KATSAUS Katja Murtoniemi, Eeva Ekholm, Pertti Palo, Henrik Ekblad ja Olli Pitkänen Suurin osa sikiöillä todettavista rytmihäiriöistä on harmittomia eteislisälyöntejä, jotka eivät edellytä jatkotoimenpiteitä. Keskeisintä diagnostiikassa on löytää kliinisesti merkittävät rytmihäiriöt. Rytmihäiriötyyppi määritetään kaikukuvauksessa. Hoito määräytyy muun muassa rytmihäiriötyypin, sen vallitsevuuden ja raskausviikkojen mukaan. Sikiön ennusteen kannalta merkittävä tekijä on, liittyykö rytmihäiriöön sydämen rakennepoikkeavuus tai sydämen vajaatoiminta. Sikiön sydämen sykkeen poikkeavuus on yleinen lähetysaihe äitiyspoliklinikkaan, sillä si kiön rytmihäiriöitä todetaan noin 2 %:ssa raskauksista (1). Neuvoloista äitejä ohjautuu sairaalaan, kun dopplerkaikukuuntelussa on havaittu sikiön rytmin epäsäännöllisyyttä, poikkeavan korkea tai matala syketaajuus. Käynnit ovat pääsääntöisesti päivystysluonteisia. Vain pieni osa rytmihäiriöistä on kliinisesti merkittäviä, ja sikiön elämää uhkaavat rytmihäiriöt ovat harvinaisia. Osa niistä on hoidettavissa jo raskausaikana, minkä vuoksi tarkka diagnostiikka on tarpeen. Perinatologin ja lastenkardiologin kiinteä yhteistyö on tärkeätä rytmihäiriödiagnostiikassa, lääkehoidon valinnassa ja hoidon toteutuksessa. Jos lääkehoito aloitetaan diagnoosin varmistuttua, on hoidon seurannassa oltava mukana sisätautilääkäri. Usein tarvitaan myös neonatologin ja perinnöllisyyslääkärin konsultaatiota. Rytmihäiriöiden diagnostiikka Kardiotokografia ja obstetrinen kaikukuvaus ovat sikiön rytmihäiriön vuoksi äitiyspoliklinikkaan ohjautuneiden äitien perustutkimuksia. Rytmihäiriödiagnoosi perustuu kaikukuvaukseen. Tavallisimmin diagnoosi tehdään sydämen liikekuvauksen (M-mode) ja sykedopplerin avulla (KUVA 1). Liikekuvauksessa nähdään anturin suunnassa sydämen rakenteiden liike. Tarkasteluakseli asetetaan siten, että eteisten ja kammioiden liike nähdään samanaikaisesti. Vertaamalla eteisten ja kammioiden supistussuhdetta sekä supistusten aikavälejä päätellään rytmihäiriötyyppi. Liikekuvauksen avulla eteis- ja kammiosupistuksen alun ja huipun tarkka määrittäminen on kuitenkin vaikeaa. Sykedopplerilla mitataan sydämen sisään- A B 152 KUVA 1. M-mode-kuva (A) ja sykedopplerkuva (B) bigeminisen eteislisälyöntisyyden aiheuttamasta bradykardiasta. Kammiotaajuus on 84/min. A = eteissupistus, V = kammiosupistus. Duodecim 2014;130:152 60
KUVA 2. Täydellisessä eteiskammiokatkoksessa johtuminen eteis-kammiosolmukkeessa on estynyt, jolloin eteiset ja kammiot supistuvat toisistaan riippumatta. A = eteissystolen alku kohta, V = kammiosystolen alkukohta, SVC = yläonttolaskimo. KUVA 3. Sykedopplerilla mitataan sydämen sisään- ja ulosvirtauskanavaparien virtauksia. Kuvassa sykedoppler normaalirytmistä keuhkovaltimo- ja -laskimoparista. A = eteissystolen alkukohta, V = kammiosystolen alkukohta, S = systole, D = diastole. ja ulosvirtauskanavaparien virtauksia. Tällaisia pareja ovat yläonttolaskimo ja nouseva aortta (KUVA 2), alaonttolaskimo ja laskeva aortta tai keuhkovaltimo ja -laskimot (KUVA 3) (1). Sykedopplerilla voidaan mitata eteisten ja kammioiden välisiä (atrioventrikulaarisia ja ventrikuloatriaalisia) aikavälejä, mutta lisäksi se antaa tietoa läppien ja sydämen toiminnasta. Kudosdoppler on uudempi, vielä vähäisessä kliinisessä käytössä oleva tutkimusmenetelmä (2). Menetelmän suurin etu on se, että sillä voidaan ajoittaa eteisten ja kammioiden supistumisen alku tarkemmin kuin liikekuvauksella tai sykedopplerilla. Tällä on merkitystä niin takykardiatyypin kuin eteis-kammiojohtumishäiriön tutkimuksessa. Sikiön normaalisyke vaihtelee 100 180 lyöntiin minuutissa. Rytmihäiriöllä tarkoitetaan tätä hitaampaa tai nopeampaa sekä epäsäännöllistä rytmiä. Kliinisesti merkittävistä rytmihäiriöistä (TAULUKKO 1) hieman alle puolet on bradykardioita ja yli puolet takykardioita (3). Epäsäännöllinen syke Neuvoloista ohjautuu äitejä varsin usein jatkotutkimuksiin sikiön epäsäännöllisen rytmin vuoksi. Yli puolessa tutkituista tapauksista sikiöllä todetaan normaali sinusrytmi ja noin 40 %:lla eteisperäisiä lisälyöntejä. Lisälyöntisyys on tavallinen sattumalöydös myös kaiku- 153
KATSAUS TAULUKKO 1. Kliinisesti merkittävimmät sikiön rytmihäiriöt. Rytmihäiriötyyppi Syntymekanismi tai mahdollinen etiologia Tyypillisin raskauden esiintymisvaihe tai raskausviikot Hoito (synnytystä edeltävä) Ennuste SVKAT Eteislepatus Lisälyönnit Hyvä, 1 3 %:lle kehittyy seurannassa takykardia Sinusbradykardia Täydellinen eteis-kammiokatkos Ylimääräinen eteis-kammiojohtorata (oikorata) Eteisen sisäisen kiertoaktivaation johtuminen eteis-kammiosolmukkeen kautta. Esim. eteisten laajentuminen sydänsairauden vuoksi Sydämen johtoradan kypsymättömyys, myös ylimääräinen eteis-kammiojohtorata mahdollinen Sikiön hapenpuute, sydämen rakennepoikkeavuus, idiopaattinen (harvinainen) Sydämen rakennepoikkeavuus, vasta-ainevälitteinen eteis-kammiosolmukkeen tuhoutuminen 28 33 Mm. digoksiini, flekainidi, amiodaroni, sotaloli 30 34 Mm. digoksiini, sotaloli, flekainidi, amiodaroni Viimeinen raskauskolmannes Idiopaattinen: 19 36 Eivät vaadi hoitoa Idiopaattinen ei vaadi hoitoa, muutoin syyn mukainen 16 24 Beetasympatomimeetti ja deksametasoni, kun syke alle 55/min tai sydämen vajaatoiminta SVKAT = supraventrikulaarinen kiertoaktivaatiotakykardia, PNM = perinataalikuolleisuus PNM alle 10 % PNM alle 10 % Rakennepoikkeavuuteen liittyvässä huono, idiopaattisessa hyvä Sydämen rakennepoikkeavuus: PNM 75 85 % Autoimmuunivälitteinen: PNM n. 20 % 154 kuvauksessa. Hemodynaamisesti merkittävä rytmihäiriö todetaan vain noin 2 %:lla rytmihäiriön vuoksi jatkotutkimuksiin ohjatuista sikiöistä (4). Eteislisälyöntejä todetaan tavallisimmin viimeisen raskauskolmanneksen aikana (1). Ne saattavat johtua eteis-kammiosolmukkeen kautta ja aiheuttaa kammion sinusrytmistä poikkeavan supistumisen. Jos joka toinen eteissupistus on johtumaton lisälyönti (bigemininen eteislisälyöntisyys), voi seurauksena olla säännöllinen kammiorytmi (60 80/ min) (KUVA 1). Vastaavasti kun joka kolmas eteis supistus on johtumaton lisälyönti (trigemininen lisälyöntisyys), voi seurauksena olla epäsäännöllinen kammiovaste (80 110/min) (5). Lisälyönnit ovat harvoin kammioperäisiä. Lisälyöntien ajatellaan ilmentävän sikiön sydämen johtoratajärjestelmän kypsymättömyyttä (KUVA 4). Ne eivät yleensä vaikuta sikiön hemodynamiikkaan eivätkä vaadi hoitoa. 1 3 %:lle sikiöistä, joilla on todettu lisälyöntisyyttä, kehittyy seurannassa supraventrikulaarinen takykardia (6). Sikiön epäsäännöllinen rytmi on aina aihe jatkotutkimuksiin, mutta päivystysluonteista lähetettä ei useinkaan tarvita. Eteislisälyöntisyysdiagnoosin jälkeen suurinta osaa äideistä voidaan seurata neuvolakäyntien yhteydessä tehtävin doppler kaikukuunteluin. Kammioperäiset lisälyönnit ja pitkäkestoinen tai pysyvä bi- tai trigemininen rytmi vaativat tarkempaa seurantaa erikoissairaanhoidossa (7). Harvinaisena syynä epäsäännöllisen sykkeen taustalla voi olla toisen asteen eteis-kammiokatkos tai pitkä QT -oireyhtymä (8). Takykardiat Takykardiana pidetään sikiön sydämen sykettä, joka on jatkuvasti yli 180/min. Puolella prosentilla sikiöistä on takykardia. Sikiöillä esiintyviä supraventrikulaarisia takykardioita (SVT) ovat sinustakykardia, kiertoaktivaatiotakykardia, eteislepatus, ektooppinen eteistakykardia ja jatkuva junktionaalinen kiertoaktivaatiotakykardia. Kaksi viimeksi mainittua ovat sikiöillä erittäin harvinaisia. Ne ovat varsin vallitsevia autonomisia rytmejä ja siksi hoitoresistenttejä. K. Murtoniemi ym.
1 A 2 6 3 5 4 6 Oikorata eteisestä Hisin kimppuun Oikorata Hisin kimpusta kammioon Oikeanpuoleinen eteis-kammio-oikorata B Vasemmanpuoleinen eteis-kammio-oikorata KUVA 4. A) Sydämen johtoratajärjestelmä. 1. sinussolmuke, 2. eteis-kammiosolmuke, 3. Hisin kimppu, 4. oikea haara, 5. vasen haara, 6. Purkinjen säikeet. B) Sydämen johtoratajärjestelmässä esiintyviä mahdollisia oikoratoja. Sinustakykardian (tavallisimmin 180 200/min.) taustalla voivat olla äidin beetasympatomimeettilääkitys, sikiön anemia, tulehdus tai tyreotoksikoosi (3). Näissä tilanteissa taustalla olevan syyn hoitaminen riittää yleensä normalisoimaan sykkeen. Supraventrikulaarinen kiertoaktivaatiotakykardia (SVKAT). Suurin osa takykardioista (70 75 %) on supraventrikulaarisia kiertoaktivaatiotakykardioita, joista 80 90 % aiheuttaa ylimääräinen johtorata eteisten ja kammioiden välillä (KUVA 4). Tällaisessa takykardiassa tyypillinen syketaajuus on 220 280/ min ja tiheälyöntisyys on ajoittaista tai jatkuvaa. Satunnainen lisälyönti saattaa laukaista kiertoaktivaation. Toisaalta aktivaation voi lopettaa parasympaattinen stimulaatio (esimerkiksi sukellusheijaste), lisälyönti tai lääkitys. SVKAT:n eteis-kammiojohtumisen suhde on yleensä 1:1. Se ilmaantuu tavallisimmin raskausviikoilla 28 33. Syke- ja kudosdopplerilla mitattu lyhyt kammion ja eteisen välinen johtumisaika (lyhyt VA-aika) viittaa SVKAT:aan (9). Erotusdiagnostiikassa jaksottaisuus ja sinusrytmin aikana näkyvät lisälyönnit tukevat SVKAT:n diagnoosia. Eteislepatus on toiseksi tavallisin sikiöiden takykardia (25 30 % takykardioista). Se syntyy eteisessä tapahtuvan kierto akti vaation seurauksena. Eteislepatus diagnosoidaan tavallisimmin raskausviikoilla 30 34 (10). Eteissupistusten taajuus on yleensä 300 500/ min. Johtuminen eteis-kammiosolmukkeesta voi olla epäsäännöllistä tai säännöllistä, yleensä suhteessa 2:1 tai 3:1. Johtuminen suhteessa 2:1 on tavallisinta ja siihen liittyy suurempi vesi pöhön eli hydropsin riski verrattuna 3:1-johtumiseen. Eteislepatus on useimmiten jatkuva eikä käänny itsekseen niin helposti kuin SVKAT (5). Kammiotakykardia on harvinainen si kiöillä, joiden takyarytmioista vain noin 1 2 % on kammioalkuisia (10). Kammiorytmi, tavallisimmin 180 300/min, on nopeampi kuin eteisten supistustaajuus. Ventrikulaarista ja junktionaalista takykardiaa esiintyy enemmän sikiöillä, joilla on akuutti virusmyokardiitti, SS-A- ja -B-vasta-aineisiin liittyvä myokardiitti, kardiomyopatia, sydämen kasvain tai synnynnäinen pitkä QT-aika (7). Kammiotakykardian erottaminen supravetrikulaaritakykardioista on tärkeää, koska digoksiini on vasta-aiheinen kammiotakykardiassa. Takykardian hoitovaihtoehtoina ovat seuranta, lääkehoito tai synnytys ja vastasyntyneen hoito. Seurantaan voidaan päätyä, jos takykardia vallitsee selvästi alle 50 % ajasta (esimerkiksi kardiotokografiaseurannassa) eikä rytmihäiriöön liity sydämen vajaatoimintaa tai sydänläppien toimintahäiriötä (11). Satunnaistettujen etenevien tutkimusten tekeminen on vaikeaa hoidettavien rytmihäiriöiden harvinaisuuden vuoksi. Useimmat tutkimukset ovat takautuvia. Hoidon kannalta olisi ihanteellisinta saada rytmihäiriötyyppi selville kaikukuvauksessa. Hoidossa otetaan huomioon myös raskausviikot ja sikiön kuormittuneisuus (KUVA 5). 155
KATSAUS SVT > 35 rv < 35 rv CHF tai sen riski Synnytys Ei CHF-riskiä Tiheä seuranta Ei CHF-riskiä CHF-riski CHF/hydrops Tiheä seuranta ± Digoksiini 250 μg x 2 Oikorata-SVT Tiheä seuranta ± Digoksiini 250 μg x 2 EAT, PIRT, flutteri Sotaloli 80 mg x 2 Digoksiini 500 μg x 2 + sotaloli 160 mg x 2 Odota vastetta 3 vrk Ei vastetta Rytmi normalisoituu Jatka lääkitystä Kaikukuvausseuranta 1 2 krt/vk Äidin seerumin digoksiinipitoisuutta on syytä seurata (tavoite 1,5 2,2 nmol/l) Digoksiini 500 μg x 2 + sotaloli 160 mg x 3 Odota vastetta 3 vrk Digoksiini 500 μg x 2 + amiodaroni 600 mg x 3 (2 7 vrk), jatko 200 400 mg x 1 Ellei vastetta, on syytä konsultoida HYKS:n lastenklinikan sikiökardiologia (amiodaroni tai adenosiini laskimonsisäisesti, synnytyksen harkinta) KUVA 5. Supraventrikulaarisen takykardian (SVT) hoitokaavio HYKS:n lastenklinikan sikiökardiologian yksikössä. Lääkeannokset ilmoitettu kerta-annoksena ja antokertoina vuorokaudessa, ja ne annetaan suun kautta ellei toisin mainita. CHF = sydämen vajaatoiminta, EAT = ektooppinen eteistakykardia, PJRT = jatkuva junktionaalinen resiprokaalinen takykardia, rv = raskausviikkoa. Sotaloli voidaan harkinnanvaraisesti korvata flekainidilla, jolloin äidin EKG:ta on syytä seurata lääkkeiden proarytmisten haittavaikutusten varalta (25). 156 Mikään lääkkeistä ei sovellu kaikkien rytmihäiriöiden hoitoon. Tavallisin ensilinjan lääke on digoksiini, ja vaste siihen on varsin hyvä, mikäli hydropsia ei ole ilmaantunut. Jos sikiö on hydroptinen, tarvitaan yleensä yhdistelmähoito. Hoidon tavoitteena on sinusrytmi, mutta syketason lasku alle 210:een/min pienentää oleellisesti sydämen kuormitusta (12). Ennen hoidon aloittamista määritetään äidin seerumin elektrolyytti-, maksaentsyymi- ja kreatiniinipitoisuudet ja tehdään EKGtutkimus. Lääkitys annetaan äidille yleensä suun kautta tai parenteraalisesti (niin sanottu transplasentaarinen hoito). Äitiä seurataan tarkasti hoidon aloittamisen jälkeenkin: laboratoriokokeiden lisäksi kontrolloidaan EKG:tä ja tarvittaessa seerumin lääkeainepitoisuuksia. Hoitavan lääkärin täytyy tuntea lääkkeisiin liittyvät erityispiirteet ja riskit (TAULUKKO 2). Hydroptiselle sikiölle, jolla on hoitoresistentti takykardia, voidaan joskus antaa lääkitys suoraan lihakseen, vatsaonteloon tai napalaskimoon (1). Kajoavaan hoitoon liittyy riskejä, joten se suunnitellaan lastenkardiologin kanssa ja toteutetaan yliopistosairaalassa. Kammiotakykardiaan ei ole hyviä hoitosuosituksia. Raskauden varhaisvaiheessa voidaan antaa beetasalpaajaa tai amiodaronia transplasentaarisesti tai napalaskimoon. Myöhemmässä vaiheessa tulee harkita synnytyksen K. Murtoniemi ym.
TAULUKKO 2. Sikiön takykardian hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Mukailtu Strasburgerin ja Wakain artikkelista (7). Lääke Vaikutusmekanismi Esimerkki suun kautta annostelusta Suositeltu seerumipitoisuus Takykardia Haittavaikutuksia Huomioitavaa Digoksiini Flekainidi Sotaloli Kääntyvien kärkien takykardian riski, äidin ja sikiön proarytmiariski Amiodaroni Hidastaa johtumista eteis-kammiosolmukkeessa, inotrooppinen vaikutus Hidastaa johtumista eteiskammiosolmukkeessa, Hisin kimpussa ja Purkinjen säikeissä Repolarisaatiota estävä vaikutus, beetareseptorisalpaus Pidentää depolarisaation kestoa ja repolarisaatioaikaa 250 500 µg x 2 1,6 2,2 nmol/l SVKAT, eteislepatus Ensimmäisenä päivänä 150 mg x 2, sitten 100 mg x 2 0,4 2,1 µmol/l SVKAT, eteislepatus, VT 80 160 mg x 2 Ei seurata Eteislepatus, SVKAT 2 7 päivän ajan 600 mg x 3, sitten vähennetään vasteen mukaan 200 600 mg:aan asti x 1 0,8 3,9 µmol/l* SVKAT, VT Pahoinvointi, oksentaminen, näköhäiriöt, virtsatieoireet, bradykardia, ST-tason muutokset Näkö- ja keskushermosto-oireita, QRS-heilahduksen leventyminen Pahoinvointi, huimaus, oksentaminen, väsymys, bradykardia, QT-ajan pidentyminen Pahoinvointi, oksentaminen, ummetus, bradykardia, ihon värimuutos, valo-lääkeihottuma, trombosytopenia, maksavaurio, sarveiskalvosamentumat Kapea terapeuttinen leveys, vastaaiheinen VT:ssa, klassiset myrkytysoireet, äidin ja sikiön proarytmiariski Äidin ja sikiön proarytmian riski Pitkä puoliintumisaika, sikiön ja äidin hypotyreoosin riski, kääntyvien kärkien takykardian riski sikiöillä, äidin ja sikiön proarytmiariski *Osatutkimuksena amiodaronin aktiivisen aineenvaihduntatuotteen desetyyliamiodaronin pitoisuus, jolle omat viitearvot SVKAT = supraventrikulaarinen kiertoaktivaatiotakykardia, VT = ventrikulaarinen takykardia käynnistämistä, koska vastasyntyneen hoito kardiologisin lääkkein on täsmällisemmin toteutettavissa (2). Miksi sikiön takykardiaa hoidetaan? Koska sikiön sydämen kammioiden relaksaatio ja komplianssi on huonompi kuin aikuisen, jatkuva takykardia johtaa herkemmin sydämen vajaatoimintaan, hydropsiin ja kuolemaan. Riski on erityisen suuri ennen raskausviikkoa 35 (2). Sen sijaan rytmihäiriön mekanismilla ei ole merkitystä hydropsin kehittymisen todennäköisyyteen (13). Takykardia saattaa myös aiheuttaa pysyvän tai ohimenevän kardio myo patian. Vaikean sydämen vajaatoiminnan yhteydessä voidaan havaita kardiomegaliaa, usein eteis-kammio-läppävuotoja ja laajat onttolaskimot sekä onttolaskimoiden, laskimo tiehyen ja napalaskimon virtaus häiriöi tä, splenohepatomegalia, polyhydramnion ja hydrops. Noin 40 %:lla sikiöistä, joilla todetaan takykardia, on hydrops tai se kehittyy seurannassa. Kuolleisuus hoitoresistenttiin takykardiaan, johon liittyy hydrops, on yli 50 % (14). Sen sijaan hoitoon vastaavan taky kardian ennuste on hyvä: neonataalikuolleisuus on alle 10 % ja yli puolet raskausaikana hoidetuista sikiöistä on syntyessään sinusrytmissä (10). Neurologisen kehityksen häiriön riski on hydroptisilla sikiöillä selvästi suurempi kuin muilla (40 % vs 12 %) (15). Kehittyvä hydrops, istukkaturvotus ja polyhydramnion voivat johtaa ennenaikaiseen supisteluun, lapsivedenmenoon ja synnytykseen sekä pre-eklampsiaan. Jos sikiöturvotus häviää lääkityksellä, pre-eklampsian oireet voivat hävitä (5). 157
KATSAUS YDINASIAT 88Suurin osa sikiöillä todettavista rytmihäiriöistä on kliinisesti merkityksettömiä eteislisälyöntejä. 88Rytmihäiriötyyppi määritetään kaikukuvaustekniikkaan pohjautuvilla menetelmillä. 88Supraventrikulaarinen kiertoaktivaatiotakykardia ja eteislepatus ovat tavallisimmat sikiöllä todettavat takykardiat. 88Tavallisimpien sikiön takykardiatyyppien ennuste on hyvä, mikäli rytmihäiriöön ei liity sydämen vajaatoimintaa tai hydropsia. 88Sikiön bradykardioista kliinisesti merkittävin on sikiön sydämen rakennepoikkeavuuteen tai äidin autoimmuunivasta-aineisiin liittyvä täydellinen eteis-kammiokatkos. Hyvänlaatuinen, ohimenevä sinusbradykardia on ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana tavallinen. Se voi johtua kaikukuvauksen aikana anturilla painamisen aiheuttamasta vagaalisesta heijasteesta tai loppuraskaudessa äidin selinmakuuasennon aiheuttamasta kohtuverenkierron häiriöstä, niin kutsutusta supiinioireyhtymästä. Sinusbradykardiassa todetaan kaikukuvauksessa 1:1:n eteis-kammiojohtuminen. Pitkäkestoinen sinusbradykardia voi liittyä sydämen rakennevikaan tai isomeriaan, mutta tavallisimmin se on vihje sikiön vakavasta hapenpuutteesta, jolloin hoitona on välitön synnytys. On keskeistä erottaa sinusbradykardia eteis-kammiokatkoksesta, koska jälkimmäisessä hätätoimenpide voi johtaa turhaan ennenaikaiseen synnytykseen (16). Bradykardian taustalla voi olla pitkä QT -oireyhtymä, jolloin syketaajuus on 70 110 lyöntiä minuutissa. Positiivinen sukuanamneesi, paroksysmaaliset kammiotakykardiapyrähdykset ja ajoittainen toisen asteen eteis-kammiokatkos tukevat diagnoosia (17). Si kiön pitkä QT-aika voi liittyä joihinkin sydämen rakennepoikkeavuuksiin, mutta suuressa osassa tapauksista taustalla ovat geneettiset tekijät, joko vanhemmilta perittyinä tai uusina mutaatioina. Pitkä QT -oireyhtymän aiheuttama rytmihäiriö aiheuttanee osan selittämättömistä perinataalikuolemista (7). Lastenlääkäriä pitää informoida ennen syntymää todetusta, pysyvästä ja lievästäkin (100 110/min) sinusbradykardiasta, jotta vastasyntyneeltä voidaan sulkea pois pitkä QT-aika. EKG-tutkimus tulisi tehdä vastasyntyneelle myös silloin, kun äidillä on anamneesissa selittämätön kohtukuolema. Pitkä QT-aika voidaan diagnosoida vasta syntymän jälkeen tehtävällä EKGtutkimuksella, ja hoitona on beetasalpaaja. Sikiö sietää lisälyönteihin liittyvää bradykardiaa hyvin, eikä se vaadi hoitoa (7). Bradykardia kääntyy normaaliksi sinusrytmiksi yleensä itsestään mutta voi kestää viikkoja (1). 158 Bradykardia Täydellinen eteis-kammiokatkos (TEKK) Eteis-kammiokatkoksessa eteiset supistuvat normaalisti, mutta johtuminen kammioihin on viivästynyt tai estynyt kokonaan. TEKK:ssa eteiset ja kammiot supistuvat toisistaan riippumatta (KUVA 2). Synnynnäinen TEKK on harvinainen, sen ilmaantuvuus on vain 1:17 000 1:25 000 (16, 18). Sydämen rakennepoikkeavuuteen liittyvä TEKK. Noin puolet TEKK:ista liittyy sydämen rakennepoikkeavuuteen. Tavallisimmin taustalla on vasen isomeria tai hemodynaamisesti synnynnäisesti korjautunut suurten suonten transpositio. TEKK:n ja sydämen rakennepoikkeavuuden yhdistelmän ennuste on huono, sillä vain 15 25 % sikiöistä selviää neonataalikauden loppuun (5). Autoimmuunivälitteinen TEKK. SS-A- ja -B-vasta-aineet ovat tumavasta-aineita, joita havaitaan osalla SLE-potilaista (systeeminen lupus erythematosus) ja suurella osalla Sjögrenin oireyhtymää potevista potilaista. SS-A- ja -B-vasta-aineet kulkeutuvat istukan läpi ja voivat aiheuttaa sikiölle eteis-kammiokatkoksen eteis-kammiosolmukkeen vaurioitumisen seurauksena. Jos äidillä on SS-A-vasta-aineita, sikiön riski saada TEKK on 2 % (19), mutta jos K. Murtoniemi ym.
äidillä on sekä SS-A- että SS-B-vasta-aineita, riski on noin 5 % (20). TEKK:n riski seuraavissa raskauksissa on jopa 19 % (21). 86 %:lla äideistä, joiden sikiöllä tai vastasyntyneellä todetaan TEKK, on SS-A- ja SS-B-vasta-aineita (22). Suurimmalla osalla näistä äideistä ei ole tiedossa olevaa sidekudossairautta. Vasta-aineiden aiheuttama TEKK ilmaantuu aikaisintaan raskausviikolla 16. Tavallisimmin se havaitaan raskausviikoilla 20 24, ja suurin osa ilmaantuu raskausviikkoon 30 mennessä (15, 16, 23). Autoimmuunivälitteisen TEKK:n ennuste on parempi kuin rakennepoikkeavuuteen liittyvän TEKK:n. Suomalaisen aineiston mukaan selviytymistodennäköisyys 6,8 vuoden keskimääräisen seurantaajan aikana on 82 %, ja valtaosalle joudutaan asettamaan tahdistin jo lapsuusaikana (15). Noin 10 15 %:lle sairastuneista sikiöistä kehittyy vaikea kardiomyopatia (22). Sydämessä nähtävät kaikutihentymät ja merkittävä kolmiliuska läppä vuoto ovat varhaisia merkkejä vasta-ainevälitteisestä kudostuhosta (21). Huonon ennusteen riskitekijöitä ovat sikiöaikainen turvotus, endokardiaalinen fibroelastoosi, syke alle 55/min ja ennenaikaisuus (24) sekä ventrikulaariset takykardiapyrähdykset (25). TEKK:n hoito. On esitetty, että äidille annettu raskaudenaikainen deksametasonihoito parantaa TEKK:ta sairastavan sikiön ennustetta (26), mutta aihe on kiistanalainen (27). Hoito fluoripitoisilla glukokortikoideilla voi olla perusteltua, jos eteis-kammiokatkokseen liittyy sikiön hydrops, matala syke (alle 55/ min) ja sydänlihastoiminnan huonontuminen. Hoidon tulee ilmeisesti kestää selvästi alle 10 viikkoa haittavaikutusten, kuten oligohydramnionin, sikiön kasvuhäiriön ja neurologisten ongelmien riskin vähentämiseksi (28). TEKK:ssa, jossa sikiön syke on ollut enintään 55/min, on käytetty beetasympatomimeettejä sikiön sydämen syketaajuuden nopeuttamiseksi ja supistusvoiman parantamiseksi (26), mutta hoidon tehoa sikiön selviytymiseen ei ole osoitettu. Ensimmäisen asteen ja ainakin osassa toisen asteen eteis-kammiokatkoksista on SS-A- ja -B-vasta-ainepositiivisten äitien sikiöillä voitu deksametasonihoidon aloittamisen jälkeen osoittaa tapahtuvan palautumista normaaliin johtumiseen (21). Toisaalta ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkoksissa tapahtuu ilmeisesti myös spontaania palautumista normaaliin johtumiseen (29). Siksi mekaanisen eteis-kammioajan seuranta ei ilmeisesti ole hyödyllinen täydellisen TEKK:n ennustamisessa tai lääkehoidon ajoittamisessa (30). Kun äidillä on todettu sidekudossairaus ja hänellä on SS-A-vasta-aineita tai hänen aiemmalla lapsellaan on synnynnäinen eteis-kammiokatkos, tulisi sikiön syketaajuutta seurata viikoittain neuvolassa raskausviikolta 18 alkaen ja synnytyslääkärin vastaanotolla 2 3 viikon välein noin raskausviikolle 30 asti. Lopuksi Suurin osa rytmihäiriöistä on eteisperäisiä lisälyöntejä, joita diagnoosin jälkeen voidaan seurata dopplerkaikukuvauksella normaalien neuvolakäyntien yhteydessä. Pysyvän takykardian hoito tulisi aloittaa nopeasti, etenkin jos sikiön syke on yli 210/min ja raskausviikkoja on alle 35. Bradykardia voi aiheutua täydellisestä eteis-kammiokatkoksesta, johon liittyy sydämen rakennepoikkeavuus tai istukan läpäisevät äidin autovasta-aineet. Sekä taky- että bradykardiassa sikiön ennuste huonontuu oleellisesti, jos sydämen vajaatoiminta ja hydrops pääsevät kehittymään. KATJA MURTONIEMI, LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Turunmaan sairaala, naistentaudit EEVA EKHOLM, LT, dosentti, perinatologi PERTTI PALO, LKT, perinatologi Tyks, naistentaudit ja synnytykset HENRIK EKBLAD, LKT, dosentti, lastenkardiologi Tyks, lasten ja nuorten klinikka OLLI PITKÄNEN, dosentti, lastenkardiologi, Suomen Akatemian kliininen tutkija HUS, lastenklinikka ja sydäntutkimusyksikkö SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. 159
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Api O, Carvalho J. Fetal dysrhythmias. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:31 48. 2. Hornberger L, Sahn D. Rhythm abnormalities of the fetus. Heart 2007;93: 1294 300. 3. Jaeggi ET, Nii M. Fetal brady- and tachyarrhythmias: new and accepted diagnostic and treatment methods. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:504 14. 4. Copel JA, Liang RI, Demasio K, Ozeren S, Kleinman CS. The clinical significance of the irregular fetal heart rhythm. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 813 7. 5. Yagel S, Silverman NH, Gembruch U. Fetal cardiology: embryology, genetics, physiology, echocardiographic evaluation, diagnosis and perinatal management of cardiac diseases. 2. painos. New York: Informa Healthcare 2009. 6. Hornberger L. Echocardiographic assessment of fetal arrhythmias. Heart 2007;93:1331 3. 7. Strasburger JF, Wakai RT. Fetal cardiac arrhythmia detection and in utero therapy. Nat Rev Cardiol 2010;7:277 90. 8. Cuneo BF, Strasburger JF, Wakai RT, Ovadia M. Conduction system disease in fetuses evaluated for irregular cardiac rhythm. Fetal Diagn Ther 2006;21:307 13. 9. Pitkänen O: Sikiön sydämen kaikukuvaus. Sydänääni 2012;23:75 80. 10. Krapp M, Kohl T, Simpson JM, Sharland GK, Katalinic A, Gembruch U. Review of diagnosis, treatment, and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tachycardia. Heart 2003;89:913 7. 11. Cuneo BF, Strasburger JF. Management strategy for fetal tachycardia. Obstet Gynecol 2000;96:575 81. 12. Gembruch U, Krapp M, Baumann P. Changes of venous blood flow velocity waveforms in fetuses with supraventricular tachycardia. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:394 9. 13. Naheed ZJ, Strasburger JF, Deal BJ, Benson DW Jr, Gidding SS. Fetal tachycardia: mechanisms and predictors of hydrops fetalis. J Am Coll Cardiol 1996;27: 1736 40. 14. Simpson J, Sharland G. Fetal tachycardias: management and outcome of 127 consecutive cases. Heart 1998;79: 576 81. 15. Boldt T, Eronen M, Andersson S. Long-term outcome in fetuses with cardiac arrhythmias. Obstet Gynecol 2003; 102:1372 9. 16. Eronen M, Boldt T, Teramo K, Heikkilä P. Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos. Duodecim 2000;116:597 603. 17. Hofbeck M, Ulmer H, Beinder E, Sieber E, Singer H. Prenatal findings in patients with prolonged QT interval in the neonatal period. Heart 1997;77:198 204. 18. Sirén MK, Julkunen H, Kaaja R. The increasing incidence of isolated congenital heart block in Finland. J Rheumatol 1998;25:1862 4. 19. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, ym. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti- Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001;44:1832 5. 20. Friedman DM, Kim MY, Copel JA, Llanos C, Davis C, Buyon JP. Prospective evaluation of fetuses with autoimmuneassociated congenital heart block followed in the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2009;103:1102 6. 21. Friedman DM, Kim MY, Copel JA, ym. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117:485 93. 22. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Autoimmune associated congenital heart block: integration of clinical and research clues in the management of the maternal / foetal dyad at risk. J Intern Med 2009;265:653 62. 23. Buyon JP, Hiebert R, Copel J, ym. Autoimmune-associated congenital heart block: demographics, mortality, morbidity and recurrence rates obtained from a national neonatal lupus registry. J Am Coll Cardiol 1998;31:1658 66. 24. Jaeggi ET, Friedberg MK: Diagnosis and management of fetal brady arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31: S50 3. 25. Ojala T, Pitkänen O. [verkkodokumentti]. Vastasyntyneiden teho-hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2013, www.terveysportti. fi, artikkeli: vat00057. 26. Jaeggi ET, Fouron JC, Silverman ED, Ryan G, Smallhorn J, Hornberger LK. Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease. Circulation 2004;110:1542 8. 27. Lopes LM, Tavares GM, Damiano AP, ym. Perinatal outcome of fetal atrioventricular block: one-hundred-sixteen cases from a single institution. Circulation 2008;118:1268 75. 28. Miyoshi T, Maeno Y, Sago H, ym. Evaluation of transplacental treatment for fetal congenital bradyarrhythmia: nationwide survey in Japan. Circ J 2012;76:469 76. 29. Sonesson SE, Salomonsson S, Jacobsson LA, Bremme K, Wahren-Herlenius M. Signs of first-degree heart block occur in one-third of fetuses of pregnant women with anti-ssa/ro 52-kd antibodies. Arthritis Rheum 2004;50:1253 61. 30. Jaeggi ET, Silverman ED, Laskin C, Kingdom J, Golding F, Weber R. Prolongation of the atrioventricular conduction in fetuses exposed to maternal anti-ro/ssa and anti-la/ssb antibodies did not predict progressive heart block. A prospective observational study on the effects of maternal antibodies on 165 fetuses. J Am Coll Cardiol 2011;57:1487 92. Summary Fetal Arrhythmias The majority of referrals for fetal arrhythmias represent benign atrial premature beats. However, a small number of fetuses might have life-threatening conditions associated with bradycardia or tachycardia. Fetal echocardiography is essential to establish the diagnosis. Transplacental treatment is most often used to prevent heart failure. There is no clinical trial evidence as to the drug of first choice. Prognosis is determined by the type of arrhythmia, the association with structural cardiac anomaly and the co-existence of intrauterine cardiac failure. Treatment of fetal dysrhythmias should be executed in experienced maternal-fetal medicine centers. 160 K. Murtoniemi ym.