Työryhmäkoordinaattorit: Päivi Husman, Työterveyslaitos Jan-Erik Johanson, Tampereen yliopisto Torstai 6.11.2014, klo 14.00 16.30, Päätalo, RH D12 14.00 14.35 Rajat, tilat, varjot: teoriatarkastelua julkisyksityisen terveydenhuollon kentässä Päivi Husman & Jan-Erik Johanson 14.35 15.10 Julkisyksityiset eläkejärjestelmät Euroopassa Ville-Pekka Sorsa 15.10 15.30 Kahvitauko 15.30 16.05 Terveydenhuollon organisaatioiden toimintaprosessit muuttuvat - miten uusien toimintamallien toteuttaminen mahdollistetaan työnteon arjessa? Merja Turpeinen & Inka Koskela 16.05 16.30 Yhteenveto Perjantai 7.11.2014, klo 12.00 14.30, Päätalo, RH D12 12.00 12.35 Valinnanvapaus, hoidon integraatio ja yksityistäminen perusterveydenhuollossa. Miten työ on muuttumassa? Timo Sinervo & Vesa Syrjä 12.35 13.10 Työterveyshuollon etulinjan ammattilaisten työkuvan muutos Inka Koskela, Katriina Tapanila & Lea Henriksson 13.10 13.30 Kahvitauko 13.30 14.05 Hyvinvointiverkosto institutionaalisena yrittäjyytenä: Tapaustutkimus Pohjois- Pohjanmaan hyvinvointiohjelman toteuttajaverkostosta Patrik Nordin & Harri Jalonen 14.05 14.30 Loppukeskustelu 1
Päivi Husman Työterveyslaitos Jan-Erik Johanson Tampereen yliopisto Rajat, tilat, varjot: teoriatarkastelua julkisyksityisen terveydenhuollon kentässä Tässä esityksessä tarkastellaan julkisyksityistä yhteistyötä terveydenhuollon kentässä kolmen käsitteellisen jäsennyksen tilan, rajan, ja varjojen kautta. Tila Terveydenhuollon kenttä on perinteisesti ollut julkisen toiminnan piiriä. Ajan kuluessa kentälle on tullut yksityisen puolen toimijoita, jotka ovat tunnistaneet terveydenhuollossa markkinamahdollisuuden. Yksityiset terveydenhuollon toimijat ovat toisaalta tehneet itselleen toimijoina ja toiminnalleen tilaa, toisaalta ne ovat tunnistaneet markkinaehtoisen toiminnan mahdollistavia tyhjiöitä, joita ovat viimeisen vuosikymmenen kuluessa vallanneet yhä enenevässä määrin. Julkisen ja yksityisen rajapinnalle on ilmaantunut kolmas muoto, hybridi, joka on oma entiteettinsä ja jota yleisimmin nimitetään julkisyksityiseksi. Kun toimijat sijaitsevat samalla terveydenhuollon kentällä, ei ole samantekevää miten ne asemoituvat suhteessa toisiinsa. Läheisyys ja etäisyys toisesta vaikuttavat toimintamahdollisuuksiin niin yhteistyön kuin kilpailun tai toinen toisensa kannustamisen osalta. Sulautuneisuus toisen toimijan osaksi on toteutunut jo monessa tapauksessa. Raja Raja voidaan nähdä suhdekäsitteenä. Sen voidaan ajatella pitävän sisällään ajatuksen eksistenssistä ja emergenssistä. Ollakseen olemassa täytyy hakea rajoja, peilata olemassaolo suhteessa johonkin toiseen. Ontologisena kysymyksenä se voidaan nähdä olemassaolon edellytyksenä ja ehtona. Terveydenhuollon kentässä tarkasteltuna herää kysymys julkisen ja yksityisen terveydenhuollon suhteesta toisiinsa ja niiden välimuodon, hybridin paikasta ja asemasta suhteessa julkiseen ja yksityiseen. Julkisyksityistä toimintaa on tarkasteltu organisaatioiden välisenä suhteena. Siinä merkityksessä julkisyksityinen yhteistyö on julkisen viraston ja yksityisen yrityksen välistä yhteistyötä. Kaikkein tärkein ulottuvuus julkisyksityisen toiminnan kannalta on kuitenkin jäänyt tarkastelusta sivuun eli se, millaisia ryhmiä julkisen viraston ja yksityisen yritysten väliset yhteistoiminnan tyypit muodostavat. Varjo Julkisyksityistä voi julkiseen ja yksityiseen verrattuna jäsentää väärinymmärrettynä tai väliinputoajana. Siihen sovelletaan tilannekohtaisesti toisinaan julkista, toisinaan yksityistä koskevaa regulaatiota, sen toiminnan tavoitteet asetetaan ja mittarit, joilla tavoitteiden toteutumista arvioidaan ovat välillä yksityiselle, välillä julkiselle soveltuvia. Käsitteellisesti voidaan puhua myös varjoista. Yksiselitteisen, virallisesti valvontavaltaa käyttävän toimijan puuttuessa, regulaation kentän valtaavat varjot, epäviralliset valvojan paikan valtaajat. Reguloinnin kohteen kannalta ongelmallista on varjojen runsaslukuisuus ja tilannekohtainen vaihtuvuus. 2
Ville-Pekka Sorsa Helsingin yliopisto Julkisyksityiset eläkejärjestelmät Euroopassa Julkisten ja yksityisten vastuiden rajat on vedetty eläkepolitiikassa kaikkialla Euroopassa uusiksi viimeisen parin vuosikymmenen aikana. Siinä missä uutta julkisten ja yksityisten eläkejärjestelmien muodostamaa policy mixiä on tutkittu runsaasti vertailevasta näkökulmasta, on tutkimuksessa toistaiseksi kiinnitetty vähemmän huomiota julkisyksityisiin kumppanuuksiin perustuviin eläkejärjestelmiin eli hallinnollisesti julkisyksityisiin eläkejärjestelmiin. Esitelmän tarkoituksena on luoda instituutioteoriaan sekä eläkepolitiikkaa ja julkisyksityisiä kumppanuuksia käsittelevään kirjallisuuteen nojaava teoreettinen malli eläkehallinnon julkisyksityisyyden tarkastelulle, sekä vertailla mallin avulla eurooppalaisia julkisyksityisiä eläkejärjestelmiä. Tarkastelu kattaa 19 vuoden 2013 alussa toiminutta eläkejärjestelmää 19 Euroopan maassa. Analyysin nojalla julkisyksityisten eläkejärjestelmien organisointitavoista löytyy runsaasti institutionaalista variaatiota. Myös samanlaisessa eläkepoliittisessa asemassa olevat järjestelmät sisältävät merkittäviä institutionaalisia eroja hallinnon osalta. Useiden järjestelmien organisointitapa nostaa esiin myös useita kriittisiä kysymyksiä koskien järjestelmien hallinnollista legitimiteettiä ja kestävyyttä. 3
Merja Turpeinen & Inka Koskela Työterveyslaitos Terveydenhuollon organisaatioiden toimintaprosessit muuttuvat miten uusien toimintamallien toteuttaminen mahdollistetaan työnteon arjessa? Terveydenhuollon organisaatiot kehittävät toimintaansa vastaamaan julkisten palvelujen, työelämän ja kilpailutilanteen muutoksia. Uudet toimintamallit muuttavat työtehtäviä ja edellyttävät organisaation jäseniltä toimintatapojen muutoksia. Mutta miten hyvin organisaatiossa mahdollistetaan uusien toimintamallien käyttöönotto ja omaksuminen? Voivatko organisaation jäsenet toteuttaa uusia toimintamalleja omassa työssään toivotulla tavalla ja miten heitä voidaan tukea käyttöönotossa? Esityksessä tarkastellaan kahta, julkisen ja yksityisen, terveydenhuollon organisaation toteuttamaa muutoshanketta ja kysytään vaikuttaako terveydenhuollon organisoitumisen muoto muutosten toteuttamiseen ja toteutumiseen ja jos niin miten? Mitä tämä tarkoittaa organisaation kehittämisen ja henkilöstöjohtamisen näkökulmasta? Uusien toimintamallien käyttöönottoa tarkastellaan organisaatioiden oppimisen ja interventioiden vaikuttavuuden viitekehyksessä. Organisaatioiden muutosten tarkastelussa kiinnitytään prosessiorientoituneeseen organisaatioteoriaan. Ymmärrys muutosprosessista muodostetaan rakenteistumisteorian pohjalta. Organisaation institutionaalisen tason muutokset kääntyvät mikrotason muutoksiksi ja päinvastoin, kun uusi toimintamalli muokkaa työn tekemisen tapaa ja toisaalta työn tekemisen tapa muokkaa omaksuttavaa toimintamallia. Sitä miten uutta toimintatapaa työssään käyttöön ottavat ja omaksuvat rakenteistavat toimintaansa sosiaalisessa toimintaympäristössä tarkastellaan empiirisestä aineistosta, joka koostuu haastatteluista, muutoksista kertovista dokumenteista sekä lomakekyselystä. Organisaation ja sen eri toimijoiden toimintaa suhteessa toisiinsa tutkittaessa hyödynnetään käsitteellisenä jäsennyksenä toimijoiden välisiä suhteita ilmaisevia modaliteetteja (vrt. A.J.Greimas). Modaliteetteja eritellään puhetapoja analysoimalla. Miten organisaation jäsenet voivat ja osaavat toimia muutoksen edellyttämällä tavalla omassa työssään? Tietävätkö he miten toimia? Haluavatko kaikki toimia uudella tavalla? Miten uuteen toimintatapaan siirtymistä tuetaan, miten siihen velvoitetaan ja miten motivoidaan käytännössä? Sisällönanalyysin periaattein koostetaan sitä, mitkä tai millaiset tekijät edistävät ja ehkäisevät uusien toimintamallin toteuttamista sekä miten tai millaiseksi uudet toimintamallit muotoutuvat käytännön arjessa. Esityksessä käydään läpi alustavia tuloksia. 4
Päivi Metsäniemi Terveystalo Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyn ja hoidon prosessin kehittäminen vaikuttavuustiedon perusteella Tyypin 2 diabetes (T2D) on esimerkki sairaudesta, joka vie yhteiskunnan resursseja aiheuttaa tuottavuuden alenemista huonontaa sairastuneen elämänlaatua on ennaltaehkäistävissä ja vaikuttavat interventiot tunnetaan, mutta niiden toteutumisesta arkielämässä tiedetään vain vähän riskiryhmät ovat tunnistettavissa kansallinen hoitosuositus on olemassa, mutta sen toteutumisesta tiedetään vähän kun sairaus on puhjennut, hoidon laatua voidaan mitata eli eri toimijoita voitaisiin vertailla työllistää sekä perustason terveydenhuoltoa että erikoissairaanhoitoa vaatii moniammatillisen tiimin potilaan näkökulmasta hoito on hajallaan eri toimijoilla niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla potilaan oma osuus hoidon toteutumisessa on keskeinen. Kaikki näistä näkökulmista kutsuvat tarkastelemaan T2D:n ennaltaehkäisyn ja hoidon toteutumista niin yksilön kuin terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta. Työikäinen T2D-riskiryhmään kuuluva tai jo sairastunut hoidetaan sekä työterveyshuollon että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimesta. Suunnitelmallista yhteistyötä tapahtuu näiden toimijoiden kesken harvoin, ja vielä vähemmän tiedetään siitä, miten hoidon hajaantuminen vaikuttaa hoitotuloksiin. Suomessa on kansallinen hoitosuositus koskien T2D:n hoitoa. Suositus antaa selkeät numeeriset tavoitteet, joihin pyritään sekä potilaan elämänlaadun parantamiseksi että diabetekseen liittyvien lisäsairauksien ennaltaehkäisemiseksi. T2D:n hoidossa on tärkeää huolehtia mm. verensokerin, verenpaineen, veren rasva-arvojen ja munuaisten toiminnan tasosta. Hoitosuosituksen toteutumisesta todellisessa terveydenhuollon ympäristössä tiedetään kuitenkin vain vähän. Terveystalossa on kehitetty raportointiväline, jonka avulla yksittäinen lääkäri saa palautetta oman hoidettavan väestönsä T2D-riskistä ja hoidon toteutumisesta. Työkalun avulla voidaan tutkia, miten hyvin eri lääkärit ja eri Terveystalon toimintayksiköt tunnistavat diabetesriskissä olevat potilaat, miten hyvin diabetekseen sairastuneen potilaan seuranta toteutuu ja mitkä ovat hoitotulokset verrattuna hoitosuosituksen tavoitteisiin. Työkalun tarjoaman hoidon vaikuttavuustiedon perusteella Terveystalon on mahdollista arvioida omaa onnistumistaan T2D:n ennaltaehkäisyn ja hoidon prosessin ja hoitotulosten toteutumisessa. Keskeisiä haasteita, joita tässä työssä halutaan esitellä, ovat: miten hoidon toteuttamiseen osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset ottavat työkalun osaksi arkityötään miten aletaan saada vertailutietoa siitä, miten muut toimijat onnistuvat (=vertailutieto) miten saadaan yhdisteltyä eri toimijoiden hallussa oleva tieto T2D:n liittyen. 5
Timo Sinervo & Vesa Syrjä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Valinnanvapaus, hoidon integraatio ja yksityistäminen perusterveyden-huollossa. Miten työ on muuttumassa? Taustaa Terveyskeskusten vastaanottotoiminnan on nähty viime vuosina kriisiytyneen. Keskeisinä ongelmina on pidetty lääkäripalveluiden heikkoa saatavuutta ja lääkäreiden työn ongelmia ja työpaikan vaihtamista. Terveydenhuoltolain myötä asiakas voi vaihtaa terveysasemaa kerran vuodessa. Valinnanvapautta pidetään arvona sinänsä, mutta myös keinona parantaa hoidon laatua. Toinen kehityssuunta on ollut hoidon integraation parantaminen ja pitkäaikaissairaiden hoitomallien kehittäminen. Niin sanottu terveyshyötymalli lähtee moniammatillisesta yhteistyöstä erityisesti lääkärin ja hoitohenkilökunnan välillä sekä hoidon koordinoinnista eri ammattilaisten välillä. Asiakkaalle tehdään hoitosuunnitelma ja pyritään siihen, että asiakkaan käynnit terveysasemalla ovat suunnitelmallisia. Valinnanvapaus ja hoidon koordinointi eivät välttämättä ole ristiriitaisia kehityssuuntia, mutta asiakkaan valitessa hoitopaikkansa, voi koordinointi muuttua hankalammaksi. Tässä hankkeessa selvitetään hoidon integrointiin, koordinointiin ja valinnanvapauteen liittyviä hyviä käytäntöjä erityisesti henkilöstön näkökulmista. Tutkimusmenetelmät Tutkimus on osa laajempaa Valint-hanketta (Perusterveydenhuollon asiakaslähtöiset toimintamallit valinnanvapautta ja hoidon integraatiota). Esitys perustuu johdon ja henkilöstön teemahaastatteluihin (N=25) neljässä kunnassa. Tulokset Kuntien strategiat poikkesivat toisistaan selvästi. Valinnanvapaus oli strategisena tavoitteena kahdessa kunnassa, pitkäaikaissairaiden hoidon kehittäminen kaikissa. Terveysaseman vaihtamisen vaikutukset ovat tähän saakka olleet vähäisiä ja yksityisten toimijoiden mielestä sitä toteutetaan Suomessa liian kapeasti. Nk. terveyshyötymallin sovellukset muuttavat työtä, työnjakoa ja palveluprosessia selvästi, mutta eri tavoin eri kunnissa. Toisissa kunnissa pitkäaikaissairaiden hoito on oma hoitolinjansa organisatorisesti. Lääkäreiden ja hoitajien työnjako on suuressa osassa terveysasemia muuttunut. Pääsääntöisesti vaikutukset ovat olleet henkilöstölle myönteisiä ja työn mielekkyys on kasvanut, mutta huolia esitetään hoitajien työn vaativuuden liiallisesta kasvamisesta. Yksityiset tuottajat ovat aktiivisia palveluprosessien kehittämisessä ja kunnat käyttävät yksityisiä palveluita osin benchmarkingin vuoksi. Sopimukset voivat kuitenkin rajoittaa toiminnan kehittämistä. Esimerkiksi hoitajien roolin lisääminen tai mielenterveyshoitajien palkkaaminen saattaa olla hankalaa, kun sopimukset määräävät lääkärien määrän.. 6
Inka Koskela Työterveyslaitos Katriina Tapanila Tampereen yliopisto Lea Henriksson Työterveyslaitos Työterveyshuollon etulinjan ammattilaisten työkuvan muutos Työterveyshuolto sijoittuu mielenkiintoisella tavalla yksityisen ja julkisen terveyspalvelusektorin väliin. Työterveyshuollon rakenteet, rahoitus, palvelujen tuottaminen ja niiden sääntely ovat muutoksessa, jossa myös työnjakoja ja ammatillisuutta määritellään uudelleen. Markkinoituvan palvelutuotannon konseptit haastavat myös etulinjan ammattilaisten työterveyshoitajien osaamista ja muokkaavat yhteistyön käytäntöjä ja suhteita. Tutkimme työterveyshoitajan ammatin työkuvan muutosta osana laajempaa toimintaympäristön muutosta, jossa professionaalisia ammattiryhmiä tarkastellaan institutionaalisessa kontekstissaan dynaamisesti muuttuvina. Työpaikka on tärkeä pelikenttä, jossa ammatin rajoista neuvotellaan ja jossa käytävät keskustelut ja kiistat asemoivat työntekijöitä uudella tavalla. Työterveyshoitajien ammattilehden pääkirjoituksessa tilannekuva esitetään näin: Työterveyshoitaja tehtäväkuva on muuttunut vuosien myötä ja meillä on tuki omalle roolillemme laista ja nyt päivitettävänä olevasta asetuksesta. Sen vuoksi kannustan myös nuoria työterveyshoitajia astumaan rohkeasti siihen etulinjaan, mihin työterveyshoitaja kuuluu. (Työterveyshoitaja 3/2102) Työterveyshoitajan työssä yhdistyvät työelämän tuntemus, asiakasosaaminen ja moniammatillinen yhteistyö, mutta miten siihen yhdistyy tuottavien asiakkuuksien hankkiminen ja myyntikonseptien hallinta. Tässä esityksessä kysymme, miten työterveyshuoltopalvelujen etulinjan ammattilaiset asemoivat itseään ja tulkitsevat työnsä muutoksia markkinoituvassa toimintaympäristössä. Mikä työterveyshoitajien työnkuvassa muuttuu ja miten yhteistyösuhteet toisiin kentän toimijoihin muuttuvat? Mitä uutta toiminnan taloudellisen perustan muutokset tuovat työkuvaan ja miten työterveyshoitajat nämä muutokset kokevat? Tarkastelemme asemointien muutoksia puheessa tuotettuina ja koettuina positioina. Näyttää siltä, että työterveyshuollon toimintajärjestelmä muodostaa hybridimäisen pelikentän, jossa työterveyshoitajat risteäviä sääntöjä ja toimintalogiikoita halliten muokkaavat työkuvaansa. Tutkimusaineisto koostuu yhdeksän työterveyshoitajan teemahaastattelusta, joka on kerätty keväällä 2014 Innovaatioiden haltuunotto ja diffuusio julkisyksityisissä terveyspalveluissa (NodeHealth) -tutkimushankkeessa. 7
Patrik Nordin Tampereen yliopisto Harri Jalonen Turun ammattikorkeakoulu Hyvinvointiverkosto institutionaalisena yrittäjyytenä: Tapaustutkimus Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelman toteuttajaverkostosta Hyvinvoinnin luonnin ja kehittämisen kontekstualisointi on saanut viime vuosina uusia muotoja, kun siinä on siirrytty hierarkioista vapaisiin julkisyksityisiin verkostoihin. Kuvaavaa näille verkostoille on niiden joustavuus, virallisten hallintomekanismien puute sekä uusien toimintamallien sulava sisällyttäminen niiden strategiaan. Verkostojen hallinta voi olla joko ulkoistettua tai jäsenten itsensä toteuttamaa. Tässä artikkelissa empiirisenä tapaustutkimuksena on Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelman (2014 2017) toteuttajaverkosto, jonka tavoitteena on edistää yliseudullista yhteistyötä strategisella ja operatiivisella tasolla. Tämä on tarpeen, jotta alueella voidaan vastata alueen hyvinvointihaasteisiin, joita ovat mm. ennaltaehkäisevän työn merkityksen kasvu, rakennemuutosten vaikutuksiin vastaaminen, elämänkaari-ajattelun korostaminen, teknologian laaja soveltaminen sekä kustannuspaineisiin vastaaminen. Artikkeli pohjautuu institutionaalisen yrittäjyyden teoriaan, joka voidaan nähdä eräänlaisena vielä vakiintumattoman toiminnan kategoriana, jossa tavoitteena on vanhojen rakenteiden muuttaminen sekä uuden toimintamallin syntyminen institutionaalisen kehikon sisällä. Tämä toiminta voi olla strategista ja päämäärätietoista tai ympäristön vaatimuksiin sopeutuvaa, joka jättää tilaa yksittäisten toimijoiden innovatiivisuudelle ja siten joko olemassa olevien instituutioiden muuttamiselle tai aivan uudenlaisen toiminnan kehittymiselle. Tästä syystä legitimiteetti on keskimääräistä tärkeämpää näille verkostoille, koska ne eivät ole vielä vakiinnuttaneet asemaansa. Legitimiteetti on tässä tapauksessa kahdesta eri suunnasta tulevaa: toisaalta sisäistä verkoston jäsenien itsensä verkostoa kohtaan esiintyvää luottamusta, mutta myös ulkopuolelle suuntautuvaa, jotta verkoston toimintaa voidaan puolustaa. Artikkelia varten haastateltiin 17 henkilöä, jotka ovat mukana tässä toimintaverkostossa. Ryhmähaastattelujen keskusteluteemoina olivat paikallisympäristöön liittyvät erityispiirteet, toimijoiden kokemukset ja odotukset sekä verkoston toimintaa edistävät ja estävät tekijät. Haastattelujen ja kirjallisuuden pohjalta artikkelissa esitetään institutionaalisen yrittäjyyden viitekehykseen perustuva tulkinta hyvin toimivasta (hyvinvointisektorin alueellisesta) verkostosta ja verkoston hallintaan ja kehittymiseen liittyvistä tekijöistä. 8