Nuoren päihdeongelman hoito Päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset Sami Pirkola ja Mauri Marttunen Suomalaisten nuorten ja erityisesti alaikäisten lisääntynyt päihteidenkäyttö on herättänyt laajalti huolta ja keskustelua päihdeongelmien ehkäisy- ja hoitokeinoista. Tahdosta riippumattoman hoidon mahdollisuuksista nuorten päihdehäiriöiden hoidossa keskustellaan toistuvasti niin asiantuntijatahoilla kuin julkisuudessakin. Lainsäädännölliset edellytykset nuorten tahdosta riippumattomalle hoidolle sisältyvät pääasiassa lastensuojelulakiin, mielenterveyslakiin ja päihdehuoltolakiin. Kulloinkin sovellettavaa lakia ja sen edellytysten täyttymistä keskeisempi kysymys on kuitenkin asianmukaisen hoidon ja hoitopaikan järjestyminen sekä sen asian tutkiminen, onko tahdosta riippumattomasta hoidosta todella hyötyä päihdehäiriöiselle nuorelle. Nuorten ja erityisesti alaikäisten päihteidenkäyttö on sekä kotimaisten että ulkomaisten raporttien mukaan lisääntynyt viimeisen vuosikymmenen aikana. Humalahakuisen alkoholinkäytön ja erityisesti huumausaineiden käytön lisääntyminen ovat olleet nuorten vanhemmille ja yhteiskunnalle merkittävä huolen aihe (Weinberg ym. 1998, Ahlström ym. 1999). Varhaisen ongelmallisen päihteidenkäytön psykologiset, sosiaaliset ja terveydelliset seuraamukset saattavat olla vaikeampia ja moninaisempia kuin myöhemmin alkaneen käytön ja johtaa normaalin kehityksen estymiseen, psykiatrisiin ja somaattisiin sairauksiin ja sosiaaliseen syrjäytymiseen. Nuoruusiässä ilmenevien päihdehäiriöiden yhteydessä esiintyy runsaasti myös muita psykiatrisia häiriöitä ja epäsosiaalista käyttäytymistä, kuten piittaamattomuutta sosiaalisista velvoitteista, ongelmia koulunkäynnissä ja suhteessa viranomaisiin sekä psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997, Marttunen ja Lönnqvist, tässä numerossa). Tämän lisäksi päihteillä on merkittävä osuus nuoruusikäisten onnettomuuksissa, väkivaltaisissa tapaturmissa ja itsemurhissa (Kaminer ja Tarter 1999, Pirkola ym. 1999). Nuorena alkaneen päihteidenkäytön taustalla on havaittu esiintyvän sekä biologisia kuten geneettisiä ja temperamenttiin liittyviä että perheympäristöön liittyviä altistavia tekijöitä (Weinberg ym. 1998, Kaminer ja Tarter 1999). Nuorten päihdeongelmiin näyttäisi liittyvän niin vanhempien kuin toveripiirin ja muun sosiaalisen ympäristön väkivaltaisuutta ja päihdeongelmia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997). Nuorten päihdeongelmien hoito Nuoruusikänä pidetään tavallisesti ikävuosia 12 22. Kliinisessä työssä nuoruus jaetaan usein eri vaiheisiin, joihin liittyy erilaisia kehityshaasteita kasvamisprosessissa lapsesta aikuiseksi ja toisaalta kehityksen estymisen riskejä (Marttunen ja Rantanen 1999). Päihteiden ongelmalli- Duodecim 2001;117:1591 7 1591
nen käyttö voidaan nähdä yhtenä uhkana nuoruusiän keskeiselle kehitystehtävälle, aikuisuuden saavuttamiselle (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997). Nimenomaan alle 18-vuotiailla siihen liittyy hoidon ja lainsäädännön näkökulmasta monia tärkeitä kysymyksiä. Lainsäädännössä lapsena pidetään alle 18-vuotiasta ja nuorena alle 21-vuotiasta. Nuorten elämänvaiheen ja päihdeongelmien erityispiirteet asettavat hoidolle omat vaatimuksensa. Nuorten päihdeongelmien hoito on liitettävä osaksi kokonaisen psykososiaalisen ongelmakentän hoitoa, ja aikuisuuteen selviämistä on pyrittävä tukemaan monin eri keinoin. Nuoren suhteet ikätovereihin, vanhempiin ja ympäröivään yhteiskuntaan kehittyvät jatkuvasti, mikä on otettava hoidon järjestämisessä huomioon (Erikson 1968). Tämä edellyttää nuorten ongelmien tuntemusta ja asianmukaista koulutusta. Yksi pulmallinen seikka on se, että päihdeongelmia esiintyy juuri niillä nuorilla, joilla on runsaasti muitakin vaikeuksia ja avun tarvetta ja jotka siksi on saatettu sijoittaa muualle kuin perusperheeseensä, esimerkiksi kodin ulkopuoliseen sijaisperheeseen, perhekotiin tai laitokseen. Nuorten päihdehäiriöiden hoidosta on vaihtelevasti tietoa, eikä selvää näyttöä minkään tietyn hoitomuodon tai -mallin vaikuttavuudesta ole. Kognitiivis-behavioraalisia ja perheterapeuttisia keinoja on pidetty nuorten päihdehäiriöiden hoidossa lupaavimpina (Weinberg ym. 1998, Cormack ja Carr 2000). Tahdosta riippumaton hoito Länsimaisissa hoitokäytännöissä ja lainsäädännöissä vastoin potilaan tahtoa toteutettavalla hoidolla pyritään yleensä turvaamaan pääsy hoitoon silloin, kun potilaan tila ja siihen liittyvät olosuhteet vaativat välittömiä toimenpiteitä, joiden merkitystä hän ei itse sillä hetkellä ymmärrä tai hyväksy. Henkilökohtaista vapautta ja itsemääräämisoikeutta on perinteisesti pidetty yksilön lähes absoluuttisina perusoikeuksina ja niihin puuttumisen on katsottu vaativan erittäin vahvat perustelut (Kaivosoja 1996, Kaltiala-Heino ja Välimäki 1999). Suomessa 1.8.1995 voimaan tulleessa perusoikeusuudistuksessa yksilön perusoikeuksina turvattuja oikeuksia ja erityisesti lasten asemaa pyrittiin laajentamaan ja vahvistamaan perustuslain tasolla. Vapaudenriiston ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumisen tulee perustua vain eduskunnan säätämiin lakeihin (Perustuslain 7 1999). Monissa läntisissä maissa mielenterveyttä koskevaa lainsäädäntöä on uusittu 1980-luvulta lähtien nimenomaan potilaiden itsemääräämisoikeutta korostavampaan suuntaan, vaikka tästä poikkeaviakin muutoshankkeita on toteutettu (Kaltiala-Heino ja Välimäki 1999). Myös Euroopan neuvoston piirissä tehdyissä yleissopimuksissa määritetään vapaudenriiston edellytyksiä ja edellytetään muun muassa erilaisten pakkotoimien entistä tarkempaa kirjaamista perusteluineen. Suomen mielenterveyslakia ollaan parhaillaan muuttamassa aiemmin mainitun perusoikeusuudistuksen viitoittamaan suuntaan. Nuorten henkilökohtaiseen vapauteen puuttuminen vaatii erityisen tarkkaa harkintaa (Kaivosoja 1996). Nuoruusikäinen elää vaihetta, jossa hän muodostaa kuvaa aikuisten maailmasta ja yhteiskunnasta (Erikson 1968), joten häneen kohdistuvat hoitotoimet saattavat vaikuttaa ratkaisevasti hänen myöhempään asenteeseensa ja suhtautumiseensa muihin ihmisiin ja instituutioihin. Asiantuntijoiden taholta ja julkisessa keskustelussa esitetään usein kysymyksiä tahdosta riippumattoman hoidon tarpeellisuudesta ja mahdollisuuksista nuoren käyttäessä päihteitä ongelmallisesti. Nuorison alkoholin- ja huumeidenkäyttö koetaan uhkaksi, joka tulisi torjua kaikin mahdollisin keinoin. Tahdosta riippumaton hoito nähdään keinoksi»pysäyttää» nuori silloin, kun hän ei itse ymmärrä toimintansa haitallisuutta. Toisaalta pakkokeinojen on esitetty voivan ilmentää aikuisten ja yhteiskunnan pyrkimyksiä kontrolloida nuorten käytöstä yleisemminkin, ilman että tavoitteena olisi pelkästään nuoren etu (Kaivosoja 1996). Tahdosta riippumattoman hoidon käytöstä päihdehäiriöissä yleensä on keskusteltu kansainvälisessä kirjallisuudessa, ja sen on esitetty voivan heijastaa sekä hoidettavien että ulkopuolisten tahojen tarpeita. Esimerkiksi poliittisten ja taloudellisten tekijöiden on esitetty vaikuttavan tahdonvastaisen tai laitoshoidon käyttöön kai- 1592 S. Pirkola ja M. Marttunen
kenikäisten päihdehäiriöisten hoidossa (Weisner 1990, Wild ym. 1998). Hoidon sisällön näkökulmasta suljetun tai laitoshoidon on katsottu tarjoavan mahdollisuuden päihdehäiriön turvalliseen ja vaikuttavaan hoitoketjuun katkaisusta vieroituksen kautta kuntoutukseen (Weiss 1999). Suomen lainsäädännössä päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumatonta auttamista sivuaa käytännössä kolme lakia: lastensuojelulaki, mielenterveyslaki ja päihdehuoltolaki (taulukko 1). Näistä kaksi jälkimmäistä käsittelevät osaltaan tahdosta riippumatonta hoitoa, kun taas lastensuojelulain tarkoitus on lapsen terveyden tai kehityksen turvaaminen viime kädessä huostaanoton ja sijoituksen avulla. Nämä toimenpiteet voidaan joutua toteuttamaan myös vastoin 12 vuotta täyttäneen lapsen ja hänen huoltajiensa suostumusta. Tahdosta riippumattomasta hoidosta säädetään myös kehitysvammalaissa, mutta sen soveltamisessa päihteiden ongelmakäytöllä ei ole merkittävää asemaa. Lastensuojelulaki ja sen käyttö Lastensuojelulakia sovelletaan lastensuojelussa. Tarkoituksena on tällöin turvata lapsen terveys tai kehitys niiden vaarantuessa puutteellisen huolenpidon, kodin olosuhteiden tai lapsen oman käyttäytymisen kuten päihteiden käytön tai rikollisen toiminnan vuoksi. Laki velvoittaa viranomaiset huostaanottoon ja sijaishuollon järjestämiseen, kun vapaaehtoisuuteen perustuvat eli avohuollon tukitoimet eivät riitä tai ole mahdollisia ja terveyden tai kehityksen vakavan vaarantumisen uhka on olemassa. Laki ei käsittele hoitoa, mutta sen mukaiset toimet saattavat tukea ja turvata hoitoyrityksiä esimerkiksi lapsen käyttäessä päihteitä. Huostaanoton perusteella alaikäinen voidaan sijoittaa perhekotiin, lastensuojelulaitokseen tai muuhun tarkoituksenmukaiseen paikkaan. Välittömän vaaran perusteella huostaanotto voidaan myös toteuttaa tietyksi ajaksi kiireellisenä, jolloin päätös alistetaan hallinto-oikeuden vahvistettavaksi vasta jälkikäteen, toisin kuin ennen tavanomaista huostaanottoa. Huostaanoton ja sijoituksen jälkeen lapsen olinpaikaksi voidaan määrittää myös sairaala, mutta se ei voi koskaan olla hänen sijoituspaikkansa (Lastensuojelulaki 1983, Kaivosoja 1996, Ruuska ja Rantanen 1998). Alle 18-vuotiaita otetaan Suomessa huostaan vuosittain noin 6 000 7 000, joista 1 000 1 200 tahdonvastaisesti (taulukko 2). Uusia huostaanottoja tehdään vuosittain noin 1 500 ja noin 200 niistä on tahdonvastaisia (Kaivosoja 1996, Heino 2000). Joidenkin arvioiden mukaan perusteita olisi huomattavasti suurempaankin mää- Taulukko 1. Lastensuojelu-, mielenterveys- ja päihdehuoltolain keskeisiä piirteitä. Laki Toimenpide Aikarajat Päätöksentekijä Sijoitus Valitus Lastensuojelu- Huostaanotto Korkeintaan Sosiaalityöntekijä tai Lastensuojelun laitos, Hallinto-oikeus, korlaki ja sijoitus 18 vuoden sosiaalilautakunta perhekoti, muu kein hallinto-oikeus ikä (tahdosta riippumaton tarkoituksenmukainen huolto) sijoituspaikka Mielenterveys- Tarkkailuun otto 4 vrk + 3 kk Laillistettu lääkäri Psykiatrinen sairaala Hallinto-oikeus laki ja päätös tahdosta riippumattomasta hoidosta Päihdehuolto- Tahdosta riip- 5 vrk Lääkäri Yleissairaala, terveys- Hallinto-oikeus laki: pumaton keskuksen vuodeterveysvaara hoito osasto Päihdehuolto- Tahdosta riip- 30 vrk Sosiaalilautakunnan Lääninhallituksen hyväk- Korkein hallintolaki: pumaton esitys hallinto- symä päihdehuolto- oikeus väkivaltaisuus hoito oikeus laitos Päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset 1593
Taulukko 2. Huostaan otettujen lasten kokonaismäärä vuosina 1992 98 vuoden viimeisen huostaanottoperusteen mukaan (Heino 2000). Vuosi Kiireellinen Huostaanotto, Vastentahtoinen Yhteensä huostaanotto suostumus huostaanotto 1992 179 5 314 891 6 384 1993 204 5 206 983 6 393 1994 212 5 155 1 026 6 393 1995 223 5 182 1 061 6 466 1996 254 5 188 1 039 6 481 1997 335 5 337 1 095 6 807 1998 386 5 207 1 118 6 711 rään, mutta käytännössä huostaanottoa yritetään välttää niin pitkään kuin mahdollista (Kajava 1997). Ongelmallinen päihteiden käyttö on osasyynä merkittävässä osassa tahdonvastaisia huostaanottoja. Mielenterveyslaki ja sen käyttö Mielenterveyslain tarkoitus on turvata psyykkisesti sairastuneen hoito silloin, kun hänen kykynsä arvioida hoidon tarvettaan on psyykkisen sairauden vuoksi heikentynyt. Tahdosta riippumattoman sairaalahoidon toteuttaminen edellyttää aikuisen osalta todettua mielisairautta ja sellaista hoidon tarvetta, että ilman hoitoa mielisairaus todennäköisesti pahenisi taikka potilaan tai ulkopuolisten terveys tai turvallisuus vaarantuisivat. Lisäksi edellytetään, että muut mielenterveyspalvelut eivät riitä tai eivät sovellu käytettäväksi. Nuorten osalta mielenterveyslaissa puhutaan 1991 toteutetun muutoksen jälkeen mielisairauden lisäksi vakavasta mielenterveyden häiriöstä, jollaiseksi on tulkittu muun muassa vakava itsetuhoisuus, vaikea-asteinen ja pitkäaikainen päihteiden käyttö, johon liittyy selvästi tunnistettava mielenterveyden häiriö, vaikea ja pitkäkestoinen laihuushäiriö, joka vaarantaa nuoren terveyden, sekä vakava masennustila (Mielenterveyslaki 1990, Marttunen ja Rantanen 1999). Lainmuutoksen jälkeen mielenterveyslain mukaisten tahdosta riippumattomien hoitopäätösten määrä suureni alle 18-vuotiaiden ryhmässä niin, että päätöksiä tehtiin vakavan mielenterveyshäiriön perusteella vuonna 1993 yhtä paljon kuin mielisairauden perusteella (Kaivosoja 1996). Mielenterveyslaissa edellytetään, että nuoren potilaan tahdosta riippumaton hoito annetaan aina nuorisopsykiatrisella osastolla, mutta käytännössä näitä potilaita hoidetaan edelleen myös aikuispsykiatrisilla osastoilla (Kaivosoja 1999). Päätös alaikäisen tahdonvastaisesta hoidosta on lain mukaan annettava tiedoksi sekä nuoren huoltajille että hänen biologisille vanhemmilleen ja tiedoksiannosta on pyydettävä kirjallinen kuittaus. Tätä käytäntöä on kritisoitu sellaisessa tapauksessa, jossa biologiset vanhemmat eivät ole olleet tekemisissä nuoren kanssa ja nuori on kieltänyt yhteydenoton heihin (Haapasalo- Pesu 1997). Mielenterveyslakia ollaan parhaillaan uudistamassa nimenomaan tarkentamalla lain sallimia pakkotoimia. Valmisteltavassa lakiesityksessä tullaan kirjaamaan säännöksiä muun muassa potilaiden vapauden rajoittamisesta, eristämisestä, sitomisesta, omaisuuden ja lähetysten tarkastamisesta ja haltuunotosta sekä henkilöön kohdistuvista tarkastuksista. Vastaavia tarkennuksia on tehty ja valmistellaan edelleen lastensuojelulakiin (Hujala ym. 1998). Mielenterveyslain soveltaminen päihteitä käyttävään nuoreen voisi nykytulkinnan mukaan tulla kysymykseen esimerkiksi amfetamiinin pitkäaikaisen ja pakonomaisen käytön ja siihen liittyvien psykoottisten oireiden kuten harhaluulojen yhteydessä. Tällöin nuori tulisi lähettää tarkkailtavaksi lähimpään nuorisopsykiatriseen sairaalahoitoyksikköön, jossa pyrittäisiin arvioimaan, onko kyseessä amfetamiinin aiheuttama psykoottinen tila vai jokin muu psykiatrinen sairaus. 1594 S. Pirkola ja M. Marttunen
Päihdehuoltolaki Päihdehuoltolaki on laadittu aikana, jolloin väestön alkoholinkäyttöön liittyvät sosiaaliset ongelmat koettiin merkittäväksi uhkaksi yhteiskunnan kehittämiselle. Lain käyttö päihdeongelmaisten tahdonvastaisen hoidon toteuttamisessa on ollut häviävän vähäistä. Päihdehuoltolain nojalla henkilö voidaan toimittaa tahdostaan riippumatta hoitoon välittömän terveysvaaran tai väkivaltaisuuden perusteella, ellei vapaaehtoisuuteen perustuvia palveluja ole mahdollista käyttää tai ne ovat riittämättömiä. Päihteiden käyttöön liittyvän terveysvaaran perusteella tahdosta riippumatonta hoitoa on mahdollista antaa viiden päivän ajan yleissairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Päihteiden käytöstä johtuvan väkivaltaisuuden perusteella sosiaaliviranomaiset voivat toimittaa henkilön hänen tahdostaan riippumatta enintään viideksi vuorokaudeksi päihdehuoltolaitokseen, ja hoitoa voidaan sosiaalilautakunnan esityksestä lääninoikeuden päätöksellä jatkaa enintään 30 vuorokautta (Päihdehuoltolaki 1986). Alle 18- vuotiaille päihdehuoltolain tarkoittamaa tahdosta riippumatonta hoitoa ei ole mahdollista antaa väkivaltaisuuden perusteella. Lakien soveltaminen päihteitä käyttävän alaikäisen kohdalla Lastensuojelulain ja mielenterveyslain tarkoittamat tahdosta riippumattoman auttamisen edellytykset poikkeavat jonkin verran toisistaan ja ovat osittain päällekkäisiä. Käytännössä näitä lakeja sovelletaan samoihin nuoriin tilannekohtaisesti, eikä soveltamisjärjestys ole aina yksiselitteisesti päätettävissä. Sekä tahdosta riippumaton psykiatrinen osastohoito että lastensuojelun pakkotoimet saattavat tulla kysymykseen järjestettäessä päihteitä ongelmallisesti käyttävän nuoren hoitoa. Lastensuojelulakia pidetään usein ensisijaisena alaikäisten auttamisen yhteydessä. Toisaalta sitä voidaan usein soveltaa myös silloin, kun muiden lakien vaatimat edellytykset tahdosta riippumattomaan auttamiseen eivät täyty (Kaivosoja 1996, Ruuska ja Rantanen 1998, Partanen 2000). Lastensuojelulain mukaisen tahdonvastaisen huostaanoton ja sijoituksen ensisijaisia toteuttamispaikkoja ovat lastensuojelun laitokset, koulu- ja nuorisokodit sekä erilaiset perhesijoitukset, kuten perheryhmäkodit tai sijaisperheet, joista erityisesti erilaiset perhekodit ovat viimeisen vuosikymmenen aikana olleet yhä laajemmalti yksityisten tahojen ylläpitämiä ja usein toimintaperiaatteiltaan epäyhtenäisiä (Hujala ym. 1998, Heino 2000). Todettaessa mahdollinen tai ilmeinen psykiatrisen sairaalahoidon tarve tulisi alaikäinen toimittaa asianmukaiseen nuorisopsykiatriseen yksikköön arviointia ja hoitoa varten soveltaen tarvittaessa mielenterveyslakia. Kulloinkin sovellettavasta lainsäädännöstä riippumatta tärkeimpiä kysymyksiä nuoren hoidossa ovat asianmukaisten hoitopaikkojen löytyminen sekä hoitamiseen tarvittava koulutus ja erityisosaaminen. Useiden arvioiden mukaan Suomessa tarvittaisiin kipeästi nuorisopsykiatriaan ja päihdeongelmiin perehtyneitä laitoshoitopaikkoja (Marttunen 2000, Partanen 2000). Tätä puutetta ilmentänee osaltaan se, että nuoria hoidetaan toisinaan edelleen aikuisten osastoilla lainsäädännöstä huolimatta. Tahdosta riippumattoman hoidon vaikuttavuudesta nuorten päihteidenkäyttöön ei ole ainakaan tavallisimpiin tietokantoihin tehtyjen hakujen perusteella juuri lainkaan kontrolloitua tutkimustietoa. Tarve itsemääräämisoikeuksien rajoituksiin on noussut esiin pääasiassa käytännön kokemusten perusteella. Tämä nostattaa herkästi kysymyksiä hoitomahdollisuuksista ja muun hoidon voimavaroista tilanteissa, joissa tarvitaan aktiivisia toimia päihteitä käyttävän nuoren auttamiseksi. Olisiko tahdosta riippumaton hoito joissakin tilanteissa vältettävissä, jos vaihtoehtoisia mahdollisuuksia olisi käytettävissä? Tietyissä tilanteissa vapaaehtoisen hoidon vaihtoehdot eivät yksinään tule kysymykseen, mutta tämä ei saisi estää pyrkimyksiä etsiä ja kehittää uusia toimintamuotoja sellaisiin päivystyksellisiin pulmatilanteisiin, joissa nuoren haitallinen päihteidenkäyttö uhkaa hänen tai muiden terveyttä tai turvallisuutta mutta joissa muiden kuin tahdonvastaisten keinojen käyttö on vielä mahdollista. Varsinaisena ongelmana nuorten päihdehäiri- Päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset 1595
öiden hoidossa ovat hoitopaikkojen puute, kirjavuus ja valvonta. Oma kysymyksensä on myös huolenpidon jatkuminen nuoren tullessa täysiikäiseksi, jolloin niin mielenterveyslain tarkoittamat tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset kuin lastensuojelulain soveltaminenkin muuttuvat ja viimeksi mainitussa voidaan siirtyä ns. jälkihuoltosopimukseen. Pohdintaa Käytännössä päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumatonta hoitoa annetaan lastensuojelulain ja mielenterveyslain mukaisesti. Näiden lakien soveltamisedellytykset ja tarkoitukset ovat jonkin verran erilaiset ja todellisissa tilanteissa niiden soveltamisessa täytyy käyttää ammatilliseen osaamiseen ja kerättyyn tietoon perustuvaa harkintaa. Lastensuojelulakia sovellettaessa ja huostaanottoa ja sijaishuoltoon sijoittamista harkittaessa otetaan huomioon alaikäisen terveyteen ja kehitykseen vaikuttavat ulkoiset olosuhteet sekä nuoren mahdollisesti rikollinen tai muuten turmiollinen käyttäytyminen. Sosiaali- ja terveysministeriön sijaishuollon pakkotoimityöryhmä on muistiossaan ehdottanut, että lainsäädäntöön sisällytettäisiin mahdollisuus ns. erityisen huolenpidon järjestämiseen. Erityisellä huolenpidolla tarkoitetaan muistiossa lapsen kokonaisvaltaista, moniammatillista hoitoa ja huolenpitoa, jonka aikana lapsen liikkumavapautta voitaisiin rajoittaa hänen hoitonsa ja huolenpitonsa vaatimassa laajuudessa (Hujala ym. 1998, Paunio 2000). Tällaisen erityisen huolenpidon yhtenä tavoitteena voisi olla alaikäisen huume- tai muun päihdekierteen katkaiseminen ja hoidon aloittaminen. Nykyinen mielenterveyslaki edellyttää alle 18- vuotiaiden tahdosta riippumattoman hoidon perusteeksi vakavaa mielenterveyden häiriötä, jollaiseksi on tulkittu myös vaikea ja pitkäaikainen päihteiden väärinkäyttö, johon liittyy selkeästi tunnistettava mielenterveyden häiriö. Mielenterveyden häiriötä ei tässä yhteydessä ole erikseen määritetty, mutta ilmeisesti pelkän päihderiippuvuuden ei ole ajateltu yksinään täyttävän vakavan mielenterveyshäiriön kriteereitä, vaikka ainakin lääketieteellisestä näkökulmasta arvioituna nuorella iällä alkaneen vaikean päihderiippuvuuden ennuste on huonoimpia mielenterveyshäiriöiden joukossa. Vallitseva tulkinta lienee, että alaikäisen tapauksessa tulisi edellyttää päihderiippuvuuden lisäksi muutakin tautiluokituksen kriteerit täyttävää häiriötä, kuten mieliala-, ahdistuneisuus- tai käytöshäiriötä. Käsityksemme mukaan olisi jossain määrin pe- Käsityksemme mukaan olisi jossain määrin perusteltua pitää päihderiippuvuutta yksistäänkin mielenterveyslaissa tarkoitettuna vakavana mielenterveyden häiriönä. rusteltua pitää päihderiippuvuutta yksistäänkin mielenterveyslaissa tarkoitettuna vakavana mielenterveyden häiriönä. Päihdehuoltolakia ei juuri sovelleta päihteiden ongelmakäytön yhteydessä, vaikka se saattaisi tarjota lainsäädännölliset edellytykset joidenkin ongelmatilanteiden ratkaisemiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön huumeiden ongelmakäyttäjien hoidon järjestämistä selvittelevä työryhmä on pohtinut mahdollisuuksia päihdehuoltolain muuttamiseen niin, että se vastaisi päihdehoidon nykyisiä tarpeita. Tässä yhteydessä laista voisi myös tulla viranomaisia velvoittava niin, että päihteiden vaaralliseen käyttöön olisi tarvittaessa puututtava myös henkilön tahdosta riippumatta. Toisaalta on esitetty näkemyksiä, ettei päihdehuoltolain tarkoittamaan tahdosta riippumattomaan hoitoon tulisi terveysvaaraperusteenkaan nojalla turvautua alle 18-vuotiaiden ryhmässä, vaan että lastensuojelulaki ja mielenterveyslaki tarjoaisivat näissä tapauksissa riittävät edellytykset auttamiselle myös tahdosta riippumatta (Kaivosoja, painossa). Nuorten päihdehäiriöiden hoidossa on monia avoimia kysymyksiä, joista tahdosta riippumattoman hoidon lainsäädännöllisten edellytysten tulkinta on vain yksi. Sen osalta olisi tarpeen 1596 S. Pirkola ja M. Marttunen
käydä keskustelua erityisesti päihdehäiriön tulkitsemisesta vakavaksi mielenterveyshäiriöksi. Tulisiko vaikea ja tautiluokituksen diagnostiset kriteerit täyttävä pitkäaikainen päihderiippuvuus sellaisenaan tulkita mielenterveyslain tarkoittamaksi vakavaksi mielenterveyshäiriöksi? Toisaalta voidaan myös kysyä, onko hoidon lainsäädännöllisistä edellytyksistä hyötyä, jos hoitoon ei ole voimavaroja, ja ilmentääkö tah- dosta riippumattoman hoidon tarpeellisuuden pohtiminen muiden hoitovaihtoehtojen vähäisyyttä. On erityisen yllättävää, miten vähän tieteellistä tutkimusta tahdonvastaisen hoidon vaikuttavuudesta nuorten päihdehäiriöissä on toistaiseksi saatavilla. Tällaiselle tutkimukselle on selvä tarve, varsinkin kun erityisesti huumeongelmien hoitoa joudutaan lähivuosina pohtimaan entistä tiiviimmin. Kirjallisuutta Ahlström S, Metso L, Tuovinen E-L. Miten nuorten päihteiden käyttö on muuttunut vuodesta 1995 vuoteen 1999? Yhteiskuntapolitiikka 1999;64:480 7. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:140 56. Cormack C, Carr A. Drug abuse. Kirjassa: Carr A, toim. What works with children and adolescents. A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London: Rowtledge, 2000, s. 155 77. Erikson EH. Identity: Youth and crisis. New York: Plenum, 1968. Haapasalo-Pesu K-M. Nuoren vai vanhemman oikeus? Duodecim 1997; 113:56 7. Heino T. Lasten psykososiaaliset palvelut ja lastensuojelu. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2000. STAKES, Raportteja 250. Helsinki 2000. s 55 74 (http://www.stakes.fi/hyvinvointi/lape/lastensuojelu/palvelukatsauksessa.pdf) Hujala A, Kosonen M, Rautiainen J, Räty T, Sallinen V, Salminen M. Sijaishuollon pakkotoimiryhmän muistio. Sosiaali- ja Terveysministeriö. Työryhmämuistioita 1998:22. Kaivosoja M. Pakko auttaa: tutkimus mielenterveyslain säätämisen heijastumisesta alaikäisten pakkoauttamiskäytäntöihin vuosina 1991 1993. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1996:2. 218 s. + liitteet. Kaivosoja M. Coercive help of children and adolescents in Finland. Psychiatria Fennica 1999;30:214 24. Kaivosoja M. Alaikäisen hoitoon määräämisen edellytykset mielenterveyslaissa. Lääkärin käsikirja. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, painossa. Kajava M. Lapsen etu huostaanottoprosessissa. Tutkimus pakkohuostaanotoista. Väitöskirja. Oulun Yliopisto, kasvatustieteellinen tiedekunta 1997. Kaltiala-Heino R, Välimäki M. Involuntary psychiatric treatment in the threshold of the 21st century. Psychiatria Fennica 1999;30:185 204. Kaminer Y, Tarter RE. Adolescent substance abuse. Kirjassa: Galanter M, Kleber HD, toim. Textbook of substance abuse treatment. Washington DC: American Psychiatric Press 1999;40:465 74. Lastensuojelulaki 5.8.1983/683. Marttunen M, Rantanen P. Nuorisopsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1999, s. 497 527. Marttunen M. Huumehäiriöstä kärsivät nuoret moniongelmainen ja haastava potilasryhmä. Duodecim 2000;116:1939 41. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. Partanen A. Nuoren huumeidenkäyttäjän tahdosta riippumatonta hoitoa kehitetään. Dialogi 2000;10:42. Paunio R-L. Pakko terveydenhuollossa: tarvitaanko uusia säännöksiä ja ohjeita? Suom Lääkäril 2000;55:3461 3. Perustuslaki 11.6.1999/731. Pirkola S, Marttunen M, Henriksson M, Isometsä E, Heikkinen M, Lönnqvist J. Alcohol-related problems among adolescent suicides in Finland. Alcohol Alcohol 1999;34:32 9. Päihdehuoltolaki 17.1.1986/41. Ruuska J, Rantanen P. Nuoren tahdosta riippumaton hoito. Suom Lääkäril 1998;53:3817 9. Weinberg NZ, Rahdert E, Colliver JD, Glantz MD. Adolescent substance abuse: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:252 61. Weisner, CM. Coercion in alcohol treatment: Appendix D. Kirjassa: Institute of Medicine. Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington: National Academy Press, 1990, s. 579 601. Weiss RD. Inpatient treatment. Kirjassa: Galanter M, Kleber HD, toim. Textbook of substance abuse treatment. Washington: American Psychiatric Press 1999; 36:413 22. Wild TC, Newton-Taylor B, Alletto R. Perceived coercion among clients entering substance abuse treatment: Structural and psychological determinants. Addict Behav 1998;23:81 95. SAMI PIRKOLA, LT, apulaisylilääkäri sami.pirkola@ktl.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen yksikkö Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ja Helsingin kaupungin koillisen alueen psykiatrian yksikkö MAURI MARTTUNEN, dosentti, ylilääkäri mauri.marttunen@hus.fi HUS/HYKS/Peijaksen sairaala Sairaalakatu 1 01400 Vantaa ja Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen yksikkö Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Päihteitä käyttävän nuoren tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset 1597