Voiko kivun kroonistumista ehkäistä?

Nora Hagelberg ja Maija Haanpää KATSAUS Voiko kivun kroonistumista ehkäistä? Kivun kroonistuminen on monimutkainen prosessi, johon vaikuttavat monet biologiset, psykologiset ja psykososiaaliset tekijät. Ehkäisyssä keskeistä on akuutin kivun hyvä hoito, riskitekijöiden varhainen tunnistaminen ja moniammatillinen työskentelyote. Vyöruusun jälkeistä hermokipua voidaan todennäköisesti ehkäistä rokotteella ja lääkityksellä. Leikkausten jälkeen esiintyvien pitkittyneiden kipujen ehkäisemisestä puudutusten ja ketamiinin avulla on jonkin verran näyttöä, mutta näiden kliininen merkitys on epäselvä. Niskan retkahdusvamman jälkeen varhainen paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin on todennäköisesti tehokkaampaa kuin varhaisvaiheen lepo ja passiiviset hoitotoimet. Moniammatillisin hoito- ja kuntoutustoimin voidaan ehkäistä alaselkäkipujen pitkittymistä ja uusiutumista erityisesti potilailla, joiden riski kipujen kroonistumiseen on lisääntynyt. Arviolta joka kolmas suomalainen työikäinen kärsii pitkäaikaisesta kivusta (1). Pitkäaikaista kipua esiintyy muun muassa tuki- ja liikuntaelimistön ja kipua välittävän hermojärjestelmän vammojen ja sairauksien yhteydessä sekä toimenpiteiden jälkeen. Pitkäaikainen kipu aiheuttaa inhimillistä kärsimystä, heikentää toimintakykyä ja elämänlaatua, rajoittaa työkykyä, lisää terveyspalvelujen käyttöä ja aiheuttaa merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle. Vaikka siihen on vain harvoin löydettävissä parantavaa hoitoa, kipua ja oheisongelmia voidaan yleensä lievittää ja potilaan selviytymistä tukea monella tavoin. Kroonisen kivun hoito edellyttää kuitenkin laaja-alaista biopsykososiaaliseen viitekehykseen perustuvaa lähestymistapaa ja moniammatillista yhteistyötä erityisesti monisäikeisissä ongelmissa. Kroonistumisen ehkäisyn tulisikin olla yksi kivun hoidon päätavoitteista terveydenhuollossa. Lisääkö akuutti kipu kroonistumisen riskiä? Voimakkaan akuutin kivun on raportoitu ennustavan kivun kroonistumista muun muassa vyöruusun, vammojen, leikkausten ja rintasyövän hoitojen jälkeen (2 5). Vaikka akuutin kivun hoidon vaikutuksesta kivun kroonistumisen ehkäisyssä on vain niukalti tutkittua tietoa, akuuttia kipua tulee aina pyrkiä hoitamaan hyvin, sillä se nopeuttaa toipumista sairauksista, vammoista ja leikkauksista (6, 7). Hyvä kivun hoito on tehokasta ja turvallista yksilölliseen arvioon ja hoitosuosituksiin perustuvaa hoitoa, jonka seurannan järjestämisestä on huolehdittu. Keskeistä on asianmukainen potilasohjaus ja lääkehoidon yhdistäminen muihin hoito- ja kuntoutusmuotoihin. Vyöruusun jälkeinen hermosärky Vyöruusu on kivulias hermo- ja ihotulehdus, jonka aiheuttajana on vesirokkoviruksen reaktivaatio vesirokon jälkeisen pitkän, useimmiten vuosikymmenten kestoisen latentin vaiheen jälkeen. Vyöruusun jälkeisen hermosäryn eli postherpeettisen neuralgian (PHN) tärkeimmät riskitekijät ovat iäkkyys ja kova akuuttivaiheen kipu (2). Akuuttiin vyöruusuun suositellaan viruslääkettä (asikloviiri, valasikloviiri tai famsikloviiri) 50 vuotta täyttäneille sekä kaikille, joilla on kohtalainen tai 249 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2015;131:249 54

KATSAUS 250 TAULUKKO 1. Leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun riskitekijöitä (35). Leikkausta edeltävät Ahdistuneisuus Masennus Katastrofointi Aikaisempi trauma Vajaakuntoisuus Unihäiriö Ylipaino Stressi Leikkauksen aikaiset Hermovaurio Kudoksen hapenpuute Kirurginen tekniikka Tulehduksellinen tila Anestesiatekniikat Leikkauksen jälkeen Leikkauksen jälkeinen kipu ja hyperalgesia Hermon kuroutuminen arpeen Solunsalpaajahoito Sädehoito Masennus Katastrofointi kova kipu, kohtalainen tai vaikea ihottuma, joiden vyöruusu sijaitsee kasvojen tai raajojen alueella tai joilla on heikentynyt immuunipuolustus. Viruslääke tulisi aloittaa mahdollisimman pian, kuitenkin viimeistään kolmen päivän kuluessa ihottuman puhkeamisesta. Varhain aloitettu viruslääkitys vähentää hieman akuuttia kipua ja saattaa vähentää PHN:aa (8, 9). Glukokortikoidin liittäminen viruslääkkeeseen ei vähennä PHN:n riskiä, mutta akuuttivaiheessa aloitettu kolmen kuukauden kestoinen amitriptyliinihoito (25 mg/vrk) vähensi yhdessä tutkimuksessa PHN:n riskiä kuuden kuukauden kohdalla puoleen. Epiduraalinen puudute-glukokortikoidi-injektio lievittää akuuttia vyöruusukipua mutta ei estä PHN:aa (2). Vyöruusun tehokkaan hoidon lisäksi PHN:aa voidaan estää vyöruusurokotteella, joka on rekisteröity Euroopassa vyöruusun ja PHN:n estoon yli 50-vuotiailla. Rokotteen kustannus-vaikuttavuudesta julkaistuissa tutkimuksissa laatupainotteisen lisäelinvuoden (QALY) hinnaksi on arvioitu 10 000 100 000 Yhdysvaltain dollaria (10). Rokotteen huono saatavuus on rajoittanut sen käyttöä Euroopassa. Kun kipu pitkittyy leikkauksen jälkeen Kaksi viidestä leikkaustoimenpiteen läpikäyneestä henkilöstä kärsii pitkäaikaisesta kivusta leikkausalueella (11). Pitkäaikaista kipua esiintyy erityisesti rintakehän avausleikkausten, tyräleikkausten, amputaatioiden ja rintarauhaskirurgian jälkeen. Kivun taustalla saattaa olla esimerkiksi leikkauksessa syntynyt hermovaurio, leikkausta edeltäneen kivun jatkuminen tai toimenpiteeseen liittymätön kiputila (esimerkiksi toimintahäiriön tai liikkumisen pelon ylläpitämä kipuilu). Naissukupuoli, nuoruus, geneettiset tekijät ja useat leikkausta edeltävät, leikkauksen aikaiset ja sen jälkeiset seikat lisäävät kroonistumisen riskiä (TAULUKKO 1). Kahdella kolmesta potilaasta, joille on kehittynyt krooninen kiputila rintakehän avausleikkauksen tai rintarauhasleikkauksen jälkeen, on todettu neuropaattista kipua (12). Koska hermovauriot leikkausten yhteydessä ovat todennäköisesti merkittävin yksittäinen kroonista kipua aiheuttava tekijä, niiden ehkäisemiseksi tulisi tehdä kaikki voitava (4). Tähystystekniikoiden ja atraumaattisten menetelmien yleistymisellä, leikkauksen aikaisella hermomonitoroinnilla ja videoavusteisilla leikkauksilla voidaan todennäköisesti vähentää iatrogeenisia hermovaurioita leikkauksen aikana. Sentraalisin ja perifeerisin puudutuksin voidaan tehokkaasti hoitaa leikkauksen jälkeistä kipua, mutta niiden vaikutus kivun pitkittymiseen on vielä epäselvää. Epiduraalinen kivunhoito rintakehän avausleikkauksen ja paravertebraalipuudutus rintasyöpäleikkauksen yhteydessä näyttävät ehkäisevän kivun pitkittymistä yhdellä neljästä tai viidestä potilaasta, mutta tulosten luotettavuutta heikentävät tutkimusten metodologiset ongelmat (6). Leikkauksen yhteydessä käytetyillä puudutuksilla N. Hagelberg ja M. Haanpää

ei ole voitu vaikuttaa aavekivun ilmaantuvuuteen vaskulaarisen sairauden vuoksi tehdyn amputaatiotoimenpiteen jälkeen (13). Leikkauksen yhteydessä annetuilla tulehduskipulääkkeillä ei ole osoitettu olevan kliinisesti merkittävää vaikutusta leikkauskivun kroonistumiseen (7). Viime vuosina eniten odotuksia on kohdistunut gabapentinoideihin. Vaikka ne leikkauksen yhteydessä annettuina vähentävät leikkauksen jälkeistä kipua ja opioidien tarvetta, niiden vaikutus kivun kroonistumiseen on vielä epäselvää (7, 14, 15). Leikkauksen yhteydessä annetulla ketamiinilla näyttäisi olevan vähäinen vaikutus kivun kroonistumisen estossa, mutta sen kliininen merkitys on vielä epäselvä (7). Kipu rintasyövän hoitojen jälkeen Rintasyöpä ja sen leikkaus- ja liitännäishoidot voivat aiheuttaa potilaalle pitkäaikaista kipua. Vaikka syövän hoitomenetelmät, leikkauksen jälkeisen kivun hoito, potilasohjaus ja potilaiden seuranta ovat kuluneen vuosikymmenen aikana kehittyneet, yli puolet potilaista kärsii edelleen pitkäaikaisesta kivusta leikkauksen jälkeen ja yhdellä kymmenestä kipu on kohtalaista tai vaikeaa (16). Kivun kroonistumista rintasyövän hoitojen jälkeen ennustavat muu krooninen kipuongelma ennen leikkausta, kainalon lymfadenektomia, solunsalpaajahoito, sädehoito, voimakas kipu ennen leikkausta ja masennus (16, 17). Kivun kroonistumisen ehkäisyssä hoitojen vaikutukset ovat olleet vaatimattomia (6, 7). Kipu vammojen jälkeen Vaikka valtaosa tapaturmista paranee hyvin, kroonisia kipuja esiintyy muun muassa selkäydinvammojen, niskan retkahdusvammojen sekä komplisoituneiden vammojen jälkeen erityisesti silloin, kun niihin liittyy hermopunoksen tai ääreishermojen vaurioita. Kaksi kolmesta selkäydinvammapotilaasta kärsii kroonisista kivuista, joita ovat tuntoratavaurioon liittyvä sentraalinen neuropaattinen kipu, vauriotason hermojuuriperäinen neuropaattinen kipu, tuki- ja liikuntaelinperäinen nosiseptiivinen kipu sekä viskeraalinen kipu muun muassa rakon ja suolen toimintahäiriöihin liittyen. Tapaturmiin liittyvissä kipuongelmissa tarkka tapahtumakuvaus, potilaan oireiden kartoitus ja huolellinen kliininen tutkimus muodostavat diagnoosin ja hoidon perustan. Tapahtumatiedot ja kliinisen tutkimuksen löydökset tulee kuvata tarkasti potilaskertomukseen sekä diagnostiikan ja hoidon että tapaturmakorvausten arvion tueksi. Viiveet posttraumaattisen neuropaattisen kivun tunnistamisessa viivästyttävät asianmukaisen lääkehoidon aloitusta ja siten myötävaikuttavat kivun ja sen oheisongelmien kroonistumiseen ja toimintakyvyn heikentymiseen. Huolellinen kliininen tutkimus, joka sisältää ihotunnon testauksen eri ärsykkeillä, on tärkein tutkimus epäiltäessä neuropaattista kipua. Kliinisen kokemuksen mukaan neuropaattisen kivun lääkehoito on mielekästä aloittaa viimeistään siinä vaiheessa, kun kipu pitkittyy tai toimintakyky uhkaa kivun vuoksi heikentyä. Niskan retkahdusvammoja tapahtuu erityisesti peräänajo-onnettomuuksien yhteydessä. Valtaosa niistä paranee nopeasti, mutta noin joka kymmenennen potilaan oireisto pitkittyy. Kivun pitkittymistä ennustavat voimakas akuutti kipu, toimintakyvyn rajoittuminen, traumaperäinen stressireaktio ja taipumus ahdistua ja pelätä pahinta uhkaavassa tilanteessa kuten kivun voimistuessa (katastrofointi) (3). Myös potilaan kokemukseen epäoikeudenmukaisesti kohdelluksi tulemisesta on kuvattu liittyvän retkahdusvammakivun pitkittymistä ja toimintakyvyn heikkenemistä (18). Retkahdusvamman akuutissa vaiheessa lyhyt potilasohjaus lievittää kipua ja nopeuttaa toipumista. Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin vamman jälkeen johtaa ilmeisesti useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot (19). Alueellinen kipuoireyhtymä. Joskus vamman tai kirurgisen toimenpiteen jälkeen potilaalle saattaa kehittyä alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS, complex regional pain syndrome), joka on terveydenhuollossamme alidiagnosoitu kipusairaus (TAULUKKO 2). Kos- 251 Voiko kivun kroonistumista ehkäistä?

KATSAUS 252 TAULUKKO 2. Alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) kriteerit IASP:n mukaan (36). 1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden 2. Anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit): a. Sensoriset oireet: hyperestesia tai allodynia b. Vasomotoriset oireet: ihon lämpötilan asymmetria tai ihonvärin vaihtelu tai asymmetria c. Hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoiluvaihtelua tai hikoilun asymmetria tai turvotus d. Motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus tai motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho) 3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä: a. Tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) b. Verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria tai ihonvärin vaihtelu tai asymmetria c. Hikoilumuutos tai turvotus: turvotus tai hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria d. Motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus tai motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho) 4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille IASP = International Association for the Study of Pain ka kiputila on usein pitkäkestoinen ja siihen liittyy merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen tai sen uhka, aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimet tulisi käynnistää ilman viiveitä. CRPS:n kehittymiselle altistavista tekijöistä, ehkäisystä ja hoidosta on vain niukalti tutkittua tietoa (20). Yleisperiaatteena on murtumien hyvä hoito, varhainen mobilisaatio yhdistettynä liikeharjoitteluun ja hyvä kivun hoito. Raajamurtumapotilailla ja nilkan tai jalkaterän kirurgisen toimenpiteen jälkeen C-vitamiini saattaa ehkäistä CRPS:n kehittymistä. CRPS:ää ilmaantui noin viisi kertaa vähemmän potilaille, joille aloitettiin C-vitamiini (vähintään 500 mg/vrk) välittömästi vamman tai leikkauksen jälkeen ja joiden hoitoa jatkettiin 45 50 päivän ajan (21). Alaselkäkivun kroonistuminen Alaselkäkipu on yleisin pitkäaikainen kipu työikäisillä henkilöillä. Valtaosa toipuu selkäkipujaksosta 1 3 kuukauden kuluessa, mutta osalla kipu pitkittyy. Alaselkäkivun kroonistumiselle altistavat muun muassa aikaisempi alaselkäkipu, fyysisesti kuormittava työ sekä psykologiset ja psykososiaaliset riskitekijät kuten potilaan oma käsitys toipumisesta, psyykkinen kuormittuneisuus, masennus, pelko-välttämiskäyttäytyminen, passiivisten selviytymiskeinojen käyttö, tyytymättömyys työhön sekä vähäinen sosiaalinen tuki työpaikalla (22, 23). Hermojuuriärsytykseen viittaavat neurologiset oireet ja löydökset kuten alaraajaan säteilevä kipu tai positiivinen Lasèguen testi liittyvät hidastuneeseen toipumiseen akuutista alaselkäkipujaksosta (24). Selkäkivun kroonistumisen riskin arviointiin perusterveydenhuollossa on kehitetty erilaisia kyselyjä. Niiden avulla voidaan ar vioida kroonistumisen riskiä psykososiaalisten tekijöiden näkökulmasta, ennustetta tai neuropaattista kipukomponenttia (25, 26, 27). Näitä kyselyjä voidaan käyttää kliinisen tutkimuksen tukena. Selkäkipujen uusiutumista voidaan ehkäistä terapeuttisella harjoittelulla, moniammatillisin kuntoutustoimin ja yksilöllisesti räätälöidyllä hoidolla. Fyysinen harjoittelu selkäkipujakson hoidon jälkeen pienentää alaselkäkivun uusiutumisen riskiä (28). Tunnin harjoittelu fysioterapeutin ohjauksessa 1 2 kertaa viikossa kolmen kuukauden ajan hidasti uusien selkäkipujaksojen ilmaantumista ja vähensi niiden määrää harjoittelemattomuuteen verrattuna. Perusterveydenhuollon selkäkipupotilaiden toimintakykyä on voitu parantaa ohjaamalla fysioterapiaan potilaat, joiden kivun kroonistumisen riski on kohtalainen ja psykofyysiseen fysioterapiaan potilaat, joiden kivun kroonistumisen riski on suuri (29). Potilaat, joiden selkäkivun kroonistumisen riski on suuri, voivat mahdollisesti hyötyä myös kognitiivis-behavioraalisesta psykologin antamasta ryhmäterapiasta, jossa keskitytään potilaan kivun- ja stressinhallintakeinojen ja selviytymiskeinojen vahvistamiseen (30). Myös lääkärin N. Hagelberg ja M. Haanpää

ja fysioterapeutin yhteistyön avulla voidaan auttaa pitkittyneestä selkäkivusta kärsiviä potilaita. Hyväksi osoittautunut yhteistyön muoto on varhainen lääkärin ja fysioterapeutin konsultaatio, jossa potilaalle kerrotaan tutkimuslöydöksistä ja selkäkipujen hyvänlaatuisesta ennusteesta, kannustetaan potilasta pysymään aktiivisena ja liikkumaan päivittäin, laaditaan yksilöllinen harjoitteluohjelma ja annetaan palautetta potilaan omalle lääkärille (31). Hoitosuositusten noudattaminen Vaikka alaselkäkivun hoitosuositukset sisältävät ohjeita akuutin ja pitkittyvän selkäkivun tutkimuksesta, hoidosta ja kroonistumisen ehkäisystä, potilaiden tutkimus ja hoito eivät aina ole niiden mukaisia (32). Hiljattain on raportoitu, että opioidien käyttö on hoitosuositusten vastaisesti lisääntynyt (33). Taustalla saattavat osittain olla terveydenhuollon toimijoiden omat asenteet ja uskomukset, sillä niiden on todettu vaikuttavan heidän antamaansa potilasohjaukseen kuten suosituksiin työhön paluusta, fyysisestä aktiivisuudesta tai vuodelevosta (34). Ammattilaiset, joiden suhtautuminen kipuun on biomekaaninen tai joilla itsellään on runsaasti pelkovälttämisuskomuksia, rajoittavat herkemmin potilaittensa fyysistä aktiivisuutta ja työhön paluuta ja noudattavat huonommin hoitosuosituksia. Lopuksi YDINASIAT Kivun kroonistumista tulee pyrkiä ehkäisemään. Keskeistä on akuutin kivun hyvä hoito ja kroonistumiselle altistavien tekijöiden varhainen tunnistaminen. Riskitekijöitä ovat voimakas akuutti kipu, leikkauksiin tai vammoihin liittyvät hermovauriot ja monet psykologiset ja psykososiaaliset tekijät. Pitkittyvän kivun hoito- ja kuntoutustoimet tulee räätälöidä yksilöllisesti. Kivun kroonistumisen tutkiminen on haasteellista ilmiön biopsykososiaalisen ja muuntuvan luonteen vuoksi. Kroonistumisen ehkäisystä onkin alkanut kertyä tutkimustietoa vasta viime vuosina, kun ymmärryksemme kroonistumisen mekanismeista ja riskitekijöistä on lisääntynyt. Kun riskitekijöiden seulontamenetelmät kehittyvät ja tutkimustieto lisääntyy, mahdollisuutemme tarjota potilaille yksilöllisesti räätälöityä kivun kroonistumista ehkäisevää hoitoa todennäköisesti paranevat tulevaisuudessa. NORA HAGELBERG, dosentti, osastonylilääkäri TYKS Kipuklinikka MAIJA HAANPÄÄ, dosentti, ylilääkäri Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Etera ja kipukonsultti HYKS, neurokirurgian klinikka SIDONNAISUUDET Nora Hagelberg: Asiantuntijapalkkio (Pfizer), luentopalkkio (Leiras, MSD, Orion, Pfizer), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Pfizer, Mundipharma) Maija Haanpää: Asiantuntijapalkkio (Allergan, Astellas, Pfizer), luentopalkkio (Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfizer, Sanofi-Aventis), koulutus/kongressi kuluja yrityksen tuella (Astellas, Pfizer) Summary Can we prevent pain becoming chronic? Central aspects in the prevention of pain from becoming chronic are good management of acute pain, early recognition of risk factors and a multidisciplinary working approach. Postherpetic neuralgia can probably be prevented with a vaccine and medication. In the prevention of prolonged postoperative pains there is some evidence of the effect of local anesthetics and ketamine, but their clinical significance is unclear. Multidisciplinary therapeutic and rehabilitative actions can be taken to prevent prolongation and recurrence of lower back pain especially in patients having an increased risk of chronic pain. 253 Voiko kivun kroonistumista ehkäistä?

KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Mäntyselkä PT, Turunen JH, Ahonen RS, ym. Chronic pain and poor self-rated health. JAMA 2003;290:2435 42. 2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, ym. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 1):S1 26. 3. Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, ym. Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43:31 43. 4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618 25. 5. Bruce J, Thornton AJ, Powell R, ym. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery: a population-based cohort study. Pain 2014;155:232 43. 6. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;111:711 20. 7. Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, ym. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD008307. 8. McDonald EM, de Kock J, Ram FS. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials. Antivir Ther 2012;17:255 64. 9. Chen N, Li Q, Yang J, ym. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD006866. 10. Kawai K, Preaud E, Baron-Papillon F, ym. Cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia: a critical review. Vaccine 2014;32:1645 53. 11. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, ym. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. Pain 2012;153:1390 6. 12. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, ym. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain 2013;154:95 102. 13. Ypsilantis E, Tang TY. Pre-emptive analgesia for chronic limb pain after amputation for peripheral vascular disease: a systematic review. Ann Vasc Surg 2010;24:1139 46. 14. Clarke H, Bonin RP, Orser BA, ym. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and metaanalysis. Anesth Analg 2012;115:428 42. 15. Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey SC, ym. Perioperative gabapentinoids: choice of agent, dose, timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013;119:1215 21. 16. Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T, ym. Pain at 12 months after surgery for breast cancer. JAMA 2014;311:90 2. 17. Andersen KG, Kehlet H. Persistent pain after breast cancer treatment: a critical review of risk factors and strategies for prevention. J Pain 2011;12:725 46. 18. Sullivan MJ, Adams H, Martel MO, ym. Catastrophizing and perceived injustice: risk factors for the transition to chronicity after whiplash injury. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:S244 9. 19. Niskakipu [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lää kä ri seuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 [päivitetty 26.10.2009]. www. kaypahoito.fi. 20. O Connell NE, Wand BM, McAuley J, ym. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009416. 21. Shibuya N, Humphers JM, Agarwal MR, ym. Efficacy and safety of highdose vitamin C on complex regional pain syndrome in extremity trauma and surgery systematic review and metaanalysis. J Foot Ankle Surg 2013;52:62 6. 22. Ramond A, Bouton C, Richard I, ym. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care a systematic review. Fam Pract 2011;28:12 21. 23. Griffith LE, Shannon HS, Wells RP, ym. Individual participant data meta-analysis of mechanical workplace risk factors and low back pain. Am J Public Health 2012;102:309 18. 24. Grotle M, Brox JI, Glomsrød B, ym. Prognostic factors in first time care seekers due to acute low back pain. Eur J Pain 2007;11:290 8. 25. Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14:209 15. 26. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, ym. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008;59:632 41. 27. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, ym. paindetect: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911 20. 28. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, ym. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006555. 29. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560 71. 30. Ramond-Roquin A, Bouton C, Gobin-Tempereau AS, ym. Interventions focusing on psychosocial risk factors for patients with non-chronic low back pain in primary care a systematic review. Fam Pract 2014;31:379. 31. Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P, ym. Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:1069 76. 32. Alaselkäkipu [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 10.9.2014]. www.kaypahoito.fi. 33. Mafi JN, McCarthy EP, Davis RB, ym. Worsening trends in the management and treatment of back pain. JAMA Intern Med 2013;173:1573 81. 34. Darlow B, Fullen BM, Dean S, ym. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain 2012;16:3 17. 35. McGreevy K, Bottros MM, Raja SN. Preventing chronic pain following acute pain: risk factors, preventive strategies, and their efficacy. Eur J Pain Suppl 2011;5:365 76. 36. Harden RN, Bruehl S, Perez RS, ym. Validation of proposed diagnostic criteria (the Budapest Criteria ) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010;150:268 74. 254 N. Hagelberg ja M. Haanpää