Synnynnäiset kromosomi- ja rakennepoikkeavuudet 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 1
Esityksen sisältö Mikä on epämuodostuma? Epämuodostumien määrä ja esiintyvyys Epämuodostumien laatu, merkitys ja syyt Sikiöperusteella tehtävät raskaudenkeskeytykset Epämuodostumien ehkäisy Epämuodostumarekisterin viimeisimmät tilastot: http://www.thl.fi/fi/tilastot/epamuodostumat 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 2
Sikiövaurioiden ilmeneminen Sikiön kuolema Spontaani keskenmeno Kuolleena syntynyt Epämuodostuma Alkionkehityksen aikainen, varhainen häiriö Elinten muodostumisen aikainen häiriö Kasvuhäiriö Raskauden aikainen Syntymän jälkeinen Myöhemmät toiminnalliset häiriöt 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 3
Epämuodostuma Epämuodostumalla tarkoitetaan Synnynnäisiä rakenteellisia poikkeavuuksia Synnynnäisiä kromosomipoikkeavuuksia Muita epämuodostumanimityksiä Synnynnäinen anomalia Malformaatio Synnynnäinen poikkeavuus Kehityshäiriö 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 4
17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 5
17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 6
17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 7
Merkittävien kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien määrä vastasyntyneillä 3% 97% terveitä 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 8
Merkittävien kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien esiintyminen 16 % 15 % 12 % 8 % 4 % 3 % 2 % 0 % Hedelmöittyminen Syntymä 1 vuotta 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 9
Epämuodostumatapaukset Suomessa (merkittävät) 1993-2009 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 10
Epämuodostumatapauksien (merkittävät) esiintyvyys Suomessa (1/10000) 1993 2009 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 11
Epämuodostumatapaukset (merkittävät) 1993 2009 N/v % Elävänä syntyneet 2027 87,8 Kuolleena syntyneet 40 1,7 Keskeytykset sikiöperusteella 243 10,5 Yhteensä 2310 Imeväiskuolleita, joilla epämuodostumia, keskimäärin 91 /vuosi Kaikista syntyneistä, joilla epämuodostuma, elossa 1-vuotiaana 93,7 % v = vuosi, N = lukumäärä 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 12
Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien esiintyvyys (%) Suomessa Epämuodostumatapauksia 3 % 1700 1800 vs /v Moniepämuodostumia 1 % 600 vs /v Kromosomipoikkeavuuksia 0,6 % 400 vs /v merkittäviä 250 vs /v v = vuosi, vs = vastasyntynyt 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 13
Epämuodostumien esiintyvyys (1/1000 vs) elinryhmittäin kirjallisuuden mukaan. Suomessa tämän perusteella syntyvien epämuodostumatapauksien arvioitu lukumäärä (N) Kirjallisuus Suomi 1/1000 vs N (arvio) Keskushermoston poikkeavuudet 10 600 Sydän- ja verisuoniepämuodostumat 8 480 Munuaisepämuodostumat 4 240 Raajapoikkeavuudet 2 120 Muut 6 360 Yhteensä 30 1800 vs = vastasyntynyt 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 14
Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien merkitys (1) Suurin osa rakennepoikkeavuuksista on sellaisia, että ne voidaan korjata eivätkä ne häiritse myöhempää elämää. Osa kromosomipoikkeavuuksista ei häiritse elämää. Hoidon ansiosta Monet potilaat saadaan pelastettua elämälle Useimpien potilaiden elämänlaatu on parantunut 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 15
Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien merkitys (2) Kuitenkin kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksista Merkittävät vaativat korjaustoimenpiteitä Osa aiheuttaa läpi elämän jatkuvia ongelmia Osa on hyvin vaikeita ja voi johtaa kuolemaan 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 16
Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien merkitys (3) Hoidon parantuessa joidenkin vaikeiden poikkeavuuksien pitkäaikaisvaikutukset potilaalle, perheelle ja yhteiskunnalle ovat lisääntyneet 1/3 lastensairaaloiden sisäänotoista johtuu synnynnäisistä poikkeavuuksista, epämuodostumista ja geneettisistä sairauksista (Hilmon mukaan sairaalassa hoidetusta alle 1-vuotiaista noin 10 %:lla on epämuodostuma) 1/3 imeväiskuolleisuudesta ja 1/4 perinataali-kuolleisuudesta johtuu kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksista Aiheuttavat paljon inhimillistä kärsimystä ja surua Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksia pyritään ehkäisemään monin tavoin 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 17
Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien laatu Epämuodostuman vaikeusaste voi vaihdella hyvin lievästä pikkupoikkeavuudesta vaikeaan ja jopa letaaliin Epämuodostumat voivat esiintyä yksittäin tai yhdessä Yksittäin esiintyvät (valtaosa) Moniepämuodostumat Oireyhtymät 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 18
Millainen on vaikea sikiön poikkeavuus? (1) Ei ole mitään yleisesti hyväksyttyä vaikeusasteen määritelmää - käsitykset vaihtelevat Hoidon tekninen vaikeus poikkeavuuden vaikeus vaikeus yksilölle, perheelle - eri asiat tärkeitä Merkitys yksilölle, perheelle (yhteiskunnalle) - taakka-aste Kuoleman mahdollisuus Kehitysvamman / taantumisen liittyminen, muut liitännäisoireet Odotettavissa olevat ongelmat, paljonko häiritsee elämää - elämänlaatu Korjausmahdollisuudet - tarvittavat leikkaukset/elinsiirrot 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 19
Millainen on vaikea sikiön poikkeavuus? (2) Käsitys vaikeasta poikkeavuudesta muuttuu ajan ja paikan suhteen Maittain, kulttuureittain, alueittain Perheittäin Omat kokemukset ja tiedot Perhetilanne: vanhempien ikä, aiempien lasten määrä ja terveys, lapsettomuusongelmat Eettinen / uskonnollinen vakaumus Muuttuvat hoito- ja tutkimusmahdollisuudet (lääket. ja sos.) Tarjolla olevat sosiaalietuudet ja yleinen taloudellinen yms. tilanne Uusi tutkimustieto Sikiödiagnostiset mahdollisuudet - tarjottu sikiöseulonta Yleiset asennemuutokset, lait, media 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 20
Sikiön poikkeavuuksien erityispiirteitä Todetun sikiöpoikkeavuuden merkitys on usein epäselvä Epäselvä sikiön diagnoosi - epäillään pahinta Sama rakennepoikkeavuus voi olla vaikea tai lievä Todetun poikkeavuuden vaikeusasteesta ei usein pystytä varmistumaan. Poikkeavuuteen liittyvän kehitysvammaisuuden aste? Sikiöseulonnan ja -diagnostiikan avulla löydetään enemmän, luotettavammin ja varhaisemmin vaikeita, mutta myös lievempiä poikkeavuuksia mitä tehdä? Voi joskus korjaantua / lieventyä itsestään raskauden aikana. Voi liittyä normaaliin sikiönkehitykseen, mutta joskus poikkeavuuteen liittyy tai se antaa viitteen vaikeasta poikkeavuudesta tai oireyhtymästä Kuta varhaisemmilla viikoilla tutkitaan, sen enemmän löytyy - osassa tapauksista normaalisti spontaani keskenmeno, mutta ei tiedetä missä niistä Eräät vaikeat rakennepoikkeavuudet näkyvät / tulevat esiin / kehittyvät vasta myöhäisillä raskausviikoilla, esim. sydänviat, hydrokefalus. Ei ole mahdollista luoda yhtenäistä käsitystä, mitä tarkoitetaan vaikealla poikkeavuudella - vain suuntaviivoja voidaan antaa. Sikiön poikkeavuuden vaikeuden arviointi tulee tehdä tapauskohtaisesti ottaen huomioon kaikki saatavissa oleva kliininen tieto., 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 21
Epämuodostumien vaikeusasteen luokittelu (lääketieteellinen) Sikiöperusteella tehtävissä raskaudenkeskeytyksissä lain vaatimuksena: kehitysvamma, vaikea ruumiinvika tai sairaus Ehdotus: Letaali Lethal Vaikea merkittävä Merkittävä Merkitykseltään vähäinen Muut Severe major Major Minor Other 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 22
Synnynnäisen poikkeavuuden vaikeus (A) Letaali (lethal, kuolemaan johtava) Letaali käytännössä aina. Kuoleman ajankohta voi vaihdella (raskauden aikana, vastasyntyneenä, imeväisikäisenä tai myöhemmin lapsuuden aikana) Hoito ei estä kuolemaa 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 23
Synnynnäisen poikkeavuuden vaikeus (B) Vaikea merkittävä (severe major) Useimmat poikkeavuudet ovat letaaleja ilman kirurgista hoitoa (+/- elinsiirto) Jotkut poikkeavuudet eivät välttämättä ole letaaleja, mutta häiritsevät yksilön elämää vaikeasti ja kirurginen hoito (+/- elinsiirto) on aina välttämätön Jotkut poikkeavuudet aiheuttavat aina vaikean kehitysviivästymän / henkisen kehityksen viivästymän 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 24
Synnynnäisen poikkeavuuden vaikeus (C) Merkittävä (major) Useimmat poikkeavuudet ovat tavallisesti ei-letaaleja tai vain hyvin poikkeuksellisesti letaaleja, mutta häiritsevät selvästi yksilön elämää ja kirurginen tai muu vastaava hoito on aina tarpeen Jotkut epämuodostumat aiheuttavat kuitenkin aina jonkinasteisen kehitysviivästymän / henkisen kehityksen viivästymän 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 25
Synnynnäisen poikkeavuuden vaikeus (D) Merkitykseltään vähäinen (minor) Eivät koskaan letaali Useimmat poikkeavuudet eivät tarvitse mitään hoitoa / voivat korjautua ilman hoitoa Jotkut poikkeavuudet saattavat lievästi häiritä yksilön elämää ja hoito on / saattaa olla tarpeen Yksilö elää / selviää poikkeavuuden aiheuttamien lievien ongelmien kanssa. Ongelmat saattavat olla lähinnä kosmeettisia. Tällainen vähäinen poikkeavuus saattaa kuitenkin olla merkki vaikeammista poikkeavuuksista tai liittyä osana laajempaan moniepämuodostuma-kokonaisuuteen tai oireyhtymään. Muut Aiheuttavat vain epäspesifejä oireita tai fertiliteettiongelmia 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 26
Sikiön kehityksen vaiheet (1) Alkion kehitys (Blastogeneesi) 1.-3. sikiöviikko implantaatiovaihe (alkio kiinnittyy kohdunseinään) * ei herkkä ulkoisille tekijöille * vaurioituessaan alkio yleensä kuolee tai syntyy vaikeita (moni)epämuodostumia 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 27
Sikiön kehityksen vaiheet (2) Elinten muodostuminen (Organogeneesi) 4.-8. sikiöviikko * herkkä ulkoisille tekijöille * kullakin elimellä oma erityisen herkkä kehitysvaiheensa * epämuodostumia 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 28
Sikiön kehityksen vaiheet (3) Sikiön kehitys (Fetogeneesi) 9. sikiöviikko - syntymä * kasvu ja kypsyminen * herkkyys ulkoisille tekijöille vähenee * vaurioituessa toiminnallisia häiriöitä ja / tai ulkonäköön liittyviä pikkupoikkeavuuksia (dysmorfiaa) 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 29
Epämuodostumien syyt (1) Perinnölliset sairaudet (Meckel, akondroplasia) Kromosomipoikkeavuudet Tapaturmat Infektiot (vihurirokko) Alkoholi 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 30
Epämuodostumien syyt (2) Perimä 20-30 % Monogeeniset Meckel, akondroplasia Kromosomiviat trisomia 21 Multifaktoriaaliset huuli-suulakihalkiot Ulkoiset tekijät 10 % Kemialliset lääkkeet, alkoholi, ympäristökemikaalit, vitamiinipuutokset Fysikaaliset säteily, traumat, kohdun rakennepoikkeavuudet Infektiot vihurirokko, vesirokko, CMV Äidin sairaudet diabetes, aineenvaihduntataudit, hypotyreoosi Tuntemattomat syyt 60-70 % 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 31
Sikiöperusteella tehdyt raskauden keskeytykset (N) 1993-2010 (epämuodostumat + muut) 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 32
Sikiöperustekeskeytyksien osuus kaikista syntymistä ja kaikista keskeytyksistä (%) 1973-2010 Sikiöperustekeskeytysten osuus kaikista keskeytyksistä 1990-2010 noin 2,5%. Sikiöperustekeskeytysten osuus kaikista syntymistä 0,5%. Nämä keskeytetyt raskaudet toivottuja eli niitä tulisi verrata syntymiin eikä keskeytyksiin. Osuus nousee hitaasti. 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 33
Epämuodostumatapauksista keskeytettyjen osuus (%) 1993-2009 (merkittävät epämuodostumat) 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 34
Downin oireyhtymä (N) 1993-2009 Down-raskauksia keskimäärin 153 vuodessa ja näistä syntyi 76 lasta vuodessa. Näistä 5,2 % syntyi kuolleena ja 4,8 % menehtyi imeväisiässä. Down-raskauksista keskeytettiin noin puolet, 50,5 % 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 35
Downin oireyhtymän esiintyvyys (1/10000) 1993-2009 Down-raskauksien kokonaisesiintyvyys oli keskimäärin 25,8/10000 ja syntyneiden lasten esiintyvyys 12,8/10000, pysynyt melko tasaisena. Kokonaisesiintyvyyden hidas nousu selittyy vanhojen ( 35 v) synnyttäjien osuuden kasvulla ja varhaisella seulonnalla. 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 36
35 vuotta täyttäneiden synnyttäjien osuus (%) Pohjoismaissa 1975-2010 Pohjoismaissa 35- vuotiaiden synnyttäjien osuus on kasvanut jatkuvasti viimeisten 30 vuoden aikana Suomessa hitaasti laskenut vuodesta 2004 alkaen. 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 37
Downin oireyhtymä 1993-2009 äidin iän perusteella, keskeytettyjen osuus (%) 1993-2009 Down-raskauksista 42,5 % oli < 35-v naisilla. Näistä keskeytettiin 35,4 %, osuuden nousu selittynee seulontakäytäntöjen muutoksilla Down-raskauksista 57,5 % oli 35-v naisilla. Näistä keskeytettiin 61,7 %. Down-lapsista 44,5 % syntyi 35- v äideille. 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 38
Anenkefalia- ja spina bifida-raskaudet, keskeytettyjen osuus (%) 1981-2010 Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden (NTD) kokonaisesiintyvyys oli 7,6/10000 1993-2009. NTD-raskauksia oli keskimäärin 45 vuodessa. Näistä syntyi keskimäärin 18 lasta. Keskeytysten osuus oli 60 %. Anenkefalian kokonaisesiintyvyys oli 3,0/10000 ja keskeytysten osuus 90 %. Spina bifidan kokonaisesiintyvyys oli 4,6/10000 ja keskeytysten osuus 40 %. 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 39
Epämuodostumien esiintyvyydet, keskeytykset ja kuolleisuudet 1993-2009 1993-2009 Kaikkien tapausten lukumäärä (elävänä ja kuolleena syntyneet sekä sikiöperustekeskeytykset) Esiintyvyys syntyneillä Sikiöperustekesk eytykset / kaikki tapaukset % Kokonaisesiintyvyys Perinataaliaikana kuolleet / kaikki syntyneet % Imeväisiässä kuolleet / kaikki elävänä syntyneet % N 1/10000 1/10000 % % % Anenkefalia (aivottomuus) 309 0,31 3,06 90,0 93,5 100,0 Spina bifida (selkärankahalkio) 462 2,75 4,58 39,8 12,2 8,0 Enkefaloseele 174 0,44 1,72 74,7 38,6 42,5 Suurten suonten transpositio (TGA) 405 3,75 4,01 6,4 10,0 22,8 Fallot'n tetralogia (TOF) 360 3,40 3,57 4,7 4,4 9,0 Vajaakehittynyt sydämen vasen puolisko (HLHS) 389 3,04 3,85 21,1 35,8 63,1 Suulakihalkio (CP) 1455 13,71 14,41 4,9 4,5 5,7 Huulisuulakihalkio (CL/P) 1137 9,70 11,26 13,9 8,4 7,9 Ruokatorven umpeuma / ahtauma 388 3,59 3,84 6,4 16,8 14,6 Anorektaaliumpeuma / -ahtauma 535 4,56 5,30 14,0 9,3 9,3 Raajapuuttuma 787 6,28 7,79 19,4 12,8 12,8 Palleatyrä 298 2,19 2,95 25,8 42,1 41,3 Omfaloseele (napanuoratyrä) 469 1,98 4,64 57,4 28,5 22,8 Gastroskiisi (vatsahalkio) 245 1,72 2,43 29,0 13,2 10,6 Trisomia 21 2603 12,76 25,78 50,5 7,1 4,8 Trisomia 13 233 1,00 2,31 56,7 74,3 91,8 Trisomia 18 631 2,44 6,25 61,0 73,2 88,8 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 40
Epämuodostumien ennaltaehkäisy (1) Yhteiskunnan valvonta ja säädökset - ympäristö Erilaiset rekisterit - seuranta Ravinto Lääkkeet Ympäristökemikaalit Säteily Työterveyshuolto / työsuojelu Epämuodostumarekisteri Syntymärekisteri Syöpärekisteri ASA-tiedosto Seulontarekisteri Sääkkeiden haittavaikutusrekisteri (erityisäitiyspäiväraha) Epämuodostumien syiden selvitys / tutkimus 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 41
Epämuodostumien ennaltaehkäisy (2) Raskauksien seuranta ja hoito Äitiysneuvola / -poliklinikkatoiminta Alkoholi- ja huumeklinikat Primaariehkäisy Yleinen informaatio ravitsemus, tupakka, alkoholi, huumeet, lääkkeet Perinnöllisyysneuvonta epämuodostumien syiden perhekohtainen selvitys+neuvonta Teratologinen tietopalvelu Varhaisraskauksien hoito (DM) Vihurirokkorokotukset yms. Foolihapposupplementaatio Sekundaariehkäisy Seulonta / Sikiötutkimukset / preimplantaatiotutkimukset Sikiöindikaatiokeskeytykset Sikiön IU-hoito 17.8.2012 Annukka Ritvanen, Perinnöllisyyslääket. erik. lääk., LL, Epämuodostumarekisteri, THL 42