Spirometrian viitearvot Päivi Piirilä, LKT, dos. osastonylilääkäri Meilahden sairaalan kliinisen fysiologian yksikkö HUS-kuvantaminen
Uudet suomalaiset Kainu ym. viitearvot otettiin käyttöön 30.5.2017 Viljanen ym. 1982 Kainu ym. 2016 296 miestä ja 257 naista ikä 18 65 vuotta yli 65-vuotiaiden tulokset approksimoidaan obstruktion ylidiagnostiikka 387 miestä ja 613 naista ikä 18 83 vuotta suomalaisten pituus 5cm suurempi kuin 1970-luvulla laitetekniikka kehittynyt
Viljasen FEV1/FVC-viitearvo eri iässä viitearvo approksimoidaan Aineisto päättyy
Spirometrian tulkintaperusteet muuttuivat % viitearvosta tuloksen tulkinnassa vaihtui z-arvon käyttöön FEV1 tärkeimmäksi muuttujaksi, edustaa ventilaatiokapasiteettia
Miksi z-arvo? z-arvo = keskihajonnan kerrannaiset -1.65 on normaalin alaraja, jota pienempiä arvoja esiintyy vain harvoin (< 5%) z-arvo lasketaan aina kullekin yksilöllisesti, ts. eroaa aikaisemmasta, jossa normaalialue on vakio kaikissa ikäluokissa kansainvälinen GLI-viitearvosto tulkitaan z-arvon perusteella
FEV1 viitearvo ja normaalin alaraja Kainun viitearvoissa, ikä 18-83 vuotta Miehet viitearvo normaalin alaraja Naiset viitearvo normaalin alaraja Kainu ym. 2016
Spirometrialöydöksen arviointi mittaustulokset verrataan viitearvoihin arvioidaan käyrän muotoa arvioidaan bronkodilaatiovastetta Vertailu viitearvoihin - z-arvo keskihajonnan kerrannaiset - normaalin alaraja -1.65 (vain <5% terveistä samaa ikää, pituutta ja sukupuolta edustavaa henkilöä saa tätä pienempiä arvoja)
(kaikki Z-arvot -1.65) (vähintään yksi z-arvo < -1.65) PEF, MEF50, MMEF Moodi SLL 23/2016 2015
Vaikeusasteen luokittelu FEV1:n z-arvon mukaan ASTE Alaraja yläraja Normaali -1.65 Lievä alenema -2.0 z-arvo < -1.65 Kohtalainen alenema -2.5 z-arvo < -2.0 Kohtalaisen vaikea alenema -3.0 z-arvo < -2.5 Vaikea alenema -4.0 z-arvo < -3.0 Erittäin vaikea alenema z-arvo < -4.0 Vaikeusaste määritellään FEV1-arvon mukaan.
Uuden viitearvoston käyttöön liittyviä ongelmia VC:n ja siten myös FEV1/VC:n viitearvo puuttuu Yli 84-vuotiaiden viitearvot puuttuvat Sisäänhengityksen huippuvirtauksen (PIF) viitearvo puuttuu Automaattilausunto (Medikron laite) ei ole päivitetty uusille viitearvoille vielä, joten ei voi käyttää
Apukeinoja ongelmiin 1. Lausuntoihin on lisätty tulkintaohje ja usein laskettu VC:n ja FEV1/VC:n z-arvot SPIROMETRIAN TULKINTAOHJE Spirometrian mittaustulos verrataan Kainun viitearvojen z-arvoon. Tulosteessa on myös Kainun viitearvoihin perustuva % viitearvosta- sarake, mutta siihen ei voi soveltaa aikaisempia Viljasen viitearvostoon perustuvia tulkintaohjeita. FVC:n viitearvoa voi käyttää VC:n viitearvona ja FEV1/FVC:n viitearvoa FEV1/VC:n viitearvona. Obstruktio: FEV1/FVC (z) tai FEV1/VC:n (z) <-1.65 Restriktio: FVC (z) ja VC (z) < -1.65 Obstruktiolle viitteellinen: MEF50 (z), MMEF (z), PEF(z) < -1.65 Ventilaatiohäiriön vaikeusaste määräytyy FEV1(z)perusteella: Lievä z >= -2 Kohtalainen -2.5 <= z < -2.0 Kohtalaisen vaikea -3.0 <= z < -2.5 Vaikea -4.0 <= z < -3.0 Erittäin vaikea z < -4.0 FEV1-arvon normaalin alaraja on -1.65. FEV1 voi olla normaalin rajoissa, vaikka löydöksenä olisi obstruktio tai restriktio, jolloin kyseisen toimintahäiriön aste on lievä. SPIROMETRIAN LAUSUNTO Spirometriassa on todettavissa lievä obstruktiivinen ventilaatio-toiminnan vajaus. ( VC:n z-arvo on -0.06 ja FEV1/VC:n z-arvo on -2.78).
Kliinikolta tullut kysymys Kysymys: mihin lausunto perustuu?
Esimerkkispirometria Parametri Viitearvo Mitattu arvo % viitearvosta Z-arvo VC puuttuu 2.53 puuttuu FVC 2.56 2.01 79-1.1 FEV1 1.92 1.32 69-1.62 FEV1/VC puuttuu 0.52 puuttuu FEV1/FVC 0.76 0.66 86-1.16 Tässä VC on suurempi kuin FVC, minkä vuoksi on tarpeen laskea VC:n z-arvo käyttäen FVC:n viitearvoa
VC:n ja FEV1/VC:n z-arvot laskettuna FVC:n ja FEV1/FVC:n viitearvoilla Parametri Viitearvo Mitattu arvo % viitearvosta VC 2.56 FVC:n viitearvo Z-arvo 2.53-0.06 (käytetty FVC:n viitearvoa) FVC 2.56 2.01 79-1.1 FEV1 1.92 1.32 69-1.62 FEV1/VC 0.76 FEV1/FVC:n viitearvo 0.52-2.78 (käytetty FEV1/FVC:n viitearvoa) FEV1/FVC 0.76 0.66 86-1.16
Spirometria lausutaan käyttäen hyväksi sekä laitteen laskemia FVC:n, FEV1/FVC:n, (PEF:n, MMEF:n, MEF50 ja MEF25:n) z-arvoja että lausunnon tehneen lääkärin jälkikäteen laskemia VC:n ja FEV1/VC:n z-arvoja. Spirometrian laitetulostetta ei voi täydentää manuaalisesti, siksi VC:n ja FEV1/VC:n z-arvo on lisätty lausuntoon. Muut lausuntoon tarvittavat tulokset löytyvät laitetulosteen taulukosta. SPIROMETRIAN LAUSUNTO Spirometriassa on todettavissa lievä obstruktiivinen ventilaatio-toiminnan vajaus ( VC:n z-arvo on -0.06 ja FEV1/VC:n z-arvo on -2.78).
Obstruktion (ahtautuminen) kriteerit Obstruktiivinen ventilaatiotoiminnan vajaus: FEV1/FVC z < -1.65 FEV1/VC z < -1.65 Kun FVC ja VC ovat normaalit, obstruktiolle viitteellistä on: MEF50 z < -1.65 MMEF z < -1.65 PEF z < -1.65
VC vs. FVC ja FEV1/VC vs FEV1/FVC Jos mitattu sekä VC että FVC, tulos arvioidaan näistä suuremman mukaan Jos käytettävissä sekä FEV1/VC että FEV1/FVC, niin tulos arvioidaan näistä matalamman mukaan Esimerkkitapauksessa FEV1/VC:n perusteella tuloksen obstruktiovaikutelma selvisi
Restriktion (tilavuuden pieneneminen) kriteerit FVC z < -1.65 VC z < -1.65 dynaaminen restriktio: FVC ja VC voivat pienentyä obstruktion yhteydessä ilmasalpaukseen liittyen lisätutkimuksia tarvittaessa esim. kehopletysmografia
Käytössä täydennettävät apulauseet, parannettu selitystekstiä: (Koska VC:n viitearvo puuttuu, on VC:n z-arvo laskettu käyttämällä FVC:n viitearvoa, ja FEV1/VC:n z-arvo käyttämällä FEV1/FVC:n viitearvoa. Tällä tavoin saatu VC:n z-arvo on -# ja FEV1/VC z-arvo on - #).
Ongelman korjaaminen 2. Yli 84-vuotiaiden viitearvojen puuttuminen Tällä hetkellä yli 84-vuotiaille ei tule lainkaan viitearvoa Kainun mukaan, mutta asia korjaantuu myöhemmin uudessa ohjelmaversiossa (lasketaan) Toistaiseksi käytetään keski-eurooppalaista GLI2012 viitearvoa, ja valitaan roduksi Caucasian GLI2012 päättyy 95-vuotiaisiin, jonka jälkeen viitearvokorjaus voidaan tehdä GLI2012-laskurin avulla
Ongelman korjaaminen 3. Sisäänhengityksen huippuvirtauksen (PIF) viitearvo puuttuu Voidaan edelleen käyttää Viljasen PIF-viitearvoa. Viitearvon voi hakea Viljanen-taulukosta jos sellainen vielä on tai vaihtamalla tulostukseen väliaikaisesti Viljanen
Ongelman korjaaminen 4. Automaattisen tulostuksen puuttuminen Automaattinen arvio on usein ainakin suuntaa-antava, mutta sitä pitää katsoa kriittisesti ja huomioida puhallustekniikka Aikaisempia luokittelu- ja arviointitapoja ei voi käyttää uuteen viitearvoon, siksi ne on poistettu tulosteista Medikro: uusi ohjelmistoversio Medica 2017 (13. 16. 11. 2017) Toivotaanpa, että aikataulu pitää, ja että kaikki on korjattu myös automaattitulostus on tulossa Sentry-Suite-spirometriin ei ole luvattu automaattitulostusta
Ei-suomalaisten viitearvo muuttui GLI2012 mukaiseksi hoitajan valittava oikea rotu, varmistettava, että valinta on oikein Ryhmä: muut on pienin viitearvo japanilaiset, sekoitukset
Jako koillis- ja kaakkois-aasiaan Beijing Beijing Shanghai Shanghai Hong Kong
Lasten viitearvot edelleen Koillinen, mutta z-arvot käytössä. Siirtyminen lasten viitearvoista aikuisten viitearvoihin, pykälä edelleen Lasten viitearvot (Koillinen ym.) ikä 6-16, Kainu 18-84, joten ikä 17 jää väliin ja lasketaan Koillisen mukaan ylöspäin. (Esimerkkikuvassa vielä laskettu Viljasen mukaan, mutta pykälää jää silti myös Kainun mukaan laskettaessa) Ei-suomalaisilla lapsilla GLI2012 ikävuodet 3-95 kuva: Pekka Malmberg 2016
Mikä EI muuttunut? Spirometrian toistettavuus- ja laatukriteerit, esim. kaksi parasta FVC ja kaksi parasta FEV1-arvoa eivät saisi erota yli 150 ml Bronkodilaatiovasteen arviointi on ennallaan, esim. FEV1 ja FVC merkitsevä bronkodilaatiovaste on 200 ml ja 12% Pitkäaikaisvertailun muutoksen merkitsevyyden arviointi, esim. FEV1 15% ja 200 ml, FVC 15% ja 250 ml Moodi 3 b/2015; Suomen Lääkärilehti 2016; 23: 1673-1681.
Entäpä KELA? toimintahöiriö Kainun mukaan sekä % viitearvosta että z-arvo
Viitearvojulkaisut Kainu A, Timonen KL, Toikka J ym. Reference values of spirometry for Finnish adults. Clin Physiol Funct Imaging, verkossa ensin 27.3.2015. doi: 10.1111/cpf.12237. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ ym. The ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95 yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324 43. Quanjer PH, Pretto JJ, Drazzale DJ, Boros PW. Grading the severity of airways obstruction: new wine in new bottles. ERJ 2014;43:505 12. Koillinen H, Vanne O, Niemi V, Laakkonen E. Terveiden suomalaisten lasten spirometrian ja uloshengityksen huippuvirtauksen viitearvot. Suom Lääkäril 1998;53:395 402.