Käypä hoito -suositus Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama suositustyöryhmä Suosituksen keskeinen sanoma Syömishäiriöt ovat sekä ruumiin että psyyken tauteja. Aluksi hoito kohdistuu ravitsemustilan ja somaattisen tilanteen korjaamiseen ja sisältää psykoedukatiivista ohjausta sekä potilaan ja perheen tukemista. Tutkimuksessa ja hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä. Tilaan liittyvät psyykkiset tekijät tulee selvittää. Pahimman alipainon korjaannuttua potilaat hyötyvät psykoterapeuttisista hoidoista. Suositus tukee sekä ravitsemusneuvonnan että yksilö- ja/tai perheterapian käyttöä syömishäiriöpotilaiden hoidossa. Lääkityksestä on apua ahmimishäiriön hoidossa ja myös laihuushäiriöpotilaiden joidenkin liitännäisoireiden hoidossa. Varhainen hoitoon pääsy ja aktiivinen hoito-ote liittyvät parempaan ennusteeseen. Syömishäiriöiden määritelmiä Syömishäiriöt jaetaan ICD-10 -tautiluokituksessa laihuushäiriöön (taulukko 1), ahmimishäiriöön (taulukko 2), näiden epätyypillisiin muotoihin ja muihin syömishäiriömuotoihin. Tämä suositus keskittyy laihuus- ja ahmimishäiriön hoitoon, mutta sisältöä voidaan soveltaa myös näiden häiriöiden epäspesifisiin muotoihin. Lihavuutta ja pienten lasten syömishäiriöitä ei tässä suosituksessa käsitellä. Laihuushäiriön taudinkuvaan kuuluu painon aktiivinen vähentäminen tai alipainon ylläpito syömistä rajoittamalla, runsaan liikunnan avulla ja joskus myös ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden avulla. Kasvuikäisen paino ei välttämättä laske, vaan painonnousun ja pituuskasvun pysähtyminen voi olla merkki syömishäiriöstä. Laihuushäiriöstä kärsivä kokee itsensä tunnetasolla liian lihavaksi, vaikka samalla voi tiedon tasolla käsittää olevansa laiha. Ahmimishäiriössä ajattelua hallitsevat syöminen ja lihavuuden pelko. Tilaan kuuluu taudin nimen mukaisesti hallinnasta karkaavaa kohtauksittaista ylensyömistä, jonka jälkeen potilaat ryhtyvät toimenpiteisiin välttääkseen ruoan lihottavaa vaikutusta. Ahmimista seuraa usein oksentaminen. Ahmimishäiriöstä kärsivä voi olla normaalipainoinen, tai paino saattaa vaihdella alipainosta ylipainoon. Epätyypillisistä syömishäiriöistä puhutaan, kun kaikki laihuus- tai ahmimishäiriölle sovitut kriteerit eivät täyty. Näitä diagnooseja käytetään myös silloin, kun kaikki avainoireet esiintyvät mutta ovat lieviä. Epidemiologia Syömishäiriöt ovat varsinkin nuoruusikäisten tyttöjen ongelma. Laajoja selvityksiä näiden häiriöiden esiintyvyydestä Suomessa ei ole tehty, mutta muissa länsimaissa tehtyjen tutkimusten mukaan laihuushäiriöiden esiintyvyys nuoruusikäisillä tytöillä on noin 0,2 0,8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä [1,2]. Ahmimishäiriön esiintyvyys nuoruusiässä on jokseenkin sama, ja elinaikaiseksi esiintyvyydeksi naisilla on esitetty 1,1 4,2 %. Huoli omasta painosta ja laihduttamisesta ovat tavallisia suomalaisilla yläasteen 856 Duodecim 2002;118:856 66 Hoitosuositusryhmä
Taulukko 1. Laihuushäiriön (F50.0) kriteerit ICD-10 -tautiluokituksen mukaan. A. Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai BMI 1 korkeintaan 17,5. Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä jälkeen pituuden mukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla tulee tapahtua painon laskua. B. Painon lasku on itse aiheutettua välttämällä»lihottavia» ruokia. Lisäksi saattaa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheutettua oksentelua sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä. C. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä. Potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. D. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyysiset muutokset viivästyvät tai pysähtyvät. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti, mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla koholla, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinineritys voi olla poikkeavaa. E. Ahmimishäiriön kriteerit (F50.2) A ja B eivät täyty. 1 BMI lasketaan paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä ja tätä käytetään 16 vuoden iästä lähtien Taulukko 2. Ahmimishäiriön (F50.2) kriteerit ICD-10 -tautiluokituksen mukaan. A. Toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. B. Ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. C. Potilas pyrkii estämään ruuan»lihottavat» vaikutukset itse aiheutetun oksentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulostuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla. D. Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava, ja hänellä on lihomisen pelko, mikä johtaa usein alipainoisuuteen. Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. Potilas asettaa itselleen tarkan painorajan, joka selvästi alittaa ihanteellisen, terveen painon. Usein, mutta ei aina, potilas on aikaisemmin sairastanut laihuushäiriötä. oppilailla, varsinkin tytöillä [3]. Jopa 1,8 %:lla heistä saattaa olla ahmimishäiriö; pojilla osuus on 0,3 % [4]. Laihuushäiriö alkaa tyypillisimmin nuoruusiän alkuvuosina. Pieni osa laihuushäiriöistä alkaa jo ennen murrosikää. Lapsuudessa alkaneista laihuushäiriöistä lähes kolmannes esiintyy pojilla [5]. Ahmimishäiriö alkaa tyypillisimmin nuoruusiän loppuvaiheissa. Epätyypillisen syömishäiriön yleisyydeksi on arvioitu 5 %; lieviä muotoja esiintynee tätä enemmän. Liitännäisoireet ja -häiriöt Laihuushäiriöpotilailla esiintyy elinaikanaan keskimääräistä enemmän vakavaa masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä [6]. Kolme neljästä kouluikäisestä syömishäiriöpotilaasta kärsii myös jostakin muusta psykiatrisesta häiriöstä, tavallisimmin masennuksesta tai ahdistushäiriöstä [7]. Sekä laihuus- että ahmimishäiriöön liittyy usein pakko-oireisen häiriön tai vaativan persoonallisuuden piirteitä, joilla on taipumus säilyä syömishäiriön korjaantumisen jälkeenkin [8 10]. Persoonallisuushäiriöt ja päihdeongelmat ovat tavallisia erityisesti ahmimishäiriössä [11]. Potilailla, joiden oireisiin kuuluu tyhjentämiskäyttäytymistä (oksentaminen, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö), esiintyy selvästi enemmän psyykkisiä ongelmia, ja itsemurhayritykset ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen ovat tässä potilasryhmässä tavallisia [9]. Naispuolisten laihuushäiriöpotilaiden kuukautiset loppuvat, ja heille kehittyy estrogeenin puutosta ja luukatoa [12]. Puolella laihuushäiriöpotilaista luuntiheys on pienentynyt ja murtumariski lisääntynyt [13 21](B). Amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen [22 24](C). Luukato on pahempi kuin vastaavissa premenopausaalisissa estrogeenivajaustiloissa. Tämä johtuu ilmeisesti estrogeenipuutostilan lisäksi aliravitsemuksesta, hyperkortisolismista ja kalsiumin saannin vähyydestä. Lisäksi kalsiumin imeytyminen on vähentynyt ja luun hajoaminen lisääntynyt [25](C). Myös ahmimishäiriössä kuukautishäiriöt ovat tavallisia [26,27](C), mutta ahmimishäiriö ilman laihuushäiriötä ei vaikuta luuntiheyteen [17,26](C). Ehkäisy Preventio-ohjelmien tehokkuus syömishäiriöiden ehkäisyssä on vielä epävarma, koska tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Ohjelmien avulla on onnistuttu lisäämään tietämystä syömishäiriöis- 857
tä. Syömishäiriöihin liittyvien asenteiden ja käyttäytymisen muuttamisessa on joidenkin tutkimusten mukaan onnistuttu, joidenkin taas ei [28 32](C). Kouluterveydenhuollolla on ensisijaisen tärkeä rooli ongelmien varhaisessa havaitsemisessa. Nopea havaitseminen ja hoitoon ohjaaminen edellyttävät kouluikäisten säännöllistä terveysseurantaa ja yhteistyötä esimerkiksi liikunnanopettajien kanssa. Potilaan somaattinen tutkiminen Esitiedot. Ruokailu- ja liikuntatottumusten selvittämisen lisäksi kasvutietojen hankkiminen ja kasvun pitkittäinen tarkastelu ovat edellytys häiriön vaikeusasteen ja kehittymisnopeuden määrittämiseen [33]. Menarkeikä ja kuukautisanamneesi, erityisesti viimeinen paino, jonka yhteydessä kuukautiskierto oli normaali, auttavat tavoitepainon määrittämisessä [34,35]. Oksentelutaipumukseen ja lääkkeiden (ulostuslääkkeet, nesteenpoistolääkkeet, oksetusjuuriuute, laihdutuslääkkeet) käyttöön on myös kiinnitettävä huomiota [36]. Ravitsemustilan arviointi. Suhteellinen paino (pituutta vastaava keskimääräinen paino, luettavissa suoraan kasvukäyriltä, %) on lapsilla ja murrosikäisillä nuorilla käyttökelpoisin ravitsemustilan mittari [37]. Painoindeksin (BMI, kg/ m 2 ) käytöllä tässä ikäryhmässä on rajoituksensa [38,39]. Kasvun taittuminen tai pysähtyminen kertovat myös ravitsemushäiriön vaikeusasteesta. Pelkkä painon huomioiminen ei riitä, vaan kasvua on tarkasteltava kokonaisuutena erityisesti potilaiden ollessa nuoria [33]. Inspektio antaa myös hyvän kuvan nälkiintymisen asteesta. Löysät vaatteet on tarpeen huomioida. Kliinisessä tutkimuksessa tulee ravitsemustilan ja kasvun lisäksi kiinnittää huomio murrosiän vaiheeseen [33], verenpaineeseen, sykkeeseen ja sydämen kuuntelulöydökseen [40], vasokonstriktion merkkeihin ja aliravitsemuksen merkkeihin, kuten turvotuksiin, ihoon (kuivuus, lanugokarvoitus, lohkeilevat kynnet), sekä hampaisiin (kiilledefektit) [33,41]. Laboratoriolöydökset. Tavallisia laboratoriolöydöksiä (taulukko 3) syömishäiriöpotilailla ovat leukopenia, lievä anemia ja trombosytopenia. Taulukko 3. Syömishäiriöpotilaalle tavallisimmin diagnoosivaiheessa tehtäviä tutkimuksia. Verenkuva Lasko Natrium, kalium, kalsium, fosfori ja kloridi AFOS Kreatiniini, albumiini ASAT, ALAT Verenglukoosipitoisuus Amylaasi Kilpirauhasen toiminta Keliakiavasta-aineet Happo-emästasapaino EKG Joskus todetaan suurentunut kreatiniinipitoisuus, lievästi suurentuneet maksa-arvot ja pieni albumiinipitoisuus [33,41]. Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia, hyponatremia) viittaavat vaikeaan tilanteeseen [42], samaten EKG-muutokset (pidentynyt QT-aika, johtumishäiriöt) [43,44]. Kalsium- ja fosfaattipitoisuudet voivat myös olla pienet [45]. On tärkeätä muistaa, että kliininen tila ei välttämättä korreloi laboratoriolöydöksiin ja että laboratoriolöydökset ovat usein normaalit vaikeassakin nälkiintymistilassa. Laboratoriotutkimusten tarve määräytyy yksilöllisesti potilaan yleistilan mukaan. Seerumin amylaasi sekä happo-emästase ja kloridit kannattaa tutkia, jos epäillään oksentelua. Muut tutkimukset. Pään kuvantamistutkimukset (tietokonetomografia, magneettikuvaus) ja EEG ovat aiheellisia vain, jos laihuushäiriö on epätyypillinen tai siihen liittyy neurologisia löydöksiä [46,47]. Gonadotropiini- ja estradiolipitoisuuksia ei ole välttämätöntä tutkia, ellei amennorrea jatku painon normaalistumisen jälkeen [41]. Luukatoriski on huomattava potilailla, joilla on yli 12 kuukautta kestänyt häiriö, painoindeksi alle 15 kg/m 2 ja kalsiumin saanti alle 600 mg/vrk, ja heille pitäisi suorittaa luuntiheysmittaus [24]. Potilaan psykiatrinen tutkiminen Syömishäiriöpotilaan perusarviointi tehdään usein perusterveydenhuollossa, mutta erityisesti laihuushäiriöisten perusteellisemmat tutkimukset tulisi tehdä erikoissairaanhoidossa. Lasten- 858 Hoitosuositusryhmä
tai nuorisopsykiatrisen tutkimuksen [48] tavoitteena on selvittää, onko kyseessä syömishäiriö ja onko potilaalla muita samanaikaisia psyykkisiä oireita tai sairauksia, sekä arvioida potilaan iänmukaista psyykkistä kehitystä ja toimintakykyä sekä häiriön vaikutusta lapsuus- tai nuoruusiän kehitykseen. Lasten- tai nuorisopsykiatrinen arviointi käsittää yleensä alkuhaastattelun lisäksi yksilötutkimukset ja vanhempien tapaamiset. Tarvittaessa järjestetään psykologin tutkimukset. Erityisesti silloin, kun potilas on varhaisnuori tai lapsi, myös perhetutkimus on tarpeen. Tutkimusprosessin aikana rakennetaan yhteistyösuhdetta, motivoidaan potilasta ja hänen perhettään hoitoon ja pyritään lievittämään ahdistusta. Tavoitteena on vuorovaikutus, jossa yhdessä potilaan kanssa tarkastellaan hänen ongelmiaan ja elämänvaiheitaan siten, että potilaan kokemukset tulevat jaetuiksi. Haastattelussa on syytä kysyä kaikista tautiluokituksessa kuvatuista oireista erikseen, koska potilas ei niistä välttämättä oma-aloitteisesti kerro. Arviossa voidaan käyttää apuna strukturoituja haastattelumenetelmiä (Eating Disorder Examination, EDE) [49] ja lomakkeita (Eating Disorder Inventory, EDI) [50]. Syömistottumuksia voidaan seurata kotona täytettävän ruokapäiväkirjan avulla. Esitietoja kerätään sekä potilaalta että vanhemmilta, mahdollisesti myös muualta, esimerkiksi koulusta. Syömishäiriöön vaikuttavia riskitekijöitä arvioidaan sekä potilaan että perheen historiasta. Perhesysteemiä tutkitaan monesta näkökulmasta perhettä samalla tukien. Myös muun ympäristön tarjoamaa tukea selvitellään. Hoidon tulee pohjautua ympäröivien tekijöiden huomioimisen ohella ennen kaikkea häiriön vaikeusasteen sekä liitännäisoireiden arvioon. Syömishäiriö voi ilmentää nuoruusiän kehityksellistä kriisiä mutta myös lapsen tai nuoren vakavaa psyykkistä häiriötä. Tutkimusten perusteella tehdään yhdessä potilaan ja vanhempien kanssa hoitosuunnitelma ja -sopimus. Hoito Yleisesti tavoitteena on avohoito (taulukko 4). Psykiatrisen hoidon rinnalla tulee seurata Taulukko 4. Syömishäiriöpotilaan avohoidon aiheet. Painoindeksi yli 13 kg/m 2 tai suhteellinen paino yli 70 % pituuden mukaisesta keskipainosta Hyvä hoitomotivaatio Ei vakavia lääketieteellisiä poikkeavuuksia Perhe ja muu sosiaalinen verkosto antaa tukea Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja laihuushäiriön vuoksi somaattista tilaa. Paikallisten olosuhteiden mukaan somaattinen seuranta toteutetaan syömishäiriöiden hoitoon keskittyneessä hoitopisteessä, erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa. Seurantaa tulee jatkaa myös osastohoidon jälkeen. Painotavoitteita nostetaan vähitellen lähemmäksi pituutta vastaavaa keskipainoa, mutta kokonaistilanteen korjaantuessa kannattaa kiinnittää huomiota myös psyykkiseen hyvinvointiin ja sosiaaliseen selviämiseen. Syömishäiriöiden hoidossa tarvitaan useiden ammattihenkilöiden sekä potilaan ja perheen yhteistyötä. Riittävä käytännönläheinen tiedonkulku mahdollistaa yhteistyötä ja päinvastoin. Hyvä yhteistyö turvaa myös potilaan ja perheen riittävän yksityisyyden. Ravitsemustilan korjaaminen. Ravitsemushoito suunnitellaan yksilöllisesti yhteistyössä potilaan, perheen, ravitsemusterapeutin ja hoitavan lääkärin kanssa. Potilaan ruokatottumukset ja ruoankäyttö selvitetään ja energiantarve määritetään. Tavoitepainon asettaminen on välttämätöntä. Tavoitteena pitää olla vähintään se paino, jolla kuukautiskierto toimi normaalisti, mieluummin pari kilogrammaa enemmän. Keskimäärin kuukautiset palautuvat painon saavutettua 90 % pituuden mukaisesta keskipainosta, mikä on hyvä alkutavoite [51]. Tavoitepaino nousee kasvun myötä, ja hoidon myöhäisemmässä vaiheessa kannattaa tavoitteeksi asettaa pituutta vastaava keskipaino, joka on myös hyvä tavoite premenarkeaalisille anorektikoille [37]. Myös välitavoitteet ovat tärkeitä. Ne asetetaan realistisiksi ja sovitaan yhdessä nuoren kanssa. Ravitsemusterapeutin tehtävänä on oikaista potilaan ruokaan liittyviä vääriä tottumuksia ja uskomuksia, antaa ohjeita sekä motivoida ja tu- 859
kea potilasta aliravitsemuksen korjaamiseen. Tavoitteena on, että potilas omaksuu terveyden kannalta sopivan painon sekä normaalin ja tasapainoisen ruokavalion ja pystyy ruokailemaan luontevasti erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa [52 54]. Ruokavalion toteutuksessa huomioidaan kohtuullisessa määrin potilaan mielipide. Yksilöllisyys ja tietynasteinen joustaminen lisäävät potilaan itsehallinnan tunnetta ja auttavat hyväksymään painonnousun [55]. Ruokavalio-ohjauksessa korostetaan ruokavalion monipuolisuutta. Potilasta kannustetaan syömään myös hänen aiemmin välttämiään ruoka-aineita. Tarkistetaan, että ruokavalio sisältää ravitsemussuositusten mukaisen määrän ravintoaineita. Tiheät ateriat eivät ole välttämättä fysiologisesti eduksi. Päivittäinen ateriakertojen määrä harkitaan yksilöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kyky sietää tiheän ruokailun aiheuttamaa ahdistusta tai runsaampiin aterioihin liittyvää täyteyden tunnetta [56,57](C). Aterioiden kokoaminen on joustavaa, kun apuna käytetään vaihtotaulukoita, joissa ravintosisällöltään samankaltaiset ruoka-aineet on koottu samaan ryhmään [52,53]. Näin voidaan vähentää pakkomielteistä energiamäärien laskemista ja tukea normaalin syömiskäyttäytymisen oppimista [53]. Vaihtotaulukoita käytetään joustavasti tilanteen mukaan. Ne sopivat ennen kaikkea varttuneempien nuorten ja hoitohenkilöstön avuksi [52]. Sairaalahoidossa olevat syömishäiriöpotilaat sopeutetaan sairaalan ruokailurytmiin, ja heille tarjotaan ensisijaisesti sairaalan perusruokaa, joka on malli normaalista ja tasapainoisesta ruokavaliosta. Kasvisruokavaliota noudattaville voidaan tarjota maitoa ja kananmunaa sisältävää lakto-vegetaarista ruokaa. Ruokavaliota täydennetään tarvittaessa vitamiini- ja kivennäisainevalmisteilla sekä monipuolisilla täydennysravintovalmisteilla. Kasvisruokavaliota noudattavien ravitsemuksessa huomioidaan erityisesti raudan ja sinkin riittävä saanti [63]. Ruokavalioon liittyvät asiat ja muutokset sovitaan yhteisesti hoitotiimissä, ja niistä tiedotetaan kaikille potilaan hoitoon osallistuville. Jotta potilaan ravitsemushoito onnistuisi, on hoitohenkilökunnan, potilaan, perheen ja ravitsemusterapeutin välinen yhteistyö suositeltavaa. Osastohoidon aikana ravitsemusterapeutti voi seurata potilaan ateriointia ja antaa palautetta syömiskäyttäytymisestä. Palautteen antamisen tukena on käytetty muun muassa videointia [64](C). Ahmimis- ja laihuushäiriön ravitsemushoidon pääperiaatteet ovat samat. Tavoitteena on normaalipainon hyväksyminen ja ylläpitäminen sekä normaalien ruokatottumusten omaksuminen. Lisäksi ahmimishäiriössä laihduttamisen ja ahmimisen välinen noidankehä pyritään katkaisemaan. Potilasta opastetaan syömään riittävästi ja säännöllisesti. Apuna voidaan käyttää valmiiksi laadittuja ateriaesimerkkejä ja malliaterioita. Ruokapäiväkirjan pitämisestä saattaa olla apua [52,53]. Vaikean aliravitsemustilan korjaus. Jos paino on hyvin alhainen (alle 70 % pituuden mukaisesta keskipainosta), ravitsemustilaa tulee korjata aluksi riittävän hitaasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanotulta»refeeding»-oireyhtymältä (rytmihäiriöt, hypofosfatemia, delirium). Seerumin fosforipitoisuuden seurantaa suositellaan [58,59](D). Ensimmäinen hoitoviikko on kriittisintä aikaa. Hoidon alussa energiantarve voi olla hypometabolian takia pienimmillään 800 1 000 kcal/vrk. Yleisimmin hoidon alussa käytetty energiamäärä on 1 000 1 200 kcal/vrk [60]. Ravitsemustilan korjaantuessa energiantarve kasvaa. Energiantarvetta voidaan arvioida laskennallisesti tai potilaan ruoankäyttöä ja ravitsemustilaa seuraamalla. Sopivaksi energiansaanniksi suositellaan noin 130 %:a laskennallisesti arvioidusta energiantarpeesta. Tutkimusmielessä potilaiden energiantarvetta on mitattu epäsuoralla kalorimetrialla [61]. Hidas painonnousu ravitsemushoidon alussa voi osin selittyä aterianjälkeisellä termogeneesillä, jos kyseessä on syömistään rajoittava laihuushäiriöpotilas [56,57](C). Lisäksi on todettu, että syömistään rajoittavat laihuushäiriöpotilaat saattavat tarvita jopa 30 50 % enemmän energiaa kuin alipainoiset ahmimisoireiset potilaat nostaakseen painoaan ja pitääkseen sen vakaana [62](C). Hoitosopimusta käytettäessä painotavoitteiden saavuttamiseen voidaan liittää palkkio. 860 Hoitosuositusryhmä
Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä on päästy yhtä hyviin painonnousutuloksiin kuin tiukoilla sopimuksilla [65,66](C). Päivittäinen punnitseminen ei ole välttämätöntä, kolme päivää on riittävä väli [67](C). Painonnousussa ei ole havaittu eroja em. punnitsemistaajuuksien välillä. Nenä-mahaletkun käytöstä nuorten anorektikkojen hoidossa ei ole juuri tutkittua tietoa [68]. Siihen voidaan turvautua luonnollisen ravitsemuksen epäonnistuessa etenkin hoidon alkuvaiheen ääritilanteissa, jolloin asiasta neuvotellaan etukäteen potilaan ja hänen perheensä kanssa. Liikunta. Painonnousua voidaan nopeuttaa ravitsemustilan korjausvaiheessa liikuntaa rajoittamalla. Myöhemmässä vaiheessa painon jo noustua ja tilanteen tasoituttua ohjatusta liikunnasta saattaa olla hyötyä [69](D). Ahmimishäiriössä liikunnan on todettu olevan yhteydessä luuntiheyteen [17,26](C). Laihuushäiriötä sairastaville on ehdotettu ohjattua ja valvottua harjoitusohjelmaa, jonka ajatellaan korjaavan liiallista liikkumista, vähentävän epärealistisia ajatuksia lihavuudesta sekä lisäävän hoitomyöntyvyyttä [69,70]. On hyvä, jos fysioterapia kuuluu laihuushäiriöpotilaan hoitoon ja potilasta hoitavaan työryhmään kuuluu fysioterapeutti. [69 74]. Laihuushäiriöpotilaiden käyttäytymistä ohjaa joskus ruumiinkuvan häiriö, jossa kehon havainnointi ja tiedostaminen on häiriintynyt [71]. Kuitenkin vain osalla laihuushäiriöpotilaista on epärealistinen käsitys ruumiin fysiologisesta koosta ja rajoista [75 77](C). Näin ruumiinkuvan häiriintyminen merkitsisi enemmänkin kielteistä suhtautumista omaan ruumiiseen kuin sen koon hahmottamista väärin. Hormonikorvaushoidon vaikuttavuudesta laihuushäiriöpotilaiden luukadossa ei ole varmuutta [78-81](C). Ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa hormonikorvaushoito paransi luuntiheyttä vain niillä laihuushäiriöpotilailla, joiden lähtöpaino oli alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta [81]. Koska hormonikorvaushoidon hyödyllisyydestä ei ole varmuutta, sen käyttöä tulee harkita aina yksilöllisesti. Hormonikorvaushoitoa voitaneen suositella ainakin potilaille, joiden paino on alle 70 % ihannepainosta. Hormonikorvaushoitoa annetaan yleisesti amenorreasta kärsiville laihuushäiriöpotilaille, vaikka sen tehosta ja kuukautiskierron palaamisen vaikutuksista potilaan psyykeen tai gynekologiseen ennusteeseen ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Hampaiden hoito. Ahmimishäiriö ja varsinkin siihen liittyvä oksentelu aiheuttavat usein hampaiden vakavaa kulumista, ja myös laihuushäiriöpotilaiden hampaat saattavat kärsiä [83]. Kulumista voidaan ehkäistä huuhtomalla hampaat oksentelun jälkeen vedellä tai happamuutta neutraloivalla liuoksella. Hampaiden säännöllinen harjaus aamuin ja illoin runsasfluorisella hammastahnalla sekä yksilöllisesti harkitut fluoraushoidot ja remineralisoivien liuosten käyttö ovat suositeltavia. Potilas tulisi ohjata hammaslääkärin tutkimuksiin ja puolivuosittaiseen seurantaan [83-86](C). Psykiatrinen osastohoito. Syömishäiriöpotilaiden osastohoito vaatii tiivistä yhteistyötä ja selkeää vastuualuejakoa potilasta tutkivan ja hoitavan moniammatillisen työryhmän jäsenten kesken [33]. Hoitavilla henkilöillä tulisi olla tietoa syömishäiriöiden biopsykososiaalisesta patofysiologiasta sekä tietoa ja kokemusta tunnereaktioista, joita syömishäiriöpotilaat hoitohenkilökunnassa herättävät [87]. Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta, vaikka hänen psyykkinen tai somaattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riippumatta [88,89](D). Alle 18-vuotiaiden tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito tulee toteuttaa erillään aikuisista, jollei katsota olevan alaikäisen edun mukaista menetellä toisin (www.stakes.fi/me/selvitys/mtlaki.html). Tutkimustulokset tukevat nuoruusikäisten anorektikkojen varhaista tehokasta hoitoa [33]. Potilaan kokonaistilanne pyritään arvioimaan huolellisesti huomioiden taustalla olevat muut psyykkiset häiriöt, ja osasto- ja jatkohoito suunnitellaan yksilöllisesti käytettävissä olevien resurssien mukaan. Hoidon tulee kohdistua sekä somaattisiin että psyykkisiin ongelmiin. Aluksi keskeisellä sijalla on ravitsemustilan korjaaminen ja ruokailutottumusten normaalistaminen. Apuna voidaan käyttää käyttäytymisterapeuttisia tekniikoita. Joustavampi, yksilöllisesti laa- 861
dittu hoito-ohjelma on yhtä tehokas kuin tiukka ja kontrolloiva, ja se kehittää paremmin nuoren kykyä huolehtia itsestään. [65,66](C). Hoitomiljöön tulisi olla turvallinen ja tarjota selkeät rajat sekä tukea ja ymmärtämystä. On tärkeää antaa potilaalle ja vanhemmille tietoa syömishäiriöistä, ja heidän motivoitumisensa hoitoon on keskeistä hoidon onnistumisen kannalta. Psykoterapia kannattaa aloittaa pahimman aliravitsemustilan korjaannuttua, ja sitä jatketaan pitkään kotiuttamisen jälkeen. Nykyään suositellaan eri menetelmien yhdistämistä neuvonnassa ja psykoterapiassa (ravitsemusneuvonta, psykoedukaatio, kognitiivinen terapia, psykodynaaminen psykoterapia, perheterapia, itsehoito- ja tukiryhmät) ja hoidon yksilöllistä suunnittelua (laihuushäiriö on heterogeeninen sairaus) [90]. Perheen tukeminen on tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa. Sairaalahoidon optimaalisesta pituudesta ei ole tutkimustietoa. Hoidon alussa sovitaan terveellinen tavoitepaino ja laaditaan aikataulu sen saavuttamiseksi. Relapsin riski on sitä pienempi, mitä lähempänä ideaalipainoa ollaan kotiin lähtiessä [91](D). Hoitojakson pituus määräytyy hoidon tarpeen mukaan, ja sitä määritettäessä tavoitepainon saavuttaminen ei saisi olla ainoa kriteeri. Psykoterapia. Täysipainoista psykoterapiaa ei tule aloittaa taudin akuutissa, ravitsemustilan korjausvaiheessa, vaan hoitosuhteessa tulisi keskittyä enemmän asioiden konkreettiseen käsittelyyn [92]. Painon on todettu nousevan paremmin niillä potilailla, joille varsinainen psykoterapia aloitetaan myöhemmin pahimman aliravitsemustilan korjaannuttua [93](C). Toisaalta myös siihen, että potilas hyväksyy aliravitsemustilan korjaamisen, tarvitaan usein psykoterapeuttista työskentelyä. Psykoterapian tuloksellisuutta on seuraavassa arvioitu näyttöön perustuvin kriteerein, mutta tälläkin menettelyllä on rajoituksensa. Yksilöterapioiden tehosta on tutkimuksia lähinnä aikuispotilaiden osalta. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) tehoaa yli 16-vuotiaiden potilaiden ahmimisoireisiin [94 97](B). Terapeutin toteuttama KBT ei kuitenkaan ole osoittautunut tehokkaammaksi kuin itsehoitooppaan avulla toteutettu. KBT ei myöskään ole muita psykoterapiamuotoja merkitsevästi tehokkaampi. Yksittäisessä tutkimuksessa KBT ja ajankohtaisiin ihmissuhteisiin keskittyvä interpersonaalinen vuorovaikutusterapia (IPT) ovat edistäneet käyttäytymisterapiaa paremmin bulimiajaksojen loppumista, itsearvostusta ja sosiaalista selviytymistä aikuispotilailla [95 97]. Riittävän pitkä terapia on laihuushäiriössä tarpeen. Potilaan luottamuksen syntyminen vie aikaa, ja hoidossa on tärkeää, että potilas kokee terapeutin ymmärtävän empaattisesti häntä ja näin tukevan hänen sisäistä kasvuaan [98](D). Vaikeasta laihuushäiriöstä paraneminen edellyttää ajattelu- ja toimintatapojen muutosta [99]. Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidossa lyhytkestoisen yksilöterapian vaikuttavuus painon kehitykseen ja syömiskäyttäytymiseen ei eroa merkitsevästi tehostetun ravitsemusneuvonnan vaikuttavuudesta. Sosiaalinen ja seksuaalinen sopeutuminen on ollut parempaa psykoterapiaa saaneilla, kun taas ravitsemusneuvontaa saaneilla painonnousu on ollut jonkin verran mutta ei merkitsevästi parempaa [100](C). Lyhytkestoisissa terapioissa voidaan tehostetusti keskittyä tiettyihin ongelmiin ja sairauden osa-alueiden ratkaisuihin [101]. Kognitiivis-behavioraalisia ja psykodynaamisia elementtejä yhdistävästä ryhmäpsykoterapiasta voi olla hyötyä ahmimishäiriöpotilaiden hoidossa [102,103](D). Välitön tulos on parempi, jos hoito on alkuun intensiivistä ja selkeäksi tavoitteeksi asetetaan oireiden nopea väheneminen. Tulos on pysyvämpi, jos ryhmäpsykoterapiatunteja on enemmän ja tiheämmin [104](C). Ryhmäpsykoterapiaa on käytetty myös laihuushäiriössä muun hoidon lisänä. Tutkimustietoa terapian vaikuttavuudesta ei juuri ole. Psykodynaamisesti orientoitunut ryhmäpsykoterapia, kuten yksilöterapiakin, tähtää syömishäiriön taustalla mahdollisesti olevien, sairauteen vaikuttavien persoonallisuushäiriöiden hoitoon, potilaiden psykologisen itsetuntemuksen lisäämiseen ja kypsymisprosessin tukemiseen [41]. Näyttöä psykodynaamisesti suuntautuneen hoidon tehosta ei juuri ole [105]. Ryhmäpsykoedukaatiota käytetään varsinkin ahmimishäiriön hoidossa. Psykoedukaatiojak- 862 Hoitosuositusryhmä
son jälkeen yksilöllisestä kognitiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta voi olla hyötyä [105 107](C). Syömishäiriöpotilaiden vanhemmat ovat kokeneet terapeuttien vetämien vanhempienryhmien olevan hyödyllisiä [108,109](D). Perheterapiaa on usein käytetty laihuushäiriön hoitomuotona [41]. Systeemistyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi sellaisilla nuorilla laihuushäiriöpotilailla, joiden sairaus ei ole kroonistunut [110 117](B). Perheryhmiin suunnattu psykoedukaatio voi olla yhtä vaikuttava kuin perheterapia [110 117](B). Perheterapiaa on käytetty myös muiden hoitomuotojen ohella, esimerkiksi yhdistettynä yksilöpsykoterapiaan [41,117]. Vaikka varsinaista perheterapiaa ei hoitoon kuuluisikaan, on perheen huomioon ottaminen hoidon eri vaiheissa tärkeää. Perhe tarvitsee tukea ja tietoa syömishäiriöistä. Myös vertaistuen mahdollisuudet kannattaa hyödyntää. Lääkehoito. Laihuushäiriöissä depressiolääkkeistä ei ole todettu olevan apua aikuisten laihuushäiriöpotilaiden ravitsemustilan korjaamisessa hoidon alkuvaiheessa [41,118,119](C). Fluoksetiinin käytöstä normaalipainon saavuttaneiden jatkohoidon tukena ei ole näyttöä [120,121](D). Anksiolyyttistä lääkehoitoa on perusteltu sillä, että ahdistuneisuus on yleistä laihuushäiriöpotilailla. Lyhytvaikutteisen bentsodiatsepiinin anto 30 minuuttia ennen ateriointia saattaa helpottaa ruokailuun liittyvää ahdistusta [122 124](D). Aliravitsemustilasta kärsivän laihuushäiriöpotilaan riski saada lääkityksestä vakavia haittavaikutuksia on merkittävä [125]. Lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella. Päätös psyykenlääkityksen aloittamisesta on yleensä perusteltua tehdä vasta painon noustua normaalialueelle. Lääkitystä voidaan harkita ravitsemushoidon ja psykoterapian tukena. Lääkkeen valinnan tulee perustua jatkuviin psyykkisiin oireisiin, kuten masennukseen tai pakkooireisiin [41]. Laihuushäiriöpotilaille on suositeltu kalsiumia (1 000 1 500 mg/vrk) ja D-vitamiinia (400 IU/vrk) [15,82](D). Sinkkilisästä ei ole osoitettu olevan hyötyä laihuushäiriöpotilaan hoidossa [126,127](C). Muista lääkehoidoista (alendronaatti, etidronaatti, kalsitoniini tai raloksifeeni) ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia. Niiden käyttöä laihuushäiriöissä ei toistaiseksi suositella. Ahmimishäiriöissä masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän keskeisimpiä oireita eli ahmimista ja oksentelua [128](A). Hoitomyöntyvyys on fluoksetiinia käytettäessä ollut parempi kuin trisyklisiä masennuslääkkeiltä käyttäneillä [128](A). Alle 18-vuotiaiden hoidosta näillä lääkkeillä ei ole julkaistu tutkimuksia. Eri masennuslääkkeet ovat vähentäneet ahmimista ja oksentelua 50 70 % hoidettaessa yli 18-vuotiaita potilaita kahdesta neljään kuukauteen kestävissä tutkimuksissa [128](A). Pitkäaikaistulosten osalta teho ei ole yhtä hyvä, sillä vaikka oireet vähenevät lääkehoidon aikana, vain vähemmistö (alle kolmannes) lääkehoitoa saaneista potilaista on oireettomia lääkityksen jatkamisesta huolimatta ja noin joka kolmannen oireet uusivat [129,130]. Ahmimishäiriöstä kärsivät potilaat, jotka eivät hyödy yhdestä masennuslääkkeestä, saattavat hyötyä vaihdosta toiseen [131]. Myös opiaattiantagonisti naltreksonilla on tehty tutkimuksia, mutta sillä ei ole todettu olevan vaikutusta ahmimisen tai oksentelun määrään [132]. Suomessa ja Yhdysvalloissa fluoksetiini on ainoa lääke, joka on lääkeviranomaisten hyväksymä ahmimishäiriön hoitoon. Lääkityksestä on hyötyä psykoterapeuttisen (kognitiivis-behavioraalisen) hoidon lisänä yli 18-vuotiaille potilaille [133](A). Tieteellistä näyttöä ei ole lääkityksen käytöstä ainoana tai ensisijaisena hoitona lasten tai nuorten ahmimishäiriössä [41]. Hoidon porrastus Perusterveydenhuollon tehtävänä on tunnistaa syömishäiriö ja arvioida jatkotutkimusten tarve. Kouluterveydenhuolto on tässä erityisen tärkeässä asemassa. Lievimmät häiriöt voivat korjaantua muutaman tiheän selventävän ja supportiivisen käynnin avulla. Ellei ongelma korjaannu nopeasti, potilas tulee ohjata psykiatriseen ja somaattiseen arvioon syömishäiriöiden 863
Taulukko 5. Syömishäiriöpotilaan välittömän sairaalahoidon aiheet. Somaattiset syyt Painoindeksi enintään 13 kg/m 2 tai paino enintään 70 % pituuden mukaisesta keskipainosta tai nopea laihtuminen (25 %:n painonlasku kolmessa kuukaudessa). Vakavat elektrolyytti- tai aineenvaihduntatasapainon häiriöt. Systolinen verenpaine alle 70 mmhg tai syketaajuus alle 40/ min tai EKG-muutoksia. Psykiatriset syyt Psykoottiset oireet Vakava itsetuhoisuus, itsemurhavaara Vaikea masennus Vakavat ongelmat perhetilanteessa. Avohoidon epäonnistuminen hoitoon perehtyneeseen yksikköön. Perusterveydenhuollossa konsultaatioiden ja työnohjauksen käyttö on suositeltavaa. Työnohjaus voi toimia myös apuna, jos jatkohoidon tarve on ilmeinen mutta potilaan ohjaaminen jatkohoitoon ei yrityksistä huolimatta onnistu eikä todennäköisiä tahdosta riippumattoman hoidon ja näin ollen M1-lähetteen edellytyksiä ole todettavissa. Kouluterveydenhuolto voi myös olla jatkohoitopaikka esimerkiksi potilaan somaattisen tilan seuraamisessa. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajaa syömishäiriöiden hoidossa on vaikea määrittää tiukasti, sillä olennaisinta on hoitopaikan kokemus ja tietämys näiden häiriöiden hoidosta. Selvässä, nopeasti korjaantumattomassa syömishäiriössä potilaalle tulee yleensä kuitenkin taata erikoissairaanhoidon lasten- tai nuorisopsykiatrinen tutkimus ja somaattinen arviointi sekä näihin pohjautuva hoitosuunnitelma. Laihuushäiriöpotilaan välittömän sairaalahoidon aiheet on esitetty taulukossa 5. Päätöksen tulisi perustua arvioon potilaan fyysisestä ja psyykkisestä tilanteesta ja käyttäytymisestä. Siihen, valitaanko hoitopaikaksi somaattinen vai lasten- tai nuorisopsykiatrinen osasto, vaikuttavat potilaan somaattinen ja psyykkinen tila, paikalliset hoitomahdollisuudet sekä hoitohenkilökunnan taidot ja valmiudet hoitaa potilaan ongelmia [41]. Jos laihuushäiriöpotilaan paino on hyvin alhainen, ravitsemustilan korjaaminen on tärkein asia, ja se saattaa olla helpompi toteuttaa somaattisella osastolla. Psykiatrisella osastolla on taas helpompi hoitaa psyykkisiä ongelmia ja vuorovaikutuksen juuttumia. Suurin osa komplisoitumatonta ahmimishäiriötä sairastavista ei tarvitse sairaalahoitoa. Sairaalahoidon aiheita ovat syömishäiriöön liittyvät vakavat somaattiset komplikaatiot, itsetuhoisuus, psyykkiset häiriöt, jotka vaatisivat sairaalahoitoa riippumatta syömishäiriöstä, yhtäaikainen vaikea alkoholi- tai huumeongelma tai vakavat ja invalidisoivat oireet, joihin avohoidosta ei ole ollut apua [41,134]. Ennuste Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus on noin 5 10 %, eli suurempi kuin vastaavanikäisen väestön kuolleisuus tai useimpien muihin psykiatrisiin häiriöihin liittyvä kuolleisuus [135 137](B), Taulukko 6. Kysymykset, joihin sisältyvien kriteerien avulla seurataan lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoidon laatua. Onko sairaanhoitopiirissä paikallinen kirjallinen syömishäiriöiden hoito-ohjelma? Kuinka suuri osa syömishäiriöpotilaista on tarpeelliseksi arvioidun hoidon piirissä (ei ole jättäytynyt hoidosta pois)? Kuinka suuri osa sovitun työnjaon mukaan erikoissairaanhoitoon lähetetyistä syömishäiriöpotilaista pääsee alkuarviointiin kolmen viikon kuluessa? Kuinka suurelle osalle syömishäiriöpotilaista on suoritettu moniammatillinen arviointi, joka sisältää lasten- tai nuorisopsykiatrisen arvioinnin, somaattisen tilanteen arvioinnin ja perheen haastattelun? Kuinka suurella osalla syömishäiriön takia hoidossa olevista on ajan tasalla oleva kirjallinen hoitosuunnitelma, joka on potilaan ja perheen tiedossa? Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on tarjottu potilas- ja omaisneuvontaa, joka sisältää kirjallista materiaalia? Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty ravitsemusterapeutin konsultaatio? Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty säännöllinen punnitseminen ja painon rekisteröinti? Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty psykoterapia tai muu spesifinen psykososiaalinen hoitomuoto? Kuinka suuressa osassa sairaalahoitoa vaatineista syömishäiriötapauksista kotiuttamispäätös on tehty yhteistyössä potilaan ja perheen kanssa? Kuinka suuri osa sairaalasta kotiutetuista syömishäiriöpotilaista palaa uuteen ennalta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon vuoden kuluessa kotiutuksesta? Kuinka suuri on alueella hoidettujen syömishäiriöpotilaiden kuolleisuus? 864 Hoitosuositusryhmä
ks. myös [138]. Laihuushäiriöpotilailla taudin vakavuus ja pieni painoindeksi (alle 13 15 kg/ m 2 ) sekä pitkä sairastamisaika ennen hoitoon pääsyä huonontavat ennustetta [139 142](C). Noin puolet laihuushäiriöpotilaista paranee, 30 %:lla oireilu jatkuu ja 10 20 %:lla sairaus kroonistuu [99,137,143,144](B). Intensiivisen hoidon katsotaan voivan parantaa ennustetta [145](C). Intensiivisen psykoterapeuttisen ja somaattisen hoidon on arvioitu vähentävän syömishäiriöihin liittyvää varhaista kuolleisuutta ja monipuolisen somaattisen ja psykoterapeuttisen hoidon myöhempää kuolleisuutta. Potilailla esiintyy myöhemmin pakko-oireista häiriötä [146], masennusta ja persoonallisuushäiriöitä [147]. Laihuushäiriöissä kuukautiset palautuvat kuuden kuukauden kuluessa 80 90 %:lle potilaista, jotka saavuttavat noin 90 % ihannepainosta [51,148](C). Toipumisen jälkeen luuntiheys on edelleen pienempi kuin verrokeilla, ja se altistaa murtumille [22,149,150](B). Raskauden ja lapsivuoteen ajaksi suositellaan tavallista tarkempaa seurantaa [151,152](C). Alipainosta johtuvan lapsettomuuden hoidossa painon nostaminen on ensisijaista. Laihuushäiriössä riski synnyttää pienipainoisia lapsia on lisääntynyt varsinkin ovulaatiohoidon jälkeen ja myös synnytyksen ennenaikaisuuden riski ja perinataalikuolleisuus ovat suurentuneet [153 155](B). Ahmimishäiriö on jaksoittainen häiriö. Oireettomien määrä kasvaa seurannan pitkittyessä, ja noin puolet potilaista paranee syömishäiriön suhteen täysin oireettomiksi [157 159](B). Taudin pitkä kesto ennen hoitoon tuloa sekä päihdeongelma ja hoidon loppuvaiheeseen liittyvä oksentelu huonontavat pitkäaikaisennustetta [158,160]. Ahmimishäiriöpotilailla lapsettomuusongelmat ovat tavallisia ja raskaus on usein suunnittelematon. Synnytyksen jälkeen masennus on yleistä [156]. Syömishäiriöpotilaan hyvän hoidon merkkeinä ovat painon ja syömiskäyttäytymisen normaalistuminen sekä ruokaan liittyvän pakonomaisen ajattelun väheneminen. Hoidon tehosta kertovat myös syömishäiriöihin liittyvien muiden psyykkisten oireiden helpottuminen, normaali sosiaalinen toiminta sekä nuoruusiän kehityksen eteneminen. Laatukriteerit Työryhmä suosittaa, että lasten ja nuorten syömishäiriön hoidon laatua seurattaisiin taulukossa 6 esitetyillä kriteereillä. HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja HANNA EBELING, LT, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri Oulun yliopisto ja yliopistollinen sairaala, lastenpsykiatrian yksikkö PL 26, 90029 OYS Jäsenet RIITTA HASSINEN, fysioterapeutti OYS:n lastenpsykiatrian yksikkö PL 26, 90029 OYS AULI JOUTSENOJA, LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri OYS:n lastenpsykiatrian yksikkö PL 26, 90029 OYS LEEA JÄRVI, ravitsemusterapeutti OYS:n lääkinnällinen kuntoutus PL 23, 90029 OYS MINNA KOSKINEN, LL, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri OYS PL 26, 90029 OYS LIISA LAHTI, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Oulun terveyskeskus PL 51, 90015 Oulun kaupunki LAURE MORIN-PAPUNEN, LT, gynekologian erikoislääkäri OYS:n naistentautien klinikka PL 24, 90029 OYS MARIA MUHONEN, LL, psykiatrian erikoislääkäri HYKS, Jorvin sairaala, Matinkylä-Olarin psykiatrian poliklinikka Kuunkehrä 2 A, 02210 Espoo AILA RISSANEN, professori, sisätautien erikoislääkäri HYKS, Lapinlahden sairaala PL 320, 00029 HYKS PÄIVI TAPANAINEN, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri OYS:n lastentautien klinikka PL 23, 90029 OYS KRISTIAN WAHLBECK, vt. professori, psykiatrian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) HYKS, Lapinlahden sairaala PL 320, 00029 HYKS 865
Kirjallisuutta 1. van Hoeken D ym. Epidemiology. Kirjassa: Hoek HW ym. toim. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley 1998. 2. Hsu LK. Psych Clin North Am 1996:19:681 700. 3. Koskelainen M ym. Nord J Psychiatry 2001;55:427 31. 4. Kaltiala-Heino R ym. Acta Psychiatr Scand 1999;100:33 9. 5. Lask B ym. J Child Psychol Psychiatry 1992;33(1):281 300. 6. Halmi K ym. Arch Gen Psychiatry 1991;48:712 8. 7. Lewinsohn PM ym. J Abnorm Psychol 1993;102:133 44. 8. Lilenfeld LR ym. Arch Gen Psychiatry 1998;55:603 10. 9. Sullivan PF ym. Br J Psychiatry 1998;173:312 9. 10. Sullivan PF ym. Am J Psychiatry 1998;155:939 46. 11. Strober M ym. J Youth Adolesc 1996;25:519 32. 12. Fava M ym. Am J Psychiatry 1989;146:963 71. 13. Bachrach LK ym. Pediatrics 1990; 86:440 7. 14. Rigotti NA ym. JAMA 1991;265:1133 8. 15. Biller BM ym. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:548 54. 16. Carmichael KA ym. Medicine 1995;74:254 67. 17. Davies KM ym. Bone 1990;11:143 7. 18. Lucas AR ym. Mayo Clin Proc 1999;74:972 7. 19. Carruth BR ym. J Adolesc Health 2000;26:322 9. 20. Castro J ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(10):1215 21. 21. Jagielska G ym. Acta Psychiatr Scand 2000;104:131 7. 22. Salisbury JJ ym. Am J Psychiatry 1991;148:768 74. 23. Grinspoon S ym. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2049 55. 24. Castro J ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1365 70. 25. Abrams SA ym. J Pediatr 1993;123:326 31. 26. Sundgot-Borgen J ym. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3144 9. 27. Abraham S. J Psychosom Res 1998;44:491 502. 28. Phelps L ym. The efficacy of a school-based eating disorder prevention program: Building physical self-esteem and personal competencies. Kirjassa: Piran P ym. toim. Preventing eating disorders. A handbook of interventions and special challenges. Taylor & Francis, 1999,s. 163 207. 29. Shisslak CM ym. Content and method of developmentally appropriate prevention programs. Kirjassa: Smolak L ym. toim. The developmental psychopathology of eating disorders: implications for research, prevention and treatment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1996, s. 341 63. 30. Carter JC ym. Int J Eat Disord 1997; 22:167 72. 31. Mann T ym. Health Psychology 1997;16(3):215 25. 32. Buddeberg-Fisher B ym. Acta Psychiatr Scand 1998:98:146 55. 33. Fisher M ym. J Adolesc Health 1995;16:420 37. 34. Frisch RE ym. Science 1974; 185:949 51. 35. Frisch RE. Baillere's Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419 39. 36. Greenfeld D ym. Int J Eat Disord 1993;13:411 4. 37. Parry-Jones WL. Acta Pediatr Scand Suppl 1991;373:82 90. 38. Garn SM ym. Am J Clin Nutr 1986:44:996 7. 39. Herebrand J ym. Int J Eat Disord 1996:19:359 69. 40. Marcus A ym. Acta Paedopsychiatrica 1989;52:1 11. 41. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157 Suppl 1:1 39. 42. Greenfeld D ym. Am J Psychiatry 1995;152:60 3. 43. Palla B ym. Pediatrics 1988;81:613 23. 44. Swenne I ym. Acta Pediatr 1999;88:304 9. 45. Kaysar N ym. Arch Dis Child 1991;66:138 9. 46. Kornreich L ym. Am J Neuroradiol 1991;12:1213 6. 47. Golden NH ym. J Pediatr 1996;128:296 301. 48. King RA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1386 1401. 49. Fairburn C ym. The eating disorder examination. Kirjassa: Fairburn C ym. toim. Binge eating. Nature, assessment and treatment. 12. painos. New York: Guilford Press, 1993. 50. Garner D. Eating disorder inventory- 2. Odessa: Psychological Assessment Resources, 1991. 51. Golden NH ym. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:16 21. 52. Position of The American Dietetic Association. Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94(8):902 7. 53. Kreipe RE ym. Clin Pediatr 1986;25(12):629. 54. Gannon MA ym. J Am Diet Assoc 1986;86(4):520 1. 55. Marshall M. J Hum Nutr 1978;32:349 57. 56. Moukaddem M ym. Am J Clin Nutr 1997;66:133 40. 57. Russell J ym. Lancet 1998;352(9138):1445 6. 58. Kohn MR ym. J Adolescent Health 1998;22:239 43. 59. Birmingham CL ym. Int J Eat Disord 1996;20:211 3. 60. Solanto MV ym. Pediatrics 1994; 93:989 91. 61. Schebendach J ym. Int J Eat Disord 1995;1:59 66. 62. Kaye WH ym. Am J Clin Nutr 1986;44:435 43. 63. Bakan R ym. Int J Eat Disord 1993;13:229 33. 64. Wilson AJ ym. J Psychiat Res 1985;19(2/ 3):449 51. 65. Touyz SW ym. Br J Psychiatry 1984;144:517 20. 66. Nusbaum JG ym. Issues Ment Health Nurs 1990;11:175 84. 67. Touyz SW ym. Br J Psychiatry 1990;157:752 4. 68. Bufano G ym. J Parenteral Enteral Nutr 1990;14:404 7. 69. Beumont PJV ym. Int J Eat Disord 1994;15(1):21 36. 70. Michielli DW ym. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994;32:33 5. 71. Immonen-Orpana P. Fysioterapian mahdollisuuksia anoreksia nervosapotilaiden hoidossa. Kansanterveystieteen julkaisuja M 161;1999. 72. Davison K. Physiotherapy 1988;74(2):62 4. 73. Immonen-Orpana P. Fysioterapia 1999;46(2):20. 74. Dowling K. Physiotherapy Frontline 1996;2(22):20 1. 75. Hennisghausen K ym. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:200 6. 76. Fernández-Aranda F ym. J Psychosom Res 1999; 47(5):419 28. 77. Probst M ym. J Psychosom Res 1998;44(3 4):451 6. 78. Seeman E ym. J Bone Mineral Res 1992;7:1467 74. 79. Patel S. Ann Rheum Dis 1999;58:66. 80. Kreipe RE ym. J Adolesc Health 1993;14:319 24. 81. Klibanski A ym. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898 904. 82. Becker AE ym. N Engl J Med 1999;340:1092 8. 83. Robb ND. Br Dent J 1995;178(5):171 5. 84. Rytömaa I ym. Acta Odont Scand 1998;56(1):36 40. 85. Rytömaa I ym. Duodecim 1996;112(8):693 7. 86. Milosevic A ym. Int J Eat Disord 1997;21(2):195 9. 87. Kaplan AS ym. Can J Psychiatry 1999;44(7):665 70. 88. Tiller J ym. Br J Psychiatry 1993;162:679 80. 89. Appelbaum PS ym. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:225 30. 90. Beumont PJV ym. Lancet 1993;341(26):1635 40. 91. Baran SA ym. Am J Psychiatry 1995;152:1070 2. 92. Garner DM ym. Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa. Kirjassa: Garner DM ym. Handbook of treatment for eating disorders, 2 nd ed. New York Guilford Press:1997:94 144. 93. Danziger Y ym. J Adolescent Health Care 1989;10:328 31. 94. Hay PJ, Bacaltchuk J. Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Sofware, 2001. 95. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1990;48:463 469. 96. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1993;50:419 28. 97. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1995;52:304 12. 98. Backar E. Am J Psychother 1998; 52:147 65. 99. Strober M ym. Int J Eat Disord 1997;22:339 60. 100. Hall A ym. Br J Psychiatry 1987;151:185 91. 101. McFarland B. Brief therapy and eating disorders. San Francisco: Jossey-Bass, 1995. 102. Oesterheld JR ym. Int J Group Psychother 1987;37(2):163 84. 103. Fairburn CY ym. Cognitive behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa; a comprehensive treatment manual. Kirjassa: Fairburn CG ym toim. Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: Guilford Press, 1993, s. 361 404. 104. Crosby RD ym. Int J Eat Disord 1993;13:359 68. 105. Herzog T ym. Psychother Psychosom Med Psychol 1997;47(9 10):299 315. 106. Olmsted MP ym. Behav Res Ther 1991;29(1):71 83. 107. Davis R ym. Int J Eating Disord 1997;22(1):25 34. 108. Rose J ym. Can J Psychiatry 1980;25:228 33. 109. Lewis HL ym. J Psychiat Res 1985; 19(2/3):453 85. 110. Russel GFM ym. Arch Gen Psychiatry 1987;44:1047 56. 111. Eisler I ym. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1025 30. 112. Robin AL ym. J Dev Behav Pediatr 1994;15:111 6. 113. Robin AL ym. Int J Eat Disord 1995;17:313 22. 114. Robin AL ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1482 9. 115. Eisler I ym. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:727 736. 116. Geist R ym. Can J Psychiatry 2000;45:173 178. 117. Crisp AH ym. Br J Psychiatry 1991;159:325 33. 118. Ferguson CP ym. Int J Eat Disord 1999;25:11 7. 119. Attia E ym. Am J Psychiatry 1998; 155:548 51. 120. Kaye WH ym. J Clin Psychiatry 1991;52:464 71. 121. Strober M ym. Psychopharmacol Bull 1997;33:425 31. 122. Kennedy SH ym. Drugs 1991;41:367 77. 123. Walsh BT. Pharmacotherapy of eating disorders. Kirjassa: Brownell KD ym. toim. Eating Disorders and Obesity. New York: The Guilford Press 1995, 313 7. 124. Garfinkel PE ym. Drug therapies. Kirjassa: Garner DM ym. toim. Handbook of Treatment for Eating Disorders 2nd ed. New York: Guilford Press, 1997, s. 372 80. 125. Bergh C ym. Lancet 1997;350:1033 4. 126. Birmingham CL ym. Int J Eat Disord 1994;15:251 55. 127. Safai-Kutti S. Acta Psychiatr Scand 1990;82 Suppl 361:14 7. 128. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. 129. Walsh TB ym. Am J Psychiatry 1991;148:1206 12. 130. Pyle RL ym. Am J Psychiatry 1990; 147:871 5. 131. Mitchell JE ym. J Clin Psychopharmacol 1989;9:291 3. 132. Mitchell JE ym. J Clin Psychopharmacol 1989;9:94 7. 133. Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. 134. American Psychiatric Association. Practice guideline for eating disorders. Am J Psychiatry 1993;150:2. 135. Sullivan PF. Am J Psychiatry 1995;152:1073 4. 136. Moller-Madsen S ym. Acta Psychiatr Scand 1996;94:454 9. 137. Eckert ED ym. Psychol Med 1995;25:143 56. 138. Nielsen S ym. J Psychosom Res 1998;44:415 34. 139. Fichter MM ym. Int J Eating Disord 1999;26(4):359 85. 140. Zipfel S ym. Lancet 2000; 355(9205):721 2. 141. Hebebrand J ym. Am J Psychiatry 1997;154:566 9. 142. Bäckström J ym. Nord J Psychiatry 1997;51:59 60. 143. Saccomani L ym. J Psychosom Res 1998;44(5):565 71. 144. Bulik CM ym. Int J Eating Disord 2000;28(2):139 47. 145. Crisp AH ym. Br J Psychiatry 1992; 161:104 7. 146. Nilsson EW ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(11):1389 95. 147. Saccomani L ym. J Psychosom Res 1998; 44(5):565 71. 148. Shomento SH ym. Adolesc Pediatr Gynecol 1994; 7:142 6. 149. Ward A ym. Int J Eat Disord 1997;22:71 5. 150. Brooks ER ym. J Womens Health 1998;7:567 74. 151. Willi J ym. Schweiz Med Wochenschr 1976;106:1459 65. 152. Stein A ym. J Child Psychol Psychiatry 1994;35:733 48. 153. van der Spuy ZM, ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:962 5. 154. Abraham S ym. Fertil Steril 1990;53:566 8. 155. Brinch M ym. Acta Psychiatr Scand 1988;77:611 7. 156. Morgan JF ym. Br J Psychiatry 1999;174:135 40. 157. Field AE ym. J Clin Epidemiol 1997;50:1339 45. 158. Keel PK ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56:63 9. 159. Keel PK ym. Am J Psychiatry 1997;154(3):313 21. 160. Olmsted MP ym. Am J Psychiatry 1994;151:738 43. 866