Katsaus tieteessä Terhi Saisto synnytysten, naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri, synnytys- ja naistentautiopin dosentti HYKS, naistentaudit ja synnytykset, Jorvin sairaala terhi.saisto@hus.fi Petra Lindbohm terveydenhoitaja Vantaan kaupunki Pernilla Stenbäck kätilö, TtM, kätilötyön lehtori Arcada AMK HYKS, naistentaudit ja synnytykset, Naistenklinikka Riikka Toivanen psykologi, psykoterapeutti Psykoterapiapalvelu Tunnetila Synnytyspelon hoito neuvolassa Synnytyspelon ensisijainen hoitopaikka on äitiysneuvola. Synnytykseen liittyvät ajatukset otetaan puheeksi viimeistään keskiraskauden neuvolakäynnillä. Ensi- ja uudelleensynnyttäjien pelot kumpuavat eri asioista ja kohdistuvat myös eri asioihin. Synnytyspelkopotilaan on vaikea luottaa itseensä, hoitoon ja hoitohenkilökuntaan. Jokaisessa potilaan kohtaamisessa on syytä vahvistaa luottamusta. Hoidon perusta on saada potilas tuntemaan itsensä kuulluksi ja ymmärretyksi. Potilaan osallistumista perhevalmennukseen tulee tukea. Masennuksen tunnistaminen raskausaikana on tärkeää sekä synnytykseen valmistautumisen että äidin myöhemmän terveyden kannalta. Keisarileikkausmahdollisuudesta potilaan tulee saada riittävästi tietoa. Synnytyspelon hyvä hoito lisää perheiden onnistumisen kokemuksia vanhemmuudessaan ja vähentää lisäkustannuksia seuraavassa raskaudessa. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 16 17/2014 Vertaisarvioitu VV Vaikeasta synnytyspelosta kärsii 6 10 % raskaana olevista naisista (1,2,3). Ensisynnyttäjien pelot ja jännittäminen liittyvät paljolti kipuun ja siihen, että ei etukäteen tiedä, miltä syn nytyskipu ja supistukset sekä ponnistaminen tuntuvat. Myös repeämisen pelko on ensi synnyttäjillä tavallista. Uudelleensynnyttäjien pelot liittyvät useimmiten aiempiin huonoihin kokemuksiin ja niiden mahdolliseen toistumiseen. Synnytyksen kontrolloimattomuus ja se, että ei ehkä kykene hallitsemaan itseään ja synnytyksen kulkua, voi olla ahdistava. Kuo lemaa pelätään myös: tuleva äiti voi pelätä sekä oman että lapsensa hengen puolesta. Syn nytyspelon riskiä lisäävät aiemmat psyykkiset ongelmat ja traumaattiset sairaalakokemukset (4). Synnytyspelosta kertomiseen liittyy häpeää ja syyllisyyttä sekä surua siitä, että ei pysty nauttimaan raskaudesta ja lapsen saamisesta. Jokaisella on kuitenkin lupa tuoda esille myös negatiiviset tunteensa ja saada keskustella tulevan synnytyksensä hoidosta. Jos synnytyspelkoa ei hoideta, joudutaan tekemään enemmän keisarileikkauksia, ja komplikaatiot lisääntyvät. Pelokkaan synnyttäjän synnytyksen hoitaminen on vaikeaa ja riskialtista, koska päivystystoimenpiteet lisääntyvät (5) ja riski synnytyksen kokemisesta traumaattisena kasvaa (6). Hyvin hoidettu synnytyspelko voi lisätä perheiden onnistumisen kokemuksia vanhemmuudessaan ja vähentää lisäkustannuksia seuraavassa raskaudessa. Synnytyspelon tunnistaminen neuvolassa Suurin osa äideistä kertoo ainakin jännittävänsä synnytystä jonkin verran, joten jo alkuraskaudessa on tärkeää löytää ne äidit, jotka kärsivät varsinaisesta synnytyspelosta. Hoitamaton synnytyspelko varjostaa koko raskautta ja voi luoda huonot lähtökohdat koko tulevalle perheelämälle. On tärkeää, että tuleva äiti tulee kuulluksi neuvolassa ja kokee, että hänen huoliinsa suhtaudutaan vakavasti. Ensisynnyttäjät pelkäävät usein synnytyksen lisäksi koko uutta elämänvaihetta. Tulevaan äitiyteen saattaa liittyä elämäntilannetta, parisuhdetta tai perheen taloutta koskevia huolia. Myös oma alkava vanhemmuus voi tuntua haastavalta. Synnytyspelko voi olla kuitenkin helpompi ja konkreettisempi asia ottaa esille, ja sen kautta toivottavasti päästään myös muiden syiden äärelle. Varsin monet äidit eivät tiedä riittävästi normaalista synnytyksestä: siitä, mitä siinä tapahtuu ja miksi. Neuvolan tärkeä tehtävä on tässä tilanteessa asiallisen tiedon kertominen. Tulevan äidin on tärkeää ymmärtää, että kaikilla synnytyksen vaiheilla on merkityksensä sekä äidin että vauvan kannalta. Lievätkin mielenterveyden ongelmat lisäävät synnytyspelon riskiä. Samoin tietyt persoonallisuuden piirteet, kuten taipumus täydellisyyden tavoitteluun, luovat suorituspaineita suhteessa raskauteen, synnytykseen ja tulevaan vanhemmuuteen. Näiden asioiden huolellinen kartoittaminen on neuvolan tehtävä. Viimeistään kes 1221
Katsaus Kirjallisuutta 1 Suonio S, Vartiainen H, Laasanen T, Saarikoski S. Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot Suom Lääkäril 1993;48:3133 8. 2 Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmäki E, Saisto T. Fear of childbirth according to parity, gestational age, and obstetric history. BJOG 2009;116:67 73. 3 Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women s fear of childbirth and preference for cesarean section--a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:807 13. 4 Saisto T, Rouhe H. Synnytyspelon taustatekijät ja hoitotulokset tutkimuksen valossa. Suom Lääkäril 2012;67:3007 12. 5 Ryding EL, Wijma B, Wijma K. Posttraumatic stress reactions after emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:856 61. 6 Soderquist J, Wijma B, Wijma, K. The longitudinal course of posttraumatic stress after childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol 2006:27:113 9. 7 Stenbäck P. Tillit en inre kraft i samtalet vid förlossningsrädsla. Kätilölehti Tidskrift för Barnmorskor 2013;118:8 10. 8. Dahlen H. Undone by fear? Deluded by trust? Midwifery 2010;26:156 62. Taulukko 1. Synnytyspelon seulonta. Esimerkki lomakkeesta, joka sopii neuvolan käytettäväksi keskiraskauden käynnillä. Miten suhtaudut tällä hetkellä tulevaan synnytykseen? Merkitse X alla olevalle janalle siihen kohtaan, joka tällä hetkellä kuvastaa parhaiten tunteitasi. SUHTAUDUN SYNNYTYKSEEN RAUHALLISIN MIELIN PELKÄÄN SYNNYTYSTÄ ÄÄRIMMÄISEN PALJON Odottajan vastauksen jälkeen ota viivoittimella mitta ja tulos ilmoitetaan yhden desimaalin tarkkuudella, esim. Pelko VAS 6,9. Jos pelko VAS-janalla on yli 5, käydään tulevaa synnytystä koskeva lisäkeskustelu pelkotilannetta kartoittaen. Mikäli neuvolan keskustelutuki ei ole riittävä, ohjataan potilas joko Nyytti-ryhmään tai synnytyspelkopoliklinikalle. LISÄKESKUSTELUN TUEKSI MUUTAMIA KYSYMYKSIÄ Miten olet ajatellut valmistautua synnytykseen? Tarvitsisitko jotain apua synnytykseen valmistautumisessa? Millaista se voisi olla? Mikä synnytyksessä mietityttää tai pelottaa? Vaivaatko synnykseen liittyvät ajatukset päivittäin? Entä öisin? Oletko jo miettinyt miten toivoisit synnytyksesi menevän? kiraskauden laajassa terveystarkastuksessa, johon kutsutaan myös puoliso ja jossa tarkastellaan monipuolisesti koko perheen hyvinvointia, tulee mahdollinen synnytyspelko ottaa puheeksi. Apuna voi käyttää esim. synnytyspelon seulontakyselyä (taulukko 1) ja ns. omalähetettä (liite 1), jonka avulla äiti itse voi työstää ajatuksiaan. Omalähete on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti. fi > Sisällysluettelot > 16 17/2014). Tarvittava jatkohoito suunnitellaan yhteistyössä. Tällöin mietitään seuraavia kysymyksiä: Tarvitaanko tiiviimpää neuvolaseurantaa? Hyötyykö perhe neuvolan psykologin tapaamisista vai perhetyöntekijän konkreettisesta tuesta? Konsultoidaanko jatkohoidosta psykiatrista hoitotahoa? Tarvitaanko ennemminkin parisuhdeneuvontaa tai päihdehoitoa? Jos kaikista tukitoimista huolimatta itse synnytykseen kohdistuu merkittävä pelko, potilas ohjataan neuvolasta synnytyssairaalan synnytyspelkopoliklinikalle. Uudelleensynnyttäjien kanssa käydään läpi aiempien synnytysten kulku: mitä oikein tapahtui ja kuinka herkästi sama huonon kokemuksen aiheuttanut tilanne voi toistua? Äidin muistot saattavat olla varsin sekavat, ja usein jo aiemman synnytyksen tapahtumien läpikäyminen rauhassa hälventää synnytyspelkoa. Äiti voi arvioida synnytyskokemustaan esim. VAS-asteikolla ja samalla miettiä, mikä VAS-arvo olisi riittävä seuraavassa synnytyksessä tekemään kokemuksesta paremman. Potilaan kohtaaminen Synnytyspelkopotilas kärsii luottamuspulasta: hänen on vaikeaa luottaa joko itseensä tai hoitohenkilökuntaan. Jokaisessa kohtaamisessa on syytä vahvistaa ja suojella luottamusta hoitoa antavaan tahoon, hoitohenkilökuntaan ja potilasta itseään kohtaan (7). On hyvä tietää, miten pelko vaikuttaa potilaan tunteisiin, käyttäytymiseen ja tiedonkäsittelysekä vuorovaikutuskykyyn. Tiedostamalla pelon psyykkiset ja fysiologiset vaikutukset on helpompi virittyä kohtaamaan potilas tavalla, joka voi edesauttaa häntä käsittelemään synnytykseen liittyviä asioita ja tunteita. Potilaan aktiiviseen kuunteluun ilman arvostelua kannattaa keskittyä, sillä synnytyspelon hoidon perusta on potilaan kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen kokemus (7,8). Potilaan vahvuuksia korostamalla voidaan edistää luottamusta hoitohenkilökuntaan ja hoitoon (9,10). Turvallisuuden tunne on edellytys sille, että aivot voivat vastaanottaa ja käsitellä tietoa ja tunteita (11,12). Pelkäävä potilas kokee stressiä, hän on yli- tai alivireystilassa ja hänen on hankalaa tai jopa mahdotonta ilmaista itseään vapaasti tai omaksua tietoa synnytyksestä. Vasta kun riittävän turvallinen luottamussuhde on syntynyt, on aika tuoda esiin tietoa synnytyksen kulusta, kivunlievityksestä, toimenpiteistä ja rentoutumisen sekä hengityksen vaikutuksista synnytyksessä. Työntekijän rauhallisuus, ilmaisun selkeys ja ystävällinen, kuunteleva ote, katsekontakti, riittävä aika ja vastaanottotilanteen häiriöttömyys lisäävät turvallisuuden tunnetta. Samoin kaikki tieto, joka vähentää synnytystä pelkäävän potilaan erilaisuuden ja häpeän tunteita ja siten normalisoi pelkoa, on tärkeää (7). Kontrollin menetyksen pelko on yleistä. Synnytystä ei voi ennalta suunnitella, mutta synnyttäjät haluavat osallistua synnytykseen ja raskauteen liittyvien päätösten tekoon. Synnytykseen liittyvä kontrollin tunne ja usko itsensä johtamisesta syntyy, kun hoitoa antavat tahot ovat potilaan mielestä luotettavia ja osaavia sekä kunnioittavat ja huolehtivat potilaan itsemääräämisoikeudesta (13,14). 1222
tieteessä 9 Dahlen H, Barclay L, Homer C. The novice birthing: theorising first-time mothers experiences of birth at home and in hospital in Australia. Midwifery 2010;26:53 63. 10 Lyberg A. Severinsson E. Fear of childbirth: mothers experiences of team-midwifery care a follow-up study. J Nurs Manag 2010;18:383 90. 11 Rotschild B. The body remembers: the psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York: Norton Professional Books 2004. 12 Boon S, Steele K, Van Der Hart O. Traumaperäisen dissosisaatiohäiriön vakauttaminen. Traumaterapiakeskus 2011. 13 Emily EN, Anne DL. The meaning of control for childbearing women in the US. Soc Sci Med 2010;71:769 76. 14 Akerjordet K, Severinsson E. Being in charge new mothers perceptions of reflective leadership and motherhood. J Nurs Manag 2010;18:409 17. 15 Klemetti R, Hakulinen-Viitanen T, toim. Äitiysneuvolaopas. THL 2013. 16 Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. 17 Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmäki E. Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. BJOG 2001;108:492 8. 18 Forde R. Pregnant women s ailments and psychosocial conditions. Fam Pract 1992;9:270 3. 19 Ryding EL, Wirfelt E, Wängborg IB, Sjögren B, Edman G. Personality and fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:814 20. 20 Ryding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhstrom H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:542 7. 21 Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M. Severe maternal morbidity and the mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:662 8. 22 Hildingsson I, Radestad I, Rubertsson C, Waldenstrom U. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG 2002;109:618 23. 23 Kringeland, T, Daltveit AK, Moller A. What characterizes women in Norway who wish to have a caesarean section? Scand J Public Health 2009;37:364 71. 24 Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Factors associated with fear of delivery in second pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94:679 82. 25 Rouhe H, Halmesmäki E, Saisto T. Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset vuosina 1999 2005. Duodecim 2007;123:2481 6. 26 Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M, Halmesmäki E, Saisto T. Mental health problems common in women with fear of childbirth. BJOG 2011;118:1104 11. Jokaisen potilaan elämänhistoria, kyky ja mahdollisuudet käsitellä tunteita ja stressiä sekä kohdata uusia asioita ovat ainutlaatuisia. Asettautumalla vuorovaikutukseen sekä koettamalla tavoittaa juuri tämän yksittäisen potilaan tarina ja sen merkitykset, voi potilasta auttaa pelon kohtaamisessa ja synnytykseen valmistautumisessa. Perhevalmennus osana synnytyspelon hoitoa Kaikille ensimmäistä lastaan odottaville perheille tarjotaan mahdollisuutta osallistua neuvolan järjestämään perhevalmennukseen (15). Synnytyspelosta kärsivät äidit saavat vertaistukea huomatessaan, että synnytystä voi odottaa myös innokkaana. Lääketieteellisiin ja sosiaalisiin riskiryhmiin kuuluvien äitien osallistumisella perhevalmennukseen on osoitettu olevan terveysvaikutuksia (16). Siten synnytyspelkoisten osallistumista perhevalmennukseen on syytä tukea. Perhevalmennus sisältää tapaamisia raskauden aikana ja tutustumiskäynnin synnytyssairaalaan sekä tapaamisen synnytyksen jälkeen. Synnytysvideon katselu ja siitä nousseista kysymyksistä keskustelu on koettu hyödylliseksi. Esimerkiksi synnytyskivun hoitomenetelmät tai monet lääketieteelliset termit ovat olleet osallistujille vieraita. Isät ovat saaneet keskustella roolistaan omassa ryhmässään. Samassa elämäntilanteessa olevista pareista löytyy vertaistukea. Valmennukseen pyritään myös aina kutsumaan perhe, jossa on vastasyntynyt vauva, kertomaan tuoreesta synnytyskokemuksesta. Neuvolalääkärin rooli Neuvolalääkäri tapaa potilaitaan sekä rutiinikäynneillä että akuuteissa tilanteissa, kuten potilaan tullessa sairauslomatarpeen arvioon ennenaikaisten supistusten, väsymyksen, selkävaivojen tai muiden raskaudenaikaisten vaivojen vuoksi. Tuolloin on hyvä muistaa, että osalla naisista synnytyspelko ilmenee vahvimmin juuri fyysisinä vaivoina (17,18) ja ahdistuneisuutena, kärsimättömyytenä, väsymyksenä ja unettomuutena (19,20). Potilaan itsensäkin voi olla vaikea yhdistää huonoa vointiaan ja vaivojaan synnytykseen liittyvään pelkoon. Asian kysyminen suoraan voi helpottaa vointia ja auttaa ymmärtämään oireiden taustaa sekä motivoida siten työstämään asiaa. Neuvolalääkäri on tutkitun tiedon ja lääketieteellisten seikkojen asiantuntija. Usein potilaalla on virheellistä tai puutteellista tietoa aiempien tai nykyisten sairauksiensa tai synnytystensä vaikutuksesta tulevaan synnytykseen. Vain todella harva sairaus tai tehty leikkaus on ehdoton aihe suunnitellulle keisarileikkaukselle. Esimerkiksi vuonna 2005 vain 4 % suunnitelluista keisarileikkauksista tehtiin äidin sairauden vuoksi (21). Neuvolalääkäri on ensisijainen taho oikaisemaan väärinkäsitykset, jotka liittyvät esimerkiksi selkäongelmiin (spondylolisteesiin, selkäleikkaukseen, välilevytyrään) tai likinäköisyyteen. Tällaiset tilat eivät, kuten ei myöskään kuuluminen vain keisarileikkauksella synnyttäneiden sukuun, ole aiheita suunniteltuun keisarileikkaukseen, vaan ainoastaan huolelliseen loppuraskauden kliiniseen arvioon. Vastaanottotilanteet on hyvä käyttää hyödyksi myös normaaliuden korostamiseen. Neuvolalääkärillä on hyvä olla ajantasaiset tiedot oman alueensa synnytyssairaalan kivunlievityskäytännöistä ja toimintatavoista. HUS:n alueen Synnytyspelkopotilaan hoitopolku (2013) hoito- ja potilasohjeineen ja linkkeineen on myös perusterveydenhuollon saatavilla ns. Ekstranetin kautta. Siten neuvolan työntekijöillä on käytettävissään sama materiaali kuin erikoissairaanhoidossa. Kun potilas saa välittömästi vastauksen häntä huolestuttavaan kysymykseen, epätietoisuuteen liittyvä ahdistus ei kasva liiallisiin mittasuhteisiin ja potilas kokee, että hänen ongelmansa otettiin tosissaan, mikä lisää luottamusta myös muihin tilanteisiin. Synnytyspelkoisen uudelleensynnyttäjän kohtaamisessa on tärkeää, että potilas saa keskeytyksettä kertoa oman näkemyksensä edellisestä synnytyksestä. Sen jälkeen asiantuntija voi arvioida, millaiset edellytykset alatiesynnytyksen onnistumiselle on tällä kerralla, jos edellinen synnytys on päätynyt keisarileikkaukseen. Tämä auttaa synnyttäjää sietämään epävarmuutta ja hän uskaltautuu uuteen alatiesynnytykseen herkemmin. Arvion voi perustaa sekä kyseisen potilaan anamneesiin ja kliinisiin löydöksiin että yleiseen asiasta olevaan tietoon. Esimerkiksi HUS:n vuoden 2011 yli 18 000 synnyttäjästä 82 % kerran keisarileikkauksella synnyttäneistä synnytti seuraavan lapsensa alateitse, jos synnytys käynnistyi itsestään, ja 66 %, jos synnytys käynnistettiin. 1223
katsaus 27 Toivanen R, Saisto T, Salmela-Aro K, Halmesmäki E. Synnytyspelon hoito terapeuttisen ryhmän ja rentoutusharjoituksen avulla. Suom Lääkäril 2002;45:4567 72. 28 Saisto T, Toivanen R, Salmela-Aro K, Halmesmäki E. Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1315 9. 29 Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, Tokola M, Halmesmäki E, Saisto T. Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women randomised trial. BJOG 2013;120:75 84. 30 Creedy DK, Shochet IM, Horsfall J. Childbirth and the development of acute trauma symptoms: incidence and contributing factors. Birth 2000;27:104 11. 31 Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women s experience of psychological trauma during childbirth. Birth 2003;30:36 46. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Terhi Saisto: Luentopalkkiot (Suomen Lääkäriliitto), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Suomen Lääkärilehti, Duodecim). Petra Lindbohm: Johtokunnan/ hallituksen jäsenyys (Suomen Terveydenhoitajaliitto). Pernilla Stenbäck, Riikka Toivanen: Ei sidonnaisuuksia. Valikoitumattomassa aineistossa 7 10 % raskaana olevista vastasi toivovansa keisarileikkausta synnytystavaksi (22,23). Ensisynnyttäjillä synnytyspelko oli ainoa merkittävä syy toivoa keisarileikkausta (22). Koko aineistossa merkittävimmät keisarileikkaustoiveen taustatekijät olivat synnytyspelko, aiempi keisarileikkaus ja aiempi huono synnytyskokemus (22,23,24). Vuonna 2005 kaikista Suomessa syntyneistä lapsista 1,1 % syntyi äidin synnytyspelon vuoksi keisarileikkauksella (25). Jokaisen raskaana olevan tulee halutessaan saada keskustella myös keisarileikkauksesta. Hyvä käytäntö on kertoa aluksi, että ketään ei pakoteta alatiesynnytykseen ja että päätöstä synnytystavasta ei tehdä ensimmäisellä tapaamisella synnytyspelkopoliklinikalla. Näin ensimmäinen tapaaminen vapautuu päätöksentekoon liittyvästä painolastista. Ensimmäinen keskustelu on hyvä järjestää riittävän varhain, esimerkiksi raskausviikolla 26 30, antaa riittävä suullinen ja kirjallinen informaatio (välittömät komplikaa tiot, kotona pärjääminen, vaikutukset seuraaviin raskauksiin), kirjata po tilaan toive ja perustelut ja antaa kontrolliaika loppuraskauteen. Vaikeasta ja invalidisoivasta pelosta kärsivä on syytä ohjata synnytyssairaalan synnytyspelko poliklinikalle riittävän ai kaisin. Joskus synnytyksen käynnistäminen ja siihen liitetty kivunlievitys voivat olla keisarileikkauksen vaihtoehtoja pelkopotilaalle, joka haluaa varmistua siitä, että ei joudu enää kokemaan sietämätöntä kipua. Tällöin yleensä riittää synnytyksen suunnittelukäynti äitiyspoliklinikalla aivan loppuraskaudessa. Aiempi psyykkinen sairastavuus altistaa synnytyspelolle (26). Moni synnytyspelkopotilas on sairastanut tai sairastaa masennusta, paniikkitai syömishäiriötä. Suomalaisessa aineistossa jopa 54 % synnytyspelosta raskauden aikana kärsineistä oli joko ollut ennen raskautta tai sen jälkeen psykiatrisessa osasto- tai polikliinisessa hoidossa tai käytti psyykenlääkitystä (26). Masennuksen ja synnytyspelon riskitekijät ovat pitkälti samoja (aiempi masennus, yksinhuoltajuus, sosiaalisen tuen puute). Siten masennuksen sekä muiden psyykkisten ongelmien tunnistaminen ja hoitoon ohjaaminen neuvolassa jo raskauden aikana on ensiarvoisen tärkeää niin synnytyspelon kuin naisen myöhemmän mielenterveyden kannalta. Synnytyspelkopoliklinikan tehtävät Jos neuvolasta saatu tieto ja tuki sekä keskusteluapu eivät tunnu riittäviltä synnytyspelon lievittämiseksi, potilas voidaan lähettää synnytyssairaalan synnytyspelkopoliklinikalle. Pääkaupunkiseudulla noin puolet tai kaksi kolmasosaa synnytyspelkoisista lähetetään jossain raskauden vaiheessa synnytyssairaalan synnytyspelkopoliklinikalle. On hyvä miettiä lähetettä kirjoitettaessa, millaisesta vastaanotosta potilas hyötyisi eniten eli mitä hän toivoo tulevalta synnytyspelkopoliklinikkakäynniltä. Potilas ohjataan joko lääkärin tai kätilön vastaanotolle. Jos pelko kohdistuu edelliseen synnytyskokemukseen tai huoleen omasta jaksamisesta sekä kipuun ja kivunlievitykseen, kätilön antama neuvonta on ensisijaista. Aiemman vaikean, esimerkiksi toimenpiteitä sisältäneen, synnytyksen kokenut tai keisarileikkauksen mahdollisuutta pohtiva hyötynee enemmän keskustelusta lääkärin kanssa. Synnytyspelkopoliklinikan lääkärin vastaanotolla tehdään myös ultraäänitutkimus sekä tarvittaessa sisätutkimus ja otetaan huomioon myös muut raskausongelmat. Usein yksi käynti riittää, mutta niitä voi olla enemmänkin. On tärkeää kirjata tarkasti, mistä on keskusteltu ja mitä synnyttäjä toivoo, jotta luottamus säilyy koko hoitoprosessin aikana. Synnytyspelon ryhmämuotoinen hoitomalli Synnytyspelkoa voidaan hoitaa myös ryhmämuotoisesti. Sen etuja ovat vertaistuki ja mahdollisuus yhtä aikaa hoitaa useampaa potilasta, mikä on taloudellista. Ryhmässä tulee esiin synnyttäjien elämäntilanteiden ja tunteiden monimuotoisuus, joka laajentaa osallistujien käsityksiä ja ajatuksia mahdollisista vaihtoehtoisista tavoista lähestyä synnytyspelkoa. Vertaistuki ja asioiden keskinäinen jakaminen vähentävät erilaisuuden ja häpeän tunteita, joita pelkoon liittyy. Ryhmä itsessään kannattelee jäseniään emotionaalisesti, ja ryhmätilanteessa ujompi tai varautuneempi äiti voi saada apua kuullessaan avoimemman äidin käsittelevän pelkoaan. Synnytyspelon ryhmähoitomallia (Nyytti-ryhmät) on onnistuneesti käytetty HYKS:ssä jo vuodesta 1998 (27,28). Ryhmään otetaan kerrallaan kuusi ensisynnyttäjää. Näin ryhmä pysyy luottamuksellisena, mikä on edellytys pelkoi 1224
tieteessä Ensisynnyttäjät pelkäävät paljolti kipua ja uudelleensynnyttäjät aiempien huonojen kokemusten toistumista. hin liittyvien vaikeiden tunteiden käsittelylle. Osallistujia yhdistää tuleva, tuore vanhemmuus ja uuden identiteetin omaksuminen. Ryhmähoitomalli ja ryhmän ohjaajaksi kouluttautuminen on herättänyt kiinnostusta eri puolella Suomea. Ryhmässä jokaisella seitsemällä istunnolla on oma aiheensa ja tavoitteensa ja samana toistuva rakenne, mutta myös tilaa ryhmän sisältä nousevien aiheiden ja tunteiden käsittelylle. Sairaalan kätilö ohjaa yhden tapaamisen synnytyssalissa ja kertoo synnytyksen kulusta, kivunlievityksestä ja mahdollisista toimenpiteistä. Yhdellä tapaamisella mukana ovat synnyttäjien kumppanit. Tällöin keskustellaan tulevasta vanhemmuudesta ja siihen liittyvistä haasteista. Jokaisella tapaamisella tehdään rentoutusharjoitus. Ryhmän tavoitteena on synnytyspelon hoitamisen ja synnytykseen valmistautumisen rinnalla tukea varhaista vuorovaikutusta ja kiintymyssuhteen vahvistumista vanhemman ja vauvan välillä jo raskausaikana. Nyytti-ryhmään osallistuneet synnyttäjät ovat päätyneet alatiesynnytykseen 87 88-prosenttisesti (27,28). Synnytykset ovat olleet turvallisempia, sillä toimenpidesynnytyksiä on ollut vähemmän kuin ensisynnyttäjillä keskimäärin (28). Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa (29) vaikeasta synnytyspelosta kärsivät ensisynnyttäjät (8,1 % vastanneista) synnyttivät merkittävästi useammin spontaanisti alateitse kuin verrokit (63,4 % vs. 47,5 %; p = 0,005). Lisäksi ryhmään osallistuneiden synnytyskokemus oli useammin hyvin positiivinen (36,1 % vs. 22,8 %; p = 0,04). Synnytyksen jälkeen Vauvan synnyttyä perheelle annetaan tilaisuus käydä läpi synnytyskokemusta, mutta ajatuksia suunnataan hiljalleen jo tulevaisuuteen. On tärkeä havainnoida tarkasti vanhempien ja vauvan välistä vuorovaikutusta, äidin psyykkistä vointia ja perheen kokonaistilannetta. Neuvolalääkärin jälkitarkastuksessa on kiinnitettävä huomiota luotettavaan perhesuunnitteluun ja synnytyksen jälkeiseen masennukseen sekä mahdolliseen traumatisoitumiseen synnytyksen jälkeen. Traumatisoitumisen taustalla on usein vahva oman tai lapsen kuoleman pelko synnytyksen aikana. Kolmanneksella synnyttäjistä on trauman oireita kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen (30,31), mutta traumaperäisen stressihäiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät tuolloin 2 6 %:lla (30,31) ja kuusi kuukautta synnytyksen jälkeen 1 2 %:lla (5,6). Neuvolan tulee huolehtia näiden potilaiden ohjaamisesta psykiatriseen jatkohoitoon. Aiemmat mielenterveysongelmat, aiemmat muut traumakokemukset, synnytyspelko ja masentuneisuus sekä haavoittuvuus ja huono stressinsietokyky altistavat synnytyksen kokemiselle traumaattisena. Synnytykseen liittyvistä tekijöistä toimenpidesynnytykset sekä riittämätön synnytyskivun hoito ja tunne huonosta tilanteen hallinnasta tai kontrollin menettämisestä synnytyksen aikana altistavat synnytyksen kokemiselle traumaattisena (5,6,30,31). Traumatisoitunut synnyttäjä ei välttämättä ota itse kokemustaan puheeksi neuvolassa, joten riskipotilaiden kohdalla traumatisoitumisen mahdollisuutta on selvitettävä aktiivisesti. Neuvolan perustehtävä on tukea perheitä mahdollisimman hyvään vanhemmuuteen. Lapsen terve kehitys pohjaa raskauden aikana käynnistyvään varhaiseen vuorovaikutukseen. Sen perustana on rakastava, läsnä oleva vanhemmuus. Synnytyspelon hoito ja sen käsittely on raskaana olevalle toisaalta hyvin kuormittavaa, mutta se voi samaan aikaan olla mahdollisuus käsitellä vanhemmuuteen ja omiin toimintatapoihin liittyviä olennaisia kysymyksiä. Hyvin hoidettu synnytyspelko ja siitä seurannut hyvä, mahdollisesti jopa eheyttävä synnytyskokemus, jossa äiti on kokenut tulevansa omien toiveidensa kanssa kuulluksi, antaa hyvät edellytykset lähteä rakentamaan varhaista vanhemmuutta. Se lisää perheiden onnistumisen kokemuksia myös vanhemmuudessa ja vähentää lisäkustannuksia seuraavassa raskaudessa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of fear of childbirth in the community maternity clinic 1225
english summary Terhi Saisto Docent, Specialist in Obstetrics, Gynaecology and Perinatology Helsinki University Central Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology terhi.saisto@ hus.fi Petra Lindbohm Pernilla Stenbäck Riikka Toivanen Treatment of fear of childbirth in the community maternity clinic The primary place to take care of patients with fear of childbirth is the community maternity clinic. Women should be asked about their thoughts about the forthcoming delivery at the latest at the mid pregnancy visit at around 22 weeks of pregnancy. This can be done with the help of a screening questionnaire, if chosen. Patients with fear of childbirth don t have much confidence in themselves. They are also lacking in trust in the treatment they are offered and in the health care personnel. Therefore, it is necessary to strengthen the trust at every meeting. The bedrock for the treatment of fear of childbirth is the patient s feeling of being heard and understood. In the community maternity clinic, participation in antenatal education for childbirth classes should be supported. Fear of childbirth is associated with depression, anxiety and panic disorder. Recognition of depression and other mental problems during pregnancy already and appropriate referral to psychiatric care is important both in the process of preparing for childbirth and where the later health of the patient is concerned. If the fear of childbirth is not sufficiently alleviated by the support, knowledge (about pain relief, surveillance of foetal well-being, foetal adaptation, pros and cons of both vaginal delivery and caesarean section), and sharing feelings with a peer group, the patient can be referred to the specialized out-patient clinic in the maternity hospital, where she can see either specialized a midwife or an obstetrician. In the cases where caesarean section is requested because of severe fear of childbirth the relevant information is also delivered in writing. The patient is informed about the options for pain relief and about how midwives can help and support the parturient. It is essential to discuss the request for caesarean before the final decision is made. However, no one can be forced to deliver vaginally. Sometimes induction of labour is an alternative to a caesarean in cases when the fear of pain is overwhelming and proper pain relief is essential. Fear of childbirth can also be treated in a group by means of psychoeducation and relaxation exercises. The important function of group psychoeducation is to share different and contradictory feelings in order to normalize and diminish feelings of inferiority and lack of dignity, which are common among women with fear of childbirth. With support, participants can deal with and accept different emotions and possible setbacks during pregnancy and childbirth. The ability to relax helps the mother to concentrate on breathing and coping with contractions during labour and delivery. 1225a
tieteessä LIITEaineisto Esimerkki narratiiviseen tekniikkaan perustuvasta potilaan täytettäväksi tarkoitetusta omalähetteestä. (kätilöt Essi Kinnunen ja Mari Paloriutta-Turkulainen, HYKS Kätilöopiston sairaala) AJATUKSIA SYNNYTYSPELON TYÖSTÄMISEEN Synnytykseen valmistautuminen on tärkeää. Synnytys jännittää ja pelottaa lähes jokaista. Varsinaisesta synnytyspelosta voidaan puhua, kun pelko haittaa normaalia elämää. Synnytyspelon hoito on tärkeää, se vaikuttaa äitien ja perheiden hyvinvointiin raskausaikana ja sen jälkeen. Hoidettuna synnytyspelko tukee perheen odotusta ja auttaa synnytykseen valmistautumisessa. Pelko on yksi ihmisen monista tunteista. Pelkoa kuten muitakin tunteita voi käsitellä ja hallita. Pelon voi muuttaa itselleen voimavaraksi. kirjoittamisen avulla on mahdollisuus jäsentää ajatuksia ja tunteita. Seuraavassa voit täydentää haluamasi lauseet. Tuleva synnytys on mielessäni ja ajattelen Toivon synnytyspelkopoliklinikkakäynniltä, että Äitiyden identiteetin työstämiseen kuuluu monenlaisten tunteiden läpikäyminen. Tärkeää on kohdata ristiriitaisetkin tunteet. Äidiksi tuleminen on minusta Kohtuvauvani on minusta Naisissa on paljon voimavaroja, jotka auttavat selviytymään synnytyksestä. Voimavarani ovat Aikaisemmat synnytyskokemukseni ovat vaikuttaneet minuun Äitini sekä muiden synnytyskokemukset ovat vaikuttaneet minuun Tukiverkostoni lapsen synnyttyä Kokemukseni ja suhtautumiseni kipuun Olen pystynyt elämäni aikana hallitsemaan kipua seuraavin keinoin Pelko ja hallitsemattomat tilanteet kuuluvat normaaliin elämänkulkuun. Sinulla voi olla erilaisia tapoja käsitellä pelkoa. Olen yleensä hallinnut pelkoa Pelko näyttäytyy minussa nyt Piirrä X alla olevalle viivalle siihen kohtaan, joka kuvastaa tämänhetkistä suhtautumistasi synnytykseen: SUHTAUDUN SYNNYTYKSEEN RAUHALLISIN MIELIN PELKÄÄN ÄÄRIMMÄISEN PALJON SYNNYTYSTÄ Synnytyspelon käsittelyn tavoitteena ei ole päästä tilanteeseen, jossa synnytys ei pelottaisi lainkaan, vaan jossa ajatus synnyttämisestä tuntuu hyväksyttävältä. Piirrä X alla olevalle viivalle siihen kohtaan, jonka toivoisit saavuttavasi ennen synnytyksen ajankohtaa. SUHTAUDUN SYNNYTYKSEEN RAUHALLISIN MIELIN PELKÄÄN ÄÄRIMMÄISEN PALJON SYNNYTYSTÄ Mitkä voisivat olla keinoja saavuttaa yllä kuvaamasi tavoite Toiveita tulevaan synnytykseen 9/12 EK/MP 1225b