Opas epilepsian hoidosta 21/12/2011 Epilepsia- työryhmä HYKS Neurologian klinikka
Epilepsialääkkeet ja käytetyt lyhenteet yleistyneet kohtaukset valproaatti (VPA) topiramaatti (TPM) levetirasetaami (LEV) lamotrigiini (LTG) tsonisamidi (ZON) kohtaustyyppien mukaan: etosuksimidi (ESM) klonatsepaami (CLN) klobatsaami (CLB) paikallis(alkui)set kohtaukset karbamatsepiini (CBZ) okskarbatsepiini (OXC) levetirasetaami (LEV) topiramaatti (TPM) valproaatti (VPA) lamotrigiini (LTG) tiagabiini (TGB) gabapentiini (GBP) pregabaliini (PGB) tsonisamidi (ZON) lakosamidi (LCM) erityistilanteet: fenytoiini (PHT) klobatsaami (CLB) vigabatriini (VGB) -2-
Sisällysluettelo JOHDANTO... 5 POTILASOHJAUS... 5 STATUS EPILEPTICUS (SE)... 6 Toonis-klooninen status epilepticus... 6 Paikallinen, rajautuva status epilepticus... 7 Myokloninen status epilepticus... 7 Esimerkki hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta... 8 Esimerkki myoklonisesta statuksesta HIE... 9 Nonkonvulsiiviset status epilepticukset... 9 Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä SE... 10 Tajunnanhämärtymisoirein ilmenevä SE... 10 (UHKAAVAN) STATUS EPILEPTICUKSEN HOITO... 10 1. vaihe... 12 2.vaihe...13 Fosfenytoiini-kyllästys (Pro-Epanutin)... 13 Natriumvalproaatti-kyllästys (Orfiril)... 14 Levetirasetaami-kyllästys (Keppra)... 14 Lakosamidi-kyllästys (Vimpat)... 14 3.vaihe...14 Ennen anestesiaan siirtymistä:... 14 Kolmannen vaiheen hoito... 15 Hoitoresistentti status epilepticus... 16 Akuuttihoidossa/monisairailla huomioitavaa:... 16 EPILEPSIAN HOITO...16 EPILEPSIALÄÄKITYKSEN INDIKAATIOT... 16 EPILEPSIADIAGNOOSI... 17 Kohtauskuvaus... 17 Muu anamneesi... 17 Kuvantaminen... 17 Likvor... 18 Laboratoriotutkimukset... 18 Status...18 SYNKOPEE VAI EPILEPTINEN KOHTAUS... 18 Synkopeen syyt... 18 TOIMINNALLINEN VAI EPILEPTINEN KOHTAUS... 19 MUITA EROTUSDIAGNOSTISIA JA/TAI ETIOLOGISIA VAIHTOEHTOJA... 20 EEG... 20 PÄIVYSTYS-EEG:N INDIKAATIOT:... 21 kiireelliset:... 22 Keskisyvä anestesia / anestesian purkuvaihe:... 22 Inaktiivinen EEG:... 22 EEG EPILEPSIADIAGNOSTIIKASSA... 23-3-
Erityis-EEG:t... 24 EPILEPSIALUOKITUS... 24 ILAE... 25 TERMINOLOGIAA... 26 DIAGNOOSINUMERO ICD-10 MUKAAN... 26 Ei epilepsiadiagnoosia... 26 Epilepsia-dg... 26 Status Epilepticus... 28 LÄÄKEHOIDON ALOITUS... 28 HOIDON VALINTA... 29 Luokittamaton epilepsia... 29 Paikalliset kohtaukset... 29 Yleistyneet kohtaukset... 29 KIRURGINEN HOITOMAHDOLLISUUS?... 29 LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN PERIAATTEITA:... 30 EPILEPSIAA SAIRASTAVAN HOITO OSASTOLLA... 31 Osastohoidon indikaatiot:... 31 Osaston valinta... 32 Hoito... 32 Uusi epilepsiadg. osastolla/jatkoseuranta... 32 LÄÄKITYKSEN ERITYISKORVATTAVUUS... 32 LÄÄKEPURKU... 33 KÄYTÄNNÖSSÄ LÄÄKEHOITOA EI KANNATA LOPETTAA, JOS:... 34 LÄÄKEPURUN TOTEUTUS... 34 NEUROLOGISEN SEURANNAN LOPETUS... 34 EPILEPSIAPOTILAAN LOPPUARVIO JA SEURANTA-OHJEET TERVEYSKESKUKSEEN... 35 RASKAANA OLEVAN EPILEPSIAN SEURANTA... 35 RASKAUDEN EHKÄISY... 36 TYÖKYKY... 37 ASEVELVOLLISUUS... 38 AJOKYKY... 38 VIEROITUSKOURISTUKSET... 39 KOURISTUSKYNNYSTÄ ALENTAVAT LÄÄKKEET... 39-4-
EPILEPSIALÄÄKKEET... 40 ENSISIJAISLÄÄKKEET... 41 karbamatsepiini (Tegretol ret., Neurotol slow, käytä retard ja slow -valmisteita)... 41 Okskarbatsepiini (Trileptal, Apydan)... 41 Valproaatti (Deprakine, Absenor, Orfiril, ensisijaisesti depot - valmisteet)... 42 UUDET, TOISSIJAISET LÄÄKKEET... 42 Lamotrigiini (Lamictal, Lamotrigin Alpharma ym. )... 42 Topiramaatti (Topimax)... 43 Gabapentiini (Neurontin, Geabatan, Gabrion, Gabapentin, Neuril... )... 43 Pregabaliini (Lyrica)... 44 Levetirasetaami (Keppra)... 44 Tsonisamidi (Zonegran)... 44 Lakosamidi (Vimpat) peruskorvattava... 45 ERITYISTILANTEIDEN LÄÄKKEET... 45 Fenytoiini (Hydantin, Pro-Epanutin)... 45 Tiagabiini (Gabitril) erityislupavalmiste, poistumassa käytöstä... 45 Vigabatriini (Sabrilex)...46 Etosuksimidi (Suxinutin, Petnidan) erityislupavalmiste... 46 Klonatsepaami (Rivatril)... 46 Klobatsaami (Frisium)... 47 Rufinamidi (Inovelon) erityislupavalmiste... 47 Ensiapulääkkeet:... 47 Barbituraatit (Mysoline, Luminal, Barbiphenyl) erityislupavalmisteita... 47 Lisätietoa lääkehoidon valinnasta erityistilanteissa:... 48 Johdanto Epilepsia tarkoittaa taipumusta saada poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ohimeneviä aivotoiminnan häiriöitä. Kohtausten luonne, esiintymistiheys, alkamisikä ja vaste lääkehoidolle ovat erilaisia eri epilepsiaoireyhtymissä. Epilepsiaa sairastaa vajaa 1% väestöstä ja erityiskorvattavia lääkkeitä epilepsiaan käyttää Suomessa noin 36 000 henkilöä. Asianmukaisen hoidon avulla n. 70% epilepsiaa sairastavista voidaan saada kohtauksettomiksi. Oppaaseen on koottu hoito-ohjeita usein epilepsian hoidossa vastaan tuleviin käytännön ongelmiin. Potilasohjaus Ensimmäisen epileptiformisen kohtauksen saaneet helsinkiläiset tutkitaan Meilahden päivystyksessä, tarvittaessa jatkolähete alle 65 vuoden ikäiset Paciuksenkadun (HYKS) kuntoutuspoliklinikalle ja yli 65 v. Laakson neurologian poliklinikalle. -5-
Yksittäisen, myös ensimmäisen epileptisen kohtauksen saanut ei helsinkiläsen potilaan tutkitaan potilas piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Pään TT:n ja seurannan jälkeen kotiutuessa lähete jatkotutkimuksiin oman alueen neurologian ajanvaraus pkl:le, mikäli kyseessä ei ollut selkeä vieroituskramppi. Alkoholin käytön jälkeiset vieroituskouristukset hoidetaan piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Ei - omatoimiset potilaat (laitoshoidossa olevat tai potilaat, jotka tarvitsevat toisen henkilön apua päivittäistoiminnoissa useammin kuin kerran viikossa) hoidetaan iästä riippumatta piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Status epilepticus ja sarjakohtaukset/sarjoittuvat kohtaukset (yli 2 kouristusta/vrk) arvioidaan pääsääntöisesti tutkitaan Meilahden päivystyksessä. Tällaisen potilaan ollessa jo sairaala-hoidossa on annettava iv. bentsodiatsepiini lääkityksen lisäksi fosfenytoiini-kyllästyshoito ennen mahdollista siirtoa Meilahteen. Jatkohoito Meilahden sairaalassa on statuspotilailla os. 22 tehovalvonta tai os. 20 teho-osasto. Jos respiraattorihoitoa ei enää tarvita joku muu valvonta. Vähäoireiseen status epilepticukseen liittyvä kuolleisuus (65 %) on todettu suuremmaksi kuin kouristukselliseen tyyppiin liittyvä. Status epilepticus (SE) Yli 5 min kestoiseksi pitkittynyt epileptinen kohtaus on uhkaava status epilepticus (SE). Valtaosa kohtauksista loppuu aiemmin ilman erityistoimenpiteitä. Noin kolmannes yli5 min kestoisista kohtauksista loppuu 1. vaiheen lääkehoitoon eli diatsepaamin tai loratsepaamin antoon. Status epilepticus on kyseessä, jos kohtaus kestää 30 min tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on n. 20 %. Aikuisilla yleisimmät syyt: epilepsian huono hoitotasapaino (pienet lääkeannokset/-ainepitoisuudet) aiemmat neurologiset sairaudet akuutit symptomaattiset syyt kuten enkefaliitit, aivoverenkierron häiriöt ja vakavat rytmihäiriöt (kammiotakykardia ja -värinä), jotka voivat anoksian kautta laukaista pitkittyneen kouristuskohtauksen. Toonis- klooninen status epilepticus Tavallisin SE: noin 70% kaikista ilmenee tajuttomuus-kouristuskohtauksina, EEG:ssä näkyy yleistyvät epileptiformiset purkaukset. Tajuttomuuteen liittyvät motoriset oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisia kouristeluja. Joskus kouristelu on päivystykseen tuotaessa jo loppunut: Toonis-kloonisen SE:n pitkittyessä motoriset oireet voivat lievittyä, jolloin raajat voivat olla veltot. Saattaa näkyä vain hienoista lihasnykinää tai silmien nykinää/nystagmus tai katseen deviointi. Sähköinen status jatkuu, EEG:ssä voidaan todeta sähköisten purkausten jatkuminen eikä potilas herää näkyvän kouristelun loppumisesta huolimatta. -6-
Paikallinen, rajautuva status epilepticus Esim. jatkuva klooninen käden nykinä ilman tajunnan hämärtymistä. Sähköinen häiriö rajoittuu paikalliselle (pienelle) alueelle. Usein osoitettavissa paikallinen taustasyy, kuten kasvain, absessi tai vuoto, jolloin etiologia voi olla ratkaiseva ennustetekijä. Mahdollinen kirurginen hoito saattaa olla ensisijainen hoitotoimenpide 1. ja 2. vaiheen lääkehoidoille resistenteissä tilanteissa. EEG:ssä näkyy ainoastaan paikallinen purkaustoiminta tai se voi olla normaali, jos poikkeava purkaustoiminta rajoittuu hyvin pienelle isoaivokuoren alueelle. Lääkehoitomahdollisuudet ovat samat kuin toonis-kloonisessa SE:ssä. EEG esimerkki fokaalisesta SE:stä o piikki /terävä aaltopurkaus paikallisesti, tässä vasemmalla frontaalisesti o purkauskomponentit usein hieman epäsäännöllisin välein ja epätasaisen muotoisia o Ativan vähentää piikkejä Myokloninen status epilepticus Liittyy lähinnä tiettyihin yleistyneisiin epilepsiaoireyhtymiin, kuten progressiiviseen myoklonusepilepsiaan, jolloin perussairaus on yleensä tiedossa jo päivystykseen tuotaessa. Hypoksis-iskeemisen aivovaurion komplikaationa ilmaantuessaan on huonon toipumisennusteen merkki ja SE:n hoito ei yleensä paranna ennustetta mutta tukehdumisen/hukkumisen yhteydessä seurattava tilanne yli vuorokauden koska yksittäisiä toipumisia raportoitu. Molemminpuolisten myoklonioiden (lihasnykäysten/säpsäysten) sarjoja, tajunta säilyy ainakin alussa, erotus voi olla vaikeaa toonis-kloonisesta SE:stä. EEG löydös: piikki-hidasaalto- ja monipiikki-hidasaaltopurkauksia. Progressiivisessa myoklonusepilepsiassa voi esiintyä hankalaa subkortikaalista myokloniaa ilman selvää EEG-korrelaatiota. Hoidetaan ensisijaisesti i.v. bentsodiatsepiinilla. Diatsepaamin ja loratsepaamin vaihtoehtona myös CLN voidaan käyttää i.v. 0.5 1 mg. Tarvittaessa 2. vaiheen lääkehoitoina VPA tai LEV. -7-
Esimerkki hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta HIE voi muistuttaa kovasti NCSE:tä, josta sen erottaa esim. sillä, että Ativan vaimentaa NCSE:hen liittyvän purkauksen. Vaikeassa HIE:ssä piikkeiden välissä toimintaa vaimeaa, ei nähdä fysiologisia taajuuksia, toiminta EEG:ssä monotonista. Esimerkki myoklonisesta statuksesta HIE -8-
Nonkonvulsiiviset status epilepticukset Absence- ja tajunnanhämärtymisoireisen SE:n erotusdiagnostiikka on kliinisesti vaikeaa ilman EEG:tä, jos perussairaus/epilepsian tyyppi ei ole tiedossa. piikki /terävä aaltopurkaus kaikilla kanavilla purkauskomponentit usein hieman epäsäännöllisin välein ja epätasaisen muotoisia Ativan vähentää piikkejä Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä SE Kuuluu yleistyneisiin kohtaustyyppeihin; liittyy pitkittynyt hämärätila ja voi esiintyä myoklonioita. Vaatii usein EEG-rekisteröinnin diagnoosiin pääsemiseksi; anamneesissa voi olla poissaoloepilepsia, joka usein alkaa jo lapsuudessa (alle 12v). Ensilinjan lääkkeinä käytetään i.v. bentsodiatsepiineja. Poissaolokohtauksia voi provosoitua PHT :sta, joten 2. vaiheen lääkkeenä on ensisijaisesti VPAi. EEG löydös: lähes jatkuva, yleistynyt 2 3 Hz:n monipiikki-hidasaaltopurkaus (epäsäännöllinen verrattuna tyypillisessä poissaolokohtauksessa nähtävään 3 Hz:n piikki-hidasaaltopurkaukseen). Välillä saattaa esiintyä lyhyitä vaimeita vaiheita. 3. vaiheen lääkkeitä eli anestesiaa ei yleensä tarvita, mutta kohtaustyypin mukaista peruslääkitystä on syytä tehostaa heti. Tajunnanhämärtymisoirein ilmenevä SE Psykomotori ne n status Taustalla paikallisalkuinen kohtausmekanismi. Voi alkaa sarjana erillisiä kohtauksia, vähitellen tajunta ei palaa kohtausten välillä, potilas reagoi huonosti ympäristöön, voi esiintyä automatismeja (käsien automaattisia toistoliikkeitä, pukemista, riisumista, nielemistä, maiskuttelua), puhehäiriöitä, pysähtymistä, tuijottamista, vaeltamista. Ei yhtä nopeasti henkeä uhkaava kuin toonis-klooninen status, mutta liittyy vähittäinen tajunnan lasku, jälkiseurauksena voi olla esim. pysyvä muistin heikentyminen. Diagnoosivaikeuden takia hoidon aloitus usein viivästyy. Psykomotorisen SE:n lääkehoito on samanlainen kuin toonis-kloonisen SE:n. -9-
(Uhkaavan) Status epilepticuksen hoito Ensimmäisen vaiheen lääkkeisiin reagoi noin 1/3 osa potilaista ja toisen vaiheen lääkehoitoon 1/3 osa, ja 1/3 osa status epilepticuksista kestää lääkehoidoista huolimatta yli 60 minuuttia. Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on suuri ja vain pieni osa potilasta toipuu kohtausta edeltäneelle toiminnalliselle tasolle. Status epilepticus -potilaan hoidon, tutkimusten ja lääkityksen ajoitus on esitetty oheisessa hoitokaaviossa Pitkittynyt epileptinen kohtaus (status epilepticuksen esivaihe) Ensihoito sairaalan ulkopuolella (maallikko tai ensihoitohenkilöstö) Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset 5 min Midatsolaami 10 mg bukk. tai Diatsepaami 10 mg i.v. / rektioli. ilmatiet hengitys verenkierto verensokerin pikamittaus voidaan uusia tarvittaessa Uhkaava status epilepticus Ensivaiheen hoito sairaalan ulkopuolella (ensihoitohenkilöstö) tai sairaalassa Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset 5-30 min Loratsepaa mi 4 mg i.v. tai Diatsepaami 10 mg i.v. imu, happinaamari, tarvittaessa, ilmatiet paljeventilaatio SpO2, korjaa hypoglykemia, tarvittaessa asidoosi, suoniyhteys, 0,9%-NaCl tai Ringer, muista: tiamiini 100 mg i.v. verensokerin pikamittaus myrkkynäytteet EKG, RR, verikaasuanalyysi laboratorio paketti MKOURISTAJA: B PVKT, P Na, P K, P CRP, P CK, P Gluk, S -Ca-Ion, P ALAT, Pt-GFRe-MD epilepsialääkkeiden pitoisuudet voidaan uusia tarvittaessa -10-
Status epilepticus Toisen vaiheen hoito päivystyspoliklinikalla Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset 30-60 min Fosfenytoiini (Pro-Epanutin) i.v. 15-18 FE/painokilo, 150 FE/min (noin 10-20 min), monitorija RR-seuranta. vitaalitoimintojen turvaaminen aloitus vasta kun hemodynamiikka on stabiili (bradykardia-/hypotensio-/t akatsubovaara), tarvittaessa verenpaineen tuki, pääpuoli koholle, pää keskiasentoon perussyyn selvittely THX röntgen pään TT? likvor? EEG? tarv. anestesialääkärin kons. (puh. 60640) joka tarv. intuboi. Hoitoon vastamaton status epilepticus Kolmannen vaiheen hoito päivystyspoliklinikalla (huone 12), osasto 22 tai teho Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset yli 60 min Riittävän syvä anestesia: propofoli i.v. 1-2 mg/kg boluksina tarv. ad 10mg/kg, sitten 2-10 mg/kg/h ja lisäksi esim. fosfenytoiini jatketaan. tiopentaali i.v. 3-5 mg/kg boluksena, sitten 3-5 mg/kg/h midatsolaami i.v. 0,2 mg/kg boluksina, sitten 0,05-2 mg/kg/h ilmatien turvaaminen, kontrolloitu ventilaatio seuranta: verenkierto, EKG, ventilaatio muista kallonsisäinen paine aiemman epilepsialääkkeen jatkaminen ja tehostaminen tarvittaessa anestesian jatkaminen 12 h ja propofolin annon hidas lopettaminen jatkuva EEG monitorointi (NERVUS) seurantanäytteet: EKG, RR, verikaasuanalyysi. lääkeainepitoisuude t, B PVKT, P Na, P K, P CRP, P CK, P Gluk, laktaatti, myoglobiini, 1. vai he Tärkeintä on hoidon nopeus. Kaikissa statustyypeissä perushoitoperiaatteet ovat samanlaiset. -11-
Ilmatien varmistus nieluputkella, kylkiasento, tarvittaessa aspiraation ehkäisy ja hengitystien turvaus intubaatiolla. Poissuljetaan hypoglykemia I.v. yhteys (Ringer/0.9 NaCl) Loratsepaami (Ativan) (2-) 4 mg tarv. 5 min välein ad x 2 tai diatsepaami (Stesolid) 10 mg i.v. tarv 5 min välein ad x 3 (-5), vaikutukset alkavat 2 3 minuutissa, mutta diatsepaamin vaikutus kestää vain 15 30 minuuttia, kun taas loratsepaamin vaikutus kestää 12 24 tuntia. i.v. yhteyden puuttuessa sairaalan ulkopuolella midatsolaami (Epistatus) 10 mg bukkaalisesti (posken limakalvolle) tai diatsepaami (Stesolid) p.r. 10 mg Tiamiini (Neuramin) 100 mg i.v. EKG, RR, lämpö, PVKT, Krea, CK, ALAT, CRP, Astrup (sisältäen Na, K, Ca, Gluk), lääkepitoisuusnäytteet Harkinnan mukaan pään kuvantaminen (TT), THX, veriviljely, U-huumeseula, TnT, Mg 2+, NH 4+ Kaikissa tapauksissa tulee arvioida kohtausten uusiutumisen riski, jos potilas on saanut saman vuorokauden aikana kolme yleistynyttä tajuttomuuskouristuskohtausta, on tilanteeseen suhtauduttava samoin kuin uhkaavaan status epilepticukseen. 2.vaihe Kohtausten edelleen uusiessa tai jos potilas tuodaan uhkaavan statuksen takia propofoli-sedaatiossa päivystykseen annetaan fosfenytoiini-kyllästys. Fenytoiini voi pahentaa absenceja ja myoklonioita. Jos näitä esiintyy potilaan epilepsiatyypissä, ensisijaisena i.v. bentsodiatsepiinit, VPA tai LEV. Toonis-klooniseen statukseen voi silti antaa fenytoiini-kyllästyshoidon, jos kohtaukset eivät muuten lopu. Fenytoiinia ei tällöin jatketa pitkäaikaisesti. Kaikkien toisen vaiheen lääkkeiden annon aikana ja sen jälkeen on potilaan peruselintoimintoja seurattava. Toisen vaiheen lääkehoito ei saa viivästyttää anestesian aloittamista. Fosfenytoiini-kyllästys (Pro-Epanutin) I.v. kokonaisannos 18 (-20) FE/kg laimennettuna 0.9 NaCl 25 FE/ml 50-150FE/min. Metaboloituu fenytoiiniksi noin 20 min kuluessa annosta, jolloin teho on maksimaalinen. esim. 70 kg 1250 FE / 500 ml 0.9NaCl 15 min infuusiona fenytoiinia jo aiemmin käyttävillä pienennetty annos 5 FE/kg iäkkäille 15 FE/kg Allergisten reaktioiden riski, ristiallergia osin CBZ ja OXCBZ kanssa. Voi liittyä hypotensio, bradyarytmioiden ja Takatsubo vaara; erityisesti varauduttava, jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta tai akuutti aivoverenkiertohäiriö. Mikäki ei jatkuvaa kouristelua mutta kyllästys silti indisoitu on komplikaatioiden estämiseksi suositeltava hitaampaa infuusio-nopeutta (30-60 min). Kyllästyshoidolla pyritään siihen, että vielä seuraavana aamuna ollaan hoitoalueella ilman lisäannoksia eli hoidon alussa käydään yli tavanomaisen hoitotason. Seuraavana aamuna/12 h kuluttua s-fenyt-v ja s-fenyt-pitoisuus, jos 6-8/60-80, jatko 150-250 FE x 2 i.v. (tai p.o.) Annosvalinta perustuu aluksi painoon, mutta jatkossa maksametabolia ratkaisee eli annosta joudutaan usein muuttamaan. -12-
Pitoisuutta seurataan tehohoitovaiheessa päivittäin; fenyt-v seuranta on tärkeää etenkin tehohoidon pitkittyessä ja monilääkehoidon yhteydessä. Fosfenytoiinikyllästyksen jälkeen jo tätä ennen aloitettu propofoli voidaan yrittää purkaa. Lyhytaikainen, sairaalan ulkopuolella aloitettu propofolianestesia, jota ei jatketa sairaalassa, suositellaan lopetettavaksi hitaasti esim. 6 h kuluessa. Propofoli voi lisätä kohtausaktiivisuutta anestesian aloitus- tai lopetusvaiheessa. Toisen vaiheen lääkehoito ei saisi viivyttää yleisanestesian aloittamista tarvittaessa. Muut i.v. hoitomahdollisuudet jos tiedetään/epäillään, että fenytoiini ei sovi. Natriumvalproaatti-kyllästys (Orfiril) 20 mg /kg i.v. max. 200 mg/min, laimennetaan 0.9 % NaCl tai voidaan antaa injektionesteenä esim. 70 kg 1500 (-2000) mg / 500 ml 0.9% NaCl 15 min infuusiona valproaattia jo aiemmin käyttäneillä kyllästysannos 5-10 mg/kg jatkohoito 300 (-500) mg x 4 i.v. p.o. hoitoon siirryttäessä 1. annos tulisi ottaa 2 h sisällä viimeisestä i.v. annoksesta. pitoisuuskontrolli tulisi ajoittaa ennen seuraavaa i.v. annosta Jos käytössä on maksaentsyymejä indusoivia lääkkeitä, saattaa sekä valproaatin kyllästysannoksen että ylläpitoannoksen tarve olla selvästi normaalia suurempi. Levetirasetaami-kyllästys (Keppra) Jos sekä fosfenytoiini että valproaatti eivät sovi potilaalle esimerkiksi maksavaurion tai vaikeiden lääkeaineinteraktioiden vuoksi, voidaan toisen vaiheen lääkkeenä käyttää levetirasetaamia 2000 mg i.v. (1500 mg jos paino < 60 kg). Levetirasetaami annetaan 2000 mg/100ml 0,9%NaCl 15 min laskimoinfuusiona. jatkohoito 40 mg/kg/vrk 1000-2000 mg x 2 i.v. levetirasetaamia jo aiemmin käyttäneillä lisäannos 1000 mg munuaisten vajaatoiminnassa annostelu varovaisesti vaikeissa tapauksissa (esim. fosfenytoiini-resistentille potilaalle) on käytetty kyllästysannoksena 3000 mg (jopa 4000 mg). Lakosamidi-kyllästys (Vimpat) 200 (-400) mg i.v. infuusioneste voidaan antaa boluksena 200mg/5min jatko 200 mg x 2 i.v. pr-ajan pitenemistä kuvattu Etuna munuaisten kautta tapahtuva eliminaatio. 3.vaihe Ennen anestesiaan siirtymistä: Mikä on statuksen syy? lääkemuutos käyttämättömyys, infektio, muu lääkehoito, päihteet, aivotrauma, enkefaliitti, aivoverenvuoto, aivoinfarkti? Pään TT tulisi pääsääntöisesti erotusdiagnostisena tutkimuksena tehdä, mutta toteutus ei saa viivästyttää hoidon antamista. -13-
Kohtauksen loppumisen varmistuminen ilman EEG-tutkimusta edellyttää motoristen oireiden loppumisen lisäksi potilaan tajunnan palautumista ainakin osittain (alkaa reagoida puhutteluun). Ellei näin käy 30 minuutin kuluessa motoristen oireiden loppumisesta, olisi EEG:llä varmistettava, että myös jatkuva sähköinen purkausaktiivisuus (sähköinen status epilepticus) on loppunut. SE diagnostiikassa olisi hyvä tehdä täydellinen, monikanavainen EEG -tutkimus, mutta tätä ei aina päivystysaikaan saada. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa käytetään myös suppeaa tutkimusta (Nervus, 4 kanavaa). Kolmannen vaiheen hoito Potilaalle järjestetään tehovalvontapaikka yleensä osastolta 22, jossa on Nervus EEG monitorointi mahdollisuus. Hoito voidaan joutua viivästymisen estämiseksi aloittamaan päivystyspoliklinikalla. Anestesialääkäri aloittaa anestesian, intuboi potilaan (jos näin ei ole jo hengitystien turvaamiseksi tai epäselvässä tilanteessa sairaalan ulkopuolella tehty), laittaa arteria-kanyylin sekä nenä-mahaletkun. Propofoli-anestesia 1-2 mg/kg bolukset, max 10 mg/kg. jatko-infuusio 2mg/kg/h nostaen max. 10 mg/kg/h. pitkäkestoisessa sedaatiossa ei saisi ylittää 5 mg/kg/h. esim. 70 kg potilas Recofol 10mg/ml 15 ml/h nostaen max. 70 ml/h, nostot 5ml/h kerrallaan pyrkien purkaus-vaimentumaan. etuna nopea eliminaatio, T ½ 30-60 min haittana kuvattu prokonvulsiivisuutta, riskeinä myös laktaattiasidoosi, rabdomyolyysi Purkuvaiheessa herkästi listalle Ativan 1-2 mg x 4/vrk i.v. prokonv. vaikutuksen vähentämiseksi. Purku hitaasti, esim. 3ml/h. Purkaus-vaimentuma eli burst-suppressiovaiheessa pidetään 12 h. Kovin pienellä annoksella saavutettu purske-vaimentuma voi olla riittämätön, anestesian syvyys tulisi arvioida myös kliinisesti. Purku 12 h kuluessa (paitsi jos EEG:ssä tai kliinisesti vahva epäily statuksesta suoraan 24 h supressio); mikäli kohtauksia uudelleen ilmaantuu, jatketaan propofolianestesia 24 h ajan. Mikäli purku edelleen epäonnistuu, siirrytään tiopentaalianestesiaan, joka toteutetaan joko os.22 tehovalvonnassa tai os.20 teho-osastolla. Tiopentaali 3-5 mg/kg bolus jatko-infuusio 3.5 mg/kg/h purkaus-vaimentumaan pyrkien, jossa 12 h lääkeaine kumuloituu, joten hidasta purkua ei tarvita haittana hidas herääminen ( T1/2 6-12 h ja rasvaliukoinen), infektioriski Anestesian purun jälkeen pyritään saamaan monikanavainen EEG-rekisteröinti. Tämä onnistuu Meilahdessa virka-aikaan sekä sunnuntai-aamupäivisin (max. 3 rekisteröintiä) Midatsolaami on vaihtoehtona erityisesti monisairaalla, hypotonia-alttiilla, jos tiedetään/epäillään propofolin sopivan huonosti. Alkoholisteilla teho usein huono, ongelmana myös yhteisvaikutus fenytoiinin kanssa. Bolus 0.2-2mg/kg, jatko-infuusio 0.1-0.4 (0.05-2) mg/ kg/h Mahdolliset lisäkomplikaatiot: hypertermia, asidoosi, hypotensio, rhabdomyolyysi, munuaisvaurio, aspiraatio, infektiot, aivopaineen nousu (puoltaa tiopentaali-anestesiaa). Hoito sovitaan yhteistyössä valvonta-/teho-osaston sisätauti-/anestesialääkärin kanssa. Neurologi varmistaa seuraavat kohdat hoito-ohjeeseen sekä varmistaa anestesian syvyyden (EEG-monitorointi) saavuttamisen päivystysaikana. -14-
MAP-tavoite yli 70 -huomioi myös etiologia, aivoiskemia-potilailla tavoite suurempi. pantopratsoli/ Somac 40 mg i.v. daltepariini/fragmin 5000 ky x 1 s.c. tiamiini /Neuramin jatkuu 100 mg i.v. 3 vrk ajan aspiraatio-epäilyssä kefuroksiimi/zinacef (750) 1500 mg i.v. x 3. hypertermiaan tarvittaessa parasetamoli 1 g x 3/ Paratabs NML tai erityisindikaatiolla (vatsa ei vedä) Perfalgan i.v. normoglykemia, gluk < 8 Aiempi epilepsialääkitys jatkuu tehostetulla annoksella aloitetun i.v. kyllästyslääkkeen lisäksi. Hoitoresistentti status epilepticus Akuuttihoidossa/monisairailla huomioitavaa: I.v. muotoiset lääkkeet: PHT, VPA, LEV ja LCM Laajakirjoiset eli vähäinen kohtausten pahenemisen eli paradoksaalisen reaktion riski: LEV, TPM, VPA ( LTG sekä ZON) Vähäinen lääkeinteraktioriski: LEV, GBP, PGB, VGB Vähäinen allergisten reaktioiden riski: LEV, GBP, PGB, TPM ja VPA. Nopeasti aloitettavat: PHT, VPA, LEV, GBP, PGB ja TPM -jolla kuitenkin nopeassa aloituksessa suuriin annoksiin dysfasiariski. Akuuttihoidossa vaikean tilanteen katkaisuun voidaan käyttää bentsodiatsepiineja, mutta pyritään välttämään näiden jäämistä pitkäaikaiseen käyttöön vaikeissakin epilepsioissa. Maksan vajatoiminnassa tai maksa-arvojen kohotessa voimakkaasti akuuttitilanteessa ovat GBP, PGB, LEV ja LCM turvallisimmat. Pitkäaikaisin näyttö tehosta status epilepticuksen katkaisussa on kuitenkin fenytoiinilla. Munuaisten vajaatoiminnassa erityisesti GBP, PGB, LEV ja TPM annostelua joudutaan pienentämään. Leukopenia ja trombopenia voivat vaikeuttaa esim. solunsalpaajahoidon toteutusta, jolloin vältettäviä: CBZ, OXCBZ, ESM ja VPA. Mikäli kohtaukset uusivat propofolipurun aikana tulee pohjalääkitystä edelleen tehostaa. Tähdätään enimmäisannoksiin nopeasti/välittömästi annokset nostaen. Huomioitavia ovat kuitenkin potilaan ikä ja mahdollinen maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Tulisi myös arvioida, onko kuitenkin kyseessä (iskeemiseen) aivovaurioon liittyvä huonoennusteinen myoklonus tai deserebraatiorigiditetti. aiemman lääkehistorian tietojen hyödyntäminen i.v. kyllästyksellä alkavien lääkehoitojen lisäksi kyseeseen voi tulla: o loratsepaami (Ativan) 1 (-2) mg x 4 i.v tai klobatsaami (Frisium) 10-20 mg x 3 NML o topiramaatti (Topimax) NML 200 mg (- 400mg) x 2/vrk Jos ei ilmeistä syytä (kts. 3. vaiheen alku) ja statuksen hoito pitkittyy, tulisi etenkin nuorella potilaalla hakea myös harvinaista etiologiaa: fokaalinen kortikaalinen enkefaliitti, SLE, Rasmussenin enkefaliitti, mitokondriosairaus (POLG), paraneoplasia...? -15-
Epilepsian hoito Epilepsialääkityksen indikaatiot Lääkitys kannattaisi aloittaa välittömästi kun diagnoosi on tehty ja kohtauksen uusiutumisriski on ilmeinen: 1-2 vuoden aikana on ollut (erillisinä päivinä) kaksi tai useampia epileptisiä kohtauksia ilman selkeitä altistavia tekijöitä. Ensimmäisen kohtauksen jälkeen, jos kohtauksen epileptisyys on ilmeinen ja uusiutumisriski on korkea: 1. epilepsiaoire aiemman aivoinfarktin, aivovamman, iäkkään henkilön dementian tai muun selkeän etiologisen tekijän yhteydessä sekä 2. nuoruusiän myoklonusepilepsia (juveniili myoklonusepilepsia, JME, NME, Janz), jonka dg:n varmistavat anamneesi ja EEG-löydös Jos ensimmäinen kohtaus on pitkittynyt/komplisoitunut, lääkealoitusta on myös hyvä harkita jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen. Epilepsiadiagnoosi Epilepsiadiagnoosi pohjautuu kohtauskuvaan. Hoidon valintaa varten on tärkeää pyrkiä tunnistamaan kohtaustyypit, mahdollinen epilepsiaoireyhtymä sekä kohtausten etiologia. Kohtauskuvaus ennakko-oireet: erityisesti aisti-oireet, puhe, motoriset oireet, autonomisen hermoston oireet ja niiden paikantuminen kouristelun kesto, symmetrisyys sekä kouristelun liitännäisoireet, (ihonväri, inkontinenssi, kieleen pureminen, muut vammat) jälkitila: sekavuus ja sen kesto, dysfasia, aggressiivisuus/ahdistuneisuus, motoriset oireet, heijasteet, Babinskit, pupillit, pulssi, verenpaine, hapetus ns. lateralisoivat oireet: versio, toispuoleinen tooninen/klooninen vaihe, käden dystoninen asento, toispuoleiset automatismit, iktaalinen pareesi, iktaalinen puhe, puhevaikeus tai postiktaalinen puhevaikeus, toispuoleinen sensorinen/visuaalinen aura Muu anamneesi etiologiset tekijät eli muut aiemmat aivosairaudet, kehityspoikkeavuudet, pään vammat, tulehdussairaudet muut kohtausoireet, kuumekouristukset, myokloniat, poissaolokohtaukset, epäselvät kaatumiset/loukkaantumiset päihdeanamneesi kardiovaskulaarioireet ja todetut sairaudet lääkkeet ja viimeaikaiset muutokset lähisukulaisten epilepsia -16-
Kuvantaminen Pääsääntöisesti aikuisiällä alkaneissa epilepsioissa MRI ns. epilepsiaohjelman mukaan:t2 ja Flair aksiaali, T2 cor 3 mm koronaali kipattuna kohtisuoraan hippokampusta vastaan, 3D MPR sagittaalisuunnassa kattaen koko pään. Uusissa diagnooseissa etiologiaepäilyn, erotusdiagnostisen ongelman mukaan lähetettä tarkentaen. Ensimmäisen kouristuskohtauksen tai epäselvän kohtauksen takia päivystyksessä tehty pään (varjoainetehosteinen) TT riittää, jos kohtauksella ei ollut fokaalista alkua, neurologinen status on normaalirajoissa, eikä selvää paikallista häiriötä tule esiin EEG:ssäkään. TT riittää myös, jos kohtauskuvan ja EEG:n perusteella on selvästi kyseessä yleistynyt idiopaattinen epilepsia, kuten nuoruusiän myoklonusepilepsia (JME). Tällöinkin MRI voidaan joutua tekemään myöhemmin, jos lääkevaste jää odotettua huonommaksi eli alkuperäinen diagnoosi/luokitus joudutaan kyseenalaistamaan. Jos ensisijaisesti aivoiskemiaepäily eli esim. iäkkään henkilön dysfasiakohtaus minuuttien kestoisena, edetään AVH-tutkimusohjelman mukaan. Jos epätyypillisiä tai epävarmoja piirteitä kannattaa tämä kuitenkin osaston etiologiatutkimusten yhteydessä huomioida ja pyrkiä saamaan myös EEG-rekisteröinti. Likvor Päivystyksessä voimakkaan jälkipäänsäryn, kuumeen tai muiden poikkeavien postiktaali- tai infektio-oireiden perusteella SAV:n tai enkefaliitin poissulkua varten. Herkästi immunosuppressiopotilailla, joilla muut infektio-oireet voivat jäädä aluksi niukoiksi. Harvoin polikliinisessa epilepsian etiologiaselvityksessä. Laboratoriotutkimukset PVKT, Gluk, Na, K, Krea, ion-ca, CK, ALAT, CRP Harkinnan mukaan Astrup (jolloin Na, K, Gluk, Ca ei tarvita erikseen), THX, veriviljely, TnT, Mg2+, NH4+, D-dimeeri, U-huumeseula Tavoitteena sulkea pois altistaneita tekijöitä (alkoholin käytön merkkinä maksaarvojen nousu) tai komplikaatioita (hypoglykemia, hyponatremia, hypokalsemia, infektio, rabdomyolyysi) tai voidaan saada välillinen viite kouristuksesta (leukosytoosi tai CK-tason nousu). Status EKG, sydämen auskultaatio, verenpaine erityisesti ensimmäisen kohtauksen yhteydessä Synkopee vai epileptinen kohtaus Pyörtyminen tapahtuu yleensä potilaan seisoessa, laukaisijana pelko, kipu, yskiminen, ulostaminen ja virtsaaminen. Lyhyet esioireet: heikotus, näön hämärtyminen, pahoinvoinnin tunne, hikoilu, levottomuus, haukottelu ja kalpeus, mutta myös ilman ennakko-oireita. Lihastonuksen menetys/velttous, lyhyitä kloonisia nykäyksiä voi esiintyä, harvoin kieleen puremista, joskus inkontinenssi. Tajunta palaa yleensä nopeasti ilman sekavuutta. Sydänperäisessä tajuttomuuskohtauksessa aivojen hypoksia voi olla niin pitkäkestoinen, että seurauksena on tajuttomuus-kouristuskohtaus -17-
Synkopeekohtauksen tutkiminen: 12-kytkentäinen EKG (rytmin seuranta), verenpaine makuulla ja pystyasennossa, perusverenkuva ja nestetasapaino. Jos epäily taustasydänsairaudesta tai hoitoa edellyttävästä vasodepressiivisestä oireyhtymästä lähete sis. konsultaatio pkl tai päivystyskonsultaatio. Jos epäillään pyörtymistä, mutta jonkin yksittäisen, epätyypillisen piirteen takia toivotaan neurologista arviota, riittää poissulkututkimukseksi pään TT. Synkope e n syyt heijasteperäiset: vasovagaalinen, karotispoukaman liikaherkkyys, rasituksen jälkeinen, vasodepressivinen oireyhtymä, elintoimintoihin liittyvät (virtsaaminen, ulostaminen, yskiminen, aivastaminen, puhaltaminen) ortostaattinen: primaari autonomisen hermoston vika (Parkinson/MSA), sekundaarinen aut. herm. vika (DM neuropatia, uremia, amyloidoosi) hypovolemiaa aiheuttavat tilat (verenvuoto, kuivuminen), Addisonin tauti sydänperäiset: rytmihäiriöt ja sydämen tai verisuoniston rakenteelliset sairaudet: obstruktiiviset (aorttastenoosi, mitraalistenoosi, myksoma, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, sydänpussin tamponatio) pumppauskykyä alentavat sairaudet (laaja iskemia, vaikea vajaatoiminta) verisuoniston sairaudet (keuhkoembolia, aortan dissektoituma, pulmonaalihypertonia) sydän- ja verisuonisairauden lääkehoito (diureetit, vasodilataattorit, rytmiä hidastavat lääkkeet, proarytmiset lääkkeet) harvinaisena syynä neurologinen autonomisoireinen epileptinen kohtaus tai vertebrobasilaarialueen TIA (subclavian steal), joihin yleensä liittyy myös muita oireita Toiminnallinen vai epileptinen kohtaus 5-20%:lla epilepsian takia hoidetuista potilaista esiintyy nonepileptisiä eli pseudoepileptisiä eli toiminnallisia eli psykogeenisiä kohtauksia. Toiminnallisia kohtausoireita saavista 10-30%saa sekä epileptisiä että toiminnallisia kohtauksia. Toiminnallisten kohtausten piirteiksi on esitetty: pupillamuutosten puuttumista silmien pitämistä kiinni puhe- tai muun vasteen saamista yllättävälle ärsykkeelle kohtauskuvan vaihtelua kerrasta toiseen kohtauskuvan monimuotoisuutta huonoa lääkevastetta. Kliinisesti erottelu voi olla vaikeaa, tietyt frontaalilohkokohtaukset voivat sisältää hyvin erikoista käytöstä ja voimakkaita motorisia oireita ilman tajunnan hämärtymistä. Voimakas ahdistuneisuus voi myös johtaa diagnoosia vaikeuttaviin lisäoireisiin. Somaattisen sairauden poissulkututkimuksia usein tarvitaan MRI:llä voi olla erotusdiagnostista merkitystä. Vaikeissa tilanteissa kannattaa edetä pitkäaikais-eeg tai video-eeg rekisteröintiin. -18-
Epilepsiadiagnoosin jälkeen fysiologistenkin tuntemusten seuranta saattaa olla tarkempaa. Lisäksi väestössä yleiset sairaudet/oireet, kuten pyörtyminen ja migreeni eivät ole epilepsiaa sairastavillakaan harvinaisia. Lääkekokeilua kannattaa välttää. Kokeiluvasteen perusteella oire-etiologian päättely on helposti harhaanjohtavaa. Jos lääkekokeiluun päädytään, on oiretiheyden seurannan oltava tarkkaa ja etukäteen pitää sopia, mistä oireesta pyritään eroon. Kokeilujakso kannattaa tehdä lääkkeellä, josta käytettävissä hyvän tehokorrelaation omaava pitoisuusmittaus (=CBZ). Toiminnallisen etiologian mahdollisuus tulisi kirjata sairaskertomukseen ja kertoa myös potilaalle yhtenä vaihtoehtona muiden joukossa. Sekundaarihyöty, myös simulaatiomahdollisuus joudutaan joskus huomioimaan vaihtoehtoina. Jos potilaalla on varmistetusti sekä epilepsia että toiminnallisia kohtauksia, pyritään suunnittelemaan etukäteen, mitkä kohtaukset indisoivat lääketehostuksen. Jos erottelu kohtaustyyppien välillä on mahdotonta selvitystenkin jälkeen, pyritään potilaan hyvin sietämään lääkehoitoon teoriassa suurelle osalle riittävällä annoksella. Ei edetä monimutkaisiin lääkeyhdistelmiin ja vältetään psyykkisiä haittavaikutuksia usein aiheuttavia lääkkeitä. Näillä potilailla vältetään lääkelisäyksiä päivystyksessä. Psykiatrin konsultaation tavoitteet: Usein hyvän hoitovasteen omaavien psyykkisten sairauksien poissulkeminen (masennus ja paniikkihäiriö). Somatisaatio -, konversio/dissosiaatiohäiriöepäilyssä diagnoosin varmistamisen, hoitomahdollisuus- ja joskus työkykyarvion kannalta. Varhainen hoitoarvio on tärkeä etenkin nuorilla, tilanteen kroonistuttua hoito todennäköisesti vaikeutuu. Kunniallinen diagnoosin purku Tunnustetaan oireiden haittaavuus etiologiasta riippumatta. Todetaan lääkärin vastuu tilanteesta olemme tulkinneet oireita väärin. Usein on ajauduttu runsaaseen lääkitykseen, jolloin mahdollisia lääkehaittoja voidaan käyttää purkuun motivoivana tekijänä. Normaalit tutkimustulokset voidaan esittää hyvän ennusteen pohjana o toipumisedellytykset ovat hyvät ennemmin kuin vikaa ei ole löytynyt. Neurologinen seuranta lopetetaan. Pitkäaikaisesti oireilleella ei onnistu yleensä välittömästi, koska johtaa herkästi uuteen tutkimuskierteeseen. -19-
Muita erotusdiagnostisia ja/tai etiologisia vaihtoehtoja aivoverenkiertohäiriö hypokalsemia meningiitti tai enkefaliitti intoksikaatio aivokasvain/aivopaineen kohoaminen delirium migreeni unissakävely globaali amnesia (TGA) REM-unen aikainen liikehäiriö dementiaan liittyvä äkillinen sekavuus heräämisvaiheen sekavuus pakkoliikkeet: fysiologinen myoklonus, tic, yöllinen raajaliikehäiriö dystonia hypoglykemia narkolepsia hyponatremia EEG Osaa status epilepticuksista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella. Teho-osastolla tajunnan epäselvän vaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa 10 40 %:lla on todettu diagnosoimaton status epilepticus Noin kymmenesosalla potilaista, joiden katsotaan sairastavan status epilepticusta, ei kyseessä olekaan tämä tila, vaan oireisto on psykogeeninen, niin sanottu pseudostatus Tällaisen potilaan diagnosointi onnistuu vain EEG:n avulla, ja näin vältytään aiheettomalta tehohoidolta. Pelkän kliinisen tilanteen perusteella pseudostatuksen diagnoosin tekeminen ja tehohoidon antamatta jättäminen on käytännössä mahdotonta, kun potilas kouristelee. Yli kymmenesosalla potilaista sähköinen purkausaktiivisuus aivoissa jatkuu, vaikka kliiniset kohtausoireet loppuvat EEG-tutkimus voidaan suorittaa joko täydellisenä, vähintään 12-kanavaisena tai suppeana 4 8-kanavaisena seurantatutkimuksena. Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa voidaan käyttää myös suppeaa tutkimusta. Monikanavainen EEG-rekisteröinti onnistuu virka-aikaan sekä sunnuntaiaamupäivisin (max. 3 rekisteröintiä), saatavuksen puute ei saa viivästyttää hoitoa. Monikanavaista EEG-rekisteröintiä tilataan laboratorion weblab ohjelmasta. Tutkimustilaus; Erikoisalat ja lisälomakkeet; KL. NEUROFYSIOLOGIA: Päivystys EEG: 20352 Pt-EEG-Päi Tavallinen EEG: 1287 Pt-EEG-Tav Unideprivaatio EEG: 1298 Pt-EEG-Ud akuutti tajuttomuus, syy epäselvä Osasto 22. hoitajat laittavat suullisesta pyynnöstä suppean 4 8-kanavaisen NERVUS monitori (ohje neuroportissa). -20-
Päivystys-EEG:n indikaatiot: Epäily seuraavista: non-konvulsiivinen (absence tai psykomotorinen) SE toiminnalliset kohtaukset statustilannetta muistuttaen konvulsiivinen SE (purkaustoiminnan jatkuminen näkyvän kouristelun loppumisesta huolimatta) akuutti tajuttomuus, syy epäselvä, (normaali pään TT) purske-vaimentuman eli anestesian tason kontrollointi, statuksen hoidon onnistumisen seuranta välillä sekamuotoista aktiviteettia, joka voi näyttää purkaukselliselta = purske vuorottelee vaimeiden jaksojen kanssa = vaimentuma purskeidenamplitudi ja vaimentumajaksojen pituus voivat vaihdella paljon kiireelliset: enkefaliittiepäily elvytetyn ennustearvio Keskisyvä anestesia / anestesian purkuvaihe: sekamuotoista pääosin hidasta aktiviteettia, joka voi näyttää purkaukselliselta toiminta jatkuvaa, ei vaimentumajaksoja anestesian purkuvaihe tai puskevaimentuma-tasoa kevyempi anestesia -21-
Inaktiivinen EEG: ei aivoperäisiä aaltoja mahdollisesti hitaita laakeita hengityksestä tai hikoilusta johtuvia aaltoja tai EKG artefaktaa anestesia liian syvä aivokuoleman yhteydessä EEG epilepsiadiagnostiikassa EEG pyydetään ensimmäisen spontaanin epileptiseksi epäiltävän kohtauksen jälkeen. EEG tarvitaan epilepsian luokittelussa, esim. yleistyneen epilepsian varmaa luokitusta ei voi tehdä ilman spesifiä EEG-löydöstä. Vaikka 1. kohtaus ei johtaisi lääkealoitukseen, on lääkitsemätön EEG-löydös kohtauksen mahdollisesti toistuessa tiedossa. EEG:tä kannattaa välttää kovin epämääräisten oireiden yhteydessä runsaiden epäspesifien löydösten takia. Yli 10% :lla ihmisistä on epäspesifejä EEG-löydöksiä, ja 1% epileptiformista paroksymaalista aktiviteettia ilman kohtauksia. Jos oireet -22-
sopivat aivoperäisiksi, on aikuisilla taustapatologian poissulkeminen kuvantamisella tärkein tutkimus. EEG:n tulisi sopia yhteen kohtauskuvan kanssa. Irritatiivinen EEG viittaa epilepsiaan (piikkipotentiaalit, terävät aallot, piikkihidasaaltokompleksit). Poissaolokohtausepilepsia: 3j/s piikki-hidasaaltopurkaukset, mutta aikuisiällä alkaneissa epilepsioissa tulee harvoin kyseeseen. Nuoruusiän myoklonusepilepsia: moni-piikkipurkaukset, tausta normaali. Yleistyneitä purkauksia voidaan kuitenkin nähdä myös monissa paikallisalkuisissa epilepsioissa. Paikalliset taustatoiminnan häiriöt voivat kertoa poikkeavasta aivojen rakenteesta ja liittyvät sikäli paikallisalkuiseen epilepsiaan. Tiettyihin etiologiohin voi liittyä viitteellisiä (MRI:tä herkempiä ) EEGlöydöksiä : esim. kortikaalisen dysplasian EEG-löydös: nopeafrekventtiset paikalliset purkaukset. EEG:ssä epileptiformisia poikkeavuuksia 20-50 %:lla epilepsiapotilaista, rekisteröinnin uusimisen tai esim unirekisteröinnin kautta poikkeavuus lisääntyy 60-90% tasolle. Interiktaalinen EEG - ja joskus iktaalinenkin - voi olla normaali esim. vaikeassa frontaalilohkoepilepsiassa. Pintaelektrodi-EEG:ssä näkyvä häiriön paikka ei aina vastaa intrakraniaalista rekisteröintiä eli todellista fokusta. Kohtaustiheys ei korreloi EEG paroksysmaalisten purkausten määrään. EEG:n poikkeavuuden määrä ei korreloi epilepsian vaikeusasteeseen. EEG:llä ei ole merkitystä epilepsian hoitovasteen seurannassa eli optimaalisen lääkehoidon ja ennusteen arvioinnissa aikuisilla. Myös lääkepurkuun voidaan edetä ilman EEGkontrollia. Lapsilla lähinnä poissaolo (absence) epilepsiassa ja Westin syndroomassa hoitovastetta ja ennustetta voidaan arvioida interiktaalisen EEG:n perusteella. Epilepsialääkkeet (ja myös useat muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet) vaikuttavat EEG:hen, EEG-muutos voi johtua lääkkeestä, jopa niin, että aiemmin normaali EEG muuttuu huomattavan purkaukselliseksi (klotsapiini). Erityis- EEG:t Uni-EEG: osittaisen yön valvomisen ja unideprivaatio-eeg koko yön valvomisen jälkeinen rekisteröinti. Univajeen jälkeinen EEG lisää löydöksiä. Suositeltava etenkin, mikäli kohtauksia unesta alkavana tai pian heräämisen jälkeen. Etenkin idiopaattisissa yleistyneissä (nuorten) epilepsioissa voidaan poikkeava löydös saada provosoitua. Vaikeuttaa kuitenkin tulkintaa lisäten myös epäspesifejä löydöksiä. Hyperventilaatiolla voidaan saada esiin poikkeavaa paikallista hidasaalto- tai epileptiformista toimintaa. Se indusoi myös fysiologisia muutoksia kuten diffuusia/ bilateraalista paroksysmaalista hidasaaltoaktiviteettia etenkin nuorilla terveillä henkilöillä. Valoherkkyys on yleistä tietyissä yleistyneissä epilepsiatyypeissä, JME:ssä ja etenkin PME:ssä, mutta sitä esiintyy myös oksipitaalilohkon epilepsioissa. EEG:ssä välkevaloärsytyksellä normaalina ilmiönä syntyy oksipitaalialueelle n.s. ohjautuminen, joka voi olla korostunutta esim. migreeniä sairastavilla. Harvoin esiin tulee n.s. fotomyokloninen responssi (silmäluomien, kasvojen ja pään lihasnykäykset), joka on epäspesifi ilmiö. Poikkeavana reaktiona pidetään n.s. fotoparoksysmaalista responssia, (yleistynyttä tai frontaalialueelle painottunuta bilateraaalista purkauksellista toimintaa), joka voi tulla kuitenkin esiin myös terveillä (n. 1%). Video-EEG: indikaatiot: hoitoresistentti epilepsia: -23-
erotusdiagnostisena tutkimuksena esim. toiminnallisten oireiden epäilyssä kohtausluokituksen varmentamisessa epäily vähäoireisista/huomaamattomista subkliinisistä kohtauksista epilepsiakirurgiaselvityksen osana eli kohtauslähtöalueen paikantamisessa tehdään LEPI videoyksikössä (Lastenlinna) lähetteet kuntoutuspkl. ylilääkärille EEG:n pitkäaikaisrekisteröinti (kasetti/ambulatorinen EEG) on erotusdiagnostinen tutkimus, jolla pyritään kohtauksenaikaiseen (iktaaliseen) rekisteröintiin. Voidaan valita video-eeg:n sijasta erityisesti, jos henkilö pystyy tunnistamaan/kuvaamaan oireensa hyvin. Jos kohtauksia on harvemmin kuin kerran viikossa, iktaalisen rekisteröinnin onnistumisen todennäköisyys pienenee, mutta kohtauksia voidaan yrittää provosoida aktivaatioin. Lääkitystä käyttävillä oireet ovat usein provosoitavissa lääkereduktiolla. Epilepsialuokitus Jos hoitotasapaino on huono, kyseenalaista luokitus/dg: luokitusopas ja muuttuvat oireyhtymäkuvaukset esim. www.ilae.org. /Berg. et al. Epilepsia 2010;51:676-85. Hoidon osoittautuessa ongelmalliseksi on alkuvaiheen kohtauskuvauksista suuri hyöty mietittäessä psykogeenisten oireiden mahdollisuutta, kohtausfokuksen paikantamista sekä harvinaisen etiologian etsimistä. ILAE ILAE (International league against epilepsy) on suosittanut epilepsiadiagnoosissa ja kuvauksessa huomiomaan 5 tasoa: 1) kohtausoireet: mitä kohtausten aikana tapahtuu (potilas, silminnäkijä) 2) kohtaustyypit: suoraan yleistyvät eli yleistyneet o toonis-klooniset o absencet eli poissaolokohtaukset o myokloniset o klooniset o tooniset o atooniset o spasmit paikalliset eli paikallisalkuiset o epileptiset spasmit o muut paikalliset kohtaukset Suuri osa aikuisiällä alkavista kohtauksista kuuluu ns. muihin paikallisiin kohtauksiin. Näitä voidaan edelleen erotella kohtaussemiologian perusteella eli mille lähtö/fokusalueelle oireluonne viittaa: o frontaali- temporaali- parietaali-, okkipitaali- tai usea lohko, muu alue tai ilman paikantavia piirteitä. Kohtausevoluution eli oire-etenemisjärjestyksen mukainen kuvaus on olennainen tarkkaa paikantumista mietittäessä: o esim. aura, motorinen oire, tajun hämärtyminen, bilat. kouristelu -24-
Vaikeusasteen/luonteen mukainen kuvaus: o ilman tajun hämärtymistä: aura tai sensorinen oire motorinen tai autonominen oire o sisältäen tajun hämärtymisen (aik. psykomotoriset eli monimuotoiset/kompleksit partiellit kohtaukset) o molemminpuoliseen lihaskouristukseen etenevät 3) epilepsiaoireyhtymä (elektrokliininen) oireyhtymä: kohtaustyypit, EEG-löydös ja alkuikä luonteenomaiset ja tunnetut (esim. JME tai PME) ns. konstellaatiot: tyypilliset diagnostiset sairauspiirteet, jotka eivät aivan täytä elektrokliinisen oireyhtymän kriteereitä (esim. temporaalilohkoepilepsia ja mesiaalinen temporaaliskleroosi, gelastiset kohtaukset ja hypotalamuksen hamartooma) epilepsiat, jotka voidaan yhdistää määritettyyn etiologiseen tekijään (heteroropia, kasvain, infektio, trauma, infarkti, tuberoosi skleroosi...) tuntematon 4) etiologia, epilepsian taustasairaus geneettinen rakenteelliseen tai metaboliseen häiriöön liittyvä syyltään tuntematon Aiemmin käytetystä idiopaattinen, kryptogeeninen/tod. näk. symptomaattinen ja symptomaattinen suositellaan siirryttävän ym. etiologian mukaiseen määrittelyyn. 5) toimintakyky ajokyky, työkyky, kuntoutustarve Terminologiaa Absencet lyhyet sekuntien kestoiset katkot - kuuluvat yleistyneisiin kohtaustyyppeihin. Valtaosa absenceista tulee vastaan idiopaattisissa yleistyneissä epilepsioissa (IGE) eli lapsuusiän ja nuoruusiän poissaolokohtausepilepsiassa petit mal. Aikuisiällä alkavat poissaolot eli tajunnanhämärtymisoireiset kohtaukset ovat pääsääntöisesti paikallisia kohtauksia. Suoraan yleistyvä/yleistynyt kohtaus ei tarkoita kohtausta, jossa ei ehditä nähdä tai potilas ei ehdi tuntea ennakko-oireita ennen tajuttomuus-kouristuskohtausta, koska kyseessä voi olla nopeasti molemminpuoliseen purkaustoimintaan edennyt paikallisalkuinen kohtaus. IGE-oireyhtymän varma luokitus edellyttää spesifin EEG-löydöksen. Eli 3j/s piikkipurkaukset absenceihin liittyen tai monipiikkipurkaukset nuoruusiän myoklonusepilepsiassa. Tätä epäiltäessä kannattaa hakea EEG-löydöstä unitutkimuksilla ja provokaatioin (välkevalo, hyperventilaatio) diagnoosin varmistamiseksi jo varhain. Epilepsian dg on ensisijaisesti kliininen, paikallisalkuisiin kohtauksiin sopivaa lääkehoitoa voi käyttää, jos kohtauskuvauksena on stereotyyppinen, toistunut ja tyypillinen epileptinen fokaalioire, vaikka EEG ja kuvantaminen jäisivät normaaleiksi. -25-
Diagnoosinumero ICD-10 mukaan Ei epilepsiadiagnoosia R56.8 Tajuttomuus-kouristuskohtaus /Convulsiones 1. spontaani kohtaus alkoholin vieroitusvaiheen kohtaus käy myös F10.31 muu reaktiivinen eli akuutti symptomaattinen kouristuskohtaus (esim. lisädg:nä enkefaliitin tai aivoembolian yhteydessä) R56.8 diagnoosilla ei aloiteta pitkäaikaista lääkitystä R56.8 käytetään vain selvän konvulsion eli kouristusvaiheen sisältävistä kohtauksista R55 Synkopee/ Pyörtyminen/ Tajuttomuuskohtaus/ Collapsus NAS R41.8 Epäselvä kohtausoire (tajunnan häiriö) /Ictus NAS R25.2 Kramppi/kouristus Epilepsia-dg G40.9 Epilepsia NUD/Epilepsia NAS luokitus/kohtaustyypit epävarmat Esim. unesta alkavat tajuttomuus-kouristuskohtaukset ilman paikallista EEG-häiriötä, kuvantamislöydöstä tai ennakko-oireita, hyvä vaste lääkehoidolle, hoidollisesti ei tarvetta tarkempaan diagnostiikkaan. Kaikille ei ole mahdollista antaa tarkkaa oireyhtymädg:tä, mutta erityisesti hoitoresistenteissä tilanteissa pyrittävä tarkempaan luokitukseen. Paikallisalkuinen epilepsia/ fokaaliset eli partiaaliset kohtaukset/epilepsia partialis G40.0 Idiopaattiset/tunnetut geneettistaustaiset (paikalliset) epilepsiaoireyhtymät G40.0-01 Lastentauteja, eivät jatku aikuisikään G40.09 Toistaiseksi melko harvoin aikuisilla todettuja/tunnistettuja oireyhtymiä o geneettistaustaiset paikallisalkuiset epilepsiat, esim. familiaalinen autosom. dom. lateraalisen temporaalilohkon epilepsia. G40.1-2 taustalla tunnettu tai oletettu rakenteellinen tai metabolinen häiriö eli aikuisten symptomaattiset/kryptogeeniset paikalliset epilepsiat: G40.10 ei tajunnan hämärtymistä; esim. käden tunto-oire tai aura G40.11 monimutkaiseksi kehittyvä: motoriset tai autonomisen hermoston oireet, ei tajuttomuus-kouristuskohtauksia G40.12 esiintyy myös tajuttomuus-kouristuskohtauksia oireiltaan rajoittuvien paikallisten kohtausten lisäksi G40.19 oireiltaan rajattuja paikallisia kohtauksia, mutta esim. ei varmuutta onko myös kaatumiseen johtanut kohtaus ollut toonis-klooninen vai tajunnanhämärtymisoireinen G40.20 tajunnan hämärtyminen, ei tajuttomuus-kouristuskohtauksia eikä automatismeja G40.21 tajunnan hämärtyminen, myös automatismeja (psykomotoriset/kompleksit partiellit kohtaukset) G40.22 esiintyy/esiintynyt niin tajunnan hämärtymsoireisia kohtauksia kuin ja mol. puoliseen lihaskouristukseen eteneviä: esim. aivoinfarktin jälkeen -26-
alkava, ilman ennakko-oireita tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä epilepsia voidaan luokitella tähän ryhmään. G40.29 kts. G40.19 Yleistynyt epilepsia/ Suoraan yleistyvät kohtaukset/epilepsia generalisata primaria G40.33 Lapsuusiän poissaolokohtausepilepsia/absentiae infantum/ Epilepsia infantilis cum absentiis G40.34 Yleistynyt epilepsia toonis-kloonisin kohtauksin/epilepsia idiopathica generalisata (Heräämisvaiheen) toonis-klooniset kohtaukset G40.35 Nuoruusiän poissaolokohtausepilepsia/ Epilepsia juvenilis cum absentiis G40.36 Nuoruusiän myoklonusepilepsia /Epilepsia myoclonica juvenilis G40.37 Progressiivinen myoklonusepilepsia, /Epilepsia myoclonica progressiva o Suomessa yleensä Unverricht-Lundborgin tauti G40.39 Yleistynyt epilepsia, tarkemmin määrittämätön G40.4 Muu yleistynyt epilepsia o jnkv harvinaisempia oireyhtymiä, aikuisikään jatkuvista esim. Lennox- Gastaut oireyhtymä tai rengaskromosomi 20-sdr yhdistyvä epilepsia G40.50 Epilepsia partialis continua = spontaani, säännöllinen/epäsäännöllinen lihasnykinä rajoittuneella alueella, jota sensorinen ärsyke tai toiminta joskus aggravoi/voimistaa ja joka kestää vähintään tunnin toistuen vähintään 10 s välein, etiologia kortikaalinen G40.51 Alkoholin käyttöön liittyvät epileptiset kohtaukset o Jos pelkästään reaktiivisia kohtauksia päihteiden käyttöön tai tilapäiseen, lopetettavaan lääkekäyttöön liittyen, suositeltavaa kuitenkin käyttää reaktiivisen kohtauksen eli R56.8 diagnoosia ja esim. alkoholin haitallisen käytön F10.1 lisädiagnoosia tai F10.31 Alkoholin vieroitusoireet, kouristuksia G40.52# Lääkeaineiden käyttöön liittyvät epileptiset kohtaukset o voidaan käyttää esim. klotsapiinin käyttöön yhdistyvästä epilepsiasta G40.89 Muu, määritetty epilepsia Status Epilepticus G41.0 Toonis-klooninen status epilepticus/status epilepticus tonico-clonicus G41.1 Absence-status/ Status epilepticus absentiae (eli tyypillisten poissaolokohtausten status, aikuisilla melko harvinainen) G41.2 Paikallinen tajunnanhämärtymisoireinen status (aik. Psykomotorinen/kompleksi partielli status)/ Status epilepticus complexus partialis G41.8 Muu status, esim. Myokloninen status/ Status epilepticus myoclonicus G41.9 Määrittämätön status/status epilepticus NAS Lääkehoidon aloitus Ensimmäisen ei-reaktiivisen tajuttomuus-kouristuskohtauksen uusimisriski vaihtelee 27-81%. Ennustekijöinä mm. kohtausetiologia ja poikkeava EEG. Kuvantamisen ollessa normaali, riski altisteettoman kohtauksen jälkeen 2 vuoden kuluessa n. 50%, jos EEG normaali, n.30%. Potilas päättää, haluaako aloittaa lääkehoidon. Hoitoon motivoitumattomia potilaita ei ole mahdollista jäädä seuraamaan. Tällöin tulisi kuitenkin kohtausten -27-
mahdolliset vakavat jälkiseuraukset olla käsiteltynä - kohtauksistahan usein ei jää potilaalle itselleen mielikuvaa. Diagnoosin ja lääkehoidon aloituksen yhteydessä sairaanhoitaja ajanvarausten, yhteystietojen lisäksi käy läpi halukkuuden ensitietopäivään, kertoo epilepsialiiton toiminnasta, kohtausensiavusta, kohtauskirjanpidon tärkeydestä ym. sekä antaa mukaan kirjallista materiaalia. Potilaille suunnatusta netti-informaatiosta voidaan suositella esim. Epilepsialiiton sivuja www.epilepsia.fi. Jos aloitat epilepsialääkityksen päivystyspoliklinikalla, laita lähete jatkoseurantaan kuntoutuspoliklinikalle tai kotipaikkakunnan mukaan. Kaikki seuranta sovitaan tällöin keskitetysti, potilasta ei ohjata erikseen verikokeisiin terveyskeskukseen. Lääkealoituksen jälkeen tärkeintä on, että potilas tietää yhteydenottopaikan haittavaikutusta tai kohtausta epäillessään. Rutiiniseurantana sovitaan soitto tilanteesta noin kuukauden päähän ja samalla myös jo seuraava vastaanottokäynti 4-6 kk päähän. Jos lääke edellyttää verikoeseurantaa ensimmäiset kokeet ennen ensimmäistä soittoa. Jos nämä kunnossa seuraavat vasta ennen 4-6kk käyntiä. Jos poikkeavuutta, tämän vakavuusasteen mukaisesti seurantatoimet, kts. myös yksittäiset lääkkeet. Hoidon valinta Luokittamaton epilepsia Jos kohtaustyyppi on epävarma, voi valita ensisijaislääkkeen iän mukaan: Yli 30 v karbamatsepiini/okskarbatsepiini, koska kohtauksilla todennäköisesti paikallisalkuinen taustamekanismi ja alle 30 v valproaatti, jotta ei altistettaisi kohtauslisälle. Paikalliset kohtaukset 1) karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 2) jos ei tehoa: muiden tilannetekijöiden mukaan rinnalle/tilalle gabapentiini/pregabaliini topiramaatti lamotrigiini levetirasetaami valproaatti tsonisamidi lakosamidi klobatsaami 3) Jo ensimmäisen kokeillun lääkkeen jäädessä tehottomaksi varmistetaan dg:tä, luokitusta ja etiologiaa eli: MRI, jos aiemmin ei ole tehty tai uudelleenarviointi rtg-mtg:ssä?, Kohtauskuvan tarkennus? Erityis-EEG-kontrolli? Erotusdiagnostiset muiden alojen tutkimukset tarpeen? Toteutuuko hoito? Yleistyneet kohtaukset 1) valproaatti 2) lamotrigiini, topiramaatti, levetirasetaami 3) klonatsepaami voi käyttää lähinnä myoklonioiden hallintaan -28-
4) etosuksimidi ainoastaan tyypillisiin poissaolokohtauksiin 5) tsonisamidista on käyttöraportteja myös PME:ssä, ei raportoitua yleistyneiden kohtaustyyppien vaikeutumista 6) rufinamidi lähinnä Lennox-Gastaut potilailla erityislupavalmisteena käytössä Yleistyneiden epilepsiakohtausten hoidossa kannattaa välttää n.s. kapeakirjoisia partiaalisen epilepsiaan tarkoitettuja lääkkeitä, koska ne voivat lisätä/aiheuttaa myoklonioita tai poissaolokohtauksia, vaikka omaisivatkin tehoa toonis-kloonisiin kohtauksiin. Vältettäviä: CBZ, OXCBZ, PHT, TGB, GBP ja PGB. Kirurginen hoitomahdollisuus? Epilepsiakirurgiaan luetaan leikkaukset, jotka kohdistuvat muuten hyvänlaatuiseen muutokseen (dysgenesia, mesiaaliskleroosi) tai kuvantamisen perusteella normaalirakenteiseen aivokudokseen. Leikkauksen ainoa tavoite on kohtausten loppuminen. Normaali MRI (lausunto) ei sulje pois leikkaushoidon mahdollisuutta, mutta pienentää hyötymistodennäköisyyttä ja lisää tarvittavien tutkimusten määrää ja riskialttiutta. Kasvutaipumuksen omaavan tuumorin poisto tai vuotoriskin omaavan kavernooman poisto eivät kuulu varsinaiseen epilepsiakirurgiaan ja näiden potilaiden leikkausarvio ohjataan suoraan neurokirurgille. Koska leikkaukseen liittyy aina palautumattoman haitan riski, on lääkehoito aina ensisijainen epilepsian hoitomuoto, mutta vain, jos se tehoaa. Jatkuvien kohtausten haitat ylittävät nopeasti tarkasti tutkitun ja arvioidun leikkausriskin. Konsultoi aina epilepsiapoliklinikan erikoislääkäriä epilepsiasta, joka on hoitoresistentti (= 1-2 lääkettä kokeiltu tuloksetta, vaikka päästy yleensä tehoavaan annokseen) Erityisesti kirurgiseen hoitoon soveltuvassa mesiaalisen temporaalilohkon epilepsiassa ei säännöllisen lääkehoidon aikana välttämättä tule toonis-kloonisia kohtauksia, vaan usein niitä (joskus psykogeenisiksi arvioituja) pikku kohtauksia. Resektiivisen kuratiivisen kirurgian ollessa poissuljettu kyseeseen voi tulla poikkeuksellisen vaikeassa paikallisessa epilepsiassa vagusstimulaattorihoito palliatiivisena hoitona. Lääkehoidon käytännön periaatteita: Hyvä hoitotasapaino on kohtauksettomuus, myös n.s. pienistä kohtauksista ja yöllisistä kohtauksista pyritään eroon lääkehoitoa tehostaen. Merkittävät altistavat tekijät: Jos lääkeunohdus, varmista annostelun yksinkertaisuus ja että käytössä on depot/retard valmiste. Kolmesti päivässä annostelu tulisi olla ainoastaan gabapentiinin käyttäjillä, muilla kahdesti päivässä. Lamotrigiinin tai valproaatin käyttäjillä kerran päivässä annostelu on parempi kuin unohtuva toinen annos. Humalahakuinen alkoholin käyttö edellisenä päivänä tai etenkin peräkkäisinä päivinä tai kun ad viikko on kulunut juomaputken lopetuksesta. Huomioi myös vieroitus- tai muihin oireisiin käytetty bentsodiatsepiinilääkitys ja sen loppumisajankohta. Paasto, teräsmieskisat, korkeakuumeinen infektio (yli 38.5) Muutetaan yhtä lääkettä kerrallaan, muuten vasteen seuranta on vaikeaa. -29-
1. jos 1. lääke aiheuttaa haittoja tai ei auta lainkaan toinen monoterapia 2. jos 1. lääke auttaa jnkv ja on hyvin siedetty yhdistelmä Käytännössä monoterapian onnistuminen ilmenee vanhan lääkkeen purkuyrityksen yhteydessä Jos edellinen lääkkeen annosnosto ongelmaton, käytössä olevan lääkkeen annosta voidaan lisätä. Lääkelisäysmahdollisuutta ei yleensä voi päätellä päivystyspitoisuusmittauksesta. Vaikean haitan yhteydessä lääke lopetetaan tarvittaessa seinään. Jos kohtausriski arvioidaan suureksi, uuden lääkkeen riittävää tasoa odottaessa voidaan käyttää lyhytaikaista bentsodiatsepiinilääkitsytä (esim. CLB) Jos CBZ:sta ihottuma, nopea vaihto aluksi lääkkeeseen, jossa pieni ihottumariski (VPA) Paikallisessa epilepsiassa vältetään valproaattia fertiili-ikäisillä naisilla Monilääkehoito: hoito yli kahdella lääkkeellä harvoin hyödyttää potilasta. Yhdistelmähoidon eduista on vähän tutkimustietoa, mutta teoriassa odotettavissa hyötyä eri vaikutusmekanismien yhdistämisestä. Paikallisessa epilepsiassa peruslääke on pääsääntöisesti Nakanavasalpaaja o OXCBZ, CBZ, PHT, LTG Jos Na-kanavasalpaaja on osoittautunut tehottomaksi muun vaikutustavan lääke, ei toisen Na-kanavasalpaajan lisäystä rinnalle. Jos haitta estänyt Na-kanavasalpaajan käytön vaihto toiseen Nakanavasalpaajaan. Kannattaa välttää yhdistelmässä samankaltaisia haittoja yleisenä omaavia lääkkeitä ylipaino: VPA, PGB, GBP ruokahaluttomuus: TPM, ZON psyykkiset-, lähinnä masennusoireet: TPM, ZON, LEV, VGB vapina: LTG, VPA huimaus, pahoinvointi, kaksoiskuvat: PHT, CBZ, OXCBZ, LTG Myös lääkkeiden suotuisat sivuvaikutukset kannattaa hyödyntää: VPA: migreeni, kaksisuuntainen mielialahäiriö; maniajaksojen esto LTG: bipolaarihäiriö; masennusjaksojen esto (migreeniaurat, neuropaattinen kipu) GBP, PGB: neuropaattinen kipu CBZ, (OXCBZ): neuropaattinen kipu, bipolaarihäiriö TPM: migreeni (obesiteetti) Lääkehoito ei aina toteudu: lääkehaitta, jota ei kehdata kertoa pelko lääkehaitoista/nettiyhteisön huonot kokemukset lääkkeestä dg:n aiheuttamat sekundaarihaitat sopeutumisvaikeus jopa depressiona ilmeten. väärinymmärrys -esim. käsitys, että autoa ei voi ajaa, kun käyttää lääkettä. Hoitokomplianssia voi parantaa: yksinkertainen lääkeannostelu ohjeet aina myös kirjallisina tieto etukäteen tyypillisistä mahdollisista haitoista, tavoiteannoksesta, vaihtoehdoista ja miten haitan yhteydessä toimitaan uuden lääkkeen aloitus puhelimitse epäonnistuu usein -30-
hoitokomplianssiongelman toteamiseen voidaan osin käyttää pitoisuusmittauksia Toiminnallista eli psykogeenistä kohtausta epäiltäessä ei kannata aloittaa tai lisätä lääkettä varmuuden vuoksi. Epilepsiaa sairastavan hoito osastolla Osastohoidon indikaatiot: Vaikea kohtaustilanne tai kohtausten jälkitila Suunniteltu, osastohoitoa vaativa lääkemuutos Seurantaa vaativan lääkekomplikaation hoito Tiheät päivystyskäynnit Osasto-olosuhteissa tehtävät erityistutkimukset (WADA, lääkereduktio videota varten) Osaston val i nta Statuspotilailla os.22 tehovalvonta tai os.23 teho-osasto. Jos respiraattorihoitoa ei enää tarvita os. 101-valvonta. Muut paikkatilanteen mukaan, os. 92 vain, jos epileptiset kohtaukset ovat aivoverenkiertohäiriön akuuttivaiheen komplikaatio. Hoito Myös pitkään epilepsiaa sairastaneen joutuessa osastolle, on hyvä tarkistaa diagnoosi, luokitus ja aiemmat hoitotiedot. Aiemmat tutkimustiedot tarvittaessa lastenneurologian tiedoista lähtien. Kohtauskuvaus, onko silminnäkijän kuvaus tarkkana olemassa/saatavissa? Alkuperäinen kohtauskuvaus, onko luonne muuttunut, ovatko uudet kohtaukset sydänperäisiä tai toiminnallisia? Sopivatko kohtaukset epäiltyyn epilepsiasyndroomaan ja/tai kuvantamis-, EEGlöydökseen, kohtausten alkuikään? Mikä epilepsia potilaalla on? Kuvantaminen, jos vain TT- tai heikkokenttä tai n.s. seulonta MRI vahvakenttä-mri ns. epilepsiaprotokollan mukaan jatkossa, ei välttämättä os. jakson aikana. Jos vahvakenttä-mri olemassa, pitäisikö kohtausten mahdollista fokusta tarkentaa klliin. oireiden perusteella ja katsoa kuvat uudelleen tarkennetuin lähetetiedoin? EEG-löydös, sopiiko löydös yhteen kohtauskuvan kanssa? Jos jokin haitta on pitkään kiusannut ja vaikuttaa hoitokomplianssiin, olisiko lääke mahdollista vähentää, purkaa potilaan ollessa muusta syystä osastoseurannassa? Toisaalta nopeasti aloitettavien lääkkeitten esim. valproaatin siedon ensimmäisellä ylläpitoannoksella (1000 mg/vrk) ehtii alustavasti nähdä jo 2-3 pv perusteella. Neuropsykologinen tutkimus on pääsääntöisesti järkevää toteuttaa potilaan stabiilissa vaiheessa polikliinisesti. Vältä osastotutkimusta akuuttitilanteen yhteydessä (potilaalla voi olla kognitiivinen Toddin pareesi). Uusi epilepsiadg. osastolla/jatkoseuranta 1) Jos kyseessä on reaktiivinen eli akuutti symptomaattinen kohtaus kuten esim. aivoinfarktin akuuttivaiheen kohtaus, lääkityksen voi aloittaa väliaikaisesti, jos epäselvä tilanne sitä edellyttää. Kotiutumisvaiheessa voi tällöin sopia lääkkeen -31-
purun. Kohtauksen toistuminen tai pitkittyminen akuuttitilanteessa puoltaa pitempää (oireetonta) seuranta-aikaa (3-6kk) ennen lääkityksen purkamista 2) Jos kyseessä on epilepsia, lääkitys jää käyttöön. Perustellaan johtopäätös sairaskertomukseen, tehdään SVB-lausunto lääkekorvattavuutta varten. Jatkoseuranta siirretään heti ajanvarauspoliklinikalle. Soittoaikoja ei tällöin erikseen sovita os:lle MRI:stä tai muistakaan neurologisista lisätutkimuksista, niiden vastaukset hoidetaan samalla kuin epilepsian lääkehoidon edellyttämä seuranta. Potilasta ei myöskään ohjata erikseen verikokeisiin terveyskeskukseen. Lääkityksen erityiskorvattavuus Kaikki epilepsialääkkeet ovat peruskorvattavia, eli KELA korvaa 42 % lääkkeen hinnasta/ostokerta. Vuosikaton, n.700 euroa/vuosi ylittävistä lääkekustannuksista tulee lisäkorvaus eli 100% yli 1,5 euron/omavastuun/lääke menevästä osasta. Lähes kaikki epilepsialääkkeet ovat erityiskorvattavia (ylempi korvattavuusryhmä, 100%) SVB-lausunnon perusteella. Tämä tehdään lääkityksen aloituksen yhteydessä, lausunto lähetetään potilaalle, joka toimittaa sen Kelalle. Käsittelyaika yleensä 1-3 kk. Korvaus myönnetään lausunnon toimittamisen jälkeisistä lääkeostoista ja korvattavuuden tultua on omavastuu 3e/resepti/ostokerta. Karbamatsepiini, fenytoiini, valproaatti, okskarbatsepiini, klonatsepaami, klobatsaami, etosuksimidi (111) saavat heti epilepsiadiagnoosin yhteydessä SVB:n perusteella erityiskorvattavuuden. N.s. uusille, kalliille lääkkeille erityiskorvattavuuteen tarvitaan lisäperustelu uudella SVB-lausunnolla. 1 (-2) vanhaa lääkettä pitäisi olla osoitettu tehottomaksi tai aiheuttavan käytön estäviä haittoja. 183: lamotrigiini ja topiramaatti 182: gabapentiini ja levetirasetaami 182: tiagabiini, tsonisamidi ja pregabaliini lisälääkkeenä 181: vigabatriini 199: rufinamidi: lisälääkkenä Lennox-Gastaut SDR Lausunnosta tulisi käydä ilmi epilepsiadiagnoosin perusteet: kohtauskuva, kuvantaminen ja EEG-löydös. Myöhemmissä lisälääkelausunnoissa lääkehistoria, tarkka syy lääkevaihtoon, aiempien lääkeannosten adekvaattius. Lausunnon kohdassa 4 (diagnoosi) tulisi alle kirjoittaa mikä lääke ja mihin indikaatioon (esim. G40.22 paikallinen epilepsia, topiramaatti vaikeahoitoiseen epilepsiaan) Haitat ja teho ovat yksilöllisiä, toistaiseksi mikään uusista lääkkeistä ei ole osoittautunut selvästi tehokkaammaksi tai turvallisemmaksi kuin ns. vanhat lääkkeet. Lääkepurku Kohtausten uusimisriski kaikissa epilepsioissa 2 vuoden kohtauksettomuuden jälkeen lääkepurun yhteydessä on 25-30%. Yleensä kohtauspaluun jälkeen kohtauksettomuus saavutetaan uudelleen aiemmalla lääkityksellä, mutta joskus joudutaan runsaampaan lääkitykseen. Kohtauksettomuuden saavuttaminen uudelleen ei ole taattavissa. -32-
Purun epäonnistumiseen korreloivat: lyhyt kohtaukseton aika, ikä yli 16 v, JME, symptomaattisuus, useat kohtaustyypit, kohtausten esiintyminen vielä lääkehoidon aikana, monilääkehoidon tarve, EEG-poikkeavuus, muut neurologiset liitännäissairaudet/oppimisvaikeus, aiempi epäonnistunut lääkepurku... Kun potilas on ollut lääkkeen aloituksesta lähtien kohtaukseton, voi lääkepurkua aikuisilla harkita noin 3-5 kohtauksettoman vuoden kuluttua. Akuuttivaiheen sairastumisen (esim. enkefaliitti) yhteydessä tulleiden kohtausten takia aloitetun lääkehoidon voi purkaa n. 3-6 kohtauksettoman kuukauden kuluttua. Vastaavasti voi toimia, jos kohtaukset aiheuttanut hyvänlaatuinen tuumori tai muu leesio on leikkauksella poistettu. Jos neurokirurgi on aloittanut akuuttivaiheessa puhtaasti profylaktisesti (ilman nähtyjä kohtauksia) kontuusio- tai subduraalihematoomapotilaalla lääkityksen, voi sen purkaa nopeasti jo kotiutuessa/ 1-2 viikon eli akuuttivaiheen ohittumisen jälkeen Sairauksien jälkitiloihin liittyen EEG:ssä voi olla poikkeavuus, joka ei aina korreloi lisääntyneeseen kohtausriskiin. EEG:n voi kontrolloida ennen purkua, jolloin epileptiforminen löydös lisää uusimisriskiä. Löydös huomioidaan purkuriskin arvioinnissa. EEG:n kontrollointi ei ole välttämätön ennen lääkepurkua. Käytännössä lääkehoitoa ei kannata lopettaa, jos: Taustalla on todettu aivosairaus tai muu epileptogeeninen leesio, jonka takia kohtaukset ovat myöhemmin alkaneet (aivoinfarkti, aivotrauma, dementia, kortikaalinen dysgenesia) tai kohtaukset ovat palanneet leesion kirurgisen poiston jälkeen. Kyseessä on nuoruusiän myoklonusepilepsia (JME). Lääkepurkua on aikuisiällä jo yritetty kertaalleen. Potilas haluaa varmuuden vuoksi käyttää lääkitystä pitkäaikaisesti ilman purkuyritystä esim. työhön liittyvien riskien takia. Lääkepurun toteutus Jos kyseessä on suunniteltu lääkityksen lopetus, purku tehdään pääsääntöisesti hitaasti esim. 3 kk aikana, koska useilla lääkkeillä on kuvattu n.s. reboundkohtauksia, joskaan lääkkeen tätä ominaisuutta ei ole helppo tutkia. Jos tilalle on aloitettu uusi lääke, eli kyseessä on lääkevaihto, voidaan purku toteuttaa tarvittaessa -yhdistelmähoittoon liittyvän haitan kiusatessa potilastanopeammin, jopa annosnostovauhtia. Kohtausten paluun varalle myös resepti sekä kirjallisena ohje, miten lääke uudelleen aloitetaan. Oppikirjasuositus (Shorvon) lopetusvauhdista mg/kk ESM 250 PHT 50 CBZ 100-200 Primidoni 125 VPA 300 CLN 0,5 LTG 100 TPM 100 LEV 500-33-
GBP 400 VGB 500 TGB 10 Neurologisen seurannan lopetus Noin 2 vuoden kohtauksettomuuden jälkeen seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon, jos esiin ei tule subjektiivisia tai objektiivisia merkittäviä haittavaikutuksia ja tarpeen on pitkäaikainen lääkitys. Erityiskorvattavuuden ja ajolausunnon voimassaolo tulee tarkistaa. Jos on suunnitteilla raskaus, ei seurantaa kannata siirtää pois neurologilta. Yksilöittäin arvioidaan, onnistuuko monilääkehoidon seurannan ohjeistus perusterveydenhuoltoon. Jos kyseessä on ilmeiseen taustasairauteen tai aivojen rakenteelliseen poikkeavuuteen liittyvä epilepsia, tehdään pysyvän lääkehoidon päätös. Jos kyseessä on nuoruusiän myoklonusepilepsia, tehdään pitkäaikaisen/pysyvän hoidon päätös. Pitkään ongelmattoman epilepsian kohdalla yleislääkäri voi ottaa (myönteisen) kannan henkilöauton ajoon ilman uutta konsultaatiota. Pelkät ajolausuntoasiat (ei muuta hoidollista/diagnostista/työkyvyllistä ongelmaa) kuuluisivat yksityissektorille. Epilepsiapotilaan loppuarvio ja seuranta-ohjeet terveyskeskukseen erittäin lyhyesti muut sairaudet epilepsian lyhyt kohtauskuvaus kuvantamis- ja EEG-löydös etiologia tai sen puuttuminen luokitus/epilepsiaoireyhtymä tai sen jääminen epävarmaksi läpikäydyt lääkkeet, tarkka syy vaihtoon ajolupa, kohtauksettomuuden perusteella ajolupa henkilöajoneuvolle on voimassa lääkityksen erityiskorvattavuuden voimassaolo nykylääkitys kannanotto lääkitykseen pysyvyyteen, jatko-ongelmiin Koska taustalla epäonnistunut aikuisiän lääkepurku on lääkitystarve pysyvä. Tavoitteena edelleen kohtauksettomuus, eli yhdestäkin kohtauksesta lääketehostustarve. Tuolloin uusi lähete neurologille, samoin raskaussuunnitelmien ajankohtaistuessa. Muista epäselvistä epilepsian hoitoon liittyvistä asioista suositellaan neurologin puhelinkonsultaatiota. Raskaana olevan epilepsian seuranta Suuri osa epilepsiaa sairastavien naisten raskauksista sujuu ilman ongelmia ja lapset ovat terveitä. Raskaana olevien/raskautta suunnittelevien epilepsia hoidetaan kuten muidenkin. Normaalitapaan kohtaus edellyttää lääketehostusta. Jos -34-
hoitotasapaino on ollut hyvä ennen raskautta, on näin 90%:lla myös raskauden aikana, kohtausten pahenemisriski ei ole suuri, joskin olemassa. Kehityshäiriöiden riski on lääkkeillä hoidettujen epilepsiaa sairastavien naisten lapsilla noin 2-3 kertaa suurempi kuin terveillä äideillä. Monilääkehoitoon yhdistyy suurempi vaurioriski. Yksittäisten lääkkeiden raportoitu riski vaihtelee eri tutkimuksissa aina esim. epilepsiatyypin mahdollista merkitystä ei ole huomioitu. Ainakin valproaatin ja lamotrigiinin aiheuttama vaurioriski näyttäisi korreloivan annostasoon. Etenkään uusien lääkkeiden raskaudenaikaisesta käytöstä ei ole vielä paljoa tietoa. Valproaatista on tullut enenevästi osoituksia sikiövaurioriskin kasvusta esim. karbamatsepiiniin verrattuna. Valproaattia vältetään siksi fertiili-ikäisillä etenkin paikallisessa epilepsiassa. Muuten hyvin sopineen lääkkeen vaihto raskautta varten on kuitenkin aina ongelmallista, koska vastaava teho ei ole muulla lääkkeellä etukäteen taattavissa. Noin 50% sikiön merkittävistä epämuodostumista voidaan ultraäänellä todeta jo 12-13 raskausviikolla ja vielä 25% lisää 18-20 viikolla. Kehityshäiriöiden riski on pienempi kuin hoitamattomaan epilepsiaan tai lääkehoidon äkilliseen lopettamiseen liittyvät riskit, joten epilepsiaa tulee hoitaa säännöllisellä lääkityksellä myös raskauden aikana. Jos lääkitys muutenkin arvioidaan voitavan purkaa, tämä tulisi tehdä hyvissä ajoin ennen suunniteltua raskautta seuranta-ajan saamiseksi. Synnytystapa määräytyy obstetristen indikaatioiden mukaan. Pyritään monoterapiaan matalimmalla mahdollisella annoksella erityisesti suojelemaan yleistyneiltä kohtauksilta. Vältetään huippupitoisuuksia käyttäen hitaasti imeytyviä (depot/retard) valmisteita 2-3 x/pv annosteltuna. Foolihappolisän käyttöön yhdistyy pienempi neuraaliputken sulkeutumishäiriön riski. Folaatti tulisi ottaa käyttöön jo ehkäisyn poisjättövaiheessa. Riittävästä annostasosta ei ole tarkkaa tietoa ja oletettavasti tämä vaihtelee myös ruokavalion, korvauksen käyttöajan ym. mukaan. Koska väliaikaisesta foolihappolisästä ei ole haittaa, on aiemman 1mg/vrk 12. raskausviikon loppuun sijasta varmuuden vuoksi siirrytty suosittelemaan 4 mg/vrk annosta 1.raskauskolmanneksen loppuun saakka ja tämän jälkeen jatkamista 1 mg/vrk imetyksen loppuun saakka. Folvite 1 mg 4 x 1 vaatii reseptiin Sic! merkinnän. Alustava informaatio soveltuvin osin (vähintään yhteydenottotarpeesta) jo seurantaan lastenneurologialta siirtyessä tai uuden epilepsiadiagnoosin kohdalla lääkityksen aloituksen yhteydessä. Raskauden käynnistyessä lyhyt väliarvio (epilepsian historia, ennuste ja lääkitys) naistenklinikalle. Vaikka lääkkeen jakautumistilavuus kasvaa ja lääkkeen kokonaispitoisuus tätä kautta pienenee, voi proteiineihin sitoutumattoman eli vaikuttavan lääkeaineen osuus kuitenkin jopa lisääntyä raskauden aikana (VPA). CBZ-taso pienenee keskimäärin vain vähän (10%) raskauden aikana. LTG, OXCBZ ja LEV ja -tasot saattavat pienentyä merkittävästi raskauden aikana. Yksilöllistä vaihtelua on huomattavasti, joten raskauden aikana pitoisuustason seurannasta voidaan saada tavallista enemmän tukea hoitosuosituksiin. Pitoisuus-seuranta on ensisijaisesti hoitokomplianssin kannalta ja jotta tasot ovat nopeasti tiedossa, jos lääkemuutostarve tulee. Kuitenkin, annosnosto raskauden aikana pääsääntöisesti vain jos kohtaus, ei vähäisten pitoisuustasomuutosten perusteella. Kunkin lääkkeen mukaiset turvallisuusverikokeet normaalin lääkekohtaisen seurannan mukaisesti. Käynti- tai soittoaika tilanteen mukaan raskausviikoilla 10-15, 20-25, 30-35. Lääkepitoisuus (jos käytössä CBZ, PHT, OXCBZ, LTG tai VPA ). Jos annosta on nostettu, tätä voidaan joutua pian synnytyksen jälkeen vähentämään, soittokontrolli tällöin 1-2 vkoa synnytyksen jälkeen. -35-
Epilepsialääkkeet eivät yleensä ole este imettämiselle, poikkeuksena barbituraatit ja bentsodiatsepiinit, jotka pitkäaikais/säännöllisessä käytössä kumuloituvat vastasyntyneellä. Raskauden ehkäisy Osa epilepsialääkkeistä entsyymi-induktion kautta voivat nopeuttaa e-pillereiden hajotusta: PHT, CBZ, OXCBZ, barbituraatit sekä TPM, jos annos on yli 200 mg/vrk. Suuri osa markkinoilla olevista yhdistelmä-e-pillereistä sisältää progestiinia 1.5-2 kertaisesti ovulaation estoon tarvittavan annoksen. Syklikontrollin kannalta suositellaan vähintään 30 µg estradiolia sisältävä e-pilleri, ja periaatteessa voidaan jopa käyttää kahden pillerin yhdistelmää. Pitkällä tauottomalla käyttösyklillä (3 kk) sekä taukoviikon lyhentämisellä (4 vrk) voidaan myös parantaa ehkäisytehoa. Pelkkää progestiinia sisältäviä e-pillereitä tai ehkäisykapselia ei suositella epävarman ehkäisytehon takia. Vaihtoehtoina ovat barrier-menetelmät, kierukka ja hormonikierukka. Ehkäisymenetelmän harkinta terveyskeskuksesta tai (yksityis)gynekologilta. E-pilllerit lisääntyneen glukuronidaation kautta voivat pienentää LTG-tasoa ja vähäisesti myös VPA-tasoa. Tämä tulee huomioida, jos kohtauksia ilmaantuu e- pillereiden aloituksen jälkeen. Työkyky Yksilöllinen asia: 50-vuotias kansakoulun jälkeen kirvesmieheksi työllistynyt henkilö suhtautuu usein rationaalisen skeptisesti uudelleenkoulutus- ja työllistymismahdollisuuksiinsa. Hänellä on kuitenkin hyvä mahdollisuus tulla kohtauksettomaksi lääkityksellä. Kohtausriski vuoden kohtauksettomuuden jälkeen on voitu arvioida niin pieneksi, että hän voi palata varsin suurienergisiin toimintoihin, kuten autolla ajoon. Kyky loukkaantumisriskin sisältäviin työtehtäviin kannattaa suhteuttaa tähän. Nuoren, vasta ammattiaan valitsevan kannattaa varoa riskialttiiseen työhön kouluttautumista, vaikka hoitotasapaino olisi hyväkin, jotta tilanteen mahdollisesti huonontuessakin olisi mahdollista jatkaa työssä. Mikäli paljon muitakin (esim. kognitiivisia) rajoitteita töiden suhteen, varottava jyrkkiä kannanottoja. Epilepsia on este vain harvoihin ammatteihin kouluttautumiseen, tällaisia ovat esimerkiksi ammattimainen henkilöliikenteen kuljetus sekä raskaan kaluston kuljetus, ilmailu, merenkulku ja poliisitoimi. Sairastumisen tapahtuessa jo näissä ammateissa toimiessa voi vaihtoehtona ammatin vaihdolle olla työnkuvan muutos/rajaus. Muuten harkinta on tapauskohtaista: huonosti sopivana pidetään esim. sukellusta, nosturinkuljetusta, prosessinhoitoa, palo- ja räjähdysvaarallisia sekä sähkötapaturma-alttiita ympäristöjä. Altistumista hyvin kuumalle työympäristölle tai keskushermostoon vaikuttaville liuotinaineille pidetään epäsuotavana. -36-
Ammatissaan jo pitkään toimineella pitkä sairasloma (ajokiellon mittainen) voi olla perusteltu, jos jatkossa hyvässä hoitotasapainossa alalla voi kuitenkin työskennellä. Väliaikainen uudelleensijoitusmahdollisuus kannattaa jo tässä vaiheessa myös selvittää (ohjaus/yhteistyö työterveyshuollon kanssa). Isoilla kaupungeilla tai yrityksillä pitäisi olla järjestelymahdollisuuksia. Koulutus- ja työhistoria kannattaa käydä tarkemmin läpi (lähete sosiaalityöntekijälle) eläkevakuutustilanteen ym. y.o. vaihtoehtojen selvittämistä varten. Jos sairasloman ja jo käynnistyneen lääkehoidon aikana kohtauksia kuitenkin tulee, ohjaa välittömästi ammatinvaihtoarvioon työvoimatoimistoon (erikoistyövoimaneuvoja ja/tai ammatinvalintapsykologi). Muista työkyvyn arviossa muut epilepsian taustalla mahdollisesti olevat sairaudet ja niiden vaikutus työkykyyn. Taustaongelmaa epäiltäessä neuropsykologin tutkimus on usein tarpeen. Vuorotyö: vuorotyö on epäfysiologista, ja siihen sopeutuminen on yksilöllistä. Noin neljäsosa vuorotyötä kokeilevista joutuu siirtymään päivätyöhön, vaikkei sairauksia olisikaan. Vuorotyö altistaa unihäiriöille ja voi vaikuttaa lääkeaineiden imeytymiseen ja metaboloitumiseen. Osa epilepsiaa sairastavista on herkkiä univajeelle eli epäsäännöllinen rytmi, valvominen altistavat kohtauksille. Vuorotyön kokeilulle ei ole kuitenkaan estettä, jos hoitotasapaino on hyvä. Tässä ratkaisevaa on usein muu vuorotyön sietokyky, onko taipumus kehittää herkästi unihäiriö Päätetyö/ yleensä ei ole estettä, vaikka vaikeita muotojakin esiintyy. Valoherkkyyttä esiintyy osassa epilepsioita, kohtaukset reagoivat normaalitapaan epilepsiatyypin mukaiselle lääkehoidolle. Yleisyys eri epilepsiaoireyhtymissä vaihtelee ollen mm. JME:ssä yleinen piirre (30-35%). Muu hoito: Tummat lasit ja voimakkaan välkkeen välttö. TV:n katsominen kauempaa, vähintään 3 x screenin leveys Päätetyöhön yhdistyvä oireilu voi liittyä myös muihin tekijöihin, esim. staattisiin työasentoihin, työn sisällön köyhtymiseen/vaikeutumiseen sekä viereisen päätteen tulostekijän aiheuttamaan työilmapiiriongelmaan. Asevelvollisuus Hiljattain ensimmäinen kohtaus, uusimisennuste epävarma palveluskelpoisuusluokka E eli lykkäys 1-2 v. Epilepsia, lääkityksellä kohtaukseton yli 2 v palveluskelpoisuusluokka B Kohtauksia esiintynyt pitkäaikaisesta hoidosta huolimatta luokka C tai D. Huomioi mahdollinen taustasairaus, myös motivaatiotekijät olennaisia. Ajokyky Ensimmäisen epileptiformisen kohtauksen jälkeen moottoriajoneuvon (ajokorttilupa, ryhmä I) ajokielto vähintään 3 kk. Jos aivojen kuvantamisessa kohtauksen etiologiaksi epäiltävä muutos tai EEG:ssä kohtaus-alttiuteen yhdistyvä löydös, ajokieltoaika on vähintään 6 kk. Raskaan kaluston kuljetuskielto ja henkilöliikenteen kuljetuskielto (ajokorttilupa, ryhmä II) 5 vuoden ajan. Koskee niin epileptiformisia tajuttomuuskohtauksia kuin muita ensisijaisesti epileptiseksi epäiltäviä kohtausoireita; myös niitä, joihin ei ole havaittu liittyvän tajun hämärtymistä, mutta ei pyörtymistä. -37-
Tapauskohtaisesti huomioidaan kohtaukselle altistaneet, todennäköisesti vältettävissä olevat tekijät (esim. kohtauskynnystä alentava lääkehoito). Luotettavasti vältettävissä olevina tekijöinä ei ole voitu pitää alkoholin nauttimista tai valvomista. Jos muuten tarvitsee työssään tai työmatkaan autoa (esim. kiinteistönvälittäjä), voi tähän palata, kun sovittu varoaika on ohi. Toistunut kohtaus tai epilepsiadiagnoosi dg:tä tukevan muun tutkimusnäytön perusteella Ryhmä I 1 vuoden ajokielto eli vuoden kohtaukseton aika ennen ajoluvan myöntämistä, koskien myös unesta alkavia kohtausoireita. Ryhmä II 10 vuoden ajokielto, joka aika saavutettava ilman lääkehoitoa. Lääkepurun yhteydessä kohtausrelapsi edellyttää ajokiellon jatkuvan ainakin 3 kuukautta lääkityksen aiemmalle tasolle palauttamisen jälkeen. Lääkepurkuun eteneminen ei vaadi ajokieltoa. Ajokyvyn arviossa tulee huomioida epilepsian taustalla oleva sairaus ja sen aiheuttamat toimintakyvyn rajoitteet. Ryhmä II ajokyvyn arviossa tulee huomioida myös pelkästään neurologiseen sairauteen liittyvä epileptisen kohtauksen riski, vaikka kohtauksia ei olisi esiintynyt. Jos tämän arvioidaan olevan yli 2 %/vuosi (esim. alle 2 vuotta kulunut aivoinfarktin tai -vamman sairastamisesta), ei ryhmä II ajolupaa voida myöntää. Ajokielto kerrotaan potilaalle ja kirjataan sairaskertomukseen. Ilmoitusvelvollisuus poliisille koskee pysyviä ajokieltoja, johon STM sovellusohjeissa toistaiseksi vertautunut yli 2 vuotta pitkittyvä ajokielto. Vieroituskouristukset Alkoholiepilepsialla tarkoitetaan joskus verrattain harvinaista tilannetta, jossa henkilö saa kouristuskohtauksia, alkoholipitoisuus nousee toksiselle alueelle (yleensä yli 2-3 ) Alkoholin väärinkäyttäjien ja alkoholiriippuvaisten henkilöiden ongelma ovat kuitenkin vieroitusvaiheen kouristuskohtaukset (krapulakouristukset eli viinakrampit). Alkoholistit ovat kuitenkin alttiimpia myös muille, kouristelua aiheuttaville sairauksille, kuten subduraalihematoomalle, infektioille ja intoksikaatiolle. Samoin ensimmäinen aivokasvaimen aiheuttama epilepsiakohtaus voi tulla herkemmin satunnaisen humalahakuisen käyttökerran jälkeen. Ensimmäisen vieroitusvaiheen kouristuskohtauksen jälkeen kannattaa sulkea pois aivokasvain sekä vanhat aivoruhjeet pään TT-tutkimuksella. Kuvaus voidaan toteuttaa 6 h akuuttiseurannan aikana piirijaon mukaisessa sairaalassa tai ehdottaa jakeluna myöhemmin toteutettavaksi neurologisessa yksikössä. Hoitoonohjaus päihderiippuvuuden osalta on tärkein jatkotoimenpide. EEG:hen ei yleensä ole indikaatiota, ellei epäillä spontaania kohtausta. Varsinaiseen epilepsiaan sairastumiseen viittaa, mikäli kohtauksia ilmaantuu tiheästi, niissä on fokaalipiirteitä, tai yksikin kohtaus todetaan varmistetusti pitkän raittiin vaiheen jälkeen. Tällöin tulisi tilanne tutkia kuten spontaanit kohtaukset ja harkita lääkealoitusta. Jos kaikki kohtaukset ovat olleet selvästi vieroitusvaiheessa ad 1 viikko ryyppyputkesta, ei tule aloittaa epilepsialääkitystä. Jos alkoholin juonnin lopetuksesta on 2 viikkoa kannattaa varmistaa, milloin vieroitusoireisiin käytetty diatsepaami tms. on loppunut. Jos kouristuskohtaukset ovat potilaan päihdeongelman ilmentymä, ei päihdeongelman hoito sinällään siirry neurologille. Kouristuskohtausten ilmaantuminen on kuitenkin vaihe, jossa merkittäviä, työkykyyn pysyvästikin vaikuttavia elinvaurioita on saattanut jo kehittyä. -38-
Muista päivystystilanteessa bensodiatsepiini kyllästys (ajautuvat helposti statukseen) ja pään kuvantamisen jos kouristuksen aikana vielä alkoholia veressä. Alkoholistin epilepsia hoidetaan sinällään samoin periaattein kuin muidenkin. Monimutkaisiin lääkejärjestelyihin ei ole edellytyksiä ellei päihdeongelma ole remissiossa. Potilaalle tulisi kertoa, että mikään lääkehoito ei mahdollista aiemman kaltaisen alkoholinkäytön jatkumista. Repsahduksenkin sattuessa pitäisi lääkkeet ottaa. Kohtuukäytön ad 3 annosta yksittäisenä päivänä ei pitäisi altistaa kohtauksille. Kouristuskynnystä alentavat lääkkeet Jotkut lääkkeet voivat alentaa kouristuskynnystä, vaikka henkilö ei sairastaisi epilepsiaa. Erityinen riski kohtauksiin on olemassa muun sairauden esim. vaikean infektion yhteydessä, etenkin iäkkäillä, meningiittipotilailla, i.v. antibioottien tai suurten lääkeannosten käytön yhteydessä, lääke-eliminaation muututtua esim. munuaisten vajaatoiminnassa tai muiden häiriöiden korostaessa tilannetta (elektrolyyttihäiriöt). Epilepsiaa sairastavallakin kuitenkin ajoin joudutaan käyttämään potentiaalisesti kouristuskynnystä alentavia lääkkeitä. Vaikka selittäviä tekijöitä kohtaukselle löytyykin, kannattaa ainakin kuvantaminen muun lisätekijän poissulkemiseksi tehdä, jos kyseessä on uusi oire. Neuroleptit Voidaan ehdottaa vaihtoa, annoksen pienennystä ja aina tietysti käyttöindikaatiokin kannattaa tarkistaa. Yleensä joudutaan lääkehoitoa jatkamaan ja aloittamaan epilepsialääkitys, jos kohtaus toistuu. Esim. klotsapiini on voimakkaasti ns. kouristuskynnystä alentava, mutta siihen päädyttyä vaihtoehtoja voi olla niukasti. Tällöin aloitetaan epilepsialääkitys, ensisijaisesti valproaatti. Jos valproaatti ei käy, teoriassa muu yleistyneen epilepsian laajakirjoinen lääke (LTG, LEV, TPM, ZON) on suositeltava. Jos epilepsiaa sairastavalle, jolla on jo toimiva epilepsialääke aloitetaan klotsapiini, ei tätä lääkettä tarvitse vaihtaa. Antibiootit: penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit, fluorokinolonit ja isoniatsidi. Vaihtomahdollisuus, infektion vakavuus, yksittäinen kohtaus vai uhkaava status määrää toiminnan (väliaikainen epilepsialääkitys vai antibioottihoidon muutos). Huomioi myös yhteisvaikutukset epilepsiaa sairastavalla, onko muuttanut epilepsialääkkeen pitoisuutta (erit. metronidatsoli, rifampisiini, erytromysiini, isoniatsidi, konatsolit). Sytostaattit: siklosporiini, sisplatiini, ifosfamidi, busulfaani fentanyyli, petidiini, teofylliini, aminofylliini, baklofeeni, efedriini, terbutaliini, bupropioni Masennuslääkitys saattaa jopa suojata epilepsiakohtauksilta. Esim. sitalopraami, sertraliini, moklobemidi, venlafaksiini, mirtatsapiini ei estettä käytölle. o Jos masennus- tai muun keskushermostovaikutteisen lääkkeen aloitukseen ajallisesti yhdistyen epäillään epilepsiakohtauksia ilmaantuneen, voidaan masennuslääke yrittää kerran vaihtaa. Jos ongelma eli kohtaukset jatkuvat ja masennuksen lääkehoito on perusteltu, aloitetaan antiepilepti. o Vältettäviä epilepsiaa sairastavilla ovat vanhat eli trisykliset depressiolääkkeet yli 100 mg annoksilla. Kivunestoannoksia (esim. amitriptyliini ad 50mg) voi käyttää. -39-
Epilepsialääkkeet Verikoeseuranta tai 1 kk päähän sovittu kliinininen seuranta eivät suojaa vakavilta haitoilta. Idiosynkraattiset reaktiot voivat tulla esiin jo selvästi alle hoitotason annoksilla. Tärkeistä haitoista tulisi informoida etukäteen ja yhteydenottotaho haittaepäilyissä tulisi olla tiedossa. Niillä lääkkeillä, joilla verikoeseurantaa tarvitaan, se on olennaista erityisesti 1. käyttövuoden, annosmuutosten ja muiden lääkkeiden muutosten jälkeen. Alla olevat annostusohjeet koskevat työikäisiä, muuten terveitä aikuisia. Munuaisten vajaatoiminnassa ja maksan vajaatoiminnassa tarkistettava Pharmacasta. Ikääntyneillä veren albumiinitaso on pienempi kuin nuorilla aikuisilla, joka voi johtaa vapaan eli vaikuttavan lääkepitoisuuden osuuden merkittävään kasvuun osalla lääkkeistä (mm. PHT ja VPA). Rasvaliukoisten lääkkeiden jakautumistila kasvaa ikääntymisen myötä, jolloin lääkkeen vaikutusaika pitenee. Maksan CYPentsyymijärjestelmän hajottamien lääkkeiden (esim. PHT, CBZ, VPA) poistuma on hidastunut. Munuaisten kautta erittyvien lääkkeiden (GBP, LEV, PGB, TPM) puoliintumisaika samoin pitenee vanhuksilla. Annosnosto-ohjeet koskevat polikliinista toimintaa. Annosnostoja voidaan osin nopeuttaa osasto- ja päivystystilanteissa. Lääkkeen sieto on yleensä parempi hitaalla annosvauhdilla ja tätä tulisikin yksilöllisesti tarvittaessa muuttaa. Alun perin ei kannata lähteä poikkeuksellisen matalilla annoksilla sivuvaikutusherkilläkään. Epilepsialääkityksen käyttöön (erityisesti entsyymi-induktorit) yhdistyy suurentunut osteoporoosin riski, D-vitamiini-kalkkilisän käyttöä suositellaan. Ensisijaislääkkeet karbamatsepiini (Tegretol ret., Neurotol slow, käytä retard ja slow -valmisteita) Na-kanava-salpaaja paikallisalkuiset kohtaukset Aloitus 200 mg ½ x 2, nostaen ½ tbl /2-3vrk välein ad 1½ x2 (600 mg/vrk) yli 65 v 400-500 mg/vrk. Pitoisuusmittaus viitteellinen annosnostomahdollisuuksista tarvittaessa. Alle 400 mg/vrk ei juuri odotettavissa hyötyä. Hoitoalue 12h lääkkeenotosta: 20-40/50 µmol Haitat: ihottuma lääke lopetetaan. Ristireaktioriski PHT ja OXCBZ kanssa. Huimaus, pahoinvointi, (kaksoiskuvat) nostovauhtia hidastetaan, tarkistetaan pitoisuustaso pienemmällä siedetyllä annoksella ennen jatkoannosnostoja. Hyponatremia jos < 125, lääkkeen vaihdon harkinta. Runsas nesteen juonti tai muita hyponatremialle altistavia lääkkeitä? Voi hidastaa AV-johtumista. Luuydinsuppressio on hvyin harvinainen, vakava haitta ilmeten pääsääntöisesti ensimmäisinä käyttöviikkoina/-kuukausina. Erotettava lievästä leukopeniasta ad leuk 2 (Neutr > 0.8), joka ei ensimmäisen käyttövuoden jälkeen vaadi enää tiheää verenkuvan seurantaa. Kuitenkin, mikäli annosta joudutaan nostamaan, kannattaa sopia lab. kontrolli 1 kk päähän. PVK, Alat, S-Karba, Na kontrollit n. 1 ja 6 kk lääkealoituksesta, tämän jälkeen vain tarvittaessa Maksatoksisuus: Merkittävä ALAT-nousu on 3 x viitealue yli 3 kk ajan. GT kohoaa usein (20%:lla) maksa-entsyymi-induktion merkkinä karbamatsepiinin ja -40-
okskarbatsepiininkin käyttäjillä ilman erityistä kliinistä merkitystä. Vakavat maksareaktiot ovat usein yliherkkyyspohjalta ilmeten kuumeen ja ihottuman yhteydessä, mutta myös toksinen, granulomattoottinen hepatiitti mahdollinen. Muu maksa-arvojen koholla-olon syy? Tavallisimmat yhteisvaikutukset: CYP 3 A4 ja CYP 1 A 2 -induktorina voi pienentää seuraavien lääkkeiden pitoisuutta: varfariini, felodipiini, diltisatseemi, sertraliini, simvastatiini, etinyyliestradioli ym. CYP 3 A4 substraattina voi karbamatsepiinin pitoisuus nousta, jos aloitetaan amiodaroni, fluoksetiini, erytromysiini, diltiatseemi, flukonatsoli, itrakonatsoli, klaritromysiini ym. tai juodaan runsaasti greippimehua. Karbamatsepiinin pitoisuus laskee, jos aloitetaan fenytoiini, barbituraatti, rifampisiini, mäkikuisma. T1/2 vaihteleva 5-26h, auto-induktori, plasman prot. sitoutuminen n. 75%. Muut indikaatiot: neuropaattinen kipu, bipolaarihäiriö Okskarbatsepiini (Trileptal, Apydan) Na-kanavasalpaaja paikallisalkuiset kohtaukset Aloitus 300 mg ½ x2 nostaen ½ tbl/3vrk ad 11/2 x2 (900 mg /vrk) jälkeen kliinisen vasteen mukaan ad 3600 mg. N.s. hoitoalue (hydroksikarbatsepiini) 30/45-90/160. Voidaan hyödyntää hoitokomplianssiongelmaepäilyssä. Alle 600 mg ei juuri odotettavissa tehoa. Haitat: hyponatremia, huimaus, pahoinvointi, allergiset reaktiot, ristireaktioriski n. 25% CBZ kanssa; hormonaaliset haitat vähäisemmät kuin CBZ:lla. PVK, Alat, Na kontrollit n. 1 ja 6kk kuluttua, tämän jälkeen merkittävien annosnostojen yhteydessä kannattaa kontrolloida Na-taso. E-pillereiden teho heikkenee. Muuten ei ole vastaava entsyymi-induktori kuin PHT tai CBZ, merkittäviä yhteisvaikutuksia vähemmän. T1/2 8-10h, prot. sitoutuminen n.35%. Valproaatti (Deprakine, Absenor, Orfiril, ensisijaisesti depot - valmisteet) Na-kanava-salpaus sekä GABAn vaikutuksen lisääminen Laajakirjoinen, yleistyneet ja paikalliset kohtaukset Metaboloituu maksassa (CYP-entsyymi-inhibiittori: etenkin lamotrigiinin, lievemmin karbamatsepiinin pitoisuus veressä voi nousta). Antibiooteista meroneemi voi merkittävästi estää imeytymistä. T1/2 4-12h, prot. sitoutuminen 85-95% Depot-valmiste voidaan aloittaa suoraan 500 mg 1x2. Voidaan nostaa 500 mg kerrallaan tarvittaessa ad 2 (-3) g/vrk. Isommista annoksista on vähän julkaistua kokemusta tai osoitettua lisähyötyä pitoisuusmittauksista riippumatta. Teho ei korreloi kovin hyvin pitoisuuteen, n.s. hoitotaso 300-600/700umol/l. Haitat: maksavauriovaara, ruokahalun lisääntyminen/painonnousu, kuukautishäiriöt/polykystiset ovariot, hiustenlähtö, karbamatsepiinia suurempi teratogeenisuus. ALAT yli 120 3 kk ajan lääkevaihto. Muu maksa-arvojen nousun syy? Harvinaisessa vakavassa valproaatin aiheuttamassa maksavauriossa oksentelu yleisin alkuoire, rutiinimaksa-arvoseurannassa ei välttämättä lainkaan muutoksia. PVK, ALAT, S-Valpro, paino n. 1 ja 6 kk lääkealoituksesta. Muut indikaatiot: migreeni, kaksisuuntainen mielialahäiriö. -41-
Uudet, toissijaiset lääkkeet Lamotrigiini (Lamictal, Lamotrigin Alpharma ym. ) Na-kanava salpaaja, miksi teho laajakirjoisempi kuin muilla Na-kanavasalpaajilla ei ole tiedossa, mahd. eri ionikanava-alatyypit ja/tai muita vaikutuksia. Laaja-kirjoinen, yleistyneet ja paikallisalkuiset sekä luokittamattomat kohtaukset Monoterapiana ensin 25 mg x1 2 viikon ajan ja nosto 25 mg/2vko tasolle 100mg x2, tarvittaessa jatkossa ad 400 mg/vrk. T1/2 on 15 h (CBZ, PHT kanssa), 30h (monoterapia) ja 60 h (VPA kanssa). Prot. sitoutuminen 55%. Käytössä CBZ tai muu entsyymi-induktori (PHT, barbituraatti) Aloitus 50 mg x1 ja annosnostot 50 mg /2vko tasolle 300 mg /vrk tarvittaessa ad 700-800 mg/vrk. VPA kanssa: aloitus 25 mg joka toinen päivä 2 viikon ajan, tämän jälkeen 25 mg / 2 vkoa annosta nostaen tasolle 50 mg x 2, tarvittaessa ad 200 mg/vrk. Ihottumariskin takia annosnostovauhtia ei voi kovin paljoa lisätä. Jos VPA puretaan LTG sisältävästä yhdistelmästä pois, voi LTG-annoksen pitää ennallaan aina valproaatin laskuun tasolle 500 mg /vrk saakka. Tuossa vaiheessa nostetaan LTG-annos 11/2 kertaiseksi. Vastaavasti entsyymi-induktorin purku voi aiheuttaa merkittävä LTG-pitoisuuden nousun. E-pillerit aiheuttavat LTG-tason laskua eli e-pillereiden aloituksen jälkeen voidaan annosta joutua nostamaan. Samoin annosta voidaan joutua pienentämään, jos e- pilllereiden käyttö loppuu. Ei kuitenkaan pilleritaukoviikon ajaksi. Raskauden aikana annosta voidaan joutua lisäämään, ja raskauden aikana pitoisuusseuranta suositeltava (myös lähtötaso suunnitteluvaiheessa). Jos annosta on nostettu, sitä saatetaan joutua pian synnytyksen jälkeen laskemaan, josta potilaan informointi etukäteen. Maksametabolia: glukuronidaatio, ei aktiivisia metaboliitteja. Ei merkittäviä vaikutuksia muihin lääkkeisiin. Ei edellytä verikoeseurantaa. Pitoisuusmittaus erityistilanteissa. Haitat: ihottuma lääke lopetetaan. Joskus esiintyy lievää atooppisen ihottuman korostumista, jolloin voidaan palata annoksessa alaspäin ja jatkaa hitaammin annosnostoa ihottuman varmasti rauhoituttua: vapina voi korostua yhdistelmässä valproaatin kanssa; huimaus, pahoinvointi, kaksoiskuvat etenkin, jos jo käytössä CBZ, OXCBZ tai PHT voi näiden annoslasku korjata tilanteen. Muut mahdollisesti hyödynnettävät indikaatiot: kaksisuuntainen mielialahäiriö; erit. masennusjaksojen esto, migreeniaurat (ei virallinen indikaatio) Topiramaatti (Topimax) Useita potentiaalisia vaikutusmekanismeja: Na-kanavasalpaus, GABA-Apotentiaatio, glutamaatti-esto (AMPA/kainaattireseptori-välitteinen), tyyppi II ja IV hiilihappoanhydraasin esto (happamuus ) Laajakirjoinen, yleistyneet ja paikalliset sekä luokittamattomat kohtaukset Eliminaatio munuaisten kautta 50-70%, 30-50% maksametabolia. Pitoisuus nousee lineaarisesti annoksen mukaan, proteiinisitoutuminen on vähäinen 15%. Aloitus 25 mg x1, jatkoannosnostot 25 mg /viikko ensiksi ad 50 mg x2, jopa 50 mg /vrk annoksesta joku saattaa hyötyä, jos haitat estävät annosnostot. Siedon mukaan voi nostaa ad 600 mg. -42-
Joillain potilailla TPM voi nostaa PHT-tasoa. Yli 200 mg annoksilla e-pillereiden hajotus voi nopeutua. Entsyymi-induktorit (PHT, CBZ, barbituraatit) nopeuttavat eliminaatiota n. 40%, monoterapiana T1/2 n. 21 h. Haitat: psyykkiset ja kognitiiviset oireet, masennus, ärtyisyys, väsymys, sekavuus, puhevaikeus, sekä ruokahalun heikentyminen ja laihtuminen. Ei edellytä verikoeseurantaa. Muut hyödynnettävät indikaatiot: migreeni, (lihavuus) Gabapentiini (Neurontin, Geabatan, Gabrion, Gabapentin, Neuril... ) Muistuttaa rakenteeltaan GABAa, johon vaikutus ei kuitenkaan perustu. Sitoutuu jänniteherkkien kalsiumkanavien lisäalayksikköön. Vain paikallisalkuiset kohtaukset Erittyy munuaisten kautta, poistuma korreloi krea-clearanceen hidastuen iän myötä, T1/2 5-7h, ei merkittäviä yhteisvaikutuksia (simetidiini voi vähäisesti nostaa pitoisuutta ja antasidit estää imeytymistä). Ei sitoudu plasman proteiineihin. Ei edellytä verikoeseurantaa, annossuositus muuttuu munuaisten vajaatoiminnassa Aloitus 300 mg x 3, nosto ad 600 mg x3 viikon kuluessa. Voidaan aloittaa hyvin nopeasti (ei idiosynkraattisten haittojen riskiä) tai monilääkehoidon osaksi tullessa hidastaen siedon parantamiseksi. Tarvittaessa siedon mukaan ad 4800 mg /vrk, vaatii 3sti päivässä annostelun. Saturoituva absorptio (65%, jos annos <1800 mg/vrk, 35%, jos yli 3600 mg/vrk), hyvin isoilla annoksilla jopa 4sti päivässä annostelu. Muut hyödynnettävät indikaatiot: neuropaattinen kipu Haitat: psyykkiset häiriöt, tasapainohäiriöt, väsymys, painonnousu, myokloniset lihasnykäykset Pregabaliini (Lyrica) Sitoutuu jänniteherkkien kalsiumkanavien lisäalayksikköön, samaan kohtaan kuin gabapentiini, jonka syrjäyttää. Vain paikallisalkuiset kohtaukset Aloitus 75 mg x2, nostaen tarvittaessa viikon kuluttua 150 mg x2 ja aikaisintaan 2 viikon kuluttua ad 300 mg x2. Ei merkittäviä yhteisvaikutuksia, ei verikoeseurannan tarvetta. Erittyy munuaisten kautta muuttumattomana, T ½ 6-7h, annosmuutos, jos munuaisten vajaatoiminta tai hemodialyysi. Haitat: väsymys, huimaus, lisääntynyt ruokahalu Muut hyödynnettävät indikaatiot: neuropaattinen kipu, ahdistuneisuus Leveti raseta am i (Ke ppra) Sitoutuu synaptiseen proteiiniin, myös muita, kliiniseltä merkitykseltään epäselviä vaikutuksia kuvattu. Paikallisalkuiset ja yleistyneet sekä luokittamattomat kohtaukset. Aloitus 500mg x 2, joka myös ensimmäinen seurattava ylläpitoannos, annosnosto tarvittaessa 500 mg /1-2 vko ad 3000mg/vrk. Voidaan tarvittaessa nostaa annos nopeastikin. I.v. muodon vahvuus 100 mg/ml, käyttö p.o. vastaavin annoksin, annostelu 15 min laskimoinfuusiona (laimennus esim. 100 ml 0.9 NaCl). Ei merkittäviä yhteisvaikutuksia, ei sitoudu plasman proteiineihin -43-
T1/2 6-8 h, munuaisten vajaatoiminnassa hidastuu ja krea-clearancen hidastumiseen korreloiden iäkkäillä, 2/3 erittyy muuttumattomana, 1/3 hydrolysoituna (hydrolysaatio diiffusisti elimistössä, ei yksinomaan maksassa). Haitat: väsymys, voimattomuus, huimaus, psyykkiset häiriöt. Ei edellytä rutiininomaista verikoeseurantaa. Hyponatremia monilääkehoidossa voi korostua. Tsonisamidi (Zonegran) Ilmeisesti vaikutus jänniteherkkiin Na- ja Ca-kanaviin sekä GABA-välitteiseen inhibitioon paikallisalkuiset kohtaukset, voi käyttää myös yleistyneissä kohtaustyypeissä Aloitusannos 25 mg x 2 nostaen 50mg/viikko 150 mg x 2 tasolle, tarvittaessa ad 500mg/vrk (erityisesti, jos käytössä CBZ tai PHT). T1/2 60 h, lyhyempi CBZ ja PHT kanssa, maksametabolia yli 90%, sitoutuu plasman proteiineihin 30-60% Haitat: huimaus, kaksoiskuvat, ruokahaluttomuus, levottomuus, allergiset reaktiot Lakosami di ( Vi mpat) peruskorvattava Vaikutus jänniteherkkien natriumkanavien hitaaseen inaktivaatioon ja CRMP-2 - hermosolujen plastisiteettiin liittyvään proteiiniin. käyttöaihe paikallisalkuiset kohtaukset (joskaan ei raportoitua yleistyneiden kohtaustyyppien vaikeutumista) Aloitus 50 mg x 2, annosnostot 100 mg/viikko ad 400 mg/vrk p.o., vaihdettaessa i.v. muotoiseen hoitoon pidetään sama annostelu T1/2 13 h, 95% erittyy virtsaan muuttumattomana, sitoutuu heikosti plasman proteiineihin n. 15% Ei tiedossa merkittäviä vaikutuksia muihin lääkkeisiin, vahvat entsyymiinduktorit voivat jnkv pienentää pitoisuustasoa haitat: huimaus, päänsärky, pahoinvointi Erityistilanteiden lääkkeet Fenytoiini (Hydantin, Pro-Epanutin) Na-kanavasalpaaja Paikallisalkuiset kohtaukset Ei ensisijaislääke, mutta voi käyttää nuorellakin potilaalla, jos vaihto osoittautuu vaikeaksi tai hoito jää väliaikaiseksi. Aloitetaan usein päivystystilanteissa i.v. fosfenytoiiniloudauksella (metaboloituu 20 min kuluessa fenytoiiniksi), jos siirrytään per os. lääkitykseen noin 12 h kuluttua voidaan jatkaa 200-400 mg/vrk. S-fenyt ns. hoitoalue: 20/40-80umol/l. Pitkäaikaishoidossa PVKT, Alat ja S-fenyt 1 ja 6 kk lääkealoituksesta T1/2 2-60 h: Saturoituva eliminaatio hoitoalueella ollessa annosnostot ¼ tbl kerrallaan ja lähellä hoitoaluetta ½ tbl, pitoisuusseuranta tärkeä, vakaan tason saavutus annosmuutoksen jälkeen voi viedä viikkoja. Sitoutuu plasman proteiineihin n. 90%. Haitat: huimaus, pahoinvointi, kaksoiskuvat annoksen lasku. Allergiset reaktiot ja ristireaktioriski OXCBZ ja CBZ kanssa. Pitkäaikaishaittana ienten liikakasvu sekä runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Säännöllinen -44-
hammaslääkärin seuranta ienhyperplasian varalta, kuuluu Kelan korvaamaan hammashuoltoon. Jos pitkäaikainen epilepsialääkityksen tarve näyttää selvältä, voi jo fenytoiiniloudauksen jälkeen miettiä vaihtoa muuhun ensisijaislääkkeeseen. Vaihdon voi jättää myös myöhempään, esim. jos on mahdollista, että lääke päästään nopeasti purkamaan. Tavallisimmat yhteisvaikutukset: CYP 3 A4 induktorina voi pienentää seuraavien lääkkeiden pitoisuutta: varfariini, felodipiini, diltisatseemi, sertraliini, simvastatiini, etinyyliestradioli ym. CYP 3 A4, 2C9 ja 2 C19 substraattina voi fenytoiinin pitoisuus nousta, jos aloitetaan amiodaroni, diltiatseemi, fluoksetiini, erytromysiini, metronidatsoli, flukonatsoli, itrakonatsoli, klaritromysiini, fluvastatiini, losartaani, ym. Fenytoiinin pitoisuus laskee, jos aloitetaan karbamatsepiini, barbituraatti, rifampisiini, mäkikuisma. Lisäksi vapaan (proteiiniin sitoutumattoman) fenytoiinin pitoisuus voi nousta esim. valproaatin vaikutuksesta. Tiagabiini (Gabitril) erityislupavalmiste, poistumassa käytöstä GABAn takaisinoton estäjä Vain paikallisalkuisiin kohtauksiin Aloitusannos 2,5 mg x 2, annosnostot 5mg/viikko 15mg/vrk tarvittaessa ad 40mg/vrk, jos lääkityksessä mukana entsyymi-induktori (karbamatsepiini tai fenytoiini) ylläpitoannos 30 ad 60 mg/vrk, jos annos yli 30 mg, jako 3 annokseen/vrk suositeltava. Otettava ruokailun yhteydessä nopeiden pitoisuusnousujen välttämiseksi. T1/2 5-9h, entsyymi-induktorin (CBZ, PHT) yhteydessä 2-3h, sitoutuu proteiineihin 96% Maksametabolia: oksidaatio ja konjugaatio, ei vaikuta muiden lääkkeiden metaboliaan, mutta CBZ ja PHT nopeuttavat tiagabiinin hajotusta. Haitat: huimaus, väsymys, hermostuneisuus, vapina, masennus, päänsärky, myös non-konvulsiivisia status epilepticuksia raportoitu Vigabatriini (Sabrilex) GABA-transaminaasin estäjä Erittyy munuaisten kautta 100%, ei sitoudu plasman proteiineihin. Lapsilla käytössä lähinnä infantiilispasmioireyhtymän hoidossa, aikuisilla ei enää aloiteta uutena lääkkeenä kuin poikkeuksellisen vaikeissa tilanteissa. Haittavaikutusmahdollisuutena konsentrinen näkökenttäkaventuma, näkökenttien seuranta (silmäklinikka, 6/12 kk välein) lääkkeen käytön jatkuessa. Pyrittävä korvaamaan muulla lääkkeellä. Vanhaa lääkehoitoa voidaan jatkaa, jos muut lääkkeet eivät ole auttaneet Ylläpitoannokset vaihtelevat 2-4 g. Purettaessa huomioitava: lääkkeen teho laskee vasta viiveellä lyhyestä T1/2 huolimatta, koska vaikutusmekanismi on irreversiibeli hajottavan entsyymin esto. Etosuksimidi (Suxinutin, Petnidan) erityislupavalmiste Ca(T)-kanava antagonisti Tehoaa ainoastaan absence-kohtauksiin, ei tiettävästi pahenna mitään kohtaustyyppiä. Aloitusannos 250 mg x1 nostaen 250 mg /2vko 1x2, tarvittaessa nostaen ad 2g/vrk. Hoitoalue 280-700umol/l. -45-
Maksametabolia: CYP 3A (80-90%) inaktiivisiksi metaboliiteiksi. Aikuisilla T1/2 40-60h. Ei vaikuta maksaentsyymeihin. Entsyymi-induktorit (CBZ, PHT) alentavat pitoisuutta, VPA voi nostaa pitoisuustasoa. PVKT-seuranta 1 ja 6 kk lääkealoituksesta, annostitrausvaiheessa etosuksimidipitoisuus. Haitat: luu-ydinsuppressioriski, lievä leukopenia (annosriippuvainen), vatsaoireet, väsymys Klonatsepaami (Rivatril) GABA-A-agonisti, vaikutusta myös Na-kanava konduktanssiin, bentsodiatsepiini Lisälääkkeenä lähinnä myoklonioissa tai hyvin vaikeissa epilepsiaoireyhtymissä, laajakirjoinen Alkuannos 0.25 mg x1-2 nostaen tarvittaessa siedon mukaan ad 3-4 mg/vrk 1-2 annokseen jakaen. T1/2 20-80 h, ei vaikuta merkittävästi muiden lääkkeiden metaboliaan, CYPentsyymi-induktorit voivat nopeuttaa hajotusta. Haitat: väsymys, koordinaatiovaikeus, ataksia, huimaus, näköhäiriöt, soveltuu päihdekäyttöön, uusintapaikka keskitettävä Toleranssi kehittyy vähitellen, vaikeasti ja hyvin hitaasti purettava. Purun yhteydessä rebound-kohtausten lisäksi voi tulla muita vieroitusoireita (unettomuus, ahdistuneisuus, vapina). Muut mahdollisesti hyödynnettävät indikaatiot: ahdistuspohjaiset häiriöt, paniikkihäiriö, levottomat jalat, REM-unenaikainen liikehäiriö, joissa kuitenkin muut lääkkeet ovat ensisijaisia. Klobatsaami (Frisium) GABA-A-agonisti, bentsodiatsepiini Vaikeissa epilepsioissa lisälääkkeenä, laajakirjoinen. Aloitusannos 10 mg, 1/2x1-2, tarvittaessa annosnostot siedon ja tilanteen mukaan 5 mg/viikko ad 20 (-30) mg T1/2 10-77h, maksametabolia: aktiivisen metaboliitin Ndesmetyyliklobatsaamin T1/2 50 h. Klobatsaami nostaa merkittävästi valproaattitasoa. Yhdistelmä voi olla hankalasti siedetty, jos epilepsian taustalla on enkefalopatia. Myös alkoholi ja simetidiini voivat merkittävästi nostaa klobatsaamipitoisuutta. Haitat: väsymys, huimaus, päänsärky, näköhäiriöt, pahoinvointi, muistivaikeudet, masennus ja ärtyisyys. Toleranssin vähentämiseksi voidaan käyttää jaksottaista hoitoa. Vaikeissa epilepsioissa esim. kohtausryöppyjen katkaisuun. Annosnosto ei auta toleranssin kehityttyä. Rufinamidi (Inovelon) erityislupavalmiste Rajattu Lennox-Gastaut oireyhtymän liitännäishoitoon Aloitus 200 mg x 2, annosnosto 400 mg 2 vrk välein tarvittaessa 50 kg painoisilla ad 1800 mg, 70 kg painoisilla ad 2400 mg ja yli 70 kg painoisilla ad 3200 mg/vrk CBZ, PB, PHT, PRM, mutta myös VGB voivat nopeuttaa eliminaatiota. VPAhoito voi merkittävästi nostaa pitoisuustasoa. Metaboloituu, eliminaatio 85% munuaisten kautta, proteiineihin sitoutuminen n. 35%, T1/2 6-10h. Suositellaan ottamaan ruoan kanssa -46-
Haitat: päänsärky, heitehuimaus, uupumus ja uneliaisuus Ensiapulääkkeet: Diatsepaami (Stesolid) (Vaikeaa) epilepsiaa sairastavan omaiselle voidaan neuvoa pitkittyneen kohtauksen tai uusiutuvan kohtauksen varalle diatsepaami-rektiolin anto. Aikuisten annos on 10 mg, jonka voi uusia kerran. Midatsolaami (Epistatus) erityislupavalmiste Pitkittyneen kohtauksen hoitoon kuten diatsepaami. Bukkaalinen (alahuulen ja alaikenien väliin annettava) midatsolaamiliuos (10 mg/ml). Aikuisten annos 10 mg = 1ml. Midatsolaamin i.v. muodon käyttö bukkaallisesti ei ole suositeltavaa. Barbituraatit (Mysoline, Luminal, Barbiphenyl) erityislupavalmisteita Barbituraatteja ei suositella uusina lääkkeinä aikuisilla pitkäaikaishaittojen takia. Purku on vaikeaa ja toteutettava hyvin hitaasti. Esim. Primidoni (Mysoline) Na-kanavasalpaaja ja GABA vaikutus Käyttö paikallisessa ja yleistyneessä epilepsiassa Aloitus 125 mg x 1, nosto 125-250 mg 2-4 viikon välein tähdäten 250 mg x 2 (Tarvittaessa nostot ad 1500 mg/vrk). T1/2 5-18 h, mutta metaboloituu fenobarbitaaliksi, jonka T1/2 75-120 h. Haitat: huimaus, pahoinvointi, väsymys ja fenobarbitaalin haitat (keskittymis-muistivaikeus, psykomotorinen hitaus). Yhteisvaikutukset fenytoinin kaltaisena. Muut käyttöindikaatiot: essentielli vapina, siedetyt ja tehoavat aloitus- ja ylläpitoannokset huomattavasti pienempiä 25 250 mg Lisätietoa lääkehoidon valinnasta erityistilanteissa: Chabolla & Wszolek Pharmacologic management of seizures in organ transplant Neurology 2006;67:S34-38 Villaneuva et al. Management of epilepsy in oncological patients. The Neurologist 2008; 14:S44-54. Diaz et al. Antiepileptic drug interactions. The Neurologist 2008;14:S55-65 Harvinaisista sairauksista ja niissä huomioitavista yhteisvaikutuksista löytyy ylläpidettyä tietoa nettihakujen kautta: esim. porfyria: www.porphyriaeurope.com; HIV: www.hiv-druginteractions.org -47-