Miika Vuori, Annamari Tuulio-Henriksson, Heidi Nissinen ja Ilona Autti-Rämö KATSAUS Psykososiaaliset perheinterventiot lapsen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa Psykososiaaliset perheinterventiot, kuten perheterapia, strukturoitu vanhempainohjaus ja perheterapeuttiset hoito-ohjelmat, ovat lasten tarkkaavuuden (ADHD) sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoitoon soveltuvia hoitomuotoja. Strukturoitu vanhempainohjaus on eniten tutkittu hoitomuoto. Erilaisten etä- ja ryhmähoitomallien on havaittu parantavan vanhempien jaksamista, edistävän myönteisiä kasvatuskäytäntöjä ja vähentävän lapsen käytösongelmia. Intensiivisempiä hoitomuotoja suositellaan erityishuomiota vaativiin perhetilanteisiin. Perheterapeuttiset hoito-ohjelmat ovat varhaisnuorten ja nuorten vakavien käytösongelmien hoitoon kehitettyjä monimuotoisia perheinterventioita. Erilaisia psykososiaalisia perheinterventioita on käytössä myös Suomessa. Psykoterapiamuodoista perheterapia on yleisintä. Tarkemmin määriteltyjen hoitomuotojen käyttö on perusteltua esimerkiksi vaikeaoireisen ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa. Nämä empiirisesti tuetut hoitomuodot ovat lisensoituja hoitomalleja, joiden käyttö Suomessa on vielä vähäistä. Lasten tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöt ovat melko yleisiä. Psyykkisesti oireilevia lapsia perheineen jää asianmukaisen hoidon ulkopuolelle. Hoitoonohjaus ja hoitoon hakeutuminen ovat olleet kasvussa, mikä näkyy erikoissairaanhoidon hoitojaksojen lisääntymisenä (1, 2). Muutosta selittänee ongelmien parempi tunnistaminen. Lapsuusiässä hoitamatta jääneet psyykkiset häiriöt saattavat heikentää nuoruus- ja aikuisiän psykososiaalista hyvinvointia ja elämänhallintaa (3, 4, 5). Mielenterveyspalvelujen tuottamisessa korostuu avohoitopalvelujen ensisijaisuus (6, 7). Suomessa on käynnissä mielenterveyspalvelujen kokonaisvaltainen uudistus, jonka pyrkimyksenä on kehittää lapsen ja lapsiperheiden arjen kasvuympäristöt eli kodin, päiväkodin ja koulun huomioon ottavia hoitomuotoja (2). Tässä katsauksessa tarkastellaan lasten ADHD:n ja uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoitoon kehitettyjä psykososiaalisia perheinterventioita. Psykososiaalisella perheinterventiolla tarkoitetaan perheterapiaa (psykoterapiamuoto), strukturoitua vanhempainohjausta ja erityisiä perheterapeuttisia hoi to-ohjelmia. Katsauksessa pyritään täsmentämään näitä perheinterventioita ohjaavia toimintaperiaatteita, toteutusta ja eroja. Psykososiaalisten perheinterventioiden taustaa Psykososiaalisten perheinterventioiden keskiössä on vanhemman ja lapsen keskinäinen vuorovaikutus. Tärkeimmän teoreettisen perustan muodostavat sosiokognitiivinen teoria, kiintymyssuhdeteoria ja niin sanottu bioekologinen systeemiteoria (8, 9, 10, 11, 12). Lapsi on vuorovaikutuksen aktiivinen osapuoli, jonka yksilöllisiin käyttäytymispiirteisiin vaikuttavat raskaudenaikaiset ympäristötekijät, synnynnäiset rakenteelliset tekijät ja perityt ominaisuudet. Elämänpiirin laajentuessa lapsen käyttäytymispiirteet heijastavat myös eri- 1561 = Artikkeliin liittyy internetoheisaineistoa Duodecim 2015;131:1561 8
KATSAUS 1562 Kognitiivis-behavioraaliset perheinterventiot kohdistuvat ennen kaikkea perheenjäsenten ajattelua, tunteita, käyttäytymistä ja muistikuvia yhdistäviin prosesseihin laisissa sosiaalisissa ympäristöissä muokkautuvia käyttäytymismalleja. Kasvuympäristöjen laajentuessa on vaikea erottaa käyttäytymiseen vaikuttavien monien erillisten tekijöiden osuutta (4). Lapsen psyykkinen oireilu lisää huoltajien psyykkistä kuormittuneisuutta, mikä voi heijastua kielteisesti lapsen ja aikuisen keskinäiseen vuorovaikutukseen (3, 5, 12). Autoritaarinen ja rankaiseva kasvatus, reagoimattomuus lapsen fyysisiin ja emotionaalisiin tarpeisiin sekä epäsuotuisten kasvuympäristötekijöiden kasautuminen ovat yhteydessä lapsen vaikeisiin ADHD-oireisiin, uhmakkuus- ja käytöshäiriön oireisiin sekä eri oireiden samanaikaiseen esiintyvyyteen (3, 4, 8, 13). Aikuisen oma persoonallisuus, aiemmat elämäntapahtumat ja mahdolliset mielenterveyden tai somaattisen terveyden ongelmat vaikuttavat osaltaan vanhemmuuteen ja perheen sisäiseen vuorovaikutukseen (11, 14, 15, 16). Lapsen tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöt saattavat olla yhteydessä myös kaverisuhteissa ja koulussa ilmeneviin konflikteihin, mikä vaikeuttaa esimerkiksi kaverisuhteiden solmimista ja ylläpitämistä (7). Päiväkodin tai koulun rooli onkin tärkeä ottaa huomioon perheinterventioita suunniteltaessa ja toteutettaessa (1, 7, 8, 10). Perheterapian, strukturoidun vanhempainohjauksen ja perheterapeuttisten hoito-ohjelmien yleiset lähtökohdat Perhe muodostaa lapsen psykososiaalisen kehityksen tärkeimmän perusyksikön. Psykososiaalisten perhe interventioiden lähtökohtana onkin tukea koko perheyhteisöä. Huomion keskipisteenä saattaa olla puhtaasti perheenjäsenten keskinäisen vuorovaikutuksen vahvistaminen, mutta niin sanotussa ekosysteemisessä lähestymistavassa perhe ja koti eivät korostu erillisenä yksikkönä, vaan hoidon toteutuksessa otetaan huomioon myös kodin ulkopuoliset toimijat ja toimintaympäristöt. Psykososiaalisissa perheinterventioissa painotetaan voimavaralähtöisyyttä ja perheenjäsenten omaa yhteisöään koskevien myönteisten merkitysten vahvistamista (11). Psykoterapiana toteutettava perheterapia muodostaa sateenvarjokäsitteen lukuisille lähestymistavoille. Kognitiivis-behavioraalista terapiasuuntausta edustavat strukturoitu vanhempainohjaus ja erityiset perheterapeuttiset hoito-ohjelmat ovat puolestaan standardoituja työtapoja, joiden kehitystyötä ovat ohjanneet näyttöön perustuvan psykologian ja lääketieteen periaatteet sekä interventiotutkimuksen teoria. Standardoinnin pyrkimyksenä on hoitomenetelmän muutostekniikoiden ja oletettujen vaikutusmekanismien täsmentäminen (7, 8, 11, 12). Kognitiivis-behavioraaliset perhe interventiot kohdistuvat ennen kaikkea perheenjäsenten ajattelua, tunteita, käyttäytymistä ja muistikuvia yhdistäviin prosesseihin. Strukturoidusta vanhempainohjauksesta ja perheterapeuttisista hoito-ohjelmista on kertynyt lukuisia kansainvälisiä satunnaistettuihin koeasetelmiin perustuvia tutkimuksia (12, 17, 18). Toisaalta empiirisesti tuetut hoitomuodot ovat yleensä angloamerikkalaisiin maihin lisensoituja hoitoprotokollia, joita tosin käytetään esimerkiksi useissa Euroopan maissa. Psykososiaalisia perheinterventioita koskeva tarkempi informaatio on esitetty INTERNET- OHEISAINEISTOSSA. Perheterapia Perheterapia on yleisimpiä psykoterapiakoulutuksia Suomessa. Varsinainen terapiaprosessi kestää 1 3 vuotta. Perheenjäseniä voidaan tavata noin 1 2 tuntia kerrallaan, ja tapaamistiheys on tyypillisesti 1 2 kertaa kuukaudessa (16). Psykoterapiatutkimuksissa on tarkasteltu erityisesti terapeuttisen työskentelyn yleisiä tekijöitä ja hoitosuhteen laatua, sillä terapeutin empatiakyky ja vuorovaikutustaidot muodostavat hoidon onnistumisen kannalta keskeisen osakokonaisuuden (19). Luottamuksellinen ja yksilölliset tarpeet huomioiva suhde edistää M. Vuori ym.
Kuva: istock perheen myönteistä suhtautumista ja sitoutumista hoitoon (20). Tämäntyyppisten yleisten tekijöiden korostaminen on erilaisten psykososiaalisten perhe interventioiden ydintä, sillä terapeutin tarjoa ma emotionaalinen ja tiedollinen tuki perheenjäsenten muutospyrkimyksissä heijastuu tavoitteiden saavuttamiseen ja perheenjäsenten muutosmotivaatioon (11, 12, 19). Vaikka perheterapian on esitetty olevan lapsen ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäi riöi den hoitoon monipuolisesti soveltuva ja vaikuttava hoitomuoto (21), vaikuttavuusnäyttö erityisesti ADHD:n hoidossa on vielä riittämätöntä (9). Lisäksi perheterapian tuloksellisuutta käsittelevät meta-analyysit ja kat sauk set eivät aina esitä tietoja erikseen erilaisten perheterapeuttisten (psykoterapia) lähestymistapojen, strukturoidun vanhempain ohjauksen ja perheterapeuttisten hoito-ohjelmien mukaan, vaan erilaisia hoitomuotoja käsitellään yhdessä (9, 21). Kansainvälisen perheterapiakirjallisuuden mukaan kognitiivis-behavioraalinen perheterapia on tällä hetkellä keskeisin hoitomuoto, kun puhutaan empiirisesti tuetusta perheterapiasta (11). Toisaalta lasten ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoitoa koskeva tutkimus- ja kehittämistyö on muokannut perheinterventioiden sisältöjä tiettyjen kognitiivis-behavioraalisten hoitoprotokollien suuntaan (7, 8, 12, 18). Strukturoitu vanhempainohjaus Empiirisesti tuettu ja tutkituin psykososiaalinen hoitomuoto lasten ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa on strukturoitu vanhempain ohjaus (7, 12, 15, 18). Sen on havaittu vahvistavan vanhempien pystyvyyden tunnetta, vähentä- Vanhempainohjaus perustuu aktiiviseen vanhemman voimavarojen ja vanhemmuuteen liittyvien positiivisten käsityksien tukemiseen vän vanhempien stressiä ja edistävän myönteisten kasvatuskäytäntöjen käyttöä tilanteissa, joissa lapsi käyttäytyy haastavasti. Perheen saamat myönteiset kokemukset edistävät vanhempia näkemään lapsensa aiempaa myönteisemmin. Vanhempainohjaus myös vähentää lapsen käytösoireita. Tutkituimpia hoitomenetelmiä ovat Positive Parenting Program (Triple P), Incredible Years, Parent 1563 Psykososiaaliset perheinterventiot lapsen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoidossa
KATSAUS 1564 YDINASIAT 88 Psykososiaalisella perheinterventiolla tarkoitetaan perheterapiaa (psykoterapia), strukturoitua vanhempainohjausta ja erityisiä perheterapeuttisia hoito-ohjelmia. 88 Niiden vaikuttavuudesta lasten vaikeaoireisen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa on olemassa runsaasti kansainvälistä tutkimustietoa. 88 Psykososiaalisten perheinterventioiden tuottamisessa korostuu avohoitopalvelujen ensisijaisuus, ja ne soveltuvat osaksi lapsiperheiden mielenterveyspalvelujärjestelmää. 88 Empiirisesti tuettuja hoitomuotoja on käytössä myös Suomessa, mutta runsaasti tutkitut hoitomuodot ovat ensisijaisesti angloamerikkalaisissa maissa kehitettyjä lisensoituja hoito-ohjelmia. 8 8 Psykososiaalisten perheinterventioiden käyttöä kotimaisessa mielenterveyspalvelujärjestelmässä tulisi kartoittaa ja tunnistaa mahdolliset kehittämistarpeet ennen sote-järjestelmään siirtymistä. Child Interaction Therapy (PCIT) ja Oregon Model Parent Management Training (PMTO) (10, 12, 18, 22, 23, 24, 25, 26). Vanhempainohjauksen muutosteoria on näissä menetelmissä hyvin samankaltainen, mutta toteutustavoissa on havaittavissa huomattavaa vaihtelua. Sisällön suunnittelussa huomioidaan yleensä lapsen diagnoosi ja kehitykselliset erityishaasteet, mutta sisältöä voivat ohjata myös vanhempien omat psykososiaaliset ongelmat. Lisäksi vanhempainohjaus voidaan toteuttaa versioina, jotka ottavat huomioon erilaisten perhemuotojen tai perheen etnis-kulttuuristen tekijöiden tarpeet (7, 14, 15, 18, 25, 26). Vanhempainohjaus perustuu aktiiviseen vanhemman voimavarojen ja vanhemmuuteen liittyvien positiivisten käsityksien tukemiseen. Lapsen ja vanhemman keskinäistä vuorovaikutusta vahvistetaan harjoitteiden avulla (7, 10, 12 15, 22). Negatiiviset käsitykset vanhemmuudesta saattavat olla seurausta vanhemman aiemmista kokemuksista ja niihin liittyvistä tunteista sekä kanssaihmisten reaktioista. Myönteinen käsitys vanhemmuudesta motivoi ja jopa edeltää käyttäytymisen muutosta. Pystyvyyden tunteen yleistyminen edellyttää sitä, että vanhemman ja lapsen myönteistä vuorovaikutusta vahvistetaan joustavasti arkitilanteissa (10, 12, 18, 25). Vanhempien negatiiviset käsitykset vanhemmuudesta ovat usein myös merkki psyykkisestä kuormittuneisuudesta, jota lisää huoli lapsen psykososiaalisesta kehityksestä. Vanhemmuutta voivat lisäksi kuormittaa parisuhteen ongelmat, sosiaalisten tukiverkostojen vähäisyys tai toimeentulovaikeudet (5, 10, 15, 18, 27). Mielenterveyspalveluja tulisi olla saatavilla riittävän varhaisessa vaiheessa. Vanhempainohjauksen yhtenä muotona ovatkin 10 viikkoa kestävät etähoito-ohjelmat, joissa korostuu ehkäisevä työote (7, 13, 25, 28). Näitä hoitomuotoja on kehitetty etenkin alle kouluikäisten lasten vanhemmille (22, 23, 28, 29). Toteutuksessa hyödynnetään opetusmateriaaleja ja vuorovaikutuksellisia kotitehtäviä, ja tehostunut viestintäteknologia mahdollistaa puhelimitse tai internetin välityksellä tapahtuvan yhteydenpidon ja kommunikoinnin. Etähoitoohjelmat ovat osoittautuneet suosituiksi, jopa suositummaksi kuin esimerkiksi klinikoilla kokoontuvat ryhmät, sillä niiden toteutus mukautuu hyvin perheenjäsenten arkirytmiin ja aikatauluihin (18, 22, 24, 28). Tiiviimpien ryhmämuotoisten interventioiden toteutusta ohjaa esimerkiksi lapsen ikä. Alle kouluikäisille tarkoitetut interventiot kohdistetaan usein ainoastaan lapsen huoltajille (12, 15, 18, 22, 25). Kouluikäisille lapsille ja heidän huoltajilleen suunnattujen ryhmäinterventioiden toteutuksessa myös lapsen osallisuus alkaa korostua (12, 18, 23). Viikoittaisia vanhempainryhmätapaamisia sisältävien interventioiden kesto vaihtelee kuukaudesta puoleen vuoteen. Kesto on tyypillisimmillään noin 8 14 viikkoa, ja siihen sisältyy viikoittainen 1,5 2,5 tuntia kestävä ryhmätapaaminen (7, 22, 24). Ryhmämuotoiseen vanhempainohjaukseen sisältyy vuorovaikutuksellisia kotitehtäviä, M. Vuori ym.
joista kertyneitä kokemuksia jaetaan vertaisryhmässä. Hoidon tuloksellisuutta voidaan yrittää vahvistaa tapaamisten välillä tapahtuvien yksilöllisten yhteydenottojen avulla (18, 26). Perheelle voidaan tarjota myös erillinen motivointijakso ennen ryhmäintervention aloitusta, ja yksittäiselle perheelle räätälöityjä tapaamisia voidaan rakentaa myös ohjelman sisään. Hoidon intensiteettiä voidaan kasvattaa myös kohdistamalla interventio yksittäiselle perheelle, sillä joskus tuloksellisuus edellyttää kodin arjessa tapahtuvaa vanhempainohjausta ja konkreettista palautetta (10, 22, 25, 26). Yhtenä esimerkkinä on PCIT, jossa jalkaudutaan kodin arkeen sekä tuetaan lapsen ja vanhemman vuorovaikutusta kotona (22, 23). Etähoitomallit ja ryhmämuotoiset interventiot ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi myös niiden perheiden kohdalla, joissa lapsen oireilu on ollut vakavaa, erityisesti pienempien lasten kohdalla (12, 18). Etähoitomallit ja ryhmäinterventiot eivät kuitenkaan välttämättä sovellu tilanteisiin, joissa lapsen vaikea oirekuva ja vanhemman omat psykososiaaliset ongelmat vaativat erityishuomiota. Perhelähtöiset erityistekijät saattavatkin edellyttää tarkemmin räätälöityjä yksilö- ja perheterapeuttisia menetelmiä (7, 12, 14, 18, 27). Lisäksi ryhmämuotoisten interventioiden järjestäminen voi olla vaikeaa haja-asutusalueilla (18, 24). Erityiset perheterapeuttiset hoitoohjelmat Nämä hoito-ohjelmat ovat 4 9 kuukauden mittaisia ja intensiivisiä perhekohtaisia avohoito-ohjelmia (30). Tutkituimmat hoitomuodot multisysteeminen terapia (MST), multidimensionaalinen perheterapia (MDFT) ja funktionaalinen perheterapia (FFT) on kehitetty lähtökohtaisesti 11 17-vuotiaiden lasten ja erityisesti nuorten monimuotoisten käytöshäiriöiden hoitoon (8, 17, 30). Toteutus on intensiivistä ja joustavaa. Ekosysteemisten hoitomallien periaatteiden mukaan perheenjäseniä tavataan tarpeen mukaan yhdessä ja erikseen kotona, vapaa-ajalla ja koulussa. Näiden hoitomenetelmien vaikuttavuudesta on kertynyt kohtalaista tutkimusnäyttöä. Ne soveltuvat haastaviin perhetilanteisiin, joissa esimerkiksi joudutaan harkitsemaan lapsen sijoitusta kodin ulkopuolelle (8, 17). Perheterapeuttisten hoito-ohjelmien pääperiaatteena on hyödyntää monimuotoisesti erilaisia terapiaelementtejä sekä lapsen että vanhempien kohdalla (multi-component intervention approach = yhdistelmähoito), mitä myös kehityspsykologiset teoriat ja perheinterventiotutkimusten tulokset tukevat lasten ja nuorten tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöiden hoidossa. Myös strukturoidun vanhempainohjauksen (esim. PMTO) hoitoprotokollia voidaan toteuttaa monimuotoisina versioina (12, 18, 22, 23, 26). Monimuotoisten hoito-ohjelmien tavoitteena on lapsen tiedollisten ja emotionaalisten valmiuksien sekä tunteiden hallin- Mielenterveyspalveluja tulisi olla saatavilla riittävän varhaisessa vaiheessa nan vahvistaminen. Kyky tulkita omia ja kanssaihmisten tunteita sekä aikomuksia on lapsen sosiaalisten taitojen ydinasioita. Toistuvien kielteisten kokemusten johdosta lapsen sosiaaliset taidot eivät pääse kehittymään (12, 26, 31). Taustalla voi olla lukuisia epäonnistumisen kokemuksia, joten lapsen itsetunnon vahvistaminen on myös erityisen tärkeää (10, 23, 26, 31). Lisäksi lapsen kognitiivisten ja sosiaalisten taitojen yksilöllinen vaihtelu voi olla huomattavaa (8). Vaikka lasten ja nuorten ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa hyödynnetään yksilöterapiaa ja ryhmässä tapahtuvaa sosiaalisten taitojen harjoittelua, vanhempainohjaus on nykytiedon valossa kuitenkin hoidon peruslähtökohta (7, 12, 32, 33). Ryhmämuotoisen vanhempainohjauksen vaikutukset eivät aina ulotu laajemmin perheenjäsenten psyykkiseen hyvinvointiin. Tämä saattaa kertoa perheissä ajoittain ilmenevästä psykososiaalisen tuen tarpeesta, joka ei suoraan liity vanhemmuuteen. Tähän tarpeeseen pystytään usein vastaamaan monimuotoisilla perheinterventioilla (12, 18, 24). Esimerkiksi lapsen sosiaalisten taitojen vahvistaminen eri arkiympäristöissä vaatii usein intensiivistä työskentelyä (7, 8, 12, 15, 25). Monimuotoi- 1565 Psykososiaaliset perheinterventiot lapsen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoidossa
KATSAUS 1566 Lapsen sosioemotionaalisten taitojen vahvistaminen edellyttää usein samanaikaista ja samansuuntaista muutosta myös lapsen huoltajilta silla hoitomalleilla pyritäänkin kartoittamaan myös kaverisuhteisiin ja kouluympäristöön liittyvien tekijöiden mahdollinen yhteys lapsen tai nuoren psyykkiseen oireiluun, milloin perhetyö toteutetaan yhteistyössä opetuksen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden kanssa (11, 18, 20). Vastuu hoitokokonaisuudesta on perheen työntekijällä (30). Haastaviin perhetilanteisiin tarkoitetut ja aktiiviseen muutokseen tähtäävät psykososiaaliset perheinterventiot saattavat lisätä konflikteja perheessä. Lapsen sosioemotionaalisten taitojen vahvistaminen edellyttää usein samanaikaista ja samansuuntaista muutosta myös lapsen huoltajilta. Tämä saattaa vaatia määrätietoista ja mahdollisesti toistuvaa vaikeiden tunteiden ja konfliktiherkkien hetkien äärellä työskentelyä, jotta muutos etenee haluttuun suuntaan (3, 5, 11, 18). Perheterapeuttisilla hoito-ohjelmilla on kuitenkin saatu hyviä tuloksia aikaan nuorten monimuotoisten käytöshäiriöiden hoidossa, joten toteutuksen ydinperiaatteet soveltunevat myös nuoremmille lapsille ja perheille (17). Pohdinta Empiirisesti tuettujen ja osin kansallisten hoitosuositusten mukaisten (34) hoitomuotojen tuottamisessa korostuu avohoitopalvelujen ensisijaisuus. Palvelujärjestelmään monipuolisesti soveltuvat psykososiaaliset perheinterventiot ovat myös laitoshoitoon verrattuna kustannustehokkaita (6). Kansainväliset kokemukset osoittavat, että perheinterventioiden kehittäminen ja käyttöönotto edellyttää kuitenkin pitkäjänteistä rahoitusta ja systemaattista tutkimusta (1, 35, 36). Mielenterveyspalvelujen järjestäminen ja niiden kehittäminen ei ole Suomessa aina optimaalisesti koordinoitua, joten perheiden saama hoito vaihtelee suuresti (2). Valtaosa Suomen perheterapeuteista työskentelee julkisella sektorilla (16). Strukturoidun vanhempainohjauksen osaamista on esimerkiksi lastenpsykiatrian poliklinikoissa, perheneuvoloissa ja kolmannen sektorin palveluissa. Parhaillaan Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksessa kehitetään ja tutkitaan alle kouluikäisten lasten käytösongelmien ehkäisyyn tarkoitettua etähoitoohjelmaa, jonka tavoitteena on matalan kynnyksen mielenterveyspalvelun käyttöönotto Suomessa (29). Suomen Mielenterveysseura on puolestaan ollut koordinoimassa lisensoidun perheterapeuttisen hoito-ohjelman (MDFT) jalkauttamista Suomeen. Alustavat havainnot hoito-ohjelman soveltuvuudesta nuorten monimuotoisten käytöshäiriöiden hoidossa Suomessa ovat lupaavia (30). Lopuksi Psykososiaalisilla perheinterventioilla voidaan vastata julkisissa keskusteluissa esitettyihin lapsiperheiden hyvinvointia koskeviin huolenaiheisiin. Hoitomuotojen perhelähtöiset toteutustavat haastavat osaltaan Suomessakin melko vahvaa yksilöterapiaperinnettä. Aikuisväestöä koskevissa psykoterapiatutkimuksissa hoidon tuloksellisuutta selitetään erityisesti hoitosuhteen laadulla, mutta lapsen ADHD:n sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriöiden hoidossa tarkemmin määriteltyjen monimuotoisten menetelmien käyttö näyttää perustellulta. Hoitomuodot perustuvat empiirisesti koeteltuihin vakiintuneisiin psykologisiin teorioihin. Olisi tärkeää selvittää psykososiaalisten perheinterventioiden käyttöä ja toteutusta kotimaisessa mielenterveyspalvelujärjestelmässä ja tunnistaa kehittämistarpeet ennen sote-järjestelmään siirtymistä. MIIKA VUORI, VTT, tutkija ANNAMARI TUULIO-HENRIKSSON, FT, tutkimusprofessori, neuropsykologian dosentti HEIDI NISSINEN, KM, tutkimusassistentti ILONA AUTTI-RÄMÖ, LKT, tutkimusprofessori, lastenneurologian dosentti Kansaneläkelaitos, tutkimusosasto SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia M. Vuori ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Santalahti P, Sourander A, Piha J. Lasten mielenterveyspalveluiden käyttö. Duodecim 2009;125:959 64. 2. Solantaus T, Santalahti P. Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut. Kirjassa: Sihto M, Palosuo H, Topo P, Vuorenkoski L, Leppo K, toim. Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013, s. 309 13. 3. Deault LC. A systematic review of parenting in relation to the development of comorbidities and functional impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Psychiatry Hum Dev 2010;41:168 92. 4. Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. What have we learnt about the causes of ADHD? J Child Psychol Psychiatry 2013;54: 3 16. 5. Theule J, Wiener J. Jenkins J, Tannock R. Parenting stress in families of children with ADHD: a meta-analysis. J Emot Behav Disord 2013;21:3 17. 6. Knapp M, Beecham J, McDaid D, Matosevic T, Smith M. The economic consequences of deinstitutionalisation of mental health services: lessons from a systematic review of European experience. Health Soc Care Community 2011;19:113 25. 7. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, Donnelly M. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD008225. 8. Littell JH, Popa M, Forsythe B. Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004797. 9. Bjornstad G, Montgomery P. Family therapy for attention-deficit disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005042. 10. Kaminski JW, Valle LA, Filene JH, Boyle CL. A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. J Abnorm Child Psychol 2008;36:567 89. 11. Rasheed JM, Rasheed MN, Marley JA. Family therapy: models and techniques. Lontoo: SAGE Publications 2011. 12. Daley D, van der Oord S, Ferrin M, ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:835 47. 13. Charach A, Carson P, Fox S, Ali MU, Beckett J, Lim CG. Interventions for preschool children at high risk for ADHD: a comparative effectiveness review. Pediatrics 2013;131:e1584 604. 14. Barlow J, Johnston I, Kendrick D, Polnay L, Stewart-Brown S. Individual and group-based parenting programmes for the treatment of physical child abuse and neglect. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005463. 15. Zwi M, Jones H, Thorgaard C, York A, Dennis JA. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD003018. 16. Lehtinen K, Haapaniemi E, Lindroos S. Perheterapiasta hyötyy myös potilaan läheisverkosto. Suom Lääkäril 2014;69:2625 8. 17. Baldwin SA, Christian S, Berkeljon A, Shadish WR. The effects of family therapies for adolescent delinquency and substance abuse: a meta-analysis. J Marital Fam Ther 2012;38:281 304. 18. Sanders MR, Kirby JN, Tellegen CL, Day JJ. The Triple P-Positive Parenting Program: a systematic review and meta-analysis of a multi-level system of parenting support. Clin Psychol Rev 2014;34:337 57. 19. Karver MS, Handelsman JB, Fields S, Bickman L. Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: the evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clin Psychol Rev 2006;26:50 65. 20. Kolko DJ, Perrin E. The integration of behavioral health interventions in children s health care: services, science, and suggestions. J Clin Child Adolesc Psychol 2014;43:216 28. 21. Carr A. The evidence base for family therapy and systemic interventions for child-focused problems. J Fam Ther 2014; 36:107 57. 22. Thomas R, Zimmer-Gembeck MJ. Behavioral outcomes of Parent-Child Interaction Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: a review and meta-analysis. J Abnorm Child Psychol 2007;35:475 95. 23. Eyberg SM, Nelson MM, Boggs SR. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:215 37. 24. Barlow J, Smailagic N, Huband N, Roloff V, Bennett C. Group-based parent training programmes for improving parental psychosocial health. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD002020. 25. Lee PC, Niew WI, Yang HJ, Chen VC, Lin KC. A meta-analysis of behavioral parent training for children with attention deficit hyperactivity disorder. Res Dev Disabil 2012;33:2040 9. 26. Lindhiem O, Higa J, Trentacosta CJ, Herschell AD, Kolko DJ. Skill acquisition and utilization during evidence-based psychosocial treatments for childhood disruptive behavior problems: a review and meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 2014;17:41 66. 27. Lejten P, Raaijmakers MA, de Castro BO, Matthys W. Does socioeconomic status matter? A meta-analysis on parent training effectiveness for disruptive child behavior. J Clin Child Adolesc Psychol 2013;42:384 92. 28. Tarver J, Daley D, Lockwood J, Sayal K. Are self-directed parenting interventions sufficient for externalising behaviour problems in childhood? A systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2014;23:1123 37. 29. McGrath PJ, Sourander A, Lingley- Pottie P, ym. Remote population-based intervention for disruptive behavior at age four: study protocol for a randomized trial of Internet-assisted parent training (Strongest Families Finland Canada). BMC Public Health 2013;13:985. 30. Ehrling L. Multidimensional Family Therapy Uusi työtapa nuorten monimuotoisiin ongelmiin. Kokemuksia MDFT:n mahdollisuuksista. Helsinki: Suomen Mielenterveysseura 2014. http://www. mielenterveysseura.fi/sites/default/files/ materials_files/mdft_net.pdf. 31. Trentacosta CJ, Fine SE. Emotion knowledge, social competence, and behavior problems in childhood and adolescence: a meta-analytic review. Soc Dev 2010;19:1 29. 32. Storebø OJ, Skoog M, Damm D, ym. Social skills training for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Systematic Rev 2011:CD008223. 33. Cook CR, Gresham FM, Kern L, Barreras RB, Thornton S, Crews SD. Social skills training for secondary students with emotional and/or behavioral disorders: a review and analysis of the meta-analytic literature. J Emot Behav Disord 2008;16:131 44. 34. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 [päivitetty 8.10. 2013]. www.käypähoito.fi. 35. Ogden T, Bjørnebekk G, Kjøbli J, ym. Measurement of implementation components ten years after a nationwide introduction of empirically supported programs a pilot study. Implement Sci 2012;7:49. 36. Sanders MR, Kirby JN. Surviving or thriving: quality assurance mechanisms to promote innovation in the development of evidence-based parenting interventions. Prev Sci 2015;16:421 31. 1567 Psykososiaaliset perheinterventiot lapsen aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön hoidossa
KATSAUS Summary Family-based psychosocial interventions for children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder, and conduct disorder Psychosocial family-based interventions family therapy, cognitive-behavioral parent training and family-based treatment protocols are empirically supported treatments for children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Well-researched interventions such as remote and group-based parent training programs relate to improvements in parenting quality, positive parenting, and the child s decreased ADHD and conduct behavioral problems, whereas individual family-based treatments are sometimes required, depending on symptom severity. Specific family-based treatment protocols are tailored for older children and adolescents with severe behavioral and emotional problems. Considering the above, empirically supported programs are used more in Finland, compared to licensed Anglo-American treatment protocols. 1568