Yhtenäinen toimintamalli tekonivelpotilaan ohjaukseen POTILAAN PARHAAKSI VALTAKUNNALLISESTI Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen osahankkeen loppuseminaari Oulu
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri - 35 jäsenkuntaa - 392 000 asukasta Erityisvastuualue, 733 500 asukasta
Taustaa PO-Oulun kehittämistyölle 1/2 Potilasohjauksen kehittämisellä on pitkät perinteet Oulussa Aktiivinen yhteistyö potilasohjauksen kehittämiseksi alkoi PPSHP:n ja Oulun yliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen välillä 2000-luvun alkupuolella Aluksi kartoitettiin laajalla kyselyllä potilaiden, hoitohenkilökunnan ja omaisten käsityksiä ohjauksesta. Kyselyn tulosten perusteella löydettiin ohjaukseen liittyviä kehittämishaasteita, joita lähdettiin työstämään eteenpäin. Työstämisen (=hanketyö) tuotoksena syntyneet ohjausmallit julkaistiin v. 2006 PPSHP:n julkaisusarjassa nimellä Potilasohjauksen haasteet Käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit
Taustaa PO-Oulun kehittämistyölle 2/2 Potilasohjauksen kehittäminen jatkui uudella hankkeella Tämän hanketyön pohjana oli edellisen hankkeet tulokset, erityisesti se merkittävä huomio, että keskeinen este potilasohjauksen kehittämiselle on yhteistyön puute perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. ohjauksen organisointi olisi välttämätöntä Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tiimityönä syntyi toimintamallit kuuden potilasryhmän ohjaukseen (sepelvaltimotautia ja diabeettista jalkahaavaa sairastavat sekä syöpä-, tekonivel-, aivoinfarkti- ja keuhkoahtaumatautipotilaat) Nämä mallit on julkaistu PPSHP:n julkaisusarjassa v. 2008 nimellä Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä tuotetut potilasohjauksen toimintamallit
PO-Oulun tavoitteet Juurruttaa aiemman kehittämistyön tuloksia ja laajentaa niiden käyttöä Yhtenäistää potilasohjausta Vahvistaa potilasohjauksen perustumista näyttöön: hoitosuosituksiin, tutkimustuloksiin ja paikallisiin hyviin hoitokäytäntöihin Vahvistaa sosiaali- ja terveysalan henkilöstön osaamista - mm. koulutusyhteistyöllä - moniammatillisella ja monitieteisellä yhteistyöllä - tuottamalla tietoa potilaiden, omaisten ja henkilöstön käyttöön - hyödyntämällä teknisiä ratkaisuja hoidon laadun parantaminen terveydenhuollon kustannusten kasvun hidastamien
PO-Oulu Aikaisemmat potilasohjauksen kehittämishankkeet ovat nyt tehtävän kehittämistyön taustalla ja pohjana. Mukaan tähän PO-hankkeeseen valikoitui viisi potilasryhmää: 1. Aivoverenkiertohäiriöpotilaat 2. Keuhkoahtaumatautipotilaat 3. Sydämen vajaatoimintapotilaat 4. Tekonivelpotilaat 5. Lihavat lapset
Taustaa tekonivelpotilaan ohjauksen kehittämistyölle Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus ja sen esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä. Nivelrikkoon ei ole olemassa parantavaa hoitoa. Aluksi konservatiivinen hoito: liikeharjoitukset, liikunta, fysioterapia, painonpudotus/-hallinta, apuvälineet, lääkehoito Vaikean ja konservatiiviselle hoidolle huonosti reagoivan nivelrikon hoito on tekonivelleikkaus Tekonivelleikkaus on kustannustehokkuudeltaan yksi parhaista toimenpiteistä, joka tuo avun potilaan elämää rajoittaviin kipuihin ja toimintakyvyn menetykseen. Suomessa tehdään nykyisin vuosittain noin 20 000 lonkan ja polven tekonivelleikkausta. PPSHP:ssä (OYS & OS) tehtiin vuonna 2010 yli 1 300 tekonivelleikkausta. Ennusteiden mukaan tekonivelleikkausten tarve jopa kaksinkertaistuu vuoteen 2030 mennessä väestön ikääntymisen myötä. Nivelrikkopotilaan hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, vain osa hoidosta tapahtuu erikoissairaanhoidossa.
TEKONIVELPOTILAAN HOITOKETJU PERUSTERVEYDEN HUOLTO SAUMATON YHTEISTYÖ JA HOIDON JATKUUVUUDEN TURVAAMINEN LÄHETE ESH LEIKKAUS- TARPEEN ARVIONTI KIRURGIAN POLIKLINI- KALLA PÄIVÄ- KÄYNTI N. 2 VK ENNEN LEIKKAUS- TA LEIKKAUS KOTI, JATKO- HOITO KONT- ROLLIT, SEURANTA PERUSTERVEYDEN HUOLTO PERUSTERVEYDEN HUOLTO PERUSTERVEYDEN HUOLTO PERUSTERVEYDEN HUOLTO sh Saara Paukkeri, ft Hilkka Leppävuori 8
Tekonivelpotilaan ohjaus Tavoitteena on tekonivelpotilaan ohjauksen ja henkilöstön osaamisen vahvistaminen siten, että leikkaushoito on vaikuttavaa ja kustannustehokasta, jatkohoito sujuvaa ja komplikaatioiden määrä on vähäinen. Hoidon laadun paraneminen Tarkoituksena on taata yhteneväinen ja laadukas toiminta niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa Yhtenäisellä, potilaslähtöisellä toimintamallilla ja prosessin selkeällä ohjeistuksella parannetaan tekonivelpotilaan ohjausta (asiakaslähtöisyys) edistetään prosessien toteutumisen tasalaatuisuutta selkeytetään toimijoiden välistä tehtävänjakoa parannetaan tiedonkulkua jaetaan ohjausvastuuta
Vertaiskoulutukset 1/2 on keskeinen keino juurrutettaessa ohjausmalleja hoitotyön käytäntöön sekä vahvistettaessa terveydenhuoltoalan henkilöstön ja opiskelijoiden osaamista potilaiden hoidossa ja ohjauksessa mahdollistavat luontevan vuoropuhelun erikoissairaanhoidon ja perus-terveydenhuollon välillä keskustelun ohjaukseen liittyvistä ongelmatilanteista ja niihin tarkoituksenmukaisista ratkaisuista käytössä olevien toiminta- ja ohjaustapojen arvioinnin verkostoitumisen potilasryhmäkohtaisen ohjaamisen kehittämisen osaamisen ylläpidon
Vertaiskoulutukset 2/2 Projektityöntekijät jalkautuvat erikoissairaanhoidon yksiköihin (OYS, OS), shp:n kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon yksiköihin sekä alueen terveydenhuoltoalan oppilaitoksiin. Koulutuksissa käsitellään itse sairautta ja sen hoitoa, hoitoketjua ja prosessia sekä ohjauksen toimintamallia ja sen keskeisiä sisältöalueita. Osallistujat saavat laajan luentopaketin, jota päivitetään ja muokataan kohderyhmän mukaisesti. Koulutukset kestävät noin kolme tuntia ja ne pidetään yleensä iltapäivisin. Videoneuvotteluyhteyksiä kuntayhtymien sisällä käytetään hyväksi koulutuksissa.
Tekonivelpotilaan ohjausmalli Tekonivelpotilaan ohjaus on mallinnettu selkeäksi, yhtenäiseksi kokonaisuudeksi Mallissa on huomioitu koko tekonivelpotilaan hoitoprosessi ja ohjaus sen eri vaiheissa (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) Mm. fysioterapiaohjeet on uusittu ja yhtenäistetty shp:n alueella Apuvälineeksi ja hyödynnettäväksi jokapäiväisessä työskentelyssä niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa Perehdytyksen apuvälineeksi (uusi työntekijä/opiskelija) Oppilaitoksille opetuksen apuvälineeksi Ohjausmalli on toteutettu verkkosivustona ja viety sairaanhoitopiirin ekstranet-sivuille: www.ppshp.fi/ekstranet, tunnus: oyserva, salasana: ohjeet Shp:n internetsivuille on tulossa hoitotyön sivut. Toiveissa on, että ohjausmalli saataisiin myös sinne, jotta mallin saatavuus ja käytettävyys helpottuisivat.
POLVI JA LONKKA NIVELRIKKO Käypähoito-suositus Fysioterapiasuositus Konservatiivinen hoito Kirurginen hoito Leikkausindikaatiot Lähetetiedot Hoitoketju, -prosessit Yhteystiedot: sairaanhoitajat, fysioterapeutit (tk / esh) Endoproteesihoitajat Nivelyhdistys www.niveltieto.net TEKONIVELPOTILAAN OHJAUS VALMISTAUTUMINEN LEIKKAUKSEEN Potilasohje Tietopaketti Leikkauskelpoisuuteen vaikuttavat tekijät - Infektioiden ehkäisy Painonhallinta Toipumiseen ja kuntoutumiseen liittyviä tekijöitä Liike- ja liikuntaharjoittelu Apuvälineet, asunnon muutostyöt Sosiaaliset tukimuodot www.sosiaaliturvaopas.fi TEKONIVELLEIKKAUS Polvi- ja lonkkaproteesit Osastovaiheen hoito ja ohjaus - Kivun hoito - Haavan hoito Tromboosiprofylaksia Harjoittelu- ja liikunta Kotiutus Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa suositus ( Artoplastiayhdistys) LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN HOITO JA KUNTOUTUS Fysioterapian toimintamalli Liikeharjoitukset ja liikkuminen - Leikkauksen jälkeen huomioitavia asioita - Varausluvat - Kotona selviytyminen - Arkiliikkuminen Sosiaaliset tukimuodot www.sosiaaliturvaopas.fi Ammatillinen kuntoutus www.kaypahoito.fi SEURANTA Leikkaukseen liittyvät komplikaatiot Infektio-oireet Tekonivelinfektio Ohje infektiopotilaalle 3 kk kontrolli (esh) 1 v kontrolli (esh +rtg) Määrävuosiseurannat (ImplantDB) 5 vuoden välein (tk + rtg) O H J A U S Tekonivelpotilaan hoitoketju PPSHP Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Moniammatillinen yhteistyö SAUMATON YHTEISTYÖ JA HOIDON JATKUVUUDEN TURVAAMINEN
Tekonivelpotilaan ohjaus -koulutukset Osahanke on järjestänyt 44 tekonivelpotilaan ohjau koulutusta ja niihin on osallistunut 821 kuulijaa. Koulutukset ovat saavuttaneet kaikki sairaanhoitopiirin kunnat. Ensitietoiltoja on järjestetty PPSHP:n ja Suomen Nivelyhdistyksen yhteistyönä.
Avainosaajaverkosto Helmikuussa 2011 perustettiin tekonivelpotilaan hoidon ja ohjauksen avainosaajaverkosto. Verkoston tavoitteena on tekonivelpotilaan hoidon ja ohjauksen kehittäminen, osaamisen ylläpito, yhteistyön edistäminen ja tiedonkulun parantaminen. Tekonivelpotilaan hoidon laadun paraneminen Tällä hetkellä verkostossa mukana nyt yli 40 sairaanhoitajaa ja fysioterapeuttia shp:n kunnista/kuntayhtymistä. Joka kunnasta/kuntayhtymästä pyritään saamaan mukaan sekä fysioterapeutti että sairaanhoitaja. Lisäksi mukana toimijoita OYS:sta, OS:sta, ODL:lta ja OKS:sta. Verkosto kokoontuu säännöllisesti x2 /vuosi. Tapaamisissa on koulutusta ajankohtaisista asioista, hoitoprosessin kehittämistä ja sen arviointia sekä ajatusten vaihtoa. Verkoston vetovastuu on sovittu.
Erva-yhteistyö Erva-yhteistyössä ovat mukana PPSHP, LPSHP, KPSHP ja Kainuun maakunta-kuntayhtymä. Hankeaikana on kokoonnuttu kahdesti. Seuraava yhteistyöpäivä on syyskuussa -11. Tapaamisissa on keskusteltu tekonivelpotilaan hoitoprosessin kulusta, toimintamalleista ja ohjauskäytänteistä eri sairaanhoitopiireissä sekä arvioitu ja vertailtu käytössä olevia ohjeita ja ohjauskäytänteitä. Pitkän tähtäimen tavoitteena ovat mahdollisimman yhtenäiset ohjauskäytännöt. Yhtenäistämistä on jo saatu aikaan.
Palautteesta Hyvä, kun koulutus tuotiin omaan kuntaan. Näin mahdollisimman moni pääsi osallistumaan. Kokonaisuus oli hyvä, monipuolinen, kattava ja selkeä. Toivottiin lisää käytännön harjoituksia mukaan tekonivelleikattu potilas kertomaan kokemuksistaan vastaavia koulutuksia säännöllisesti jatkossakin Työssäni kohtaan tekonivelleikkaukseen meneviä potilaita. Minulla on nyt enemmän tietoa ja tiedän, mistä tietoja löytyy. Minulla on tietoa mihin asioihin minun pitää puuttua. (lainaus syksyn -10 palautteesta)
Onko tekonivelpotilaiden hoitoon osallistuvien verkostoituminen tärkeää? Palautekyselyn tuloksia 5/5 100 % 80 % 60 % 40 % En osaa sanoa Ei Kyllä 20 % 0 % kevät -10 syksy -10 kevät -11