Preventio: yksilön vai yhteisön etu?

Transkriptio

1 Preventio: yksilön vai yhteisön etu? Pekka Louhiala Hjelt-instituutti Helsingin yliopisto Sisältö Esimerkkejä Kriitikot äänessä Illich, Getz, Moynihan, Skrabanek, Spence Lääketieteen etiikan kolme vaihetta Paternalismia vai ei? Intervention tikkaat (BMA) Seulonnan etiikka Seulonnan yleiset edellytykset Sikiöseulonnat esimerkkinä 1

2 Mitä vastaisit kysyjälle? Mistä tällaiset kysymykset kumpuavat? Hyvä Terveys 12/2012 2

3 Illich (1) Lääkärit määrittelevät sen, kuka saa ajaa autoa, kuka olla pois töistä, kuka joutuu lukkojen taakse, kenestä voi tulla sotilas, kuka matkustaa, kuka toimia kokkina, kuka harjoittaa prostituutiota, kuka pyrkiä presidentiksi, kuka on kuollut, kuka ymmärtää rikoksensa. Ivan Illich: Medical Nemesis, p. 85 Illich (2) Lääketieteestä on tullut merkittävä uhka terveydelle. Lääketiede on lähes lakannut olemasta parantamisen taitoa ja toivottomien lohdutusta; se on muuttunut groteskiksi pappiudeksi, joka lupaa tietä pelastukseen. Illich

4 Illich (3) Liioitteli, esitti aineistoaan valikoiden, oli paikoin yksinkertaisesti väärässä MUTTA Esitteli iatrogeneesin ja medikalisaation ideat BMJ, doi: /bmj f 4

5 Moynihan Lääketieteen taipumus vahingoittaa terveitä ihmisiä on haastamassa sen paljon ylistetyn kyvyn auttaa sairaita ihmisiä liian paljon ihmisiä ylidiagnosoidaan, ylihoidetaan ja yliannostellaan. Seulontaohjelmat löytävät varhaisia syöpiä, jotka eivät koskaan aiheuttaisi oireita tai johtaisi kuolemaan, herkkä diagnostinen teknologia löytää poikkeavuuksia jokta ovat niin vähäisiä, että ne pysyvät hyvänlaatuisina, ja laajenevat tautimääritelmät johtavat siihen, että yhä useammat saavat tautileiman ja elinikäisiä hoitoja, jotka eivät auta suurinta osaa heistä Moynihan et al. BMJ 2012;344:e3502 5

6 Mitä ajattelet tästä? 6

7 Skrabanek... olennainen eettinen epäsymmetria vallitsee seuraavien tilanteiden välillä: 1) potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle hakemaan apua vaivaansa; 2) terve ihminen kutsutaan uusimpaan testiin joka (mahdollisesti) auttaa ehkäisemään jonkin taudin 7

8 BMJ 2012;344:e2755 Spence ihmisten paino on noussut ja aktiivisuus vähentynyt, pikaruokaketjut ovat laajentuneet ja alkoholisairauksien määrä kasvanut, huolimatta vuosikymmenien terveysvalistuksesta. Tupakointi on vähentynyt, mikä ei ole ihme, koska sen vaarat ovat niin ilmeisiä Terveysvalistus on lääketieteen heikoin muoto. Ja vielä pahempaa, se on toiminut sumuverhona sille, että hallitukset eivät ole kyennyt vastaamaan niihin haasteisiin joita ruoka- ja juomateollisuuden intressit ja lisääntyvä terveyden eriarvoistuminen ovat tuottaneet. 8

9 Lääketieteen etiikan kehitys ->1960-luku Lääkärikeskeistä Yksittäisen potilaan etu Primum non nocere Paternalismi Sisäinen säätely Vaikutteita muualta: Filosofia Laki Teologia Prinsiplismi Autonomia Hyvän tekeminen Vahingon välttäminen Oikeudenmukaisuus Myös yhteisölliset arvot Asiakkaat Terveystalous Hoito tuotteena Kansanterveyden näkökulma Huom! Kaikki kolme vaikuttavat edelleen! Muokattu: S. Saarni

10 BMJ Iso Veli valvoo pahan paternalismin paluuko? Autonomian loukkaus vain pintaraapaisu. Varsinaisena tarkoituksena voidaan nähdä todellisen, syvän autonomian suojeleminen. Perimmäiseltä olemukseltaan autonomia liittyy merkittäviin päätöksiin elämässä. Fluorin lisääminen juomaveteen ei ratkaisevasti määrää sitä, miten kontrolloin omaa elämääni. Voin aina hankkia veteni muualtakin. Nys TRV. Public Health Ethics 2008:1:

11 . jatkuu (2) Kohteena on kansa ja mahdollista paternalismia tulisi tutkia kohteen mukaan. Jos demokratia hyväksytään lähtökohdaksi, yhteisössä normaalissa järjestyksessä hyväksytyt toimet eivät ole paternalistisia kansaa kohtaan. Korkeintaan voidaan sanoa, että jotkut yksilöt, jotka eivät hyväksy näitä toimia, kokevat ne paternalismiksi itseään kohtaan. jatkuu (3) Joitakin kansanterveyttä edistäviä toimia voidaan perustella kokonaan ilman paternalismia, oikeudenmukaisuuden perusteella. Ravintolatupakoinnin kieltoakin perusteltiin ensisijaisesti ulkopuolisten henkilöiden terveydellä. Nys TRV. Public Health Ethics 2008:1:

12 Intervention ladder Eristys Tupakat piiloon Verot Verohelpotus Porkkanat Pyörätie Valistus Esimerkki 12

13 Seulonta Koko väestöön tai tiettyyn riskiryhmään kohdistuva joukkotutkimus, jossa pyritään löytämään johonkin sairauteen sairastuneet jo varhaisvaiheessa. Esimerkki: PSA 13

14 Seulonta ja arvovalinnat 1. Merkittävä terveysongelma 2. Hyväksyttävä hoito 3. Diagnostiset ja hoidolliset fasiliteetit 4. Sairaus pitää olla osoitettavissa latentissa vai varhaisessa oirevaiheessa 5. Sopiva testi/ tutkimusmenetelmä tulee olla saatavilla Wilson & Jungner /WHO 14

15 6. Testin/ tutkimusmenetelmän tulee olla väestön hyväksymä 7. Hoitamattomien tapausten prognoosi tulee olla adekvaatisti tutkittu 8. Hoidon indikaatiot tulee olla selvästi määritelty 9. Kustannusten (seulonta, diagnostiikka ja hoito) tulee olla järkevässä suhteessa terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin 10. Seulonnan tulee olla jatkuva, ei kertaluonteinen prosessi all these remaining questions are ethical rather than medical, and cannot be settled by any number of empirical investigations 15

16 Berlingske July 17, 2011 Yksilön vai yhteisön etu? Yksilö Naiset/perheet toivovat/vaativat seulontaa Seulonta hälventää pelkoja Seulonta lisää naisten kontrollia omasta raskaudestaan Yhteisö Vammaisuus vähenee Yhteiskunta säästää Ristiriita? 16

17 Kuvio 10. Downin oireyhtymän (21-trisomia) esiintyvyys (1/ syntynyttä lasta) vuosina (Kolmen vuoden liukuva keskiarvo). (Kokonaisesiintyvyydessä syntyneet ja sikiöperustekeskeytykset) Tilastoraportti 6/2014 / Annukka Ritvanen ja Seija Siirkiä / Epämuodostumarekisteri,THL 33 Take home Päätökset preventiosta ovat viime kädessä poliittisia ja lääkärit/lääketiede voi tarjota vain asiantuntemuksensa. Arvokeskustelun tulisi edeltää hankkeita (pandemiasuunnitelma), ei seurata jäljessä (sikiöseulonnat). Preventio-ohjelmat eivät loukkaa yksilön syvää autonomiaa, joka liittyy elämän tärkeisiin päätöksiin. 17