Katsaus Jaana Lähdetie ja Nina Horelli-Kuitunen a on harjoitettu eri puolilla maailmaa yli kymmenen vuotta. Sen tarkoitus on auttaa pariskuntia, joilla on suurentunut riski saada perinnöllistä sairautta poteva lapsi. Koeputkihedelmöityksellä ja alkion tutkimisella tunnetun riskinaiheuttajan suhteen ennen alkion siirtämistä kohtuun voidaan tulevaisuudessa välttyä mahdolliselta raskaudenkeskeytykseltä. Lisäksi alkiodiagnostiikan avulla voidaan merkittävästi parantaa lapsettomuuden hoidon tuloksia valitsemalla siirrettäväksi parhaan ennusteen omaavat alkiot. Kyse on vaativasta menetelmästä niin lapsettomuusklinikan, perinnöllisyyslääketieteen yksikön kuin genetiikan laboratorion kannalta. Hoidon kohteena olevalle pariskunnalle päätös alkiodiagnostiikan käytöstä on tärkeä, ja sen pohjaksi tarvitaan paljon neuvontaa. Suomessa alkiodiagnostinen toiminta alkoi vuonna 1997 ja ensimmäinen alkiodiagnostiikan avulla tutkittu lapsi syntyi kesällä 2001. Katsauksessa kerrotaan alkiodiagnostiikan menetelmistä, eduista ja ongelmista ja pohditaan sen tulevaisuudennäkymiä maassamme. (preimplantaatiodiagnostiikka) tarjoaa mahdollisuuden alkion perinnöllisen taudin tai kromosomipoikkeavuuden toteamiseen onnistuneen koeputkihedelmöityksen (IVF) jälkeen ennen alkion siirtämistä kohtuun. Tutkimus tehdään yleensä kolmantena päivänä hedelmöittymisestä, jolloin alkio on noin 8-soluasteella. Alkiodiagnostiikan avulla voidaan sulkea pois tunnettu riskinaiheuttaja joko yhden geenivirheen aiheuttama perinnöllinen sairaus tai kromosomiaineksen poikkeava määrä. Alkiodiagnostisten menetelmien kehittäminen alkoi jo 1980-luvulla, ja ensimmäinen onnistunut alkiodiagnoosi kuvattiin v. 1989 (Handyside ym.). on varhaisimpaan kehitysvaiheeseen liittyvä prenataalidiagnostiikan muoto. Se on vaativaa ja edellyttää tiivistä yhteistyötä lapsettomuusklinikan, koeputkihedelmöityksiä tekevän laboratorion, perinnöllisyyslääketieteen yksikön ja genetiikan laboratorion kesken. Nykyisin laboratorioita on noin 50 seitsemässätoista maassa. Molekyyligenetiikan huima edistyminen viime vuosina on lisännyt nopeasti niiden tautien määrää, joita alkiodiagnostisin menetelmin voidaan tutkia (Harper ja Wells 1999). Alkiodiagnostiikan aiheet a voidaan tarjota sellaisille pariskunnille, joilla on suurentunut riski saada perinnöllistä sairautta poteva lapsi. Kansainvälisessä seurantaprojektissa, johon osallistuu 26 keskusta, kerätään tietoa alkiodiagnostiikasta, ja tulokset on julkaistu säännöllisesti vuodesta 1999 alkaen. Tuorein raportti kattaa tulokset toukokuuhun 2000 asti 886:sta alkiodiagnostiikkaan hakeutuneesta parista (ESHRE PGD Consortium 2000). Näistä pareista 44 % on sellaisia, joilla on geneettinen riski ja jotka uskonnollisesta tai muusta syystä eivät voi hyväksyä raskaudenkeskeytystä. Toiseksi suurin ryhmä (29 %) ovat parit, jotka ovat kokeneet sikiön Duodecim 2001;117:2257 63 2257
Taulukko 1. Alkiodiagnostiikan geneettiset aiheet 886 parin aineistossa (ESHRE 2000). Aihe Tapauksia Kromosomipoikkeavuus 295 (lukumäärä- tai rakennepoikkeavuus) X-kromosomaalinen perinnöllinen sairaus 215 Autosomissa peittyvästi periytyvä sairaus 206 Autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus 151 Mitokondriaalisesti periytyvä sairaus 4 Kaksi syytä 7 Tuntematon 8 Taulukko 2. Alkiodiagnostiikan tarpeen aiheuttaneet perinnölliset (yhden geenin) sairaudet ESHREn (2000) aineistossa. Sairaus Tapauksia Autosomissa peittyvästi periytyvät Kystinen fibroosi 77 Talassemia 36 Spinaalinen lihasatrofia 31 Tay Sachsin tauti 8 Muut 54 Autosomissa vallitsevasti periytyvät Myotoninen dystrofia 57 Huntingtonin tauti 44 Tyypin 1A Charcot Marie-Toothin tauti 17 Muut 33 X-kromosomissa peittyvästi periytyvät Beckerin/Duchennen lihasdystrofia 52 Fragiili-X-oireyhtymä 52 Hemofilia 19 Wiskott Aldrichin oireyhtymä 9 Muut 83 perinnöllisen taudin vuoksi yhden tai useamman raskaudenkeskeytyksen. Lähes yhtä suuri ryhmä (28 %) on lapsettomuudesta kärsiviä pareja, jotka joka tapauksessa joutuvat turvautumaan koeputkihedelmöitykseen ja joilla lisäksi on kohonnut riski jonkin tietyn perinnöllisen sairauden suhteen. Tähän ryhmään kuuluvat mm. kromosomitranslokaation kantajat. Kolmasosalla pareista ei ole ollut lainkaan aikaisempia raskauksia, ja vain harvoilla pareilla on terveitä lapsia. a tarvitaan erityyppisten suurentuneiden geneettisten riskien vuoksi (taulukko 1). Yhden geenin taudin riskin vuoksi alkiodiagnostiikkaan hakeutumista 65 % on kuvattu taulukossa 2. Eurooppalaisessa väestössä suhteellisen yleinen autosomissa peittyvästi periytyvä sairaus kystinen fibroosi on tähän mennessä ollut tavallisin yhden geenin perinnöllinen sairaus, jonka takia alkiodiagnostiikkaa on tarvittu (9 % pareista) (ESHRE PGD Consortium 2000). Autosomissa vallitsevasti periytyvistä taudeista eniten kysyntää alkiodiagnostiikalle ovat aiheuttaneet myotoninen dystrofia (6 %), Huntingtonin tauti (5 %) ja tyypin 1A Charcot Marie Toothin tauti (2 %). X-kromosomissa peittyvästi periytyvissä taudeissa alkiodiagnostiikan kysyntä on ollut suurta, mitä selittää osaltaan se, että pelkällä sukupuolen määrityksellä on voitu varmistaa alkion terveys. Tavallisimmat näistä taudeista ovat olleet Duchennen ja Beckerin lihasdystrofiat (6 %) ja muita yleisiä fragiili-x-oireyhtymä (6 %) ja hemofiliat (2 %). Toinen merkittävä ryhmä (20 % pareista) alkiodiagnostiikkaa haluavista ovat pariskunnat, joilla on suurentunut kromosomipoikkeavuuden riski (taulukko 3). Valtaosa tästä ryhmästä on sellaisia pareja, joissa toisella on tasapainottunut kromosomitranslokaatio, inversio tai deleetio. Pariskunnista 199:lle (22 %) ei voitu tarjota alkiodiagnostiikkaa. Tavallisimpia esteitä ovat olleet testin tekniseen suorittamiseen liittyvät ongelmat tai koeputkihedelmöityksen esteet. Eettisin perustein kielteinen päätös jouduttiin tekemään 48 tapauksessa (5 %). Osa pareista luopui alkiodiagnostiikasta saatuaan tietää, millainen prosessi on kyseessä ja kuinka suuri onnistumisosuus on. Kustannukset olivat syynä 11 tapauksessa. Kaksikymmentäyksi paria luopui ajatuksesta raskauden alettua spontaanisti (ESHRE PGD Consortium 2000). Yli 30-vuotiaat naiset, joilla ikä lisää sikiön kromosomipoikkeavuuden riskiä, muodostavat oman erillisen ryhmänsä. Siinä alkiodiagnostiikan aiheena on suurentunut trisomiariski (13-, 18- ja 21-trisomiat). Esimerkiksi 40-vuotiaan naisen riski synnyttää trisominen lapsi on noin 2 %, mutta ikä huonontaa merkittävästi raskaaksi tulemisen mahdollisuutta (Munné ym. 1999). Implantaation todennäköisyys pienenee, koska alkiot pysähtyvät iäkkäämmillä useammin morula-asteelle kuin nuoremmilla naisilla. Suurin syy tähän on kromosomianeuploidia (trisomiat, monosomiat jne.). Alkiodiagnostiikan 2258 J. Lähdetie ja N. Horelli-Kuitunen
Taulukko 3. Alkiodiagnostiikan tarpeen aiheuttaneet kromosomaaliset syyt 295 parin aineistossa (ESHRE 2000). Poikkeavuus Tapauksia Rakenteelliset kromosomipoikkeavuudet Resiprookkiset translokaatiot 139 Robertsonin translokaatiot 25 Inversiot 6 Deleetiot 5 Kromosomilukumäärän poikkeavuudet (aneuploidia) Äidin iästä aiheutuva trisomiariski 75 Klinefelterin oireyhtymä 16 Sukupuolikromosomimosaikismi 14 Meioosin häiriö miehellä 9 Muu 2 Tuntematon 4 avulla voidaan tunnistaa alkiot, jotka ovat aneuploidisia tavallisimmin trisomisina esiintyvien kromosomien suhteen, ja siirtää vain normaaleiksi todetut. Tämä johtaa paitsi parempaan implantaatio-osuuteen myös huomattavasti pienentyneeseen keskenmenoriskiin (Munné ym. 1999). Tulos perustuu kolmen lapsettomuusklinikan aineistoon. Siinä verrattiin 117:ää alkiodiagnostiikan läpikäynyttä naista yhtä moneen naiseen, joille ei tätä tutkimusta tehty mutta joiden ikä, munasarjastimulaation kesto, follikkeleiden määrä ja IVF-yrityskertojen määrä olivat vertailukelpoiset. Synnytysten määrä vastasi alkiodiagnostiikan läpikäyneillä 16 %:a ja verrokeilla 11 %:a hoidetuista sykleistä. Raskausennuste paranee, jos suljetaan pois kromosomistoltaan poikkeavat alkiot, joiden esiintymistaajuus oli yli 36-vuotiailla naisilla peräti 64 % hiljattain julkaistussa 157 alkion aineistossa (Gianaroli ym. 1999). Implantaatio-osuus oli tässä tutkimuksessa alkiodiagnostiikkaryhmässä lähes kaksinkertainen (25,8 %) verrokkeihin nähden (14,3 %). Alkiodiagnostiikan ensimmäinen vaihe on yhden tai kahden solun irrottaminen alkiosta. Munasolujen ja alkioiden tuottamiseen käytetään tavanomaisia koeputkihedelmöityksen menetelmiä. Eräät laboratoriot perustavat analyysinsä munasolun ensimmäisen tai toisen napakappaleen tutkimiseen, mutta menetelmä sopii vain äidiltä periytyvien geneettisten tautien tutkimiseen. Yleisimmin käytetyssä menetelmässä biopsoidaan varhaisvaiheen alkio, josta irrotetaan 1 2 solua kolmen päivän kuluttua hedelmöityksestä. Tässä vaiheessa alkiossa on yleensä 4 8 solua. Tutkimusvälineistöön kuuluvassa mikromanipulaattorissa on alkiota imun avulla paikallaan pitelevä pipetti. Zona pellucidan puhkaisemiseen käytetään yleensä toisen, ohuen pipetin kautta ruiskutettavaa hapanta Tyroden liuosta (kuva 1), mutta myös mekaaninen ja laserporausmenetelmä ovat käytössä. Alkion kuoreen tehdystä reiästä imaistaan toisella pipetillä yksi tai kaksi solua (kuva 2). Blastokystivaiheen alkiosta biopsia voidaan tehdä viidentenä tai kuudentena päivänä, jolloin soluja on mahdol- Kuva 1. Nelisoluinen alkio, jonka ulkokuoreen on tehty reikä happamalla Tyroden liuoksella. Alkio pysyy kiinni pipetissä imun avulla. Alkiobiopsia Kuva 2. Yksi solu imetään pipetillä reiästä ulos ja asetetaan objektilasille, minkä jälkeen alkio siirretään takaisin viljelymaljalle jakautumaan. 2259
lista irrottaa tarvittaessa suurempi määrä, mutta kokemukset tästä menetelmästä ovat huonommat kuin 4 8-soluasteisen alkion tutkimisesta. Yksittäisen solun irrottamisen jälkeen käytössä on kaksi vaihtoehtoista menetelmää: fluoresenssi in situ -hybridisaatio (FISH) tietyn kromosomialueen kromosomien tai lukumäärän tutkimisessa ja geenimonistus (PCR-menetelmä) yhden geenin aiheuttaman sairauden tutkimisessa. Fluoresenssi in situ -hybridisaatio FISH-menetelmää käytetään alkion kromosomiaineksen määrän selvittämiseen silloin, kun aiheena on jommankumman vanhemman kromosomipoikkeavuus (esim. translokaatiot ja mosaikismit), alkion sukupuolen määritys X-kromosomaalisen taudin riskin ollessa kyseessä tai naisen iästä johtuva aneuploidiariski. Samanaikaisesti voidaan tutkia monta eri kromosomia käyttäen kromosomispesifisiä, fluoresenssimikroskoopissa värisignaalin avulla todettavia koettimia. Trisomioita tutkittaessa tavallisimmat kromosomit ovat 13, 18, 21, X ja Y. Tämän lisäksi on mahdollista tehdä samalle näytteelle ensimmäisen hybridisaation tuloksen selvittyä toinen erilaisella koetinyhdistelmällä (edellisten lisäksi esim. 14, 15, 16 ja 22). Mainitut yhdeksän kromosomia ovat tavallisimmat vastasyntyneillä tai sikiöillä todettavista ylilukuisista kromosomeista (trisomioista). FISH-menetelmässä valitun koetinyhdistelmän toimivuus täytyy varmistaa esimerkiksi veren lymfosyyttipreparaatilla. Onnistumisen edellytykset kuitenkin huononevat sitä enemmän, mitä suurempaa kromosomikoettimien määrää (ja siten tulkittavien signaalien määrää) pyritään käyttämään samassa hybridisaatiossa. Naisen iän perusteella tehtävissä tutkimuksissa on ongelmana hyväkuntoisten alkioiden vähyys, sillä alkiodiagnostiikan perusteella karsintaa tapahtuu yleensä merkittävästi. Tutkimuksissa on myös huomioitava se, että varhaisvaiheen alkioissa mosaikismi on erittäin tavallista (Delhanty ym. 1997). Lisäksi solusyklin välivaiheessa eli interfaasissa olevan solun kromosomiaineksen rakenne ja tuman kolmiulotteisuus voivat vaikeuttaa tuloksen tulkintaa ja jopa johtaa virheelliseen tulkintaan (Munné ym. 1998). Virhediagnoosin riskiä FISH-tutkimuksissa ei tunneta tarkasti, mutta tutkimuksen luotettavuuden lisäämiseksi ja virheiden minimoimiseksi tulisi tutkia kaksi eri solua samasta alkiosta (Kuo ym. 1998). Translokaatiotapausten tutkiminen FISH-menetelmällä on huomattavasti kalliimpaa kuin trisomioiden, sillä kutakin translokaatiotapausta varten tarvitaan oma räätälöity koetinyhdistelmänsä (Weier ym. 1999) (kuva 3). Translokaatiotapauksissa voi eri segregaatiovaihtoehtojen (2:2, 3:1, 4:0) mukaan esiintyä hyvin erilaisia tasapainottumattomia kromosomipoikkeavuuksia, jotka täytyy valitulla koetinyhdistelmällä pystyä erottamaan normaaleista alkioista. Tulevaisuuden visiona voidaan pitää kaikkien ihmisen kromosomien tutkimista alkiosta esimerkiksi M-FISH-menetelmällä, jolla kaikki ihmisen 24 erilaista kromosomia nähdään erivärisinä (Verlinsky ja Evsikov 1999, Willadsen ym. 1999). Kuva 3. Fluoresenssi in situ -hybridisaatiolla (FISH) tehty alkiodiagnostinen tutkimus, jolla pyrittiin osoittamaan kromosomien 15 ja 21 yli- tai alimäärä. Tässä tapauksessa toisella vanhemmalla on tasapainottunut translokaatio t(15;21). Yhdelle alkion solulle tehtiin FISH-tutkimus kromosomit 15 (vihreä) ja 21 (punainen) tunnistavilla koettimilla. Tulos osoittaa (2 pun. +2 vihr.), että tutkimuksen kohteena olevassa solussa on normaali määrä kumpaakin tutkittua kromosomia. 2260 J. Lähdetie ja N. Horelli-Kuitunen
Geenimonistus Alkiodiagnostiikassa useiden perinnöllisten tautien tunnistus perustuu tietyn DNA-sekvenssin monistukseen eli polymeraasiketjuraktioon (PCR). PCR-menetelmään pohjautuvassa diagnostiikassa suurin virhelähde johtuu siitä, että lähtömateriaalina on yksi solu. Tutkimus on siten erittäin herkkä kontaminaatiolle. PCR-menetelmää käytettäessä mm. alkion pintaan kiinnittyneet ylimääräiset siittiöt voivat aiheuttaa kontaminaatioriskin. Tästä syystä on suositeltavaa, että hedelmöitys tehdään siittiön mikroinjektiolla (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). Myös munasolua ympäröivät, äidiltä peräisin olevat cumulus-solut, pyritään alkion käsittelyssä poistamaan etukäteen. Samoissa laboratoriotiloissa aiemmin tehdyt PCR-reaktiot voivat tunnetusti myös aiheuttaa kontaminaatioriskin myöhemmissä tutkimuksissa. Samoin kun lähtömateriaalina on yksittäinen solu, voi geeni tai sen alleeli jää monistumatta ja saatetaan päätyä virhediagnoosiin. Toinen alleeli jää monistumatta arviolta 5 20 %:ssa PCR:istä, kun lähtökohtana on yksi ainoa solu. Tästä johtuva virhe voidaan välttää monistamalla paitsi tutkittavaa geenialuetta myös toista, tautigeeniin kytkeytyvää polymorfista DNA-aluetta. Luotettavuuden kannalta tulee alkiosta tutkia kaksi erillistä solua (Lewis ym. 2001). Fluoresoiva PCR on yksi uusi keino lisätä PCR-menetelmän herkkyyttä. Se soveltuu monen eri tautia aiheuttavan geenivirheen toteamiseen ja on osoittautunut hyväksi ratkaisuksi kontaminaatio-ongelmiinkin. Koko genomin monistus Koko genomin monistusta voidaan käyttää apuna PCR-perusteisissa menetelmissä. Ensin monistetaan epäspesifisesti yhden solun DNA:sta 70 90 % ja sen jälkeen jatketaan spesifisemmällä diagnostisella menetelmällä. Useita erilaisia metodeja on kehitetty yhden solun genomin monistamiseksi, esimerkiksi degeneroidut alukkeet, jotka eivät vaadi tarkkaa sitoutumiskohtaa DNA:ssa. Suomessa koko genomin monistusta ennen spesifistä PCR-reaktiota on alettu soveltaa infantiilin neuronaalisen seroidilipofuskinoosin (INCL) alkiodiagnostiikkaan (Paunio ym. 1996). Teoriassa voidaan yhdestä solusta monistaa niin suuri DNA-määrä, että siitä riittää jopa sataan eri PCR-jatkomonistukseen (Wells ym. 1999). Tulevaisuudessa mm. vertaileva genominen hybridisaatio (Kallioniemi ym. 1992) ja DNA-sirutekniikka (Pastinen ja Perola 1998, Pinkel ym. 1998) voivat olla käytössä jopa yksittäistä solua tutkittaessa. Alkiodiagnostiikan tulokset ja luotettavuus Alkiodiagnostiikan tuloksista saadaan koordinoidusti yhä tarkempia tietoja (katso Internet-oheisaineisto tämän artikkelin yhteydessä, www.duodecim.fi/aikakauskirja). ESHRE:n kokoamassa uusimmassa aineistossa lähtökohtana oli yhteensä 853 sykliä ja 10 267 munasolua, siis keskimäärin 12 munasolua yhtä sykliä kohden. Alkiodiagnoosia tehtäessä tarvitaan siten runsas munasolusaalis. Näin saatiin 6 465 hedelmöittynyttä munasolua ja 5 224 biopsoitua alkiota, joista alkiobiopsia onnistui 96 %:ssa tapauksista ja yhden solun analysointi PCR- tai FISHmenetelmällä 86 %:ssa. Tutkituista alkioista 46 % todettiin terveiksi ja siirrettiin, mutta siirrettyjen alkioiden osuus kerätyistä munasoluista on vain 18 %. Sykleistä 28 %:ssa ei päästy etenemään alkionsiirtoon asti siksi, että munasolun hedelmöittyminen ei alun alkaenkaan onnistunut, alkiodiagnostiikka ei onnistunut tai todettiin ainoastaan sairaita alkioita. Raskauteen (sikiön sydänäänet todettiin) päästiin 141 tapauksessa, mikä on 17 % kaikista hoidetuista sykleistä (ESHRE PGD Consortium 2000). Toukokuuhun 2000 mennessä tässä aineistossa oli syntynyt 123 lasta ja paljon raskauksia oli meneillään. Osassa raskauksista tutkittiin sikiöstä tai vastasyntyneestä uudestaan alussa alkiodiagnostisella menetelmällä tutkittu sairaus. Sikiödiagnostiikalla tutkittiin 116 sikiötä, joista neljässä alkiodiagnostiikan tulos osoittautui vääräksi. Kaikki neljä virhettä (kystinen fibroosi, beetatalassemia, myotoninen dystrofia ja sukupuolen 2261
määritys X-kromosomaalista retinitis pigmentosaa varten) oli tehty PCR-menetelmällä. Kaksi kyseisistä raskauksista keskeytettiin. Uusimpien tietojen perusteella siis alkiodiagnostiikan virheriski olisi noin 3,5 % (ESHRE PGD Consortium 2000). Alkiodiagnostiikan tulevaisuus Suomessa Suomessa tarvitaan selvästi alkiodiagnostiikkaa, ja se onkin käynnistynyt tutkimusasteisena myös meillä. Ruotsissa alkiodiagnostiikkaa on tehty vuodesta 1994 alkaen, ja tuloksia on jo julkaistu (Iwarsson ym. 2000, Hanson ym. 2001). Suomessa esiintyy samoja kromosomipoikkeavuuksia ja perinnöllisiä yhden geenin tauteja kuin muuallakin, mutta autosomissa peittyvästi periytyvien tautien osalta meillä on oma suomalainen tautiperintömme (Norio 2000). Sekä julkisella että yksityisellä sektorilla jolla tehdään noin puolet hedelmöityshoidoista on nyt lähdetty mukaan alkiodiagnostiikkaan. Tähän mennessä on tehty FISH-menetelmään perustuvaa alkiodiagnostiikkaa translokaation kantajille ja PCR-menetelmään perustuvaa diagnostiikkaa INCL-taudin suhteen. Ensimmäinen FISH-menetelmällä alkiovaiheessa tutkittu lapsi syntyi kesällä 2001. Kun mahdollisuus alkiodiagnostiikkaan tulee lapsettomuutta hoitavien ja perinnöllisyyslääkäreiden tietoon, kysyntä todennäköisesti laajenee. Brittiasiantuntijan arvion mukaan yhden alkiodiagnostiikkakeskuksen väestöpohjan tulisi olla noin viisi miljoonaa asukasta (Alan Handyside, suullinen tiedonanto). Toiminnan organisoimista ja käynnissä pitämistä varten tulisi olla työryhmä, jossa ovat edustettuina lapsettomuuden hoitoon perehtynyt yksikkö, perinnöllisyyslääketieteen yksikkö, molekyyligenetiikan (PCR) laboratorio ja molekyylisytogenetiikan (FISH) laboratorio, ja sen tulisi kokoontua säännöllisesti. Kyseessä on uusi, tutkimusta, kehitystyötä ja henkilökunnan koulutusta edellyttävä tekniikka, joka vaatii erityisosaamista ja jonka on täytettävä tiukat laatuvaatimukset. a haluavalle pariskunnalle kyse on tavanomaisen lapsettomuuden hoidon lisäksi perinnöllisen taudin riskin tiedostamisesta, pohtimisesta ja päätösten tekemisestä. Tällainen pari tarvitsee perinnöllisyysneuvontaa. Neuvonnassa tulee rauhassa keskustella hoidon ja diagnostiikan eduista, riskeistä ja vaihtoehdoista. Kun kyseessä on perinnöllisen taudin välttäminen muuten hedelmällisellä parilla, neuvonta on erilaista kuin niissä tapauksissa, joissa taustalla on toistuvia keskenmenoja tai lapsettomuutta. Perinnöllisen taudin välttämiseksi tehdyn alkiodiagnostiikan vaihtoehtona on fertiilillä parilla normaali hedelmöitys ja sikiödiagnostiikka, jolloin pariskunta saattaa joutua päättämään raskauden keskeytyksestä. Selektiivinen abortti on henkisesti ja fyysisesti raskas kokemus. Infertiileillä pareilla taas koeputkihedelmöitystä voidaan tarvita joka tapauksessa, jolloin alkiodiagnostiikalla saadaan valittua tunnetun riskin suhteen normaaleja alkioita ja lisättyä hedelmättömyyden hoidon onnistumismahdollisuutta. Jos raskaus saadaan alkuun, on syytä menetelmän kehitysvaiheessa varmistaa alkiodiagnostiikan tulos vielä sikiödiagnostisella tutkimuksella. Alkiodiagnostiikan eettisiä kysymyksiä Kun toiminta on meillä nyt päässyt alkuun, tulisi herättää keskustelua alkiodiagnostiikkaan liittyvistä kysymyksistä mm. siitä, miten saadaan aikaan toimiva yhteistyö, tulisiko diagnostiikkaa keskittää, miten kustannukset eri puolilta Suomea tulevien potilaiden osalta jaetaan ja miten tätä toimintaa tuetaan julkisessa terveydenhuollossa ja sairausvakuutusvaroin. Hedelmöityshoitoja säätelevää lainsäädäntöä on valmisteltu pitkään, eikä alkiodiagnostiikalle ole Suomessa esteitä. Sen sijaan Saksassa alkiodiagnostiikka on toistaiseksi kielletty (Ludwig ym. 2000), ja Englannissa sitä on rajoitettu niin, ettei alkioita voida tutkia esimerkiksi äidin iästä johtuvan suurentuneen trisomiariskin perusteella (Flinter 2001). Lääketieteellisen etiikan perusperiaatteista lähtien voidaan arvioida alkiodiagnostiikan toteuttavan hyvän tekemisen periaatetta, koska se auttaa riskipariskuntaa saamaan terveen lapsen (Peltomaa ja Salmenpohja 2000). Samoin etenkin toistuvilta raskaudenkeskeytyksiltä välttymi- 2262 J. Lähdetie ja N. Horelli-Kuitunen
nen on eettisesti perusteltua. Länsimaista ihmisoikeuskäsitystä vastaan on sellainen alkiodiagnostiikka, jolla pyritään valikoimaan terveistä alkioista niitä, joissa on toivottuja geneettisiä ominaisuuksia, kuten tietty sukupuoli, tai jos alkiodiagnostiikkaan liitettäisiin geneettisten ominaisuuksien parantelua. Kysymys lieväoireisten perinnöllisten sairauksien tai myöhäisellä iällä ilmenevien perinnöllisten sairauksien tutkimisen eettisistä perusteista on vaikeampi (Linblad 2000). Potilaan autonomian eli itsemääräämisoikeuden periaatetta voidaan alkiodiagnostiikassa kunnioittaa antamalla hoidon kohteena olevalle pariskunnalle riittävästi neuvontaa ja antamalla heidän olla mukana päättämässä alkioittensa kohtalosta yhdessä niitä laboratoriossa käsittelevien lääkäreiden ja tutkijoiden kanssa. Oikeudenmukaisuuden periaatteen noudattaminen edellyttäisi, että kaikki alkiodiagnostiikkaan soveltuvat ja sitä toivovat parit voisivat myös saada kyseistä palvelua. Eettisten kysymysten pohtiminen kuuluu alkiodiagnostiikkaan osallistuvien lääkäreiden ja tutkijoiden velvollisuuksiin. * * * Kiitämme FT Timo Tuuria (Väestöliiton lapsettomuusklinikka) alkiobiopsiakuvista ja FL Christel Hyden- Granskogia (HYKS) yhteistyöstä sekä professori Outi Hovattaa (Karoliska Institutet) saamistamme arvokkaista kommenteista. Kirjallisuutta Delhanty JDA, Harper JC, Ao A, Handyside AH, Winston RML. Multicolour FISH detects frequent chromosomal mosaicism and chaotic division in normal preimplantation embryos from fertile patients. Hum Genet 1997;99:755 60. ESHRE PGD Consortium Steering Committee. ESHRE preimplantation genetic diagnosis (PGD) consortium: data collection II. Hum Reprod 2000;15:2673 83. Flinter FA. Preimplantation genetic diagnosis needs to be tightly regulated. BMJ 2001;322:1008 9. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti A, Munné S. Preimplantation diagnosis for aneuploidies in patients undergoing in vitro fertilization with a poor prognosis: identification of the categories for which it should be proposed. Fertil Steril 1999;5:837 44. Handyside AH, Pattinson JK, Penketh JR, Delhanty JD, Winston RM, Tuddenham EG. Biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. Lancet 1989;1;347 9. Hanson C, Jakobsson AH, Sjögren A, ym. Preimplantation genetic diagnosis (PGD): The Gothenburg experience. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:331 6. Harper JC, Wells D. Recent advances and future developments in PGD. Prenat Diagn 1999;19:1193 9. Iwarssson E, Malmgren H, Inzunza J, ym. Highly abnormal cleavage divisions in preimplantation embryos from translocation carriers. Prenat Diagn 2000;20:1038 47. Kallioniemi A, Kallioniemi OP, Sudar D, ym. Comparative genomic hybridization for molecular cytogenetic analysis of solid tumors. Science 1992;258:818 21. Kuo H-C, Mackie Ogilvie C, Handyside AH. Chromosomal mosaicism in cleavage-stage human embryos and the accuracy of single-cell genetic analysis. J Assist Reprod Genet 1998;15:276 80. Lewis CM, Pinel T, Whittaker JC, Handyside AH. Controlling misdiagnosis errors in preimplantation genetic diagnosis: a comprehensive model encompassing extrinsic and intrinsic sources of error. Hum Reprod 16;2001:43 50. Lindblad A. Teoretiskt möjligt att designa»önskebabyn». Läkartidningen 2000;97:5643 7. Ludwig M, Pergament D, Schwinger E, Diedrich K. The situation of preimplantation genetic diagnosis in Germany: legal and ethical problems. Prenat Diagn 2000;20:567 70. Munné S, Magli C, Cohen J, ym. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos. Hum Reprod 1999; 14:2191 9. Munné S, Magli C, Bahce M, ym. Preimplantation diagnosis of the aneuploidies most commonly found in spontaneous abortions and live births, XY, 13, 14, 15, 16 18, 21 22. Prenat Diagn 1998;18: 1459 66. Norio R. Suomi-neidon geenit. Keuruu: Otava, 2000. Paunio T, Reima I, Syvänen AC. Preimplantation diagnosis by wholegenome amplification, PCR amplification, and solid phase minisequencing of blastomere DNA. Clin Chem 1996;42:1382 90. Pastinen T ja Perola M. DNA-sirut uusi diagnostinen vallankumous? Duodecim 1998;114:829 31. Pinkel D, Segraves R, Sudar D, ym. High resolution analysis of DNA copy number variation using comparative genomic hybridization to microassay. Nat Genet 1998;20:207 11. Peltomaa M, Salmenpoja H, toim. Lääkärin etiikka. Forssa: Suomen Lääkäriliitto 2000. Weier HU, Munné S, Fung J. Patient-specific probes for preimplantation genetic diagnosis of structural and numerical aberrations in interphase cells. J Assist Reprod Genet 1999;16:182 91. Wells D, Sherlock JK, Handyside AH, Delhanty JDA. Detailed chromosomal and molecular genetic analysis of single cells by whole genome amplification and comparative genomic hybridisation (CGH). Nucleic Acids Res 28;1999:1214 8. Verlinsky Y, Evsikov S. A simplified and efficient method for obtaining metaphase chromosomes from individual human blastomeres. Fertil Steril 1999;72:1127 33. Willadsen S, Levron J, Munné S, ym. Rapid visualization of metaphase chromosomes in single human blastomeres after fusion with invitro matured bovine eggs. Hum Reprod 1999;14:470 5. JAANA LÄHDETIE, LKT, dosentti jaana.lahdetie@utu.fi Turun yliopisto, lääketieteellinen genetiikka Kiinamyllynkatu 10 20520 Turku NINA HORELLI-KUITUNEN, FT, sairaalageneetikko Medix Laboratoriot Oy Nihtisillankuja 1 02630 Espoo 2263