1 Työryhmä: Työelämän vuorovaikutus Elina Weiste, Työterveyslaitos, PL 18, 00032 Työterveyslaitos, 050-3363727, elina.weiste@ttl.fi Sanna Vehviläinen, Itä-Suomen yliopisto, sanna.vehvilainen@uef.fi Timo Leino, Työterveyslaitos, timo.leino@ttl.fi Jaana Laitinen, Työterveyslaitos, jaana.laitinen@ttl.fi Työkykyyn ja terveyteen liittyvät neuvot työterveystarkastuksissa Avainsanat: neuvominen; terveystarkastus; työterveyshuolto; työterveyshoitajat; vuorovaikutus 1. Johdanto Työelämän muutos, väestön ikääntyminen ja työurien pidentämisen tarve ovat nostaneet työterveyshuollon toiminnan keskiöön asiakkaiden työ- ja toimintakyvyn edistämisen sekä nopeiden toimien koordinoinnin näiden ollessa uhattuna. Säännölliset terveystarkastukset ovat työterveyshuollon keskeinen toimintatapa näiden tavoitteiden toteuttamiseksi. Suomessa tehdäänkin vuosittain yli miljoona työterveystarkastusta (Kela 2014). Niiden tavoitteena on työhön liittyvien sairauksien ja oireiden ehkäisy ja työntekijän terveyden ja työ- ja toimintakyvyn tukeminen. Tarkastuksissa tarjotaan tietoa ja keinoja työn riskien ja haittojen hallintaan, ja rohkaistaan terveellisiin elintapoihin. Ennalta ehkäisevät, korjaavat ja kuntouttavat yksilöön ja työpaikkaan kohdistuvat toimenpiteet pyritään käynnistämään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (Uitti 2014). Apuna käytetään yksilöllistä terveyssuunnitelmaa, jonka tavoitteena on auttaa työntekijää tunnistamaan työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä sekä motivoida omasta terveydestään ja työkyvystäänhuolehtimiseen. Aiempi tutkimus kuitenkin osoittaa, ettei terveyssuunnitelmaa monesti tehdä, tai se tehdään tavalla, jolla tavoitteita ei aseteta työterveyshuollon ja asiakkaan yhteistyönä, jolloin myös suunnitelmaan sitoutuminen ja sen toteutus käytännössä jää vähäiseksi (Leino ym. 2014). Terveystarkastuksien toteuttamisessa ja terveyssuunnitelman laatimisessa asiakasta hyödyttävällä tavalla on keskeistä työterveyshoitajan ohjausosaaminen. Ohjaustaidot ovat avaininstrumentteja asiakaslähtöisen ohjaustyöhön, kuten asiakkaan voimavarojen esille nostamiseen, muutosvaiheen tunnistamiseen sekä oman toiminnan sovittamiseen asiakkaan tilannetta tukevaksi ja eteenpäin vieväksi. Työterveyshoitajien työ on kuitenkin muuttunut työterveyshuollon toimintamuutosten myötä yhä hektisemmäksi ja haasteellisemmaksi eikä asiakaslähtöisten työtapojen toteuttaminen ole aina helppoa työn tuloksellisuuspaineiden alla (Mäkitalo & Paaso 2012). Nämä muutospaineet haastavat kehittämään osaamista ja ohjaustaitoja sekä huomioimaan hoitajien oman työkyvyn ylläpitämisen merkityksen. Varsin vähän kuitenkaan tiedetään työterveyshoitajien terveystarkastuksissa käyttämistä vuorovaikutuskäytänteistä. Tässä tutkimuksessa kysymmekin, kuinka terveyteen ja työkykyyn liittyvistä suunnitelmista keskustellaan terveystarkastuksissa. Kuinka terveyssuunnitelman kannalta relevantit seikat nostetaan esille ja muotoillaan? Muuttuvatko työterveyshoitajien vuorovaikutuskäytänteet työterveyshoitajien ohjaustaitojen koulutusintervention jälkeen?
2 2. Motivoivan ohjauksen koulutusinterventio työterveyshoitajille Työterveyslaitoksen projektissa Terveyssuunnitelman ja motivoivan ohjauksen vaikutus työkykyyn ja työkyvyn lukutaitoon satunnaistettu interventiotutkimus kehitettiin ja toteutettiin motivoivan haastattelun sekä toimijuutta tukevan ohjauksen periaatteisiin pohjautuva lyhyt koulutusinterventio työterveyshoitajien ohjaustaitojen vahvistamiseksi. Intervention tavoitteena oli lisätä työterveyshoitajien pystyvyyden tunnetta ja taitoja käyttää motivoivaa haastattelua työkykyä edistävässä ohjauksessaan sekä antaa valmiuksia ohjaustyönsä kehittämiseen työn muutospaineissa. Ohjausosaamisen kehittymisessä keskeisenä oli oppia kysymään ja kuuntelemaan asiakasta tavalla, joka mahdollistaisi asiakkaan tärkeäksi kokemien ongelmien ja vahvuuksien sekä muutosvalmiuden tunnistamisen sekä tavoitteen asettelun ja arvioinnin yhdessä asiakkaan kanssa. Motivoiva haastattelu on osoitettu vaikuttavaksi ohjausmenetelmäksi useiden elintapatekijöiden osalta yksilöohjauksessa (mm. Rubak 2005). Motivoivassa haastattelussa edetään asiakkaan ehdoilla käyttäen mm. avoimia kysymyksiä ja asiakkaan vastausten reflektointia, jonka avulla pyritään asiakkaan tietoisuuden herättämiseen. Motivoivaan haastatteluun kuuluu myös palautteen antaminen ja tilannekohtaiset yhteenvedot. Tavoitteena on yhtäältä saada asiakas pohtimaan millaiset tekijät ylläpitävät hänen nykyistä terveyskäyttäytymistään ja toisaalta motivoida ja tukea asiakasta terveyskäyttäytymistä koskevien muutosten käytännön toteuttamiseen. Koulutusinterventio sisälsi kaksi puolen päivän mittaista lähiopetuspäivää, kotitehtäviä sekä videovälitteistä tukea ja ohjausta lähiopetusta seuraavilla viikoilla työterveyshoitajien ohjaustaitojen vahvistamiseksi. Lähiopetuspäivät sisälsivät tietoa hyvän ohjauksen periaatteista ja terveyssuunnitelman laatimisesta, vuorovaikutustaitojen harjoittelua sekä käytännön ohjaustilanteissa eteen tulleiden tilanteiden pohtimista ja ongelmanratkaisua. Koulutukseen osallistui 58 työterveyshoitajaa kolmesta eri työterveyspalveluja tarjoavasta organisaatiosta eri puolilta Suomea. 3. Videoitujen terveystarkastusten analysointi keskustelunanalyysillä 3.1 Aineisto Projektissa kerättiin ohjaamisosaamisen kehittymisprosessin arviointia varten videonauhoituksia terveystarkastuksista ennen ja jälkeen koulutuksen. Ennen koulutusinterventiota neljä hoitajaa nauhoitti 1-4 terveystarkastustaan, yhteensä 10 nauhoitusta. Intervention jälkeen näistä samoista hoitajista kolme nauhoitti 1-5 tarkastustaan, yhteensä 10 nauhoitusta. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan niiden kolmen hoitajan nauhoituksia, jotka videoivat terveystarkastuksiaan sekä ennen että jälkeen koulutusintervention (8 nauhoitusta ennen ja jälkeen intervention, yhteensä noin 800 minuuttia). Kaikki kolme hoitajaa olivat hyvin kokeneita työterveyshoitajan työssä ja he työskentelivät kolmen eri palvelutarjoajan organisaatioissa. Yhdessä nauhoituksista mukana on myös hoitajaopiskelija. Nauhoitusten asiakkaissa on sekä naisia että miehiä, ikä vaihdelleen 16 60 välillä. Osa asiakkaista on tullut tarkastukseen aloittaessaan uudessa työpaikassa, osa täytettyään tietyn ns. ikätarkastusta vaativan iän. Asiakkaiden terveydessä, työkyvyssä ja elämäntilanteissa yleensä on siis suurta vaihtelua. Ennen työterveystarkastukseen tuloa asiakas on täyttänyt lomakkeen, jolla selvitetään terveydentilaa, elämäntapoja ja työtilannetta. Joissakin tapauksissa asiakas on käynyt myös laboratoriokokeissa ennen vastaanotolle tuloa. Tarkastuksissa keskustelua
terveydestä, elämäntavoista, työkyvystä ja työhön liittyvistä asioista käydään usein lomakkeen pohjalta. Rutiinitoimenpiteisiin kuuluu myös painon, pituuden, vyötärönympäryksen sekä verenpaineen mittaaminen. Työterveyshoitajat informoivat asiakkaita tutkimuksesta sekä kirjallisesti että suullisesti ja kysyivät asiakkaiden suostumusta nauhoituksiin. Tutkijat eivät olleet paikalla nauhoitetuissa tarkastuksissa vaan ne toteutettiin osana työterveyshuollon normaalia toimintaa. Tutkittavien anonymiteetti on suojattu muuttamalla aineistokatkelmista kaikki tunnistamisen mahdollistavat seikat. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta on antanut hyväksyntänsä tutkimukselle. 3.2 Keskustelunanalyyttinen menetelmä Keskustelunanalyysi on laadullisen tutkimuksen menetelmä, jolla tutkitaan luonnollisten vuorovaikutustilanteiden rakenteellista järjestymistä sosiaalisiksi toiminnoiksi (Schegloff 2007). Keskeinen idea on tarkastella puheenvuorojen perättäistä järjestymistä: kussakin puheenvuorossa puhuja ilmaisee ymmärryksensä edellisestä puheenvuorosta ja siitä puhetoiminnosta, johon puhuja vuorollaan vastausta hakee. Keskustelunanalyyttistä tutkimusta sovelletaan laajasti instituutionaalisen vuorovaikutuksen tutkimukseen, enenevässä määrin myös erilaisiin interventiotutkimuksiin (mm. Antaki 2014). Tämän tutkimuksen analyyttisessä prosessissa tarkasteltiin ensin ennen interventiona tehtyjä nauhoituksia. Nauhoja kuunneltiin aluksi ilman ennalta asetettua tutkimuskysymystä. Tässä tarkastelussa nousi keskeisenä havaintona esiin työterveyshoitajan esittämien kysymysten keskeinen rooli sen määrittelemisessä, mitkä työkyvyn ja terveyden asiat nousevat puheeksi. Toisena esiin nousi neuvomisen rooli terveystarkastusten kulussa ja terveyssuunnitelman tuottamisessa. Näiden löydösten pohjalta kerättiin aineistosta kaikki työterveyshoitajien tarjoamat neuvot. Analyysissä tarkasteltiin erityisesti sitä, millaiseen sekventiaaliseen kohtaan neuvo terveystarkastuksessa tulee eli miten neuvon kohteena oleva seikka on topikalisoitu ja miten asiakas on vastannut neuvoa edeltävässä puheenvuorossa. Intervention jälkeen nauhoitettu aineisto käsiteltiin samalla tavalla ja lopuksi tarkasteltiin mahdollisia yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuksia aineistojen kesken. 4. Asteittainen siirtyminen neuvoon Aiempi keskustelunanalyyttinen tutkimus on kuvannut käytänteen, jossa neuvoon siirrytään askelittain kysymys-vastaus sekvenssin kautta (kts. Heritage & Stefi 1992). Omassa aineistossamme siirtymä toimi siten, että työterveyshoitaja topikalisoi terveyteen ja työkykyyn liittyvän seikan ensin kysymyksen avulla ja asiakkaan vastauksen jälkeen siirtyi neuvon antamiseen. Tällaisella pohjustustyöllä on ajateltu olevan useita vuorovaikutuksellisia funktioita, kuten asiakkaan sitouttaminen neuvon kohteena olevasta asiasta puhumiseen, neuvon tarkoituksenmukaisuuden osoittaminen sekä neuvottavan tietämyksen ja näkemyksien kartoittaminen ennen niiden haastamista (mm. Heritage & Sefi 1992; Leppänen 1998; Silverman 1997; Vehviläinen 2001; Vehviläinen 2012). Asteittaisen neuvoon siirtymisen on todettu voivan lisätä asiakkaan sitoutumista neuvon toteuttamiseen jos neuvo on linjassa asiakkaan vastauksen kanssa (Heritage & Sefi 1992; Heritage & Lindström 2012). Mikäli toisaalta neuvon tarpeellisuutta ei ole tutkittu ennen sen esittämistä, seuraa neuvoa useimmiten asiakkaan vastustusta (Heritage & Sefi 1992; Heritage & Lindström 2012; Silverman 1997; Vehviläinen 1999). 3
4 5. Tulokset Ennen koulutusinterventiota työkyvyn, terveyden ja työolojen kannalta potentiaalisesti ongelmalliset seikat nostettiin esille kysymällä. Asiakkaan vastauksen jälkeen työterveyshoitaja siirtyi neuvon antamiseen. Osa asiakkaiden vastauksista sisälsi ongelmallisia toimintatapoja kuvaavia elementtejä, joiden ongelmallisuuden asiakas usein itsekin tunnisti. Osassa vastauksia ei kuvattu mitään erityisen ongelmallista. Näissä ei-ongelmaa vastauksissa erottui kolme toistuvaa vastaustapaa: 1) asiakkaan suora väite siitä, että ongelmaa ei ole, 2) asiakkaan demonstraatio siitä, että ongelmaa ei ole, tai 3) neutraalimpi kuvaus työoloista tai työkäytänteistä ilman orientaatiota mihinkään huolta tai ongelmallisuutta aiheuttavaan seikkaan. Huolimatta näistä asiakkaan tavoista osoittaa, ettei ongelmaa ole, seurasi asiakkaan vastausta neuvo, jossa tunnistettiin potentiaalinen riski neutraalista työolojen kuvauksesta, terveellisempi toimintatapa mainittiin vähintään muistutuksena tai neuvolla haastettiin asiakkaan tietämystä asiasta. Useimmin neuvo siis annettiin motivoitumattomalle asiakkaalle. Alustavat tulokset osoittavat, että samojen työterveyshoitajien nauhoittamissa työterveystarkastuksissa koulutusintervention jälkeen asiakkaan työkyvyn, terveyden ja työolojen kannalta potentiaalisesti ongelmalliset seikat nostettiin edelleen esille pääasiassa kysymällä, jota seurasi usein hoitajan neuvo. Neuvoissaan työterveyshoitajat ottivat kuitenkin aiempaa enemmän huomioon asiakkaan vastauksen eli useimmissa tapauksissa neuvo tarjoiltiin asiakkaalle, joka oli edellä kuvannut jotain ongelmalliseksi kokemaansa seikkaa. 5. Johtopäätökset ja pohdintaa Tuloksemme osoittavat, että erityisesti ennen koulutusinterventiota kerätyssä aineistossa terveystarkastuksissa ei juurikaan keskitytä määrittämään asiakkaan itsensä keskeiseksi hahmottamaa ongelmaa, vaan sivutaan useita työterveyshoitajan tärkeiksi määrittämiä terveyskäyttäytymisen ja työkyvyn osa-alueita. Asiakkaan terveydestä ja työkyvystä puhuminen rakentuu paljolti työterveyshoitajan aloittamien neuvontasekvenssien ympärille, käyttäen askelittaista siirtymistä neuvoon. Askelittaisella neuvoon siirtymisellä hoitaja topikalisoi neuvon kohteena olevan asian, selvittää asiakkaan tietämystä ja asennoitumista asiaan ja toisinaan haastaa asiakkaan tietoa tai käyttäytymistapoja. Askelittaisella neuvoon siirtymisellä ei kuitenkaan maksimoida samanlinjaisuutta asiakkaan vastauksen ja työterveyshoitajan neuvon välillä, vaan neuvo tarjoillaan asiakkaan vastauksesta riippumatta. Neuvontasekvenssit usein myös venyvät useiden vuorojen mittaisiksi, minkä on todettu aiemmassa tutkimuksessa osoittavan vuorovaikutuksellista hankaluutta liittyen ei-toivotun neuvon aiheuttamaan jännittyneisyyteen. Yli puolessa tapauksista ennen interventiota aineistosta neuvo annettiin siis epämotivoituneelle asiakkaalle. Motivoivan ohjauksen periaatteiden kouluttaminen näyttäisi tekevän neuvonnasta kohdennetumpaa ja asiakkaan kokemat ongelmat paremmin huomioivaa. Askelittaisella neuvoon siirtymisellä tunnusteltiin asiakkaan tietämystä ja asennoitumista asiaan, jonka pohjalta neuvo muotoiltiin asiakkaan vastauksen huomioon ottavaksi. Neuvot tarjoiltiin siis useammin motivoituneelle asiakkaalle.
5 Kirjallisuus Antaki, C. (toim.) (2014) Applied Conversation Analysis: Intervention and Change in Institutional Talk. London: Palgrave Macmillan. Heritage, J. & Sefi, S. (1992) Dilemmas of advice: Aspects of the delivery and reception of advice in interactions between health visitors and first-time mothers. Teoksessa P. Drew & J. Heritage (toim.) Talk at Work: Interaction in Institutional Settings. Cambridge: Cambridge University Press, 359-417. Heritage, J. & Lindström, A. (2012) Advice giving terminable and interminable: The case of British health visitors. Teoksessa H. Limberg & M.A. Locher (toim.) Advice in Discourse. Amsterdam: John Benjamins, 169-193. Kela 2014. Kelan työterveyshuoltotilasto. http://www.kela.fi/documents/10180/1630858/kelan_tyoterveyshuoltotilasto_2012.pdf/8 d656155-8298-4abf-892f-e0af84defbb5. Luettu 23.10.2017. Leino T., Rautio M., Kanervisto M., Tilli J. & Kaleva S. (2014) Terveystarkastuskäytännöt suomalaisessa työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos. Leppänen, V. (1998) The straightforwardness of advice: Advice-giving in interactions between Swedish district nurses and patients. Research on Language and Social interaction 31(2), 209-239. Mäkitalo, J. & Paso, E. (2012) Muutostyössä. Työterveysyhteistyötä muuttuvissa töissä. Oulu: Erweko Oy. Uitti.J, Sauni R. & Leino T. (2007) Työterveyshuollon vaikuttavuus asiakkaiden näkökulmista. Duodecim 123, 723 30. Rubak S., Sandbaek A., Lauritzen T. & Christensen B. (2005) Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 55, 305-312. Schegloff, E.A. (2007) Sequence organization in interaction: A primer in conversation analysis (Vol. 1). Cambridge: Cambridge University Press. Silverman, D. (1997). Discourse of Counselling. HIV counselling as social interaction. Lontoo: Sage. Vehviläinen, S. (1999) Structures of counselling interaction. A conversation analytic study of counselling encounters in careers training. Helsingin yliopisto: Kasvatustieteiden laitos. Vehviläinen, S. (2001) Evaluative advice in educational counseling: The use of disagreement in the stepwise entry to advice. Research on Language and Social Interaction 34(3), 371-398. Vehviläinen, S. (2012) Question-prefaced advice in feedback sequences of Finnish academic supervisions. Teoksessa H. Limberg & M.A. Locher (toim.) Advice in discourse. Pragmatics and Beyond New Series. Amsterdam: John Benjamins.