheuttamien elämänlaadullisten muutosten mittaamiseen, jos niiden herkkyys ei siihen nykymuodossaan riitä. Kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-utiliteettianalyysien tulosten tulkintaa edistäisi ratkaisevasti se, että yhteiskunta ilmaisisi selkeästi, paljonko se on enintään halukas maksamaan lisäelinvuodesta tai lisä-qalysta. 907
Kirjallisuutta Beazoglou T, Heffley D, Kyriopoulos J, ym. Economic evaluation of prenatal screening for Down syndrome in the U.S.A. Prenat Diagn 1998;18:1241 52. Berwick D M, Weinstein M C. What do patients value? Willingness to pay for ultrasound in normal pregnancy. Med Care 1985;23:881 93. Brouwer W B F, Koopmanschap M A, Rutten F F H. Productivity costs measurement through quality of life? A response to to the recommendations of the Washington Panel. Health Econ 1997;6:253 9. Brown J, Buxton M. The economic perspective. Br Med Bull 1998;54;993 1009. Cairns J, Shackley P. Sometimes sensitive, seldom specific: a review of the economics of screening. Health Econ 1993;2:43 53. Gold M R, Siegel J E, Russell L B, Weinstein M C, toim. Cost-effectiveness in health and medicine. New York Oxford: Oxford University Press 1996. Hall J, Gerard K, Salkeld G, Richardson J. A cost-utility analysis of mammography screening in Australia. Soc Sci Med 1992;34:993 1004. Holland W W. Screening for disease. Taking stock. Lancet 1974;2:1494 97. Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, costs and quality of life up to the year 2017. Acta Oncol 1997;36 Suppl 9:1 60. Karnon J, Brown J, Zeuner D, Briggs A. Issues in the economic evaluation of antenatal screening programmes for genetic disorders. Uxbridge: Health Economics Research Group, Discussion Paper No 18, 1997. Koopmanschap M A, Lubbe K T N, van Oortmarssen G J, ym. Economic aspects of cervical cancer screening. Soc Sci Med 1990;30:1081 7. Lappalainen M, Sintonen H, Koskiniemi M, ym. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis 1995;27:265 72. Leivo T, Sintonen H, Tuominen R, ym. The cost-effectiveness of nationwide breast carcinoma screening in Finland, 1987 1992. Cancer 1999;86:638 46. Leivo T, Tuominen R, Saari-Kemppainen A, ym. Cost-effectiveness of one-stage ultrasound screening in pregnancy: a report from the Helsinki ultrasound trial. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:309 14. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-benefit analysis of first-void urine chlamydia trachomatis screening program. Obstet Gynegol 1998;92;292 8. Pole J D. Mass radiology: a cost/benefit approach. Teoksessa McLachlan G. (toim.) Problems and progress in medical care. London: Oxford University Press 1971, s. 46 55. Simpson P R, Chamberlain J, Gravelle H S E. Choice of screening test. J Epidem Community Health 1978;32:166 70. Shirasaya K, Kiyakawa M, Yoshida K, ym. Economic evaluation of alternative indicators for screening for diabetes mellitus. Prevent Med 1999;29:79 86. Sintonen H, Pekurinen M, Linnakko E. Terveystaloustiede. Helsinki Porvoo Juva: WSOY, 1997. Tengs T O, Adams M E, Pliskin J S, ym. Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 1995;15:369 89. Walker A R, Whynes D K, Hardcastle J D. Rehydration of guaiac-based faecal occult blood tests in mass screening for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1991;26:215 8. Wilson J M G, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization 1968. HARRI SINTONEN, VTT, terveystaloustieteen professori harri.sintonen@helsinki.fi Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto ja Stakes, FinOHTA PL 220, 00531 Helsinki 908