RAISKAUSTRAUMAN HOITO

RAISKAUSTRAUMAN HOITO

RlllTA YLIKOMI & VIRVE VIRTA RAISKAUSTRAUMAN HOITO OPAS CPT-MENETELMÄN KÄYTTÖÖN PS-KUSTANNUS

Kustantajan yhteystiedot PS-kustannus PL303 40101 Jyväskylä Asiakaspalvelu puhelin: faksi: Internet: sähköposti: Tuottaja: puhelin: sähköposti: Aatoksenkatu 8 E 40720 Jyväskylä (01 4) 337 0070 (014) 337 0071 www.ps-kustannus.fi asiakaspalvelu@ps-kustannus.fi Pekka Santalahti (01 4) 337 0077 pekka.santalahti@ps-kustannus.fi Kustannustoimittaja: Oskari Rantala Taitto: Marja Junnila ja Tiina Jutila Tekijät ja PS-kustannus PS-kustannus ISBN 978-952-451-212-1 WS Bookwell Oy Juva 2008

Sisällys Esipuhe... 11 Johdanto............................................ 15 OSA 1: Raiskaustrauma - katsaus trauman seurauksiin ja hoidon tuloksellisuuteen Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille.... Raiskauksen uhrin psyykkinen akuuttihoito ja hoitopolun rakentaminen... 34 OSA 11: Kognitiivisen prosessoinnin terapiamenetelmä (CPT) raiskaustrauman hoidossa Menetelmän perusteet.... 54 Menetelmän tausta.................................. 54 CPT:n erot muihin kognitiivisiin ja käyttäytymisterapeuttisiin menetelmiin.................. 59 CPT-hoidon kulku... 61 CPT -menetelmän vaikuttavuus Raiskauskriisikeskus Tukinaisessa... 63 Ohjeita ryhmänohjaajalle........ 70 Ryhmän soveltuvuuden arviointi........................... 7 4 Arviointihaastattelun toteuttaminen...................... 7 4 Raiskaustrauma ja traumahistoria... Resurssit ja elämäntilanne... 76 Motivaatio.... 77 Psyykkiset oireet.... 78 ---

OSA 111: CPT-hoito- kahdentoista terapiakerran kuvaus Esimerkkiryhmän osallistujat.... 82 Saana... 82 Kaisa... 84 lrma.... 87 Maria.... 89 Ensimmäinen ryhmäkerta: Johdanto ja oirevalistus... 92 Tavoitteet... 92 Ensimmäisen ryhmäkerran kulku.... 94 Oirevalistus... 96 Informaation käsittely... 101 Ensimmäisen kerran kotitehtävä........................ 104 Toinen ryhmäkerta: Tapahtuneen merkitys.... 106 Kotitehtävän läpikäynti.............................. 106 Tunteet ja niiden tunnistaminen... 113 Toisen kerran kotitehtävä... 115 Kolmas ryhmäkerta: Aj atusten ja tunteiden tunnistaminen... 116 Aj atusten ja tunteiden nimeäminen... 116 Automaattisten ajatusten etsiminen..................... 122 Syyllisyys... 123 Kolmannen kerran kotitehtävä ja siihen valmistautuminen... 125 Neljäs ryhmäkerta: Traumamuistot......................... 128 Altistuskerran ryhmäjärjestelyt......................... 129 Altistus traumamuistoille: ensimmäinen kerta.............. 130 Sijaistraumatisoitumisen ehkäisy........................ 133 Neljännen kerran kotitehtävä... 135 Viides ryhmäkerta: Trauman läpikäyminen.... 136 Altistus traumamuistoille: toinen kerta................... 136 Viidennen kerran kotitehtävä.......................... 139

Kuudes ryhmäkerta: Uskomusten haastaminen... 141 Raiskaukseen liittyvät uskomukset... 142 Tekijöiden motiivit.... 147 Kuudennen kerran kotitehtävä......................... 149 Seitsemäs ryhmäkerta: Virheelliset ajattelumallit... 150 Virheelliset ajattelumallit ja niiden vaikutukset.... 150 Seitsemännen kerran kotitehtävä....................... 1 54 Kahdeksas ryhmäkerta: Turvallisuus.... 157 Turvallisuuteen liittyvät uskomukset.... 157 A-F -lomakkeen käyttö... 158 Kahdeksannen kerran kotitehtävä.... 164 Yhdeksäs ryhmäkerta: Luottamus.......................... 166 Luottamuksen menetys ja palautuminen.... 166 Yhdeksännen kerran kotitehtävä........................ 169 Kymmenes ryhmäkerta: Hallinta ja vaikutusvalta... 171 Ryhmä lähenee loppuaan... 171 Hallinta ja vaikutusvalta.... 172 Vihan ja häpeän tunteiden merkitys..................... 174 Kymmenennen kerran kotitehtävä...................... 176 Yhdestoista ryhmäkerta: Kunnioitus.... 178 Kunnioitukseen liittyvät uskomukset..................... 178 Yhdennentoista kerran kotitehtävät..................... 185 Kahdestoista ryhmäkerta: Läheisyys ja tapahtuneen merkitys..... 188 Läheisyys itseen ja toisiin............................. 188 Seksuaalinen läheisyys............................... 192 Uskomusten muuttumisen arviointi..................... 193 Opittujen taitojen kertaus............................. 197 Seurantatapaaminen................................... 198 Lähteet.......................................... 200

Liitteet Ryhmäkerran 1 kotitehtävä............................ 204 Ryhmäkerran 1 moniste: Jumikohdat... 206 Ryhmäkerran 2 kotitehtävä... 208 Ryhmäkerran 3 kotitehtävä... 210 Ryhmäkertojen 4 ja 5 tehtävä A: Selviytymistarinani... 212 Ryhmäkertojen 4 ja 5 tehtävä B: Selviytymisvoimavarani.... 214 Ryhmäkertojen 4 ja 5 tehtävä C: Nostavat ja maahan painavat tekijät.... 216 Ryhmäkerran 4 kotitehtävä... 218 Ryhmäkerran 5 kotitehtävä............................ 220 Ryhmäkerran 5 moniste A: Haastavat kysymykset........... 222 Ryhmäkerran 5 moniste B: Esimerkkejä uskomusten haastamisesta................... 224 Ryhmäkerran 6 kotitehtävä... 228 Ryhmäkerran 6 moniste A: Virheelliset aj attelumallit.... 230 Ryhmäkerran 6 moniste B: Esimerkkejä virheellisistä ajattelumalleista................. 232 Ryhmäkerran 7 kotitehtävä............................ 234 Ryhmäkerran 7 moniste: Turvallisuus... 236 Ryhmäkerran 8 kotitehtävä... 238 Ryhmäkerran 8 moniste: Luottamus..................... 240 Ryhmäkerran 9 kotitehtävä... 242 Ryhmäkerran 9 moniste: Hallinta ja vaikutusvalta... 244 Ryhmäkerran 10 kotitehtävä........................... 246 Ryhmäkerran 10 moniste A: Kunnioitus.................. 248 Ryhmäkerran 10 moniste B: Oletusten lista... 252 Ryhmäkerran 11 kotitehtävä........................... 254 Ryhmäkerran 11 moniste: Läheisyys... 256 ABC-Iomake....................................... 260 A-F-Iomake... 262 Kiljoittajat....................................... 265

Hakemista OSA 1: Raiskaustrauma - katsaus trauman seurauksiin ja hoidon tuloksellisuuteen OSA 11: Kognitiivisen prosessoinnin terapiamenetelmä (CPT) raiskaustrauman hoidossa OSA 111: CPT -hoito - kahdentoista terapiakerran kuvaus Liitteet

Esipuhe Esipuhe Raiskaustrauman hoito on haastava tehtävä. Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen on hyvin hankalaa, ja vaikka kokemuksesta päästäisiin puhumaan, monet tapahtuneen seuraukset ovat vaikeasti voitettavissa. Ammattilaisetkin kokevat usein keinottomuutta tämän haasteen edessä. Tietoa, koulutusta tai kokemusta raiskauksen uhrin auttamiseen ei koeta olevan riittävästi. Tapahtuneen käsittelyä vaikeuttaa uhrin pelko kohdata kokemuksensa, mutta valitettavan usein myös auttajan pelko ottaa tapahtunut esiin. Asiasta ei uskalleta puhua suoraan ja yksityiskohtaisesti, asiakkaan reaktioita peläten. Myös auttaja voi - tietoisesti tai tiedostamatta - pelätä omia reaktioitaan ja epäillä omien käsittelykeinojensa riittävyyttä. Raiskauskriisikeskus Tukinaisen tehtävänä on auttaa seksuaalisen väkivallan ja hyväksikäytön uhreja, edistää seksuaalisen väkivallan traumojen hoitoon tarkoitettujen palvelujen kehittämistä valtakunnallisesti ja toimia resurssikeskuksena ammattilaisille. Raiskauskriisikeskuksen toimintaan kuuluvat asiakastyön lisäksi erilaiset kehittämisprojektit yhteistyössä alan muiden toimijoiden kanssa, koulutustoiminta, konsultaatio ja työnohjaus sekä yhteiskunnallinen vaikuttaminen muun muassa medioissa tiedottamisen, lausuntojen ja kannanottojen muodossa. Tehtäväkokonaisuuteen kuuluu myös uusien tuki- ja kuntootusmenetelmien kokeilu, kehittäminen ja levittäminen. Tämä kirja on osa tätä työtä. Tässä kirjassa esitellään kognitiivisen prosessoinnin terapiamenetelmä ( CPT) raiskauksen uhrin hoitoon. Menetelmän on kehittänyt kliinisen psykologian tohtori PatriciaA. Resick työryhmineen ja sen tehokkuudesta raiskauksen jälkeisen masennuksen ja traumaperäisen stressioireyhtymän hoidossa on tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Menetelmästä julkaistiin vuonna 1996 käsikirja (Resick & Schnicke, 1996), joka löysi tiensä Raiskauskriisikeskus Tukinaiseen IST SS:n (International Society for Traumatic Stress Studies) kongressista Melbournessa hel- 11

Raiskaustrauman hoito mikuussa 2000. Menetelmään tutustuminen johti siihen, että jo samana syksynä käynnistimme ensimmäisen CPT-ryhmän. Sitä edelsi menetelmään liittyvien harjoitusten, lomakkeiden ja monisteiden suomentaminen, jonka teimme Tukinaisessa omin voimin. Menetelmä soveltuu sekä yksilö- että ryhmähoitoon. Vakuutuimme jo pilottiryhmässä menetelmän mahdollisuuksista, vaikka kaikki ryhmäläiset eivät näyttäneet CPT-hoidosta hyötyvän. Ne, jotka hyötyivät ryhmästä, toipuivat hämmästyttävän hyvin jopa yksilöllisiin kriisihoiteihin verrattuna. Lisäksi jo ensimmäinen ryhmäkokemus osoitti, että menetelmässä käsitellyt teemat olivat ryhmäläisille hyvin merkityksellisiä. CPT-ryhmät vakiintuivat osaksi Tukinaisen toimintaa, ja niitä on järjestetty vuosittain 1-2. Ryhmän ohjaajina ja apuohjaajina on toiminut useita Raiskauskriisikeskus Tukinaisen työntekijöitä ja ryhmiä on järjestetty Helsingissä sekä Tampereella. Sisäisen perehdytyksen myötä CPTmenetelmä levisi Tukinaisessa ryhmiä laajempaan käyttöön. Menetelmää on sovellettu myös yksilöhoidossa ja kriisipäivystyksessä, ja näin siitä on saatu monipuolista kokemusta. Vuonna 2003 järjestimme Helsingissä kaksipäiväisen CPT-menetelmäseminaarin ammattilaisille. Kouluttajana seminaarissa toimi menetelmän kehittäjä Patricia Resick. Seminaarissa esiteltiin myös Tukinaisen tuloksia ryhmän vaikuttavuudesta kolmen vuoden ajalta. Seminaarin osallistujista koottiin CPT-verkosto, jolle järjestimme työnohjauksellisia vertaistapaamisia. Tapaamiset toimivat työn tukena CPT-menetelmään totutteleville. Raiskauskriisikeskus Tukinainen on kehittänyt ja järjestänyt menetelmäkoulutusta CPT:stä myöhemminkin, jolloin koulutlajina ovat toimineet Tukinaisen omat työntekijät. Vuonna 2007 päätimme toteuttaa pitkään harkitun aikeen tuottaa CPTmateriaalia suomeksi. Materiaalille tiedettiin koulutusten perusteella olevan tarvetta, ja kun pohdimme sen muotoa, päädyimme tekemään Resickin CPT-menetelmää kuvaavan raiskaustrauman hoidon oppikirjan. Emme halunneet kääntää alkuperäistä käsikirjaa sellaisenaan, vaan tavoitteena oli nivoa tekstiin mukaan se kokemus, jota menetelmän soveltaminen Suomen oloihin on Raiskauskriisikeskus Tukinaiseen kartuttanut. Tällä ratkaisulla saimme myös vapauden lisätä tekstiin sellaista tietoa, mitä alkuperäisessä käsikirjassa ei ollut, poistaa sellaista mikä ei omien ko- 12

Esipuhe kemustemme mukaan vaikuttanut keskeiseltä sekä painottaa tekstiä sen suuntaiseksi kuin mihin menetelmä oli meillä muokkautunut. Suomalainen kulttuuri eroaa monin tavoin amerikkalaisesta, ja tämän "kulttuurisen käännöstyön" halusimme näkyvän tekstissä. Päätimme esimerkiksi kirjoittaa kirjan esimerkit uusiksi suomalaisiin olosuhteisiin. Menetelmän harjoituksia on ensimmäisen suomennoksen jälkeen muokattu useaan otteeseen ryhmän ohjaajien ja ryhmäläisten palautteen pohjalta, jotta niiden kielestä tulisi helposti ymmärrettävää. Päämäärämme on ollut tehdä raiskaustrauman hoidosta helppolukuinen ja käytännöllinen käsikirja, joka tarjoaa myös oheistietoa hoidon tueksi. Kirja on tarkoitettu kaikille työkseen seksuaalisen väkivallan uhreja auttaville. Kirjan tarkoitus on edistää raiskauksen uhrien hyvän hoidon toteutumista Suomessa, ja toivomme, että CPT-ryhmät ja CPT-terapiat yleistyvät eri puolilla maata. Menetelmän ideat ja monet harjoitukset ovat sovellettavissa eri asiakastilanteisiin ja integroitavissa eri viitekehyksiin. Niiden avulla raiskaustrauman moniulotteisten seurausten hahmottaminen ja uhrien auttaminen voi helpottua. Haluamme kuitenkin korostaa, että CPT on menetelmä muiden joukossa, ei ainoa mahdollinen. Raiskauksen uhrien terapiaa voi käsityksemme mukaan tehdä tuloksekkaasti myös muilla menetelmillä, vaikka vahvin tutkimusnäyttö onkin saatu kognitiivisista ja kognitiivis-behavioraalisista hoitomuodoista. Näyttöön perustuvia hoitosuosituksia on kritisoitu mm. siksi, että ne suosivat hoitomenetelmiä, jotka ovat standardoitavissa ja soveltuvat siksi hyvin satunnaistettuun tutkimusasetelmaan. Kun sovelletaan terapiatutkimuksen tuloksia yksittäisen asiakkaan hoitoa koskeviin päätöksiin, on myös muistettava, että suurilla tutkimusjoukoilla tehtävät tutkimukset hukuttavat yksilöllisen variaation. Jokaisessa tutkimuksessa on sekä tutkitusta terapiasta hyötyviä että niitä, jotka eivät hyödy. Lisäksi terapian tuloksellisuuden kriteerinä on tutkimuksissa usein tietyn oireen tai oireiden väheneminen tai poistuminen. Käytännössä terapian tavoitteet ovat huomattavasti tätä moniulotteisempia. Terapialla pyritään saamaan aikaan myönteistä muutosta asiakkaan kokemuksellisuudessa, tavoitteena on itsereflektion kyvyn ja itseymmärryksen lisääntyminen. Terapian tuloksellisuus raiskauksen uhrilla voi ilmetä paitsi oireiden vähenemisenä, myös esimerkiksi myönteisinä muu- 13

Raiskaustrauman hoito toksina minäkuvassa, lisääntyvänä luottamuksena toisiin ihmisiin ja aiempaa vapautuneempana suhteena omaan ruumiillisuuteen. Raiskauksen uhrin hoito tulee aina suunnitella ja räätälöidä yksilöllisesti hänen tarpeitaan vastaavaksi. Hoitomuodosta riippumatta olennaista on, että terapeutti sopeuttaa oman työskentelytapansa siihen, mitä trauman vaikutuksista ja hyvän traumahoidon edellytyksistä tiedetään. Kun asiakas on saanut kuulla vaihtoehdot ja keskustellut niistä, hän päättää itse omasta hoidostaan. Tämän kirjan syntymiseen ovat vaikuttaneet monet henkilöt. Raiskauskriisikeskus Tukinaisen toiminnanjohtaja Kristiina Valkama on määrätietoisesti tukenut ja edistänyt menetelmän kokeilua, käyttöä ja kehittämistä sekä siihen liittyvää koulutustoimintaa. Raili Isto on ennakkoluulottomasti ohjannut ensimmäisen CPT-ryhmän ja myös suuren osan myöhemmistä ryhmistä sekä antanut panoksensa muun muassa harjoitusten suomentamiseen ja muokkaamiseen nykyiseen muotoonsa. Ryhmän apuohjaajina ja ohjaajina ovat toimineet Raili Iston, Kristiina Vaikaman ja allekirjoittaneiden lisäksi myös Hannaleena Kuukari, Marika Niskanen ja Heli Heinjoki. Kaikki he ovat antaneet tärkeän panoksensa paitsi ryhmien ohjaamiseen myös menetelmän muokkaamiseen. Menetelmästä ja sen soveltamisesta Raiskauskriisikeskus Tukinaisessa ovat antaneet tärkeää palautetta CPT-ryhmiin tähän asti osallistuneet 58 naista sekä CPT-koulutuksiin osallistuneet ammattilaiset. Kiitämme kaikkia edellä mainittuja. Kiitämme lisäksi Eeva Määttästä, Hanna Martiskaista, Aili Nenolaa, Kristiina Vaikamaa ja Raili Istoa heidän tärkeistä kommenteistaan kirjan käsikirjoitukseen. Eeva Määttänen on antanut arvokkaan panoksensa myös käsikirjoituksen muokkaukseen ja esimerkkiryhmän luomiseen, mistä kiitokset hänelle. Ennen muuta haluamme kiittää Patricia A. Resickiä hänen työstään, kirjastaan ja koulutuksestaan. Kiitämme myös hänen mutkattomasta ja Varauksettarnasta tuestaan kaikille Raiskauskriisikeskus Tukinaisen CPT-hankkeille, myös tälle kirjalle. Helsingissä 29.5.2008 Riitta Ylikomi ja Virve Virta 14

Johdanto Johdanto Raiskaus on vakavimpia psyykkistä tasapainoa järkyttäviä tilanteita, joita ihmiselle voi tapahtua. Tutkimusten mukaan raiskaus aiheuttaa uhrille muita traumaattisia tilanteita useammin negatiivisia pitkäaikaisseurauksia. Raiskauksen vaikutukset näkyvät psyykkisinä häiriöinä. sosiaalisina ongelmina, seksuaalisina vaikeuksina ja alttiutena fyysiseen sairastavuuteen. Vakavimmat seuraukset eivät välttämättä näy muille. Ne liittyvät raiskauksen uhrin koko kokemusmaailman muutokseen: hänen kokemuksensa itsestään, toisista ihmisistä ja maailmasta muuttuvat kielteiseen suuntaan. Uhri tuntee nämä vaikutukset esimerkiksi uskomuksina omasta arvottomuudestaan, toisten epäluotettavuudesta ja maailman arvaamattomuudesta. Hänen tunne-elämässään ottavat valtaa pelko, epävarmuus, syyllisyys ja häpeä. Joskus tunteiden kokeminen estyy tapahtuneen johdosta ja elämä muuttuu harmaaksi ja värittömäksi. Raiskauksen uhrin ruumis jää kantamaan kokemuksen muistoa ja virittyy jatkuvaan taistelu-, pako- tai lamaantumisvalmiuteen, stressitilaan. Moni kadottaa myönteisen suhteen omaan ruumiillisuutensa ja alkaa kokea kehonsa pilattuna, inhottavana ja hävettävänä. Kaikki tämä vähentää merkittävästi raiskauksen uhrin mahdollisuuksia nauttia elämästään ja tarttua sen tarjoamiin mahdollisuuksiin. Suuri osa raiskauksen vaikeista seurauksista kiertyy sen tosiasian ympärille, että trauman aiheuttaa toinen ihminen. Teko on aina tahallinen, vaikka motiivit sen taustalla vaihtelevat. Raiskaaja alistaa toisen ihmisen omien tarpeittensa kohteeksi tämän tahdosta välittämättä. Raiskaaja kieltää uhrin itsemääräämisoikeuden ja arvon ihmisenä. Tämän seurauksena uhri menettää luottamustaan siihen, että hän voisi olla turvassa toisten ihmisten kanssa. Luottamuksen menetys vaikuttaa elämään laajalti, sillä kaikki inhimillinen kanssakäyminen perustuu lopulta luottamukseen. 15

Raiskaustrauman hoito Uhrin mahdollisuudet toipua kokemuksestaan ilman apua eivät ole hyvät. Vaikka tapahtunut painuisi mielessä taka-alalle, se vaikuttaa elämään. Terapiassakin raiskauksen seurauksien voittaminen vaatii paljon työtä. Esimerkiksi itsesyytökset, epäluottamus ja pelot ovat vaikeasti voitettavissa. Mahdollisuudet saada asiantuntevaa apua ovat kuitenkin aiempaa paremmat. Tieto traumatisoitumisen kognitiivisista, emotionaalisista ja psykofysiologisista mekanismeista on 1980-luvulta alkaen vilkastuneen tutkimustoiminnan myötä lisääntynyt paljon. Koulutukseen sekä traumaattisten tilanteiden psyykkiseen ensiapuun ja jälkihoitoon on panostettu huomattavasti aiempaa laajamittaisemmin. Tämän seurauksena myös hoitomuodot ovat kehittyneet. Traumapsykologian piirissä on syntynyt uusia hoitomenetelmiä ja. perinteisiä terapiamenetelmiä on tarkasteltu uuden tiedon valossa. Oireiden taustalla vaikuttavat kognitiiviset, emotionaaliset ja fysiologiset (somaattiset) tekijät on mahdollista ottaa hoidossa aiempaa paremmin huomioon. Tämän kirjan ensimmäinen osa koostuu raiskaustraumaa käsittelevästä tutkimus- ja teoriatiedosta. Se jakautuu kahteen katsausartikkeliin, joista ensimmäinen käsittelee tutkimustietoa raiskauksen psyykkisistä, fyysisistä ja sosiaalisista seurauksista ja näiltä seurauksilta suojaavista tekijöistä. Toinen artikkeli käsittelee raiskaustrauman hoidon tuloksellisuustutkimuksia ja sisältää ehdotuksen akuuttihoidon, hoitoon ohjauksen ja jatkohoidon järjestämisen käytännöiksi Suomessa. Artikkelit on julkaistu aiemmin Suomen Lääkärilehdessä (Punamäki, R-L. & Ylikomi, R., 2007 ja Ylikomi, R. & Punamäki R-L., 2007). Kirjan toisen osan alussa kuvataan tiivistetysti CPT-menetelmän teoreettiset ja menetelmälliset perusteet alkuperäiseen käsikirjaan pohjautuen. Asiasta tarkemmin kiinnostuneiden kannattaa tutustua alkuperäiseen käsikirjaan, jossa Resickin ja Schnicken pohjatyö ja tutkimustulokset menetelmästä on esitelty perusteellisemmin. Luvussa vertaillaan CPT:tä sen taustana oleviin altistusterapioihin ja kognitiiviseen terapiaan sekä käsitellään niiden eroja ja yhtäläisyyksiä. Luku päättyy CPTmenetelmän tiivistettyyn kuvaukseen. Seuraavaksi tarkastellaan Raiskauskriisikeskus Tukinaisen kokemuksia CPT-menetelmän vaikuttavuudesta. Tukinaisessa on kerätty arviointitietoa CPT-ryhmistä vuodesta 2000 alkaen. Hoidon tuloksellisuutta on seurattu 16

Johdanto haastattelujen ja oirekartoitusten avulla, ja esittelemme näiden perusteella tehdyt päätelmät hoidon vaikuttavuudesta Raiskauskriisikeskus Tukinaisessa. Kirjan toisen osan kolmanteen lukuun on koottu käytännön ohjeita ryhmän ohjaajille. Neljännessä luvussa kuvataan ryhmän soveltuvuuden arviointia ja annetaan ohjeita arviointihaastattelun toteuttamiseen. Itse hoitomenetelmä käsitellään alkuperäisen käsikirjan rakennetta ja sisältöä noudattaen. Erona alkuperäiseen käsikirjaan olemme luoneet kuvitteellisen neljän hengen ryhmän, jonka jäsenten tarinat kerrotaan kirjan alussa ja joiden työskentelyä ryhmän aikana kuvataan esimerkeissä. Näiden esimerkkien tarkoitus on elävöittää ryhmän työskentelytapaa sekä näyttää, miten CPT-menetelmässä keskeinen uskomusten haastaminen tapahtuu. Kolmannen osan ensimmäisessä luvussa esitellään esimerkkiryhmän neljä osallistujaa Saana, Kaisa, Irma ja Maria sen mukaan, millaista tietoa heistä on kuvitteellisen arviointihaastattelun perusteella saatu. Tämän jälkeen kuvataan CPT-menetelmä istunto istunnolta. Kukin luku käsittelee yhtä ryhmäistuntoa, sen teemoja, rakennetta ja ohjaamista. Kullakin kerralla jaettavat kotitehtävät, monisteet, lomakkeet ja harjoitukset löytyvät liitteistä teoksen lopusta. Menetelmän esitystapa on Raiskauskriisikeskus Tukinaisen sovellus, jolla on joitakin selviä eroja alkuperäiseen CPT-menetelmään. Ensinnäkään Tukinaisessa CPT-ryhmän ohjaajilta ei ole edellytetty kognitiivisen terapian koulutusta. Tämä on todennäköisesti vaikuttanut siihen, millaiseksi ryhmämenetelmä on käytössämme muokkautunut. Kognitiivisen psykoterapian koulutus on CPT-terapian ohjaamisessa varmasti suureksi hyödyksi ja saattaa parantaa hoidon tuloksia. Raiskauskriisikeskus Tukinaisen kokemusten perusteella voimme kuitenkin suositella CPT-menetelmää myös niille terapeuteille, joiden viitekehys ei ole kognitiivinen. Käsikirja on pyritty kirjoittamaan siten, että menetelmän omaksuminen työkaluksi olisi helppoa viitekehyksestä riippumatta. Toiseksi Raiskauskriisikeskus Tukinaisen ryhmissä traumamuistojen läpikäyminen on ryhmähoidossa toteutettu alkuperäisestä käsikirjasta poikkeavana tavalla. Eroa kuvataan tarkemmin neljännen ryhmäkerran käsittelyn yhteydessä. Kolmanneksi Tukinaisessa CPT-hoitoa on resurssisyistä tarjottu pääsääntöisesti ryhmämuodossa, kun taas alkuperäisessä mallissa asiakas on voinut valita joko yksilö- tai ryhmähoidon. 17

Raiskaustrauman hoito Neljänneksi kirjassa on pyritty tuomaan esiin alkuperäistä käsikirjaa enemmän myös traumatisoitumisen somaattista ulottuvuutta. Raiskauksen uhrin yhteys kehoonsa on trauman seurauksena usein puutteellinen, eikä hän halua ajatella ruumiillisuuttaan tai kuulla kehonsa viestejä. Toisaalta keho on traumaperäisen stressioireyhtymän (PTSD) vuoksi jatkuvassa valmiudessa reagoimaan ympäristön vaarallisiksi koettuihin ärsykkeisiin. Raiskauksen uhrit kärsivätkin usein kehon vireystilaoireista ja joskus myös ns. somaattisesta dissosiaatiosta. Tämä tarkoitetaan sitä, että uhrin keho jää kantamaan tapahtuneen muistoa, jota uhri ei ole halunnut tai voinut kohdata tietoisesti. Somaattinen dissosiaatio saattaa näkyä esimerkiksi puutuneisuutena tai kiputiloina, jotka ovat muistumia raiskaustilanteesta. CPT-menetelmän puutteena voidaan nähdä sen taipumus huomioida kehollisuus vaillinaisesti. Tämän kirjan esimerkeissä ja lukujen teksteissä on pyritty nostamaan esiin myös uhrin somaattista kokemusta ja sen puheeksi ottamista. Viidenneksi Raiskauskriisikeskus Tukinaiseen on muodostunut joitakin alkuperäisestä käsikirjasta poikkeavia käytäntöjä. Olemme esimerkiksi lähettäneet ryhmäkerralta poissa olleille ryhmäläisille kotitehtävät postitse, emmekä ole käyneet näitä tehtäviä enää yhdessä läpi. Tukinaisen käytännöt kuvataan kirjan menetelmäosassa. Kirjan viimeinen luku kuvaa ryhmän seurantahaastattelua, joka on Raiskauskriisikeskus Tukinaisessa toteutettu 1-3 kuukautta ryhmän loppumisen jälkeen. Seurantahaastattelu on tärkeä osa hoitoa, sillä sen perusteella arvioidaan ryhmäläisten toipumista ja tehdään päätelmiä jatkohoidon tarpeesta. Seurantahaastattelu antaa myös mahdollisuuden saada palautetta ryhmäläisiltä lyhyen ajan kuluttua, jolloin ryhmän merkitys on alkanut kirkastua ja sen vaikutukset näkyä arkielämässä. 18

OSAI Raiskaustrauma - katsaus trauman seurauksiin ja hoidon tuloksellisuuteen

Raiskaustrauman hoito Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille Katsausartikkeli: Suomen lääkärilehti 8/2007 Raija-Leena Punamäki, Riitta Ylikomi ':;?<> Raiskauksen uhreilla on suurentunut riski sairastua masennukseen ja traumaperäiseen stressihäiriöön (PTSD), ja he kärsivät vakavista psykososiaalisista ongelmista. Psyykkisistä oireista kärsivät raiskauksen uhrit eivät kuitenkaan hakeudu mielenterveys- ja kriisihoitoon, mutta he käyttävät runsaasti muita terveydenhuollon palveluja. ':;?<> Raiskauksen kokonaisvaltainen vaikutus uhrien elämään ilmenee informaation prosessoinnin muutoksina kognitiivisissa, emotionaalisissa ja neurofysiologisissa toiminnoissa. Muutosten tunteminen on tärkeää suunniteltaessa interventioita raiskauksen uhreille. ':;?<> Traumaattisesta kokemuksesta vaikeneminen ja siihen liittyvien ajatusten väittely ja tunteiden puuduttaminen lisäävät mielenterveysongelmien riskiä ja ennustavat paranemisen hidastumista. Tu tkimustietoon perustuvat interventiot ja lääketieteellinen hoito edistävät psyykkistä eheytymistä. Trauma on ihmisen sietokyvyn ylittävä järkyttävä kokemus, johon liittyy kuolemanpelkoa ja syvä avuttomuuden tunne. Raiskaus erityisenä seksuaaliväkivallan muotona on traumaattinen myös siksi, että uhri kokee menettäneensä ihmisarvonsa ja oman elämänsä kontrollin. Hän tun- 20

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille tee syvää häpeää ja syyllisyyttä. Raiskauskokemus voi muodostaa vakavan vaaran yksilön terveydelle ja psykososiaaliselle hyvinvoinnille. Tässä artikkelissa käsitellään raiskauksen vaikutuksia uhrin terveyteen ja toimintakykyyn. Lisäksi siinä tarkastellaan mielenterveysongelmien riskitekijöitä sekä analysoidaan traumanperäisiä psykologisia ja neurofysiologisia prosesseja. Tieto trauman aiheuttamista muutoksista on tärkeä kehitettäessä tutkimukseen perustuvia hoitomuotoja ehkäisemään raiskaustrauman negatiivisia vaikutuksia. Artikkeli keskittyy aikuisten ja nuorten naisten raiskaustraumaan. Raiskauksen yleisyys Tutkimustulokset raiskauksen yleisyydestä vaihtelevat riippuen siitä kuinka kattavasti ja tarkasti seksuaalinen väkivalta ja raiskaus ovat määritelty ja miten tutkimusjoukko on valittu. Rikoslain (1563/1998; RL20:1-3) määritelmän mukaan teko voi olla sukupuoliyhdyntään pakottaminen, raiskaus tai törkeä raiskaus. Suomalaiseen edustavaan otokseen perustuvan tutkimuksen mukaan lähes 15% yli 15-vuotiaista naisista oli kokenut seksiin pakottamisen tai pakottamisen yrityksen, ja 1,2 % heistä oli kokenut sen viimeksi kuluneen vuoden aikana. Väestöön yleistettynä tämä tarkoittaa, että noin 4 000 naista oli pakotettu ja 18 500 naista yritetty pakottaa sukupuoliyhteyteen (1). Laajan yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan 15% naisista oli kokenut raiskauksen ja 3 % raiskausyrityksen jossain elämänsä vaiheessa (2). Englannissa ja Walesissa tehdyn tutkimuksen mukaan kuitenkin vain 5% yli 16-vuotiaista naisista oli joutunut ainakin kerran seksuaalisen väkivallan (raiskaus tai seksuaalinen pahoinpitely) uhriksi (3). Ruotsalaisnaisten vastaavassa edustavassa otoksessa noin kolmannes (34 %) yli 15-vuotiaista naisista raportoi kokeneensa seksuaalista väkivaltaa (4). Ruotsalaistutkimus koskee kaikkea seksuaalista väkivaltaa, eikä raiskauksen vakavuutta ole eritelty, mikä selittää suuren altistumisosuuden. Raiskauksen yleisyyden arviointia vaikeuttaa se, että huomattava osa uhreista ei tee ilmoitusta poliisille. Suomessa poliisille ilmoitetaan keskimäärin 515 raiskausta vuosittain ja niistä 16 %:ssa nostetaan syyte (5). Ky- 21

Raiskaustrauman hoito selytutkimuksen mukaan suomalaisista raiskauksen kokeneista naisista ainoastaan 8% oli tehnyt ilmoituksen poliisille (1), eli raiskausten todellisen määrän voidaan arvioida olevan moninkertainen poliisitilaston lukuun verrattuna. Vertailuna voidaan todeta, että raiskauksen hoitoon erikoistuneeseen Tukinainen-kriisikeskukseen tulee vuosittain yli 10 000 soittoa uhreilta, joista tosin osa on kokenut raiskaustrauman vuosia sitten (6). Suomalaisten poliisitilastojen mukaan on tavallista, että raiskauksen uhri ja tekijä tuntevat toisensa, ja tekopaikkana on uhrin tai tekijän koti. Lähes puolet raiskauksista tapahtuu tuttavien kesken tai tutustumistilanteissa, ja 13% raiskauksista tapahtuu läheisissä perhe- ja seurustelusuhteissa. Joka neljännessä raiskaustapauksessa kyseessä on tuntemattoman miehen päällekarkaus (5). Raiskauksen psykososiaaliset ja terveydelliset seuraukset Tieto raiskaustrauman vaikutuksista naisten psykososiaaliseen hyvinvointiin ja terveyteen perustuu yhdysvaltalaisiin epidemiologisiin tutkimuksiin (7,8) ja diagnostisiin eroihin raiskausuhrien ja vertailtavien ryhmissä (9,10). Raiskaustrauman uhrit kärsivät erityisesti mielialahäiriöistä, kuten masennuksesta ja ahdistuneisuudesta (11,12) sekä päihdeongelmista (7,10). Itsemurha-ajatukset ja yritykset ovat huomattavan yleisiä ja heillä esiintyy itseä vahingoittavaa käyttäytymistä, kuten viiltelyä (13). Erään tutkimuksen mukaan raiskauksen kokeneilla naisilla oli kolminkertainen elinaikainen riski sairastua depressioon ja kaksinkertainen riski sairastua mielialahäiriöön kuin muilla naisilla (13). Traumaperäinen stressihäiriö on raiskauksen uhreilla huomattavan yleistä. Häiriölie on tunnusomaista tapahtuman hallitsematon tunkeutuminen mielikuviin ja uniin, tapahtuman väittely ja siihen liittyvien tunteiden puuduttaminen. Uhri on jatkuvassa kiihtymystilassa ja varuillaan, mikä ilmenee mm. univaikeuksina ja ärtyneisyytenä (14). Traumaperäistä stressihäiriötä esiintyy 54-94 %:lla raiskauksen uhreista, kun taas esimerkiksi sotatraumojen naisuhreista sitä esiintyy 25-35 %:lla (15). Yhdysvaltalaisen prospektiivisen tutkimuksen mukaan raiskauksen ilmoit- 22

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille taneista naisista lähes kaikilla oli traumaperäisen stressihäiriön oireita kaksi viikkoa tapahtumasta ja puolella vielä kolmen kuukauden kuluttua (16). Traumaperäiset oireet yleensä vähenevät jyrkästi vuoden kuluttua tapahtumasta, mutta väkivaltaa kokeneiden naisten oireet kestävät huomattavasti pidempään, jopa neljä vuotta ( 17). Raiskaus saattaa johtaa useammin krooniseen traumaperäiseen stressihäiriöön kuin muut traumat. Raiskauksen uhrit kärsivät lukuisista toimintaa rajoittavista oireista, kuten univaikeuksista, paniikkikohtauksista ja lamaannuttavista peloista (11). Voimakkaat itsesyytökset ja itsetunnon heikkeneminen ovat tavallisia (18). Sosiaaliset suhteet huonontuvat, sillä sekä uhri itse että ystävät saattavat kammoksua tapahtunutta ja välttää läheisyyttä (19). Seksuaalinen hyvinvointi on erityisen ongelmallista (18) ja riskikäyttäytyminen, kuten päihteiden suurkulutus, suojaamaton seksi ja onnettomuusalttius lisääntyvät (20). Raiskaus aiheuttaa uhrille samanlaisia vakavia sosiaalisia ja mielenterveydellisiä ongelmia kuin väkivalta ja kidutus. Tällaiset ihmisen toiselle tahallisesti aiheuttamat kärsimykset johtavat vakavampiin seurauksiin kuin luonnonkatastrofit (21). Raiskauksen uhreilla on suurentunut somaattisten sairauksien riski (19,22), ja erityisesti gynekologiset häiriöt ja sairaudet ovat yleisiä (23). Raiskauksen ja somaattisten sairauksien yhteyttä on selitetty stressimallien avulla. Niiden mukaan immunologiset ja hormonaaliset muutokset sekä riskikäyttäytyminen johtavat vastustuskyvyn heikkenemiseen ja sairastumiseen (24). Raiskaus vahingoittaa syvästi omaa ruumiinkuvaa ja itsemääräämistä, minkä seurauksena uhrien tulkinnat ruumiillisista ja psyykkisistä tuntemuksista voivat vääristyä, ja he tulkitsevat tuskaiset tunteensa somaattisina oireina. Tutkimusten mukaan psyykkisistä oireista kärsivät raiskauksen uhrit eivät hakeudu mielenterveys- ja kriisihoitoon, mutta he käyttävät runsaasti muita terveydenhuollon palveluja (12). Suomalaisen tutkimuksen mukaan naisista, jotka olivat kokeneet seksiin pakottamisen, yli neljännes ei ollut keskustellut asiasta kenenkään kanssa (1). Vain joka kymmenes raiskaustrauman kokeneista oli hakenut apua terveyspalveluista, vaikka lähes puolet raportoi saaneensa jonkinasteisia vammoja (1). 23

Raiskaustrauman hoito Mielenterveyttä haavoittavat ja suojaavat tekijät Raiskaustrauman aiheuttamien psyykkisten ja somaattisten oireiden vakavuus ja kroonisuus voivat vaihdella huomattavasti. Selviytymisen kannalta on tärkeää, miten uhri prosessoi kokemusta tapahtuman aikana, välittömästi sen jälkeen ja myöhemmin. Trauma voi aktivoida muita varhaisiin kokemuksiin liittyviä kielteisiä prosesseja, mikä saattaa syventää raiskauksen negatiivisia seurauksia. Taulukossa 1 esitetään raiskaustraumaan liittyviä haavoittavia ja suojaavia tekijöitä. TAULUKKO 1. Raiskaustrauman uhrien mielenterveyttä haavoittavat ja suojaavat tekijät. Haavoittavat tekijät Suojaavat tekijät Raiskausuhri Varhaiset Usko selviytymisen traumakokemukset mahdollisuuteen Ristiriita hyvän maailmankuvan ja pahan todellisuuden välillä Traumanaikainen ja välitön dissosiaatio Passiivisuus ja itsesyyttely Pyrkimys ymmärtää ja jakaa kokemuksia Ajan, paikan ja kehotajun nopea palautuminen Aktiiviset selviytymiskeinot Raiskaustapahtuma Väkivalta ja vakava nöyryytys Tekijä tuntematon Kuolemanpelko ja kontrollin menetys Lamaantuminen ja vastustelun puute Pelastautumisen tunne Vastaan taistelu Trauman jälkihoito Kokemuksen salaaminen Raiskauksesta ilmoittaminen Yksinäisyys ja puhumattomuus Hoitohenkilökunnan välinpitämättömyys Traumasta puhuminen, mahdollisuus luoda eheä kertomus Asiallinen hoito, tiedon saaminen ja kunnioitus 24

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille Aikaisempi altistuminen traumalle lienee tärkein haavoittava tekijä, joka ennustaa mielenterveysongelmia. Erityisesti lapsuudenaikainen seksuaalinen hyväksikäyttö vaikeuttaa traumasta selviytymistä (22,25). Varhaisen hyväksikäytön uhrin havainto-, muisti- ja tulkintaprosessit ovat vääristyneet, mikä vaikeuttaa uhkan realistista tulkintaa ja estää varoittavien pelkomekanismien aktivoitumisen. Suomalaisen tutkimuksen mukaan yli neljännes lapsuudessaan fyysistä tai seksuaalista väkivaltaa kokeneista naisista oli joutunut väkivallan tai uhkailun kohteeksi viimeksi kuluneen vuoden aikana. Vastaava osuus oli 11 % niistä naisista, jotka eivät olleet kokeneet lapsuudenaikaista seksuaalista traumaa (1). Peritraumaattiselle dissosiaatiolle on luonteenomaista ajan-, paikanja kehontajun häviäminen, aistitoimintojen osittuminen sekä voimakas epätodellisuuden ja vierauden tunne: 'kuin kaikki tapahtuisi jollekin toiselle' (26). Dissosiaatio on tavallista trauman aikana; raiskauksen uhreista 60 % raportoi peritraumaattisia mielentiloja (27). Traumanaikaisen dissosiaation, 'sokkitilafl, on uskottu toimivan psyykkisenä puolustuskeinona, jonka avulla uhri säästää itseään kauheuden tajuamiselta. Prospektiivisten tutkimusten mukaan peritraumaattinen dissosiaatio ennustaa kuitenkin vakavia mielenterveysongelmia, kuten traumaperäistä stressihäiriötä (26,28). Retrospektiivisten tutkimusten mukaan väkivallan ja raiskauksen uhrien peritraumaattinen dissosiaatio on yhteydessä myös masennukseen ja somatisaatioon (27). Myös traumaan liittyvien muistikuvien sekavuuden on todettu ennustavan vakavaa oireilua (9). Raiskaustilanteeseen liittyy tekijöitä, jotka lisäävät vakavien traumaperäisten stressioireiden riskiä. Tällaisia ovat tekijän tuntemattomuus, tapahtuman odottamattomuus, teon tärkeys ja yöllinen tapahtuma-aika ( 11,29). Uhrin lamaantuminen ja alistuminen raiskaustilanteessa johtavat usein itsesyytöksiin ja häpeäntunteisiin sekä kokemuksen salaamiseen (30). Epidemiologiset tutkimukset osoittavat - ehkä yllättäen - että trauman objektiiviset piirteet selittävät huomattavasti vähemmän traumaperäisten stressioireiden vakavuutta kuin uhrin subjektiiviset selitysmallit ja arviot omista selviytymismahdollisuuksista sekä avun saamisesta {31). Negatiiviset selitysmallit ja uskomukset trauman syistä sekä syyttely ja syyllisyyden tunteet muodostavat vakavan mielenterveysuhkan 25

Raiskaustrauman hoito raiskauksen uhreille (32,33). He saattavat tuntea, että ennen turvalliseksi koettu maailma on muuttunut ennustamattomaksi ja muut ihmiset pahansuoviksi. He kokevat itsensä arvottomiksi ja häväistyiksi. Muutosta on kuvattu mentaalisena luopumisena, periksiantamisena ja syvänä avuttomuuden tilana. Mielenterveydellinen riski liittyy uhrin kokemukseen, että hän on täysin toisen armoilla, ilman ihmisarvoa, identiteettiä ja tahdonvoimaa (9,28). Riittävä, oikein ajoitettu ja tarpeen mukainen sosiaalinen tuki on merkittävä tekijä traumaperäisen stressihäiriön ehkäisyssä ja siitä paranemisessa. Esimerkiksi Brewinin (34) analyysin mukaan 14 erillisen riskitekijän joukosta sosiaalisen tuen puuttuminen ja kielteiset hoitokokemukset selittivät parhaiten traumaperäisen stressihäiriön syntyä. Campbell ja ryhmä (12) selvittivät raiskauksen uhrien psykososiaalisen tuen ja oikeusavun merkitystä toipumisessa. Tulosten mukaan puutteellinen oikeusapu ja vähäinen terveyspalvelujen käyttö sekä hoitohenkilökunnan syyllistävät asenteet ennustivat traumaperäisen stressihäiriön syntyä. Kielteisten kokemusten jälkeen luotu luottamussuhde mielenterveyspalveluun puolestaan vähensi psykopatologian riskiä. Sosiaalisen tuen tärkeys liittyy siihen, että tunteiden jakaminen luo turvallisuuden tunteen, ja tunteiden tuulettaminen mahdollistaa fysiologisen yliviritystilan!aukeamisen. Traumakokemuksen saattaminen kertomuksen muotoon puolestaan estää kontrolloimattomien mielikuvien syntymisen (35). Traumatutkijat ovat kiinnostuneita resilienssitekijöistä, jotka lisäävät ihmisen psyykkistä kestävyyttä vaikeuksissa. Ne eivät ainoastaan suojaa uhrin mielenterveyttä, vaan saattavat mahdollistaa henkisen kasvun ja kokonaisvaltaisen paranemisen. Raiskaustraumasta selvinneiden resilienssitekijöistä on vähän tutkimusta, mutta on ilmeistä, että usko paranemiseen ja mahdollisuus vaikuttaa omaan ja kollektiiviseen turvallisuuteen toimivat suojaavina tekijöitä. Mahdollisuus ilmaista tunteita ja jakaa kokemus toisten kanssa ennustaa henkistä kasvua (31,35). Lisäksi vastaan taistelu raiskaustilanteessa ja aktiiviset selviytymiskeinot tapahtuman jälkeen ennustavat toipumista (32). 26

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille Trauma kokemuksen emotionaalis-kognitiviiset prosessit Taulukko 2 esittelee kognitiivisia, emotionaalisia ja psykofysiologisia mekanismeja, jotka osaltaan selittävät miten ja miksi raiskaustrauma johtaa mielenterveysongelmiin. Ongelmat ovat seurausta vikaan menneestä, kaventuneesta ja osittuneesta trauman kognitiivis-emotionaalisesta käsittelystä sekä vastaavien neurofysiologisten prosessien muutoksista (9,34). Traumauhreille suunnatut interventiot ja psykoterapia pyrkivät muutoksiin, jotka edistävät trauman kognitiivis-emotionaalista uudelleenprosessointia ja sitä kautta paranemista. TAULUKKO 2: Raiskauskokemuksen aiheuttamat kognitiiviset, emotionaaliset ja neu rofysiologiset muutokset, jotka altistavat m ielenterveysongelm i Iie. Prosessit Trauman aiheuttamat muutokset Kognitiiviset Havaitseminen Muistaminen Ajattelu ja selitysmallit Kokemusten tulkinta Kieltäminen estää ennakoivan varoitusmekanismin virittymisen Korostunut uhkan ja vaaran havaitseminen Kontrolloimaton mieleen palautuminen Aistipohjaiset muistot korostuvat (haju, maku, kinesteettinen) Muisto säi lyy muuttumattomana ja hyvin todellisena Tunnemuisti aktivoituu ilman näkyvää yhteyttä traumaan Itsesyytökset ja toisten syyttely Vinoutunut selitysmalli: sairastumisen syy itsessä, selviytymisen selitys muualla Automatisoituja ja hallitsemattomia ajatuksia ja mielikuvia Uhkan ja vaaran tunteen yleistyminen neutraaleihin kohteisiin Negatiivinen tulkinta toisten motiiveista Odottaa ihmisten olevan pahoja Emotionaaliset Tunteiden ilmaisu Tunteiden puuduttamien, kieltäminen tai halkominen Syvä ja yleistyvä avuttomuuden tunne 27

Raiskaustrauman hoito Tunteiden tunnistaminen Tunteiden sisältö Psyykkisesti tuskaiset tunteet koetaan fyysisinä kipuina Vaikeus tunnistaa omia ja toisten tunteita Voimakas pelko, viha, syyl lisyys ja inho Viha kohdistuu itseen (depressio) ja toisiin (aggressio) Neurofysiologiset Pienentynyt hippokampuksen tilavuus Limbisen järjestelmän toiminta: mantelitumakkeen aktiivisuus ja kommunikointi toimintaa ohjaavien etuotsalohkon aivoalueiden välillä häiriintynyt Aivosähköisiä herätepotentiaalimuutoksia: häiritsevien ja epärelevanttien ärsykkeiden valikointi epäonnistuu HPA-akselin säätelyhäiriöt sensitiivisyys ja kortisolitason epänormaliudet Kohonnut sydämensyke ja voimakas säikähdysreaktio Vaikeutunut reaktioiden tasaantuminen Traumakokemukseen liittyvät kognitiiviset muutokset ilmenevät mm. havaitsemisessa, muistin toiminnassa, kokemusten selitysmalleissa ja tulkinnassa. Traumaattisen kokemuksen muistaminen eroaa normaalista muistamisesta mieleen painamisen, keston ja muistiin palauttamisen suhteen (36). Traumamuistolle on luonteenomaista pitkäkestoisuus, muuttumattomuus, todentuntuisuus, sekä kontrolloimaton visuaalinen mieleenpalautuminen. Traumamuistot ovat pitkälti aistipohjaisia ja liittyvät hajuun, väreihin, kosketukseen ja kehonasentoihin. Ne ovat voimakkaan ruumiillisia ja tunnevärittyneitä, mikä osaltaan selittää uhrin elämyksen siitä, että trauma ikään kuin tapahtuisi uudestaan nykyhetkessä. Traumaattista kokemusta on vaikea kuvata tavallisin sanoin, mikä vaikeuttaa sen jakamista muiden kanssa. On myös mahdollista, että raiskauksen uhrit eivät pysty muistamaan tapahtuman kulkua tai muistavat sitä vain osittain. Prospektiivisen tutkimuksen mukaan tällaisia muistivääristymiä esiintyi runsaalla kolmanneksella raiskauksen uhreista (37). Raiskaustrauman kokeneilla tunteet ovat joko oudosti poissa tai kontrolloimattomasti läsnä. Tunteiden puuttumista on joskus pidetty merkkinä trauman 'unohtumisesta' ja siihen liittyvän tuskan häipymisestä. 28

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille On myös uskottu, että traumaan liittyvät painajaiset ja mielleyhtymät lakkaavat vähitellen, kun tapahtumasta ei puhuta eikä siihen kiinnitetä huomiota. Tutkimukset osoittavat päinvastoin, että vaikeneminen, tunteiden puuduttaminen ja muistojen vältteleminen ennustavat mielenterveyshäiriöitä (15,28). On ilmeistä, että yritykset painaa negatiiviset ajatukset pois tietoisuudesta eivät ainoastaan epäonnistu, vaan vaiennetut muistot palaavat yhä voimakkaampina (38}. Seksuaaliseen väkivaltaan liittyvät fysiologiset muutokset Erityisesti traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivillä on spesifejä psykofysiologisia ja aivojen rakenteellisia sekä neurokemiallisia muutoksia. Traumauhrien kroonistuneet oireet voidaan ymmärtää epänormaaleina pelkoreaktioina ja epäonnistuneina stressireaktioina, joiden eräänä osoittimena on elimistön kortisolitasoa säätelevän HPA-akselin toiminnan häiriintyminen (32). Normaalisti kortisolitaso vaihtelee vuorokauden aikana siten, että se on korkein aamulla heräämisen jälkeen ja laskee vähitellen. Kortisolin tehtävänä on mm. elimistön immuunivasteen takaaminen, stressin aiheuttamien pelkoreaktioiden vaimentaminen ja hippokampuksen toiminnan tasapainottaminen. Erityisesti lapsuuden trauman kokeneilla ja traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivillä on havaittu kortisolin erityshäiriöitä sekä perustasolla että stressivasteissa, minkä seurauksena heillä esiintyy tunne-elämän ja elimistön säätelyhäiriöitä ja kuormitusta (39,40}. Vakavasti traumatisoituneilla aikuisilla on todettu hippokampuksen volyymin pienentyminen (41,42}. Hippokampuksen normaali toiminta mahdollistaa tietoisten ja eheiden mielikuvien syntymisen, sillä se välittää aisti-informatiota mantelitumakkeeseen, emootioiden prosessointikeskukseen. Hippokampus liittyy muistin toimintaan mm. yhdistämällä muistikuvan eri ulottuvuudet ja sijoittamalla muistikuvat paikkaan, aikaan ja asiayhteyteen. Vasemmanpuoleinen hippokampus prosessoi kielellistä ja oikeanpuoleinen visuaalista informaatiota (41). Traumakokemuksen on osoitettu tallentuvan muistiin myös muita kuin hippokam- 29

Raiskaustrauman hoito puksen välittäviä reittejä pitkin (43), mikä osaltaan selittäisi intrusiiviset oireet hoitamattoman trauman seurauksena. Tuore katsausartikkeli osoittaa. että hippokampuksen koon muutokset heijastavat traumaperäisen stressihäiriön vakavuutta ja kestoa, ja että sen volyymin pienentyminen tulee ilmi vasta aikuisuudessa, vakavan traumatisoitumisen kasaantumisen myötä (42). Traumauhreilla ja traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivillä potilailla on havaittu muutoksia mantelitumakkeen toiminnassa, kommunikaatiossa eri aivo-osien välillä sekä poikkeamia kuulo- ja näköhavaintojen aivosähköisissä vasteissa, herätepotentiaaleissa. Mantelitumakkeen tehtävä on mm. mahdollistaa aktiivinen reagointi pelon aiheuttajaan akuutissa uhkatilanteessa. Psyykkisen tasapainon ja toiminnan kannalta on tärkeää, että aivoprosessit karsivat ja estävät epärelevanttien ja häiritsevien havaintojen pääsyn tietoisuuteen. Herätepotentiaalitutkimukset osoittavat, että traumatisoituminen aiheuttaa muutoksia aistiärsykkeiden vastaanoton ajoittumisessa, paikantumisessa sekä reaktioiden voimakkuudessa ja vaimenemisessa (44). Traumaperäiset erityispiirteet aivojen sähköisessä toiminnassa saattavat ilmentää pakonomaisia mielikuvia, ylireagointia emotionaalisiin muistikuviin ja pelkoreaktioiden hallitsematonta siirtymistä neutraaleihin kohteisiin, jotka ovat tavallisia raiskausuhreilla. Lopuksi Voidaan päätellä, että raiskausuhrit kuuluvat mielenterveyden riskiryhmään, mikäli kokemusta leimaavat mentaalinen luopuminen, voimakkaat vihan, häpeän ja syyllisyyden tunteet sekä negatiiviset uskomukset. Muita riskiä lisääviä tekijöitä ovat dissosiatiiviset oireet, tapahtuman kieltäminen, passiiviset selviytymiskeinot ja tunteiden puuduttaminen sekä sosiaalisen tuen puuttuminen. Raiskaustrauman kokeminen ja traumaperäinen stressihäiriö aiheuttavat huomattavia muutoksia kognitiivis-emotionaalisissa ja neurofysiologisissa informaation prosesseissa. Tutkimustietoon perustuvat interventiot ja lääketieteellinen hoito voivat merkittävästi edistää raiskausuhrin paranemista ja ehkäistä oireiden kroonistumista. JO

Raiskauksen kokeminen altistaa psyykkisille ongelmille Kirjallisuutta 1 Heiskanen MP. Usko, toivo hakkaus - Kyselytutkimus miesten naisille tekemästä väkivallasta. Helsinki: Tilastokeskus 1998. 2 Tj aden PTN. Full report of the preva lence, incidence and consequences of vialenee against women. Washington, DC: National lnstitute of Justice, Office of Justice Programs 2000. 3 Myhill A, Allen J. Rape and sexual assault of women: the extent and nature of the problem - findings from the British crime survey. Home Office Research Study 237. London 2002. 4 Lundgren E. Ca ptured queen : Men's violence against women in "equal" Sweden - a prevalence study. Stockholm: Fritzes Offentliga Publikationer 2002. 5 Kainulainen H. Raiskattu? Tutkimus raiskausten käsittelemisestä rikosprosessissa. Oikeus 2004. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen julkaisuja 212. Helsinki: Tilastokeskus 2004. 6 Tu kinainen: Vuosikertomus. Helsinki: Raiska uskriisikeskus Tu kinainen 2005. 7 Kil patrick DG, Acierno R, Schnurr P, Resnick HS, Saunders BE, Best CL Risk fa c tors for adolescent substance abuse and dependence: Data from a national sa mple. J Consult Clin Psychol 2000;68:19-30. 8 Kessler RC, Sonega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1046-60. 9 Dunmore E, Clark DM, Ehlers A. A prospective investigation of the role of cognitive fa ctors in persistent posttraumatic stress disorder (PTSD) after psysica l or sexual assault. Behav Res Ther 2001 ;39:1063-84. 10 Brener ND, McMahon PM, Warren CW, Douglas KA. Forced sexual intercourse and associated health-risk behaviors among fe male college students in United States. J Consult Clin Psychol 1999:67:252-9. 11 Resick PA. The psychological impact of rape. J lnterpers Violence 1 993 ;8 :223-55. 12 Campbell R, Sefl T, Barnes HE, Ahrens CE, Wasco SM, Za ragoza-diesfeld Y. Community services for rape survivors: Enhancing psychological well-being or increasing trauma? J Consult Clin Psychol 1999;67:847-58. 13 Dickinson LM, de Gruy FV, Dickinson WP, Ca ndib LM. Health-related quality of life and symptom profi les of female surivivors of sexual abuse in primary ca re. Arch Fa m Med 1999;8:35-43. 14 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistica l manual of mental disorders, 4. painos. DSM- IV. Washington, DC: Psychiatric Press 1994. 31

Raiskaustrauman hoito 15 Ullman SE, Brecklin LR. Sexual assa ult history and health-related outcomes in a national sa mple of women. Psychol Women Q 2003 ;27:46-57. 16 Rothbaum BO, Foa EB, Riggs DS, Murdock T, Walsh W. A prospective evaluation of posttraumatic stress disorder in rape victims. J Tra uma Stress 1992;5:455-75. 17 Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2001 ;62(suppl) 1 7:55-9. 18 Koss MP, Figueredo AJ. Change in cognitive mediators of rape's impact on psychosocial health across 2 years of recovery. J Consult Clin Psychol 2004;72:1063-72. 19 Kimerling R, Ca lhoun KS. Somatie symptoms, social support, and treatment seeking among sexual assault victims. J Consult Clin Psychol 1994;62:333-40. 20 Ca mpbell R, SelfT, Ahrens CE. The impact of rape on women's sexual health risk behaviors. Health Psychol 2004;23:67-74. 21 Basoglu M, Pa rker M, Özmen E ym. Appraisa l of self, social environment, and state authority as a possible mediator of posttraumatic stress disorder in tortured politica l activists. J Abnorm Psychol 1996;105:232-6. 22 Resick PA, Holmes MM, Kil patrick DG ym. Predictors of post-rape medical care in a national sa mple of women. Am J Prev Med 2000;19:214-9. 23 Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Relation between criminal victimization to health perceptions among women medical patients. J Consul Clin Psychol 1991 ;58:147-52. 24 Taylor SE, Klein L, Lewis BP, Grunewald TL, Gurung RAR, Updegraff JA. Biobehaviora l responses to stress in fe males: Te nd and befriend, not fi ght or fl ight. Psychol Rev 2000;107:411-29. 25 Sandberg DA, Matorin Al, Lynn SJ. Dissociation symptomology, and sexual revictimization: A prospective examination of mediator and moderator effects. J Tra uma Stress 1999;12:127-38. 26 Shalev AY, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T. Predicting PTSD in trauma survivors: prospective evaluation of self report and clinician-administered instruments. Br J Psychiatry 1997;1 70:558-64. 27 Foa EB, Hearst-l keda D. Emotional dissociation in response to trauma. Kirjassa : Michelson JRW, toim. Handbook of dissociation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives. New Yo rk: Plenum Press 1996. 28 Ehlers A, Maercker A, Boos A. Posttraumatic stress disorder following political imprisonment: The role of mental defeat, alienation, and perceived permanent change. J Abnorm Psychol 2000;109 :45-55. 32