Hyvinvointia työstä
Unettomuuden lääkkeetön hoito - kokemuksia unettomuuden ryhmähoidosta työterveyshuollossa Työterveyslaitoksen perjantaimeeting 7.10.2011 Heli Järnefelt 7.10.2011
Mitä unettomuus on oire! ilmenemismuodot nukahtamisvaikeus yöllinen heräily liian aikaisin herääminen virkistämätön uni unettomuusoireet ovat väestössä yleisiä näistä diagnoositasoinen unettomuus 1/5-1/3:lla = vähintään kolmena yönä viikossa kuukauden ajan 7.10.2011 Christer Hublin
Unettomuuden syyt puutteellinen unen huolto (huono unihygienia) psykologiset syyt (toiminnallinen unettomuus) psykiatriset häiriöt elimelliset sairaudet yleensä ei vain yksi "syy" altistavat tekijät laukaisevat tekijät ylläpitävät tekijät 7.10.2011 Christer Hublin
Unettomuuden lääkkeetön hoito Lääkkeettömät hoitomuodot, erityisesti kognitiivis-behavioraalinen hoito, on todettu vaikuttavaksi pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa (Morin ym., 2006; Morgenthaler ym. 2006) Alustavaa näyttöä unettomuuden lääkkeettömän hoidon vaikuttavuudesta myös perusterveydenhuollon toteuttamana (Espie ym., 2007; Espie ym., 2001) Unettomuuden käypä hoito-suosituksen (2008) mukaan lääkkeettömät menetelmät ovat ensisijaisia pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa
Käypä hoito: unettomuuden hoidon lähtökohdat 7.10.2011 Christer Hublin
Käypä hoito: pitkäaikaisen unettomuuden hoito 7.10.2011 Christer Hublin
Pitkäkestoisen toiminnallisen unettomuuden kehittyminen ja hoidon vaikutus (Kajaste, 2008) Muutos ja sen tulkinta Kokemisen tapa Terveys Elämäntilanne Ylivireys Vireystila nousee Ei kykyä käsitellä muutosta ja hoito puutteellinen tai väärä Vireystila nousee Krooninen unettomuus Kyky käsitellä muutosta ja/tai asianmukainen hoito uni palautuu Hoitotapaaminen esim. työterveyshuollossa Tilapäinen unettomuus Huomio uneen Huoli unettomuudesta Vireystila nousee Rytmi hajoaa Ehdollistuminen 7.10.2011 Tilapäinen unettomuus Pitkäkestoisen unettomuuden noidankehä
Toiminnallisen unettomuuden noidankehä "Jos en nyt nuku, niin en pysty toimimaan huomenna töissä Menen sänkyyn yrittämään nukkumista mahdollisimman aikaisin UNETTOMUUS Huolestuttaa ja jännittää, tulen ärtyneeksi Lihakset jännittyvät, syke kohoaa
Unettomuuden kognitiivisbehavioraaliset hoitomenetelmät Uneen ja unettomuuteen liittyvä psykoedukaatio Unen huolto: unta heikentävien elämäntapojen korjaaminen Behavioraaliset menetelmät: korjataan haitallisia nukkumistottumuksia ja säännöllistetään unirytmiä Kognitiiviset menetelmät: tutkitaan ja arvioidaan uudelleen unettomuutta ylläpitäviä haitallisia tulkintoja ja opetellaan keinoja käsitellä ajatuksellista ylivireyttä Rentoutuminen Unta edistävien lääkkeiden vähentämiseen ja lopettamiseen liittyvät ohjeet
Tutkimuksen lähtökohdat Yleisradion työterveyshuollossa oli paneuduttu unihäiriöiden ja niihin liittyvien muiden häiriöiden ja oireiden tutkimukseen (Savolainen ym., 2005) ja oli tarve kehittää unettomuuden arviointi ja hoitoa omassa yksikössä Tavoitteena oli suunnitella ja tutkia työterveyshuoltoon sopivaa unettomuuden kognitiivis-behavioraalista hoitomallia, jolla voitaisiin vähentää unettomuusoireita ja niiden seurannaisvaikutuksia
Tutkimuskysymykset 1. Miten työterveyshuollon hoitajien vetämä kognitiivis-behavioraalinen ryhmäinterventio soveltuu työterveyshuollon menetelmäksi erilaisia työaikoja tekevien unettomuuden hoidossa? 2. Millaisia vaikutuksia ryhmäinterventiolla on unettomuusoireisiin, unettomuudesta koettuun haittaan, unettomuuteen liittyvään haitalliseen ajatteluun, psyykkisiin ja somaattisiin oireisiin, elämänlaatuun ja työkykyyn? 3. Miten ryhmäinterventio vaikuttaa fysiologisiin stressivasteisiin (sydämen sykevariaatio ja kortisoli)? 4. Miten ryhmäinterventio vaikuttaa säännöllistä päivätyötä ja epäsäännöllistä työaikaa tekevien kognitiiviseen suoriutumiseen?
Tutkimuksen kulku Tutkimusprojektia edelsi Työterveyslaitoksen (TTL) ja Yleisradion (YLE) työterveyshuollon yhteinen kehittämishanke vuonna 2008 TTLn asiantuntijaryhmä vastasi tutkimussuunnitelmasta sekä intervention suunnittelusta ja materiaaleista sekä koulutti ja työnohjasi YLEn työterveyshuollon henkilökuntaa YLEn työterveyshuollon lääkärit tekivät osallistujien arvioinnit ja valitsivat osallistujat hoitoryhmiin YLEn työterveyshuollon hoitajat vetivät hoitoryhmät Tutkimuksessa mukana 5 säännöllistä työtä ja 4 epäsäännöllistä työtä tekevien ryhmää
Osallistumiskriteerit ja poissulkriteerit Osallistumiskriteerit: Unettomuus täyttää eielimellisen unettomuuden ICD-10-kriteerit (F51.0) Unettomuus kestänyt vähintään 3 kk 3 pvänä viikossa Unettomuus ilmenee vähintään 30 minuuttia kestävänä nukahtamisvaikeutena tai yöllisenä hereillä olojaksona Motivaatio unettomuuden lääkkeettömään hoitoon ja unilääkkeiden vähentämiseen/lopettamiseen Poissulkukriteerit: Unettomuuden taustalla olevaa primaaria syytä ei arvioitu/hoidettu Ei pysty primaarin syyn takia osallistumaan interventioon Hoito voisi olla haitallinen Unettomuudessa ei ole nähtävissä toiminnallisen unettomuudelle tyypillisiä piirteitä
Työaikakriteerit tutkimuksessa Säännöllinen työ: säännöllistä päivätyötä, joka pääsääntöisesti tapahtuu klo 7-18, josta poikkeamaa voi olla 5 työvuoroa/3 viikon työvuorojakson aikana (tällöin työn päätyttävä viimeistään klo 21-22 aikana) Epäsäännöllinen työ: työmatkoineen vähintään 2 tuntia tapahtuu klo 21-7 vähintään 6 työvuoroa/3 viikon työvuorojakson aikana
Tiedot ryhmiin osallistujista Säännölliset ryhmät (n = 33) Epäsäännölliset ryhmät (n = 26) Ikä, keskiarvo (hajonta) 44.4 vuotta (8.9) 43.5 vuotta (8.4) Sukupuoli, n (%) miehiä naisia 6 (18 %) 27 (82 %) 13 (50 %) 13 (50 %) Unettomuuden kesto, keskiarvo (hajonta) 6.7 vuotta (5.0) 5.2 vuotta (3.4) Unilääkkeiden käyttö, n (%) Kyllä Ei 22 (67 %) 11 (33 %) 15 (58 %) 11 (42 %) Samanaikaiset muut sairaudet, n (%) Ei muita sairauksia Somaattinen sairaus Psyykkinen sairaus Somaattinen ja psyykkinen sairaus 12 (36 %) 17 (55 %) 1 (3 %) 3 (9 %) 12 (46 %) 9 (35 %) 2 (8 %) 3 (12 %)
Tutkimuksen asetelma Tutkimuksen asetelmana oli satunnaistamaton ryhmäinterventiomalli. Odotusaika ennen hoidon alkua mahdollisti kuitenkin odotusajan ja hoidon jälkeisen tilanteen vertailun Osallistujien valinta Alkumittaus 1 Alkumittaus 2 RYHMÄHOITO Loppumittaus odotusaika 6-10 viikkoa Seuranta (3, 6, 12, 24 ja 36 kk)
Mittarit Osallistujien valinta: Unipäiväkirja 3 viikkoa Uni- ja terveyskyselylomake Alkumittaukset ja loppumittaus: Unipäiväkirja 2 viikkoa Aktigrafia 2 viikkoa Kyselyt: (Unettomuuden haitta-asteen arvio, Uneen liittyvät haitalliset asenteet ja uskomukset, Symptom Check List 90-oirekysely, Elämänlaatumittari RAND SF-36 ja Työkykyindeksi) Kortisoli- ja sykevariaatio mittaukset 3 vuorokautta Kognitiivinen tutkimus Seurantamittaukset Unipäiväkirja 1 viikko Kyselyt
Unettomuuden kognitiivisbehavioraalinen ryhmähoito Hoito sisälsi 7 ryhmäkäyntiä ja yksilökäynnin 6 ensimmäistä ryhmäkäyntiä viikon välein ja 7. ryhmäkäynti 4 viikon tauon jälkeen Ryhmäkäynnit 90-120 min, yksilökäynti 50 min 5-9 osallistujaa/ryhmä 2 työterveyshuollon hoitajaa veti ryhmiä Erilliset ryhmät säännöllistä ja epäsäännöllistä työtä tekevillä Hoitajien koulutus: noin 15 tunnin koulutus unettomuudesta ja hoitomenetelmistä sekä työnohjaus- ja konsultointimahdollisuus Hoito-ohjelma strukturoitu: ohjelma joka tapaamisella, osallistujille jaettava materiaali, diaesitys ja vetäjän opas
Hoidon sisällöt 1. ryhmätapaaminen Tutustuminen Perustietoa unesta sekä unettomuudesta ja sen hoidosta 2. ryhmätapaaminen Unen huolto-ohjeet ja henkilökohtaiset tavoitteet Rentoutuminen 3. ja 4. ryhmätapaaminen Sänky-uni-assosiaation vahvistaminen ja uniärsykkeiden hallintamenetelmä Unirytmin säännöllistäminen ja vuoteessaoloajan rajoittaminen Epäsäännöllistä työaikaa tekeville tietoa ja ohjeita unen rytmittämisestä erilaisissa työvuoroissa Unilääkkeiden vähentäminen/lopettaminen (lääkärin alustus)
Jatkuu 5. ja 6. ryhmätapaaminen Unettomuuden kognitiivinen malli Unettomuutta ylläpitävät haitalliset ajattelumallit Haitallisten ajatusmallien uudelleen arvioiminen Vaihtoehtoiset uneen ja unettomuuteen liittyviä ajatusmallit Huolihetkitekniikka Yksilökäynti Yksilöllisten, esim. elämäntilanteeseen liittyvien huolien käsitteleminen Osallistujan unettomuuden uudelleenarvio Intervention osa-alueiden läpikäyminen ja tarkentaminen 7. ryhmätapaaminen Ongelmakohtien läpikäyminen Itsearvio nykyisestä nukkumisesta Hoidon arviointi ja palautekeskustelu
TULOKSIA JA KOKEMUKSIA TUTKIMUKSESTA
Muutokset itsearvioidussa unessa (unipäiväkirja) Nukahtamisviive lyheni sekä säännöllistä (p =.002) että epäsäännöllistä (p <.001) työaikaa tekevillä Unen tehokkuus lisääntyi sekä säännöllistä (p =.021) että epäsäännöllistä (p = 0.019) työaikaa tekevillä Unen pituus lisääntyi säännöllistä työaikaa tekevillä (p = 0.027) Unen laatu parani epäsäännöllistä työaikaa tekevillä (p < 0.001) Vireystaso aamulla parani säännöllistä työaikaa tekevillä (p = 0.013)
Nukahtamisviive tutkimuksen eri vaiheissa
Unen tehokkuus (%-osuus, joka nukuttu sängyssäoloajasta) tutkimuksen eri vaiheissa
Unettomuudesta koettu haitta ja unettomuuteen liittyvät haitalliset ajatusmallit Unettomuudesta koettu haitta väheni sekä säännöllistä (p<.001) että epäsäännöllistä (p<.001) työaikaa tekevillä Unettomuuteen liittyvät haitalliset ajatusmallit vähenivät sekä säännöllistä (p<.001) että epäsäännöllistä (p<.001) työaikaa tekevillä
Unettomuudesta koettu haitta
Unettomuuteen liittyvät haitalliset ajatusmallit
Muut oireet, elämänlaatu ja työkyky Muu kokonaisoireilu että erikseen arvioidut masennus- ja ahdistusoireet vähenivät sekä säännöllistä että epäsäännöllistä työaikaa tekevillä (p=.021- p<.001) Elämänlaadun psyykkinen osa-alue (p =.004) ja työkyky (p =.002) paranivat epäsäännöllistä työaikaa tekevillä
Masennusoireet
Aktigrafia sekä fysiologiset ja kognitiiviset mittaukset Aktigrafialla arvioitu nukahtamisviive lyheni sekä säännöllistä (p =.06) että epäsäännöllistä (p =.019) työaikaa tekevillä. Muissa aktigrafialla arvioiduissa unimuuttujissa ei havaittu muutoksia. Fysiologisissa stressivasteissa (sykevariaatio ja kortisoli) ei tullut esiin muutoksia. Osallistujien mittaustulokset olivat valtaosin normaaleja jo ennen hoidon alkua. Kognitiivisissa mittauksissa ei tullut esiin muutoksia. Suoriutuminen oli keskitasoa tai parempaa jo ennen hoidon alkua.
Osallistujien kokemuksia (poimittu palautekirjeistä) "Olen nukkunut paremmin, nukahtanut nopeammin ja nukkunut pitempikestoisempia unijaksoja, fyysinen olo parantunut". "Olen pystynyt suhteuttamaan oman unettomuusongelmani paremmin. Suhtaudun unettomuuteen levollisemmin ja olen oppinut suuntaamaan ajatuksia aikaisempaa paremmin". "En enää muista, koska olen viimeksi käyttänyt unilääkkeitä. Lopettaminen oli tapahtunut itsestään. Tämä oli erittäin hyvä näyttö siitä, että uusia konsteja oli löytynyt".
Yleisradion työterveyshuollon kokemuksia Hoitomalli koettu hyödylliseksi, tulokselliseksi ja helposti omaksuttavaksi Hoidon toteuttaminen mahdollista myös yksilöllisesti ja joustavasti Vertaistuella suuri merkitys ja siksi ryhmämuotoista hoitoa pidetään kuitenkin ensisijaisena Tavoitteena jakaa tietoa hoitomenetelmistä omassa työterveyshuollossa
Johtopäätöksiä Suhteellisen lyhyen koulutuksen jälkeen työterveyshuollon hoitajilla on edellytykset antaa kognitiivis-behavioraalista unettomuuden ryhmähoitoa vaikuttavasti Keskeisin tutkimuksen tulos oli itsearvioidun unen parantuminen ja unettomuudesta koetun haitan väheneminen Tutkimuksen antama uusi tieto on, että unettomuuden kognitiivis-behavioraalisella hoidolla voidaan lieventää oireita myös niillä, jotka eivät työaikojensa takia voi noudattaa säännöllistä uni-valverytmiä
Jatkuu Tehokkailla unettomuuden hoitokeinoilla voidaan unettomuusoireiden ja muun terveyden kohentumisen lisäksi todennäköisesti vähentää myös unettomuuteen liittyviä työkyvyn riskitekijöitä ja niiden taloudellisia seurauksia (mm. työkyvyn heikentyminen, sairauslomat ja työkyvyttömyyseläkkeet) Käytettyjen koulutus- ja ohjausmallien kaltaisilla tavoilla on mahdollista tarjota unettomuuden lääkkeetöntä hoitoa nykyistä suuremmalle määrälle unettomuudesta kärsiville aikaisempaa varhaisemmassa vaiheessa Työterveyslaitoksella annetaan koulutusta unettomuuden arviointi- ja hoitomenetelmistä muille työterveyshuolloille ja vuonna 2012 julkaistaan aiheeseen liittyvä opas
Raportti luettavissa lähiaikoina Työsuojelurahaston nettisivuilta www.tsr.fi (hae hankenumerolla 108332) Kiitos! 7.10.2011 Heli Esittäjän Järnefelt nimi 36