Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin ensihoidossa vuosina

Tommi Järvinen ja James Boyd ALKUPERÄISTUTKIMUS Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin ensihoidossa vuosina 2009 2012 JOHDANTO. Tavanomaisten huumausaineiden rinnalle ovat viime vuosina tulleet pääasiassa internetin kautta hankitut muuntohuumeet. POTILAAT JA MENETELMÄT. Tutkimus tehtiin Helsingin ensihoidon kohtaamista muuntohuumeita käyttäneistä yliannostuspotilaista 2009 2012. Tieto huumeiden käytöstä saatiin potilaalta itseltään tai muilta läsnäolijoilta. TULOKSET. Potilaita oli 98, joista 72 % oli miehiä, ja mediaani-ikä 30 vuotta. Suurin osa kertoi käyttäneensä MDPV:tä (3,4-metyleenidioksipyrovaleroni). Tapauksista 54 % oli sekamyrkytyksiä. Yleisimpinä syinä hätänumeroon soittamiseen olivat tajunnantason muutokset. Sairaalan ulko puolista lääkkeellistä ensihoitoa sai 15 % potilaista. Ensihoidon jälkeen 69 potilasta kuljetettiin seurantaan, jossa 52 % tarvitsi erityishoitoa ja 30 % sedatoitiin bentsodiatsepiineilla. Infektiot olivat yleisin sairaalaan ottamisen syy. PÄÄTELMÄT. MDPV oli käytetyin muuntohuume yliannostuksissa. Suurin osa potilaista pärjäsi perustason ensihoidolla, jonka jälkeen heidät kuljetettiin päivystykseen. Siellä hoidon erityisesti sedaation tarve lisääntyi. Hoitoajat olivat lyhyitä lukuun ottamatta vakavia infektioita. Muuntohuumeet ovat keskushermostoon vaikuttavia päihtymystarkoituksessa käytettyjä aineita, jotka ovat joko aiemmin lääkeaineiksi kehitettyjä tai vanhoista huumausaineista kuten amfetamiinista johdettuja molekyylejä. Muuntohuumeita mainostetaan ja myydään internetissä, jossa käyttäjät myös vaihtavat kokemuksia ja jakavat toisilleen ohjeita aineiden käytöstä. Niitä saatetaan myös mainostaa laillisina vaihtoehtoina vanhoille huumausaineille, ja aineita edelleen muokkaamalla pyritään kiertämään lainsäädäntöä. Huumausaineiden ongelmakäyttäjät käyttävät myös muuntohuumeita (1, 2). Toisin kuin joidenkin vanhempien huumeiden osalta (3) uusien muuntohuumeiden aiheuttamien myrkytysten sairaalan ulkopuolista ensihoitoa ei ole juuri tutkittu. Selvitimme, mitä muuntohuumeita Helsingin ensihoitopalvelun kohtaamat huumausaineyliannostuspotilaat käyttivät ja mitkä syyt johtivat hätänumeroon soittoon. Lisäksi selvitimme, mikä potilaiden elintoimintojen tila oli ensihoitoyksikön kohdatessa heidät, mitä hoitoja he saivat sairaalan ulkopuolella sekä kuljetettiinko heidät jatkohoitoon ja seurantaan ambulanssilla. Päivystyspoliklinikoihin kuljetetuista potilaista tutkimme myös, mitä hoitoja heille annettiin päivystyksessä ja minkä vuoksi. Selvitimme myös heidän hoitoaikansa ja sen, vaatiko heidän tilansa välitöntä jatkohoitoa päivystyspoliklinikassa tapahtuneen hoidon jälkeen. Potilaat ja menetelmät Tarkastelimme tässä takautuvassa ja havainnoivassa tutkimuksessa Helsingin ensihoitopalvelun vuosina 2009 2012 kohtaamia huumausaineyliannostuspotilaita, jotka olivat esitietojen mukaan käyttäneet muuntohuumeita. Gammahydroksibutyraattia (GHB) ja gammabutyrolaktonia käyttäneitä (GBL) yliannostuspotilaita ei otettu tutkimukseen mukaan, sillä kyseiset aineet ovat olleet käytössä Suomessa huumausaineina jo 1990-luvun lopulta lähtien (4). Tiedot tutkimusta varten kerättiin sähköisistä ensihoito- ja sairauskertomuksista (Merlot-Medi, Miranda ja Navitas). Sähköisistä ensihoitokertomuksista haettiin muuntohuumeisiin liittyvät tehtävät käyttämällä seu 1659 Duodecim 2015;131:1659 66

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1660 raavia sanoja: bromo, mdpv, mdbv, peeveli, aakkoset, alfa-pvp, alpha-pvp, jahve, jahwe, jwh, chrystal love, crystal love, daisy, CB, AMT, DMT, bzp, tfmpp, mcpp, meopp, metyloni, mefedroni, efedroni, mmc, dpmp, dipt, katinoni, mphp, nbome, mphp, synteettinen ja muuntohuume. Tällä tavoin löydetyt ensihoitokertomukset käytiin vielä läpi ma nuaa li sesti. Muiden huumausaineiden käyttöön liittyvät ensihoitotehtävät haettiin samalla periaatteella käyttäen muun muassa hakusanoja huume, huumaus, amfetamiini, bupre ja lakka. Ensihoitokertomuksista kerättiin seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä, hätäpuhelun syy(t), hälytys- ja kuljetuskoodi sekä kuljettamatta jättämisen syy. Lisäksi kerättiin tapahtumatiedot sekä potilaan tila tavattaessa; tajunnan taso, syketaajuus, verenpaine, perifeerisen veren happikyllästeisyys (SpO2 %), hengitystaajuus ja korvalämpö sekä sairaalan ulkopuolella annettu ensihoito. Potilaiden tajunnan taso arvioitiin käyttäen Glasgow n kooma-asteikkoa (GCS). Myös tiedot potilaan uloshengityksen alkoholipitoisuudesta ja veren glukoosipitoisuudesta kerättiin, jos ne olivat käytettävissä. Sairaalaan kuljetetuista potilaista selvitettiin oireet ja löydökset, annetut hoidot, hoitojakson pituus sekä jatkohoito päivystyspoliklinikan jälkeen. Helsingin ensihoitopalvelu ja päivystävät sairaalat Muuntohuumeita käyttäneitä yliannostuspotilaita, ei kuljetettu ambulanssilla hoitoon 29 Kuljettamatta jättämisen syyt: Ei tarvetta 24 Potilaan kieltäytyminen 3 Muu kuljetus 1 Kuoli 1 Hätäkeskuksen hätäkeskuspäivystäjä vastaa hätäpuheluihin, tekee riskiarvion ja hälyttää tehtävään asianmukaiset yksiköt. Helsingissä sairaalan ulkopuolisen ensihoitopalvelun tuottaa Helsingin kaupungin pelastuslaitos, vuodesta 2013 yhdessä yksityisen palveluntuottajan kanssa. Ensihoitojärjestelmä on hajautettu yhdeksälle pelastusasemalle ja kahdelle ambulanssiasemalle. Ensihoitopalvelua johtaa HYKS:n Helsingin ensihoitoyksikkö yhdessä pelastuslaitoksen ensihoitopalvelun yksikön kanssa. Yli 16-vuotiaita myrkytys- tai yliannostuspotilaita hoidetaan Helsingissä ensisijaisesti Meilahden yliopistollisessa keskussairaalassa sekä kahdessa kaupunginsairaalassa. Keskussairaalassa hoidetaan vakavimmat myrkytystapaukset, jolloin tarvitaan esimerkiksi elintoimintoja tukevaa hoitoa. Tulokset Ensihoitotehtäviä 157438 Huumausaineyliannostuspotilaita 1353 Muuntohuumeita käyttäneitä yliannostuspotilaita 98 Muuntohuumeita käyttäneitä yliannostuspotilaita, kuljetettu ambulanssilla hoitoon 69 Sairaalat, joihin potilaat vietiin: Kaupunginsairaalat 59 Yliopistollinen keskussairaala 8 Terveyskeskus 1 Psykiatrinen sairaala 1 KUVA. Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa vuosina 2009 2012: potilaiden jakautuminen eri ryhmiin, sairaalat, joihin potilaat kuljetettiin sekä kuljettamatta jättämisen syyt. Tieto huumausaineiden käytöstä perustuu esitietoihin, toksikologisia analyysejä ei tehty. Vuosina 2009 2012 Helsingin ensihoitopalvelu kohtasi 118 potilasta, jotka olivat esitietojen valossa muuntohuumeiden käyttäjiä. Näistä potilaista 20:llä oli hätänumeroon soiton syynä muu kuin muuntohuumeisiin liittyvä yliannostus. Syinä oli vakava infektio kuudella, vamma neljällä ja GBL:n yliannostus kahdella potilaalla sekä lievä alkoholimyrkytys, amfetamiiniyliannostus, vieroitusoireet, haima tulehdus, hengitysvaikeus, munuaisten äkillinen vajaatoiminta, kodittomuus ja yläraajojen äkillinen turvotus anafylaktoidisen tai toksisen reaktion aiheuttamana MDPV:n (3,4-metyleenidioksipyrovaleroni) pistämisen jälkeen kukin yhdellä potilaalla. T. Järvinen ja J. Boyd

Akuutteja yliannostuksia, joissa oli muuntohuumeita mukana, oli 98 potilaalla. Muuntohuumeiden akuutin käytön lisäksi kolmella potilaista oli ainakin epäily vakavasta infektiosta, ja yhdellä potilaista oli perustautina epilepsia, ja nämä saattoivat vaikuttaa omalta osaltaan heidän oirekuvaansa. Päivystyspoliklinikoihin tai terveyskeskukseen kuljetettiin 69 potilasta. Potilaiden jakautuminen eri ryhmiin on esitetty KUVASSA. Siihen on myös kirjattu sairaalat, joihin potilaat kuljetettiin sekä toisaalta kuljettamatta jättämisen syyt. Hätänumeroon soittamisen syyt muuntohuumeita käyttäneillä yliannostuspotilailla on esitetty TAULUKOSSA 1. Potilaiden ikä, sukupuoli sekä heidän tilansa ensihoitajien saapuessa kohteeseen on esitetty TAULUKOSSA 2. Potilaiden käyttämät muuntohuumeet ja muut akuuteissa yliannostuksissa käytetyt päihteet ja lääkeaineet on esitetty TAULUKOSSA 3. Yliannostuksia, jossa MDPV:tä oli mukana, oli 17, 39, 12 ja 16 potilaalla vastaavasti vuosina 2009 2012. Esitietojen mukaan sekamyrkytyksiä oli 53 potilaalla (54 %). Tieto, oliko muuntohuumeiden lisäksi käytetty muita aineita, puuttui 11 potilaalta (11 %). Sairaalaan kuljetettujen ja muuntohuumeita käyttäneiden yliannostuspotilaiden oireet sekä löydökset päivystyspoliklinikoissa, hoitoaika sairaalassa sekä jatkohoitopaikka on esitetty TAULUKOSSA 4. Sairauskertomusmerkintöjä ei löytynyt kyseisenä päivänä tapahtuneesta päivystyspoliklinikkakäynnistä neljän potilaan kohdalla, ja psykiatriseen sairaalaan viedyn potilaan sairauskertomustiedot eivät olleet käytettävissä. Päivystyspoliklinikasta siirtyi kaksi potilasta valvontaosastolle lähinnä vaikean sekavuustilan ja rabdomyolyysin takia (CK 8900 ja 11667 U/l), toinen heistä intuboituna. Vuodeosastolle siirtyi kolme potilasta infektion takia ja yksi potilas epilepsialääkityksen tasapainottamista varten. Päivystyspoliklinikassa tapahtuneen hoidon ja seurannan jälkeen kaksi potilaista siirtyi arvioon psykiatriseen sairaalaan ja yksi terveyskeskukseen seurantaan. Heidän osalta tiedot hoitoajasta ja jatkohoitopaikasta puuttuvat. Sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa ja sairaaloiden päivystyspoliklinikoissa annetut TAULUKKO 1. Hätäpuhelun syy muuntohuumeita käyttäneillä 98 yliannostuspotilaalla. Samalla potilaalla on voinut olla useampi kuin yksi oire. Hätäpuhelun syy n / % Sekavuus 13 Tajunnan tason lasku tai uneliaisuus 12 Kouristelu 8 Päänsärky 8 Yleistilan lasku 8 Aggressiivisuus 6 Levottomuus 6 Pahoinvointi, huono olo, oksentelu 6 Paniikkihäiriö, pelkotila 6 Rintakipu 6 Harhaisuus, psykoottisuus 5 Hengitysvaikeus 5 Rytmihäiriötuntemukset 5 Enintään kolmella potilaalla: puutuminen, 17 ruumiinlämmön nousu, huimaus, näköhäiriöt, hengityslama, elottomuus 1, itsemurhayritys 2, itsetuhoisuus, outo käytös, outo olo, suuri määrä huumetta suun kautta 3 1 Sydämenpysähdys, esitietojen mukaan käyttänyt metadonia, tematsepaamia, amfetamiinia ja MDPV:tä. 2 Ottanut MDPV:tä ja GBL:a sekä viillellyt itseään puukolla. 3 Poliisivankilassa ottanut suuren määrän (0,14 g) MDPV:tä suun kautta. Aggressiivinen käytös. MDPV = 3,4-metyleenidioksipyrovaleroni, GBL = gammabutyrolaktoni hoidot on esitetty TAULUKOSSA 5. Potilaiden sedaatioon käytettiin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa loratsepaamia, midatsolaamia ja intubaatiota varten myös propofolia. Kahta potilaista oli yritetty ensin hoitaa bentsodiatsepiineilla, toista aggressiivisuuden ja toista kouristelun takia, ennen kuin heidät intuboitiin. Yksi naloksonia saanut, heroiinia ja MDPV:tä käyttänyt potilas kieltäytyi jatkohoidosta ja jäi siten kuljettamatta päivystykseen. Muutoin kaikki sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa lääkehoitoa saaneet potilaat kuljetettiin päivystyspoliklinikkaan. Päivystyspoliklinikoissa 33 (52 %) potilasta sai muuta hoitoa seurannan ja nesteytyksen lisäksi. Päivystyspoliklinikoissa sedaatioon käytettiin diatsepaamia, loratsepaamia, midatsolaamia sekä osalla myös haloperidolia ja intuboiduilla potilailla propofoli-infuusiota. 1661 Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin ensihoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 2. Muuntohuumeita käyttäneiden yliannostuspotilaiden ikä, sukupuoli ja tila ensihoitajien tavatessa heidät. Potilaita 98 Ikä, vuosissa 1 30 (25;38) Miehiä/naisia (%) 71 / 27 (72 / 28) Tila tavattaessa Lukumäärä / % GCS-pisteet 2 1 7 4 8 14 17 15 29 / 30 Ei kirjattu 48 / 49 SpO2 % 94 71 / 72 < 94 6 Ei kirjattu 21 / 22 Syke < 60 4 60 100 49 / 50 101 140 33 / 34 >140 7 Ei kirjattu 5 Systolinen verenpaine (mmhg) < 100 4 100 140 52 / 53 141 180 33 / 34 > 180 3 Ei kirjattu 6 Korvalämpö ( C) 37 29 / 30 37,1 38 15 38,1 39 4 > 39 2 Ei kirjattu 48 / 49 1 Mediaani-ikä, 25- ja 75-persentiilit sulkeissa 2 GCS = Glasgow n kooma-asteikko TAULUKKO 3. Yhteensä 98 potilaan käyttämät muuntohuumeet ja muut akuuteissa yliannostuksissa käytetyt päihteet ja lääkeaineet. Samalla potilaalla saattoi olla enemmän kuin yksi päihde tai lääkeaine käytössä. Tieto huumausaineiden käytöstä perustuu esitietoihin. Toksikologisia analyysejä ei tehty. Muuntohuume Lukumäärä / % MDPV 1 84 / 86 DMT 2 5 Daisy 3 3 Ei tietoa 3 AMT 4, Bromo-dragonfly 5, 4 Synteettinen katinoni, 5-MeO-DIPT 6 Muu päihde tai lääkeaine Amfetamiini 20 Etanoli 15 Buprenorfiini 12 Bentsodiatsepiinit 8 GHB 7 tai GBL 8 7 Metadoni 4 Ketiapiini 3 LSD 9 3 MDMA 10 3 Kannabis 3 Pregabaliini 2 Duloksetiini, heroiini, kokaiini, MAO- 7 estäjä, oksikodoni, titsanidiini, tramadoli 1 3,4-metyleenidioksipyrovaleroni 2 dimetyylitryptamiini 3 desoksipipradroli, 2-DPMP 4 alfametyylitryptamiini 5 bromobentsodifuranyyli-isopropyylamiini 6 5-metoksi-N-metyyli-N-isopropyylitryptamiini 7 gammahydroksibutyraatti 8 gammabutyrolaktoni 9 lysergihapon dietyyliamiini 10 3,4-metyleenidioksimetamfetamiini 1662 Pohdinta Vuosien 2009 2012 aikana Helsingin ensihoitopalvelu kohtasi 98 muuntohuumeyliannostuspotilasta. Tämä vastasi 0,06 %:a kaikista ensihoitotehtävistä ja 7,2 %:a kaikista huumausaineyliannostuksista. Suurin osa potilaista oli noin 30-vuotiaita miehiä. Yleensä huumeyliannostuspotilaista yli puolet on miehiä (3, 5, 6, 7, 8). Aiemmissa tutkimuksissa nimenomaan synteettisiä katinoneja käyttäneet yliannostuspotilaat ovat olleet saman ikäisiä kuin meidän potilaamme (5, 6), mutta ylipäätään muuntohuumeita käyttäneiden yliannostuspotilaiden mediaani-ikä on ollut 20 vuotta (7, 8). Potilaiden sähköiset ensihoitokertomukset haettiin käyttämällä tiettyjä hakusanoja. Hakumenetelmän takia on mahdollista, että kaikkia huumausaine- tai muunto huume yliannos tustapauksia ei löydetty. Esimerkiksi T. Järvinen ja J. Boyd

TAULUKKO 4. Sairaalaan kuljetettujen ja muuntohuumeita käyttäneiden yliannostuspotilaiden oireet sekä löydökset päivystyspoliklinikoissa, hoitoaika sairaalassa sekä jatkohoitopaikka. Samalla potilaalla on voinut olla useampi kuin yksi oire tai löydös. Oireet ja löydökset päivystyspoliklinikassa Lukumäärä Levottomuus tai rauhattomuus 11 17 Tajunnan tason lasku tai uneliaisuus 11 17 Aggressiivisuus 10 16 Agitoituneisuus 6 9 Ahdistuneisuus tai pelkotila 6 9 Harhaisuus 5 8 Hengitysvajaus 5 8 Sekavuus 5 8 Korkea ruumiinlämpö 4 6 Kouristelu 4 6 Enintään kolmella potilaalla: kipu (raaja 23 36 tai vartalo), pahoinvointi, alilämpöisyys, huimaus, rabdomyolyysi, rytmihäiriötuntemukset, sepsis, nopealyöntisyys, hemipareesi ja puheentuoton häiriö, näköhäiriöt, maha-suolikanavan verenvuoto, hyponatremia, rintakipu Hoitoaika Alle 1 vrk 50 78 1 3 vrk 8 12 Yli 3 vrk 3 5 Ei tietoa 3 5 Yhteensä 64 100 Jatkohoito Kotiutui päivystysalueelta 55 86 Valvonta/teho-osasto 2 3 Vuodeosasto tai siirto toiseen sairaalaan/terveyskeskukseen 7 11 Yhteensä 64 100 osalla tajuttomista tai kouristavista potilaista huumaus aineiden käyttö on tullut ilmi vasta sairaalassa, jos silloinkaan. Potilaiden käyttämiä aineita ei myöskään varmennettu tekemällä toksikologista analyysiä veri- tai virtsanäytteistä lukuun ottamatta hyvin satunnaisesti käytettyä virtsan huumeseulaa. Tieto käytetyistä aineista tuli potilailta itseltään tai muilta läsnäolijoilta. Virtsan huumausaineseuloja on käytettävissä useimmissa päivystyspisteissä, mutta kuten nimikin jo ilmaisee, kyseessä on seulontatutkimus, jonka käyttöön diagnostiikassa ja hoidon ohjaamisessa on suhtauduttava suurella varauksella (9). Seulat eivät myöskään näytä ainakaan uusimpia muuntohuumeita (1). Nykyään on immunologisten huumeseulontojen lisäksi käytössä kattavampiakin erityismenetelmiä (10). Tämän menetelmän avulla voidaan löytää lähes kaikki uudet ja vanhat huumeet virtsanäytteestä ja menetelmää voidaan helposti päivittää uusien aineiden suhteen. Haittapuolena on se, että tällä hetkellä erikoislaboratoriossa tehtävä tutkimus näytteiden kuljetuksineen kestää useita päiviä, joten potilaita joudutaan yleensä hoitamaan esitietojen sekä oireiden ja löydösten perusteella. Myrkytyspotilailla esitiedot käytetyistä aineista ja niiden määristä saattavat olla puutteellisia (11). Norjalaisen tutkimuksen mukaan kliininen arvio käytetyistä aineista vastasi verikoeanalyysissä todettuja aineita 45 %:ssa tapauksista. Erityisesti stimulanttien satunnaiskäyttö oli alidiagnosoitu kliinisen arvion perusteella (12). Nykyään huumausaineet saatetaan tilata internetistä (7). Se mitä ostaja tilaa, ei välttämättä ole sitä, mitä hän saa, jolloin hän ei itsekään tiedä, mitä on käyttänyt (13). Uusia muuntohuumeita on löydetty myös sekoitettuna tavanomaisempien huumeiden kuten amfetamiinin ja MDMA:n kanssa (14). Edellä mainittujen syiden takia on hyvin mahdollista, että muuntohuumetapaukset ovat aliedustettuna aineistossamme. Tässä tutkimuksessa eniten käytetty muuntohuume oli esitietojen perusteella synteettinen katinoni MDPV, joka on monoamiinien takaisinoton estäjä. MDPV tunnetaan myös nimillä: PV, peeveli, aakkoset. MDPV:n patentoi Boehringer Ingelheim vuonna 1969. Ensimmäisen kerran sitä takavarikoitiin vuonna 2007 Saksasta. MDPV on vaikutuksiltaan voimakkaampi kuin monet synteettiset katinonit ja rakenteeltaan rasvaliukoisempi, mikä mahdollistaa sen pääsyn veri-aivoesteen läpi. Vaikutuksiltaan MDPV:tä on verrattu moniin stimulantteihin kuten kokaiiniin, amfetamiiniin ja metyylifenidaattiin. Maailmalla on kuvattu useita myrkytystapauksia ja joitakin MDPV:n käytöstä johtuneita kuole mantapauk sia. Myrkytyksen oireet ovat tyypillisesti kardiovaskulaarisia, neurologisia tai psy % 1663 Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin ensihoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1664 YDINASIAT 88 Esitietojen perusteella MDPV:hen liittyi eniten yliannostuksia; asiasta ei kuitenkaan ollut toksikologista varmennusta. 88 Suurin osa potilaista kuljettiin sairaalan ulkopuolisen ensihoidon jälkeen päivystyspoliklinikoihin. 88 Päivystyksessä yli puolet potilaista vaati erityistä hoitoa ja noin kolmasosa sedaatiota. 88 Suurin osa kotiutettiin alle vuorokauden hoidon ja seurannan jälkeen. 8 8 Infektiot olivat suurin yksittäinen syy hoidon pitkittymiselle. kiatrisia. Mahdollisia oireita ovat muun muassa takykardia, rintakipu, korkea verenpaine, pupillien laajeneminen, huimaus, kiihtyneisyys, hypertermia, parkinsonismi, motoriset automatismit, harhaluulot, harha-aistimukset, psykoottisuus, paniikkikohtaukset ja masentuneisuus. Rabdomyolyysi ja munuaisvaurio ovat myös mahdollisia (15). MDPV julistettiin laittomaksi Suomessa vuonna 2010 (1), ja suurin osa tapauksista olikin vuosilta 2009 2010. Sen käyttö vaikutti jatkuvan tämän jälkeenkin. Takavarikoidun MDPV:n määrä myös kääntyi uudelleen nousuun Suomessa vuonna 2012 (16). Uudemmat synteettiset katinonit, kuten alfa-pvp (alfa-pyrrolidinopentiofenoni), muistuttavat suuresti vaikutuksiltaan MDPV:tä, ainakin in vitro ja eläinkokeissa (17). Muutkin tutkimuksessa käytetyt muuntohuumeet olivat joko stimulantteja tai harhoja aiheuttavia huumeita, joilla on stimulanttivaikutuksia (1, 2). Ruotsissa tehdyissä tutkimuksissa, joissa huumausaineiden käyttö oli varmennettu veri- tai virtsanäytteillä, eniten käytetyt muuntohuumeet olivat synteettisiä kannabinoideja. Synteettiset katinonit, kuten MDPV, olivat muuntohuumeista vasta toisella tai kolmannella sijalla harhoja aiheuttavien tryptamiinien jälkeen (7, 8). Potilaiden nuorempi ikä näissä tutkimuksissa on saattaa selittää eron (18, 19). Yli puolella (54 %) potilaistamme oli sekamyrkytys. Muissa tutkimuksissa sekamyrkytysten osuus vaihtelee välillä 31 50 % (5, 7, 8). Tutkittaessa päihtyneenä autoilleita jopa 80 % MDPV:tä käyttäneistä potilaista oli käyttänyt myös amfetamiinia ja 67 % bentsodiatsepiineja (20). Toksikologisten analyysien puuttuessa ei voida varmuudella tietää, mikä oli eri huumeiden osuus sekamyrkytysten oirekuvaan tutkimuksessamme. Suurin osa potilaidemme oireista ja löydöksistä sopivat stimulantin, kuten MDPV:n aiheuttamiksi (5, 6, 7). Tosin myös muut muunto huumeet, kuten harhoja aiheuttavat tryptamiinit ja synteettiset kannabinoidit, ja perinteisemmät huumausaineet kuten amfetamiini voivat aiheuttaa samankaltaista oirekuvaa (7, 21). Yksi potilas oli elottomana ensihoitoyksikön saapuessa, ja ensi hoitolääkäri totesi hänet kuolleeksi elvytysyrityksen jälkeen. Esitietojen perusteella kyseessä oli sekamyrkytys, ja kuolinmekanismina tajunnan tason lasku ja hengitysvajaus. Yhdeksällä potilaalla, joilla esiintyi tajunnantason laskua päivystyspoliklinikassa, oli lähes kaikilla esitietojen perusteella sekamyrkytys, jossa oli mukana keskushermostoa lamaavia päihteitä tai lääkeaineita. Hengityslamaa esiintyi vain opioideja tai GBL:ää käyttäneellä viidellä potilaalla. Vaikeita hypertermisiä reaktioita ei todettu tutkimuksessamme, ja neljällä potilaalla lämmön nousu liittyi todennäköisesti infektioon. Alaraajapainotteisesta hemipareesioireesta ja puheentuoton häiriöstä kärsivän potilaan oireet korjautuivat ja hän kotiutui alle vuorokauden seurannan jälkeen. Akuuttia sepelvaltimotautikohtausta tai hypertensiivistä kriisiä ei ollut yhdelläkään potilaalla, vaikka sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa osalla potilaista oli kirjattu suurentunut syketaajuus ja korkea systolinen verenpaine. Synteettisten katinonien kuten muidenkin stimulanttien aiheuttamien yliannostusten lääkehoidossa bentsodiatsepiinit ovat yleisimmin käytetty lääkeaineryhmä (5, 6, 21). Agitoituneet, amfetamiinia tai muita sen kaltaisia stimulantteja käyttäneet potilaat saattavat tarvita hyvinkin suuria bentsodiat T. Järvinen ja J. Boyd

sepiiniannoksia. Diatsepaamia on jouduttu antamaan ensimmäisen puolen tunnin aikana jopa 100 mg:n kokonaisannoksia (21). Meidän aineistossamme sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa annettiin bentsodiatsepiineja yhdeksälle potilaalle. Heidän määränsä yli kaksinkertaistui päivystyspoliklinikoissa. Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen mukaan 53 % synteettisiä katinoneja käyttäneistä potilaita sedatoitiin päivystyspoliklinikassa bentsodiatsepiineilla, 20 % sai psykoosilääkkeitä ja 4 % propofolia (6). Vaikka vain pieni osa potilaistamme sai lääkehoitoa sairaalan ulkopuolella, päädyttiin heistä kuitenkin suurin osa kuljettamaan päivystyspoliklinikkaan. Vastaavasti heroiiniyliannostuspotilaista, joilla oli henkeä uhkaava hengityslama ja jotka kaikki lääkittiin naloksonilla sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa, oli jopa 85 % jätetty kuljettamatta Norjassa tehdyssä tutkimuksessa (3). Tämä ero saattaa selittyä sillä, että muuntohuumeet ja niiden vaikutukset ovat vähemmän tunnettuja ja potilaat sen takia kuljetetaan seurantaan herkemmin. Bentsodiatsepiineilla sedatoitua potilasta, toisin kuin naloksonia saanutta, ei voine myöskään turvallisesti jättää kuljettamatta (22). Yleisesti ottaen yliannostuspotilaiden hoitojaksot ovat lyhytkestoisia, 1 3 vuorokauden luokkaa (23, 24). Huomattava osa potilaistamme kotiutui päivystyspoliklinikasta alle vuorokauden seurannan jälkeen. Muissa muuntohuumetutkimuksissa alle puolet potilaista kotiutui päivystyksestä ja 21 26 % hoidettiin teho-osastolla (5, 6). Huumausaineiden pistämiseen liittyvät infektiot olivat tärkein yksittäinen syy hoidon pitkittymiseen aineistossamme. Piikkihuumeiden käyttäjillä infektiot ovatkin yleisimpiä syitä sairaalahoidolle (25). TAULUKKO 5. Sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa ja sairaaloiden päivystyspoliklinikoissaa annetut hoidot. Sairaalan ulkopuolinen ensihoito (98 potilasta) Lopuksi Lukumäärä Sedaatio 9 9 Lääkehiili 3 3 Naloksoni 3 3 Sedaatio ja intubaatio 2 2 Hoito päivystyspoliklinikassa (64 potilasta) Seuranta 30 47 Sedaatio 19 30 Ylimääräinen nesteytys 12 19 Lepositeet 4 6 Suonensisäinen mikrobilääkehoito 4 6 Naloksoni ja flumatseniili 3 5 Tiamiini 3 5 Intuboidun potilaan sedaatio 2 3 Lääkehiili 2 3 Ketiapiini, metoklopramidi, metoprololi 3 5 Esitietojen valossa MDPV oli useimmin käytetty muuntohuume, mutta suurin osa yliannostuksista oli sekamyrkytyksiä. Toksikologisten analyysien puuttuminen vaikutti todennäköisesti lopputulokseen. Muuntohuumeiden käyttöön liittyvät yliannostukset olivat harvinainen sairaalan ulkopuolisen ensihoidon syy, ja vain pieni osa potilaista tarvitsi sairaalan ulko puolella hoitotasoista ensihoitoa. Merkittävä osa potilaista kuitenkin kuljettiin ambulanssilla sairaalan ulkopuolisen ensihoidon jälkeen päivystykseen, jossa vuorostaan yli puolet potilaista vaati erityistä hoitoa, tavallisemmin sedaatiota. Hoitoajat olivat yleensä hyvin lyhyitä, alle vuorokauden mittaisia. Infektiot olivat suurin yksittäinen hoidon pitkittymisen syy. % TOMMI JÄRVINEN, LK Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta JAMES BOYD, erikoislääkäri, LT HYKS akuutti ensihoito Helsinki * * * Kirjoittajat kiittävät professori Ilkka Ojanperää kommenteista huumausainenäytteiden analyyseihin. SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia 1665 Muuntohuumeita käyttäneet yliannostuspotilaat Helsingin ensihoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1. Tacke U, den Hollander B, Simojoki K, Korpi ER, Pihlainen K, Alho H. Muunto- eli design huumeet Suomessa. Duodecim 2011;127:2027 36. 2. Hill SL, Thomas SH. Clinical toxicology of newer recreational drugs. Clin Toxicol (Phila) 2011;49:705 19. 3. Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brørs O. Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose. Eur J Emerg Med 2004;11: 19 23. 4. Enkovaara AL, Hoppu K. Gammahydroksivoihappo (GHB) vanha anesteetti, uusi muotihuume. Suom Lääkäril 1998;53: 2208 10. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emergency department visits after use of a drug sold as bath salts Michigan, November 13, 2010 March 31, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:624 7. 6. Spiller HA, Ryan ML, Weston RG, Jansen J. Clinical experience with and analytical confirmation of bath salts and legal highs (synthetic cathinones) in the United States. Clin Toxicol (Phila) 2011;49:499 505. 7. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, Hultén P. Identification of novel psychoactive drug use in Sweden based on laboratory analysis initial experiences from the STRI DA project. Scand J Clin Lab Invest 2013;73: 400 6. 8. Helander A, Bäckberg M, Hultén P, Al- Saffar Y, Beck O. Detection of new psychoactive substance use among emergency room patients: results from the Swedish STRIDA project. Forensic Sci Int 2014;243: 23 9. 9. Tenenbein M. Do you really need that emergency drug screen? Clin Toxicol (Phila) 2009;47:286 91. 10. Sundström M, Pelander A, Ojanperä I. Comparison between drug screening by immunoassay and ultra-high performance liquid chromatography/high-resolution time-of-flight mass spectrometry in postmortem urine. Drug Test Anal 2015;7:420 7. 11. Pohjola-Sintonen S, Kivistö KT, Vuori E, Lapatto-Reiniluoto O, Tiula E, Neuvonen PJ. Identification of drugs ingested in acute poisoning: correlation of patient history with drug analyses. Ther Drug Monit 2000;22:749 52. 12. Heyerdahl F, Hovda KE, Bjornaas MA, Brørs O, Ekeberg O, Jacobsen D. Clinical assessment compared to laboratory screening in acutely poisoned patients. Hum Exp Toxicol 2008;27:73 9. 13. Brandt SD, Sumnall HR, Measham F, Cole J. Second generation mephedrone. The confusing case of NRG-1. BMJ 2010; 341:c3564. 14. Giné CV, Espinosa IF, Vilamala MV. New psychoactive substances as adulterants of controlled drugs. A worrying phenomenon? Drug Test Anal 2014;6:819 24. 15. Coppola M, Mondola R. 3,4-methylenedioxypyrovalerone (MDPV): chemistry, pharmacology and toxicology of a new designer drug of abuse marketed online. Toxicol Lett 2012;208:12 5. 16. Varjonen V, Tanhua H, Forsell M. Finland drug situation 2013. EMCDDA National report 2014. http://www.emcdda. europa.eu/html.cfm/index228389en.html. 17. Marusich JA, Antonazzo KR, Wiley JL, Blough BE, Partilla JS, Baumann MH. Pharmacology of novel synthetic stimulants structurally related to the bath salts constituent 3,4-methylenedioxypyrovalerone (MDPV). Neuropharmacology 2014;87: 206 13. 18. Vardakou I, Pistos C, Spiliopoulou CH. Spice drugs as a new trend: mode of action, identification and legislation. Toxicol Lett 2010;197:157 62. 19. Wood KE. Exposure to bath salts and synthetic tetrahydrocannabinol from 2009 to 2012 in the United States. J Pediatr 2013; 163:213 6. 20. Kriikku P, Wilhelm L, Schwarz O, Rintatalo J. New designer drug of abuse: 3,4-methylenedioxypyrovalerone (MDPV). Findings from apprehended drivers in Finland. Forensic Sci Int 2011;210:195 200. 21. Jang DH. Amphetamines. Kirjassa: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, toim. Goldfrank s toxicologic emergencies. 10. painos. New- York: McGraw-Hill 2015, s. 1030 41. 22. Rudolph SS, Jehu G, Nielsen SL, Nielsen K, Siersma V, Rasmussen LS. Prehospital treatment of opioid overdose in Copenhagen is it safe to discharge on-scene? Resuscitation 2011;82:1414 8. 23. Christ A, Arranto CA, Schindler C, ym. Incidence, risk factors, and outcome of aspiration pneumonitis in ICU overdose patients. Intensive Care Med 2006;32:1423 7. 24. Lam SM, Lau AC, Yan WW. Over 8 years experience on severe acute poisoning requiring intensive care in Hong Kong, China. Hum Exp Toxicol 2010;29:757 65. 25. Marks M, Pollock E, Armstrong M, ym. Needles and the damage done: reasons for admission and financial costs associated with injecting drug use in a Central London teaching hospital. J Infect 2013;66:95 102. Summary 1666 Designer-drug overdose patients treated by Helsinki Emergency Medical Services in 2009 2012 BACKGROUND: Designer drug abuse has increased during the last decade. MATERIAL AND METHODS: Retrospective study of designer drug overdoses in Helsinki emergency medical services (EMS) 2009 2012. Use of drugs was self-reported or from other people present. RESULTS: There were 98 patients (72% male), median age 30 years. The majority reported MDPV and polysubstance abuse. Only 15% were administered medication by EMS and 69 were transported. In the emergency department 53% required specific care, mostly benzodiazepines. Most (78%) were discharged within less than 24 hours. Infectious complications were the main reason for admission. CONCLUSIONS: Designer drug overdose patients require drug administration rarely on scene, but quite often in the emergency department, usually sedation. Admissions are rare. T. Järvinen ja J. Boyd