Kipulääkkeet kuolinsyytilastoissa Oikeuskemian professori, FT Ilkka Ojanperä Hjelt-instituutti, oikeuslääketieteen osasto

Transkriptio

1 Kipulääkkeet kuolinsyytilastoissa Oikeuskemian professori, FT Ilkka Ojanperä Hjelt-instituutti, oikeuslääketieteen osasto

2 Kuolemansyyn selvitys Kuolemansyy selvitetään lääketieteellisesti tai oikeuslääketieteellisesti Vuodesta 2010 oikeuslääkinnän toimiva viranomainen on ollut Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), oikeuslääkintäyksikkö THL tekee yhteistyötä yliopistojen oikeuslääketieteen laitosten kanssa Oikeuskemialliset tutkimukset tehdään keskitetysti Helsingin yliopiston Hjelt-instituutin oikeuskemian yksikössä (asetus 169/1948)

3 HY Hjelt-instituutti Oikeuslääketieteen osasto Kansanterveystieteen osasto

4 Oikeuskemian yksikkö Opetus Tutkimus myrkytysten epidemiologia bioanalyyttisten menetelmien kehittäminen DNA-yksilöntunnistus ja populaatiogenetiikka farmakogenetiikka Oikeuskemiallinen palvelutoiminta kuolemansyynselvitys: toksikologia ja oikeusbiologia kliininen myrkytys- ja huumeanalytiikka yksilöntunnistus

5 FINAS-akkreditoitu laboratorio

6 Myrkytyskuolemat Vuonna 2012 Suomessa todettiin noin 500 lääke- ja huumemyrkytyskuolemaa Oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen yhteydessä suoritettu oikeuskemiallinen tutkimus tuottaa luotettavaa tietoa paitsi myrkytyskuolemista myös aineiden huumekäytöstä Huumeiden ja lääkkeiden väärinkäytöstä saadaan tietoa myös mm. kyselytutkimuksista, hoitoilmoitusrekisteristä, myrkytystietokeskuksesta ja takavarikkotilastoista

7 Myrkytyskuolemat

8 Kuolemansyytilastot Tilastokeskuksen ja oikeuskemian tilastot perustuvat oikeuslääkärien laatimiin kuolintodistuksiin oikeuskemian yksikkö ottaa tiedot muuttumattomina tilastokeskus käyttää kansainvälisiä tilastointisääntöjä, minkä vuoksi kuolemansyyt ja kuolemanluokat voivat vaihtua Oikeuskemian osaston julkaisemat tilastot luokitellaan kuolemansyyn ja luokan mukaan ATC järjestelmän mukaan tärkeimmän löydöksen mukaan

9 Tärkein löydös Vainajasta voi löytyä useita vierasaineita, usein toistakymmentä eri yhdistettä Lääkeaineilla tärkein löydös on yleensä se, jonka pitoisuus veressä on suurin suhteessa hoitopitoisuuteen ottaen kuitenkin huomioon lääkeaineiden vaikutusten erityispiirteet Huumeet ja huumelääkkeet ovat erityisasemassa huumekäyttö antomuoto toleranssi

10 Huumelöydökset eivät aina pääse kuolintodistukseen tai valtakunnan tilastoihin Opioidit 98 % Amfetamiinit 81 % Kannabis 52 % Lahti R et al. (2009) Blood positive illicit-drug findings: implications for cause-of death certification, classification and coding. Forensic Sci Int 187:

11 Varjonen V. et al. Huumetilanne Suomessa 2012, THL Raportti 75/

12 Myrkytyskuolleisuus Suomessa / (~2007) Kaikki 22 Etyylialkoholi 9 Häkä 1 Tapaturmaiset lääke/huume 6 Itsemurhat 6 Sairaanhoidossa 1 Kaikki Ruotsi 9 Kaikki Norja 10 Kaikki Tanska 8 Kaikki Islanti 13 Lapatto-Reiniluoto O, Vuori E, Hoppu K, Ojanperä I. Fatal poisonings in Finland during the years Hum Exp Toxicol. 2013;32: Andrew E, Tellerup M, Termälä AM, Jacobsen P, Gudjonsdottir GA. Poisonings in the Nordic countries in 2007: a 5-year epidemiological follow-up. Clin Toxicol (Phila). 2012;50:

13 Erikoislaboratoriot vain erikoislaboratoriossa pystytään analysoimaan kattava valikoima huumeita/lääkkeitä/myrkkyjä Näytteenä mikä tahansa kudos tai neste Automaattiset immunoanalysaattorit Kromatografia Kaasukromatografia (GC) Nestekromatografia (LC) Massaspektrometria (MS) Yhdistelmätekniikat GC-MS LC-MS/MS

14 Oikeuskemiallisten tutkimusten osuus 2012 Kuolemien lkm Oikeuslääketieteellisiä avauksia (%) 19,4 Oikeuskemiallisia tutkimuksia (%) 12,6 Oikeuslääketieteellisten avausten lukumäärä on laskussa (vrt. 24,4 % 2008) Oikeuskemiallisten tutkimusten lukumäärä on pysynyt stabiilina (vrt. 13,7 % 2008)

15 Kipulääkkeitä Opioidit Tulehduskipulääkkeet Parasetamoli Pregabaliini ja gabapentiini Glukokortikoidit Depressiolääkkeet Lihasrelaksantit Kapsaisiini ym

16 Opioidit Reseptillä saatavat vahvat opioidikipulääkkeet aiheuttavat Suomessa nykyään suuren osan kuolemaan johtavista myrkytyksistä Vuonna 2000 opioidit aiheuttivat Suomessa vain 10% lääke- ja huumemyrkytyskuolemista yleisimmän tappavan aineen ollessa heroiini Afganistanin vuonna 2001 alkaneen sodan jälkeen heroiinin saatavuus väheni tilapäisesti kaikkialla maailmassa, mutta Suomessa heroiini ei tullutkaan takaisin katukauppaan, vaan lääkeopioidit korvasivat nopeasti heroiinin huumeena

17 Opioidien osuus kaikista lääke- ja huumemyrkytyskuolemista on vuosina ollut 34-39% Tärkein yksittäinen lääkeaine on opioidiriippuvaisten korvaushoidossa käytettävä buprenorfiini Sama trendi lääkeopioidien huumekäytössä on nähtävissä muuallakin, esimerkiksi Yhdysvalloissa, mutta ei yhtä voimakkaana

18 Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 Tärkein löydös lkm kategoria buprenorfiini 55 N, opioidi tramadoli 40 N, opioidi kodeiini 34 R, opioidi amitriptyliini 24 N, masennuslääke venlafaksiini 24 N, masennuslääke pregabaliini 23 N, epilepsialääke oksikodoni 20 N, opioidi ketiapiini 19 N, psykoosilääke levomepromatsiini 17 N, psykoosilääke alpratsolaami 14 N, bentsodiatsep. neuroosilääk. doksepiini 14 N, masennuslääke tsopikloni 14 N, unilääke propranololi 13 C, beetasalpaaja fentanyyli 12 N, opioidi amfetamiinit 12 N, stimulantti

19 Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria GHB 10 N, depressantti klotsapiini 10 N, psykoosilääke metformiini 8 A, diabeteslääke tematsepaami 8 N, bentsodiatsepiini unilääke sitalopraami 7 N, depressiolääke digoksiini 6 C, sydänglykosidi insuliinit 6 A, diabeteslääke mirtatsapiini 6 N, depressiolääke nortriptyliini 6 N, depressiolääke olantsapiini 6 N, psykoosilääke parasetamoli 5 N, kipu- ja kuumelääke karbamatsepiini 4 N, epilepsialääke metadoni 4 N, opioidi oksatsepaami 4 N, bentsodiatsep. neuroosilääk. bisoprololi 3 C, beetasalpaaja

20 Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria hydroksitsiini 3 N, rauhoittava antihistamiini klonatsepaami 3 N, bentsodiatsep. epilepsialääk. klooriprotikseeni 3 N, psykoosilääke metoprololi 3 C, beetasalpaaja seliprololi 3 C, beetasalpaaja amlodipiini 2 C, kalsiumkanavan salpaaja bupropioni 2 N, katinoni masennuslääke diatsepaami 2 N, bentsodiatsep. neuroosilääke embutramidi 2 QN, vet. eutanasia-aine heroiini 2 N, opioidi sertraliini 2 N, masennuslääke titsanidiini 2 M, lihasrelaksantti trimipramiini 2 N, masennuslääke tsolpideemi 2 N, unilääke verapamiili 2 C, kalsiumkanavan salpaaja

21 Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria asebutololi 1 C, beetasalpaaja atenololi 1 C, beetasalpaaja buspironi 1 N, neuroosilääke dekstrometorfaani 1 R, yskänlääke dekstropropoksifeeni 1 N, opioidi diltiatseemi 1 C, kalsiumkanavan salpaaja duloksetiini 1 N, masennuslääke etyylimorfiini 1 R, opioidi fenobarbitaali 1 N, barbituraatti epilepsialääk. flekainidi 1 C, rytmihäiriölääke gabapentiini 1 N, epilepsialääke glimepiridi 1 A, diabeteslääke hydroksiklorokiini 1 P, reumalääke kiniini 1 M, lihasrelaksantti klomipramiini 1 N, depressiolääke

22 Dekstropropoksifeenin aiheuttamat myrkytyskuolemat Dekstropropoksifeeni

23 Myrkytyskuolemien trendejä Buprenorfiini Tramadoli Kodeiini Fentanyyli Metadoni Pregabaliini Dekstropropoksifeeni

24 Huumekäytön arviointi kuolemansyynselvityksessä Tapahtumatiedot Taustatiedot poliisi terveydenhuolto omaiset Obduktiolöydökset pistosjäljet tatuoinnit Oikeuskemialliset löydökset huumeet aineyhdistelmät

25 Eräiden aineiden huumekäyttö myrkytyskuolemissa

26 Opioidien vaarallisuus Jatkuva suurten annosten käyttö aiheuttaa fyysistä ja psyykkistä riippuvuutta toleranssia Äkillisen yliannostuksen aiheuttama vaarallinen haittavaikutus on hengityslama Keskushermostoa lamaavat aineet tehostavat opioidien hengitystä lamaavaa vaikutusta bentsodiatsepiinit pregabaliini alkoholi Uhri on tyypillisesti n. 30-vuotias mies

27 Buprenorfiini Buprenorfiini on keskivahva opioidi, joka annetaan opioidikorvaushoidossa kielen alle pääasiassa naloksonia sisältävänä yhdistelmävalmisteena opioidiriippuvaisten korvaushoidossa Buprenorfiini on -opioidireseptorin osittaisagonisti, jolla on kattovaikutus Pelkkä buprenorfiini ei suonensisäisestikään väärinkäytettynä aiheuta vakavia myrkytyksiä

28 Tilanne muuttuu ratkaisevasti henkilön käyttäessä samaan aikaan rauhoittavia aineita, kuten bentsodiatsepiineja tai pregabaliinia, jotka tehostavat buprenorfiinin vaikutusta Naloksonin tarkoitus on estää buprenorfiinin suonensisäinen väärinkäyttö, mutta silti % opioidiriippuvaisista pystyy väärinkäyttämään yhdistelmävalmistetta myös kuolemia esiintyy Buprenorfiinikuolemissa on aina mukana rauhoittavan aineen oheiskäyttö

29 Yhteenveto opioidien aiheuttamista myrkytyskuolemista Huumekäytön osuus Itsemurhien osuus Myrkytyskuolemien lkm Alkuperä Dekstropropoksif. kohtalainen kohtalainen hyvin pieni kadulta Kodeiini pieni kohtalainen suuri reseptit Tramadoli kohtalainen kohtalainen suuri reseptit Oksikodoni kohtalainen kohtalainen suuri reseptit Fentanyyli hyvin suuri hyvin pieni kohtalainen reseptit Metadoni hyvin suuri hyvin pieni pieni hoidosta Buprenorfiini hyvin suuri hyvin pieni hyvin suuri kadulta Heroiini hyvin suuri hyvin pieni hyvin pieni kadulta

30 Margareeta Häkkinen: Buprenorphine and other prescription opioids in forensic toxicology Benzodiazepines and alcohol are associated with cases of fatal buprenorphine poisoning. Eur J Clin Pharmacol. 2012;68: Comparison of fatal poisonings by prescription opioids. Forensic Sci Int. 2012;222: Urine naloxone concentration at different phases of buprenorphine maintenance treatment. Drug Test Anal Mar 19. Parenteral buprenorphine-naloxone abuse is a major cause of fatal buprenorphinerelated poisoning. Forensic Sci Int. 2013;232:

31 Tavanomainen immunologinen huumeseula on riittämätön HUSLAB U-Huum-O Huume NEGAT RAJALÖYDÖS POSIT ng/ml ng/ml ng/ml U -Amfet-O < > 550 U -Bendi-O < > 110 U -Canna-O < > 60 U -Koka-O < > 330 U -Metad-O < > 330 U -Opiaa-O < > 330 U -Bupre-O < 3,5 3,5-6,5 > 6,

32 Uusien psykoaktiivisten aineiden ilmaantuminen EU:n markkinoille (EMCDDA) Lkm

33 Uusien psykoaktiivisten aineiden ilmaantuminen EU:n markkinoille EMCDDA 2012

34 Yleisiä huumeita, jotka eivät näy tavanomaisissa immunoseulonnoissa bupropioni efedriini fenatsepaami fentanyylit fenyylipropanoliamiini gabapentiini GHB ketamiini LSD MDMA metyylifenidaatti naloksoni oksikodoni pregabaliini pseudoefedriini psilosybiini tramadoli tsolpideemi tsopikloni

35 Uusia huumeita, jotka eivät näy tavanomaisissa immunoseulonnoissa alfa-metyylitryptamiini alfa-pvp bromo-dragonfly 3,4-DMMC 2-DPMP 4-fluoriamfetamiini 2-fluorimetamfetamiini 3-fluorimetamfetamiini 4-fluorimetamfetamiini katinoni mcpp MePPP metiopropamiini metoksetamiini MDEA metyleenidioksipyrovaleroni (MDPV) metyloni 4-metyylimetkatinoni (mefedroni) PMA PMMA pyrovaleroni synteettiset kannabinoidit: JWH-018, JWH-073, JWH-081, CP 47,497, JWH-122, JWH-210, AM