SILY ry:n ja Trafin valtuuttamien ilmailulääkäreiden kevätkokous 4.4.2014 Helsinki Hypertension lääkehoito Suomessa Teemu Ahola LT kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TYKS Sydänkeskus Ilmailulääkäri (AME2) Mehiläinen Turku
Sidonnaisuudet Luentopalkkiot: Bayer Schering Pharma, St. Jude Medical Finland Oy, VarsinaisSuomen Sydänpiiri ry, KSSHP kuntayhtymä Tutkimusapurahat: Turun yliopistosäätiö, Sydäntutkimussäätiö, Kauhajoen kulttuurisäätiö, valtion tutkimusrahoitus (EVO), Euroopan verenpaineyhdistys (ESH), Kansaneläkelaitos (Kela) Matkakuluja ulkomaiden kongresseihin: Novartis, Astra Zeneca, Bayer Schering Pharma, Lilly, Medtronic
Taustaa Aikaisempia tutkimustuloksia verenpaineen lääkehoidosta Suomessa Uudempia tutkimustuloksia verenpaineen lääkehoidosta Suomessa Hoitokäytännön muutosten taloudellisista vaikutuksista
Kohonnut verenpaine maailman johtava tautitaakan aiheuttaja Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012
Hypertensio on yleistä Esiintyvyys teollisuusmaissa n. 20-50% käytettäessa verenpaineen raja-arvoa 140/90 mmhg Verenpainetasot ovat olleet korkeampia Euroopan maissa kuin USA:ssa ja Kanadassa Wolf-Maier et al. Jama 2003;289:2363-9
Verenpainelääkkeiden kehitys 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 A turning point in the history of medicine and mankind.
Tiedetään että Verenpaineen alentaminen 10/5 mmhg vähentää aivohalvauksia keskimäärin kolmanneksen ja iskeemisiä sydäntapahtumia keskimäärin neljänneksen 1,2 Verenpaineen alentamisessa yksikään verenpainelääkeryhmä ei ole systemaattisesti toistaan heikompi, vaikka jotkut lääkkeet ja lääkeyhdistelmät saattavat olla muita tehokkaampia vähentämään sydänja verisuonisairauksia 1,3 Verenpaineen alentaminen itsessään tärkeämpää kuin se mitä lääkettä siihen käytetään 4,5,6 1. Law et al. BMJ 2003;326:1427 2. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13 3. Mancia et al. J Hypertens 2009;27:2121-58 4. UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20 5. Lindholm et al. J Hypertens 2000;18:1671-5 6. Mancia et al. Hypertens 2003;41:431-6
Lääkeryhmien välillä vaikutuksessa saattaa olla eroja, etenkin tietyille potilasryhmille 1 2003 hoitosuositus listasi indikaatiot ja hoidon vastaaiheet tärkeimmille verenpainelääkeryhmille 1 Eurooppalainen ja suomalainen hoitosuositus korosti CV-riskitekijöiden merkitystä, hoidon aloitusta pienellä annoksella ja painotti ACE-estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien edullisia vaikutuksia 1,2 2004 Brittiläinen hoitosuositus esitti, että beetasalpaajia ei tulisi käyttää ensilinjan lääkkeenä komplisoitumattoman hypertension hoitoon 1. ESH-ESC guidelines J Hypertens 2003;21:1011-53 2. Verenpaineen käypä hoito-suositus 2002 (päivitys 2005) 3. Mancia et al. J Hypertens 2008;26(2):164-168 4. Mancia et al. J Hypertens 2009;27:2121-2158
Kaikkien verenpainelääkeryhmien lääkkeitä voidaan ensisijaisesti käyttää verenpaineen hoitoon tietyissä erityistilanteissa 1,2,4 Hoitotavoitteen saavuttamiseen vaaditaan yleensä yhdistelmälääkitystä 2,3 Väestötason tutkimuksia yhdistelmähoidosta ( 3 lääkettä) eri liitännäissairauksiin suhteutettuna on toistaiseksi niukasti 1. Mancia et al. J Hypertens 2008;26(2):164-168 2. Verenpaineen käypä hoito-suositus 2002 (päivitys 2005 ja 2009) 3. Mancia et al. J Hypertens 2009;27:2121-2158 4. ESC/ESH Guidelines Eur Heart J 2013; 34:2159-2219
Kuva modifioitu artikkeleista: Kastarinen J Hypertens 2006;24:829-36 ja Kastarinen J Hypertens 2009;27:1552-9 ESIINTYVYYS TIETOISUUS LÄÄKEHOITO HOITOISUUS
Verenpaine Suomessa Finriski 2012 Arvioitiin kohonneen verenpaineen lääkehoidon rationaalisuutta Suomessa vuosina 2000-2006 suhteessa kansallisiin ja kansainvälisiin hoitosuosituksiin DBP SBP Selvitettiin lääkevalintoja ja yhdistelmiä diabetesta (I), sepelvaltimotautia (II) ja komplisoitumatonta essentiaalista hypertensiota (III) sairastavilla Selvitettiin lääkehoidossa ja liitännäissairauksissa tapahtuneita muutoksia em. kohderyhmissä (I-III) Selvitettiin verenpaineen esiintyvyyttä ja hoitoisuutta em. kohderyhmissä (I-III)
Research 103 2013 National Institute for Health and Welfare Antihypertensive Drug Therapy in Finland Utilization of Antihypertensive Medication, Control of Blood Pressure, and Achievable Reduction of Cardiovascular Morbidity with Intensified Treatment Kohonneen verenpaineen lääkehoito Suomessa Verenpainelääkkeiden käyttö, verenpaineen hallinta, ja tehostetulla hoidolla saavutettavissa oleva sydän- ja verisuonisairauksien vähentyminen
Väitöskirjan tavoitteet Arvioitiin kohonneen verenpaineen lääkehoidon rationaalisuutta Suomessa vuosina 2000-2006 suhteessa kansallisiin ja kansainvälisiin hoitosuosituksiin Selvitettiin lääkevalintoja ja yhdistelmiä diabetesta (I), sepelvaltimotautia (II) ja komplisoitumatonta essentiaalista hypertensiota (III) sairastavilla Selvitettiin lääkehoidossa ja liitännäissairauksissa tapahtuneita muutoksia em. kohderyhmissä (I-III) Selvitettiin verenpaineen esiintyvyyttä ja hoitoisuutta em. kohderyhmissä (I-III)
Väitöskirjan tavoitteet Arvioitiin kuinka paljon komplisoitumatonta essentiaalista hypertensiota sairastavien sydän- ja aivoinfarkteja voitaisiin vähentää tehostetulla verenpaineen lääkehoidolla (III) Verrattiin verenpainelääkkeiden valintoja erityiskorvausoikeutettujen ja oikeuttamattomien henkilöiden välillä (IV) Verrattiin vuoden 2006 lääkevalintoja uusien ja vanhojen verenpainepotilaiden välillä (IV)
Materiaali ja menetelmät Terveys2000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Kela 2000 2007 Kela 2006 Erityiskorvausoikeudet (103,201,203,205,206,207,211,213) vuosilta 2000-2001 ja 2006-2007 Lääkeostot (ATC): C-alkuiset lääkkeet syyskuu-marraskuu (3kk) vuosilta 2000 ja 2006
Tärkeimmät löydökset BEETASALPAAJIEN SUHTEELLINEN YLIEDUSTUS Beetasalpaajien suhteellinen yliedustus muihin verenpainelääkkeisiin nähden jatkui 2000-2006 etenkin diabeetikoilla ja komplisoitumatonta essentiaalista hypertensiota sairastavilla Jopa uudemmille verenpainepotilaille määrättiin ensilinjan lääkkeenä muita useammin beetasalpaaja, vaikka ehdotonta indikaatiota sen valinnalle ei ollutkaan
Tärkeimmät löydökset YHDISTELMÄHOIDON LISÄÄNTYMINEN Yhdistelmälääkehoito lisääntynyt etenkin kolmen tai useamman verenpainelääkkeen käytön osalta Tutkimusnäyttöön perustuvien uudempien lääkehoitojen, erityisesti angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö lisääntyi huomattavasti Niiden käyttö oli yleisempää uusilla kuin vanhoilla verenpainepotilailla Ahola et al. J Hypertens 2009, 27:2283-2293 Ahola et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010, 17:477-485
Tärkeimmät löydökset VERENPAINELÄÄKKEIDEN ALIKÄYTTÖ Hoidettavaa kohti laskettu päivittäinen verenpainelääkkeiden käyttö lisääntyi eri potilasryhmien välillä n. 1½ - 2:sta tabletista kuitenkin keskimäärin vain 0.1-0.2:lla tabletilla Tutkimuksessa todetuista positiivisista muutoksista huolimatta verenpainelääkkeiden liian vähäinen käyttö ja verenpaineen hoitotavoitteessa olevien osuus oli huolestuttavan pieni Ahola et al. J Hypertens 2009, 27:2283-2293 Ahola et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010, 17:477-485 Ahola et al. Eur J Prev Cardiol 2012, 19:712-722
Tärkeimmät löydökset LÄÄKEHOIDON LISÄYS VÄHENTÄISI AIVOHALVAUKSIA JA SYDÄNKOHTAUKSIA Tehostamalla komplisoitumatonta kohonnutta verenpainetta sairastavien hoitoa lisäämällä tarvittaessa vain puolikas verenpainelääkeannosta niille, joiden verenpaine ylitti rajan 140/90mmHg, voitaisiin hoitotavoitteessa olevien osuutta lisätä 34%:sta 48%:iin Lääkehoidon tehostaminen vähentäisi hoidossa olevien aivohalvauksia 18%:lla ja iskeemisiä sydäntapahtumia 13%:lla Ahola et al. Eur J Prev Cardiol 2012, 19:712-722
BP thresholds for drug therapy Table 1. BP thresholds for drug therapy according to guidelines from 1994 to 2009 Uncomplicated Guideline Year General population DM CHD hypertension Remarks FHA w.g. 1994 DBP 120 for few days not specified not specified not specified start earlier with DBP 110-119 if organ damages 180/110-119 for ~ 1 month start in 3(4) months if organ damages 160-179/100-109 for 3-6 monhts start in 4-6 months w ith DBP 100 w ithout organ damages DBP 90-99 for 6-12 months if organ damages, diabetic nephropathy or other CV risk factors JNC6 1997 160/100 130-139/85-89 130-139/85-89 160/100 140-159/90-99 * 140-159/90-99 * *after 12 months if non-pharmacologic therapy inssufficient WHO-ISH 1999 150/95 * 140/90 140/90 150/95 * * after 6-12 months if low -risk patient (CV event risk <15%/10y) if medium risk patient (CV event risk 20-30%/10y) BHS 1999 160/100 140/90 140/90 not specified * if target organ damage present 140-159/90-99 * FCCH 2002 160/100 * 140/90 140/90 not specified *in repeated measurements; consider drug therapy after lifestyle interventions 140-159/90-99 130-139/85-89 if CHV risk 20% /10year; consider treatment if DM1 or kidney failure; ESH 2003 180/110 for few days * 130/85 130/85 not specified * immediately; promptly if high risk patient, 140-179/90-109 within 3 monts if moderate risk patient and consider 130-139/85-89 drug therapy if low risk patient; if high risk patient JNC7 2003 140-159/90-99 130/80 not specified not specified * start with 2-drug combination 160/100 * BHS 2004 160/100 140/90 140/90 not specified 140-159/90-99 * *if CV complications or TOD or DM or CV-risk 20% per 10y FCCH 2005 160/100 * 140/90 140/90 not specified * in repeated measurements; consider drug therapy if risk of CV death after 140-159/90-99 130-139/85-89 lifestyle interventions 5% / 10y; mediation of lifestyle changes and other risk factors; consider treatment if DM1 or kidney failure; ESH/ESC 2007 180/110 * 130/85 130/85 180/110 * *promptly; after several weeks; # after several months 140-179/90-109 (120/80) 160-179/100-109 promptly if CV risk high or very high; after several weeks if CV 140-159/90-99 140-159/90-99 # risk mod.; after several months if no other RF; sometimes ESH 2009 160/100 * 140/90 140/90 not specified *promptly; after a suitable period with with lifestyle changes if low or 140-159/90-99 130-139/85-89 moderate CV risk; promptly if CV risk high; unsupported by prospective trial evidence, unless if microalbuminuria or proteinuria; controversial evidence FCCH 2009 160/100 140/90 140/90 not specified * if DM, renal disease, TOD, clinically significant cardiovascular disease; 140/90* 130-139/85-89 consider therapy after non-pharmacologic treatment if >140 and risk of 140/90 CV death >5% / 10y; consider treatment if DM1 or kidney failure
ESH/ESC 2007 <140/90 * <130/80 <130/80 *<140/90 and to low er values if tolerated, for all; <130/80 in high or very high risk patients (MI, renal dysfuntion, proteinuria, stroke) ESH 2009 130-139/80-85* SBP<130 SBP 130-139 * 130-139/80-85 (incl. high risk patients) may be prudent. Evidence missing in elderly; SBP<130/80 in diabetics and SBP<130 in patients w ith high CV risk is not consistently supported by trial evidence FCCH 2009 <140/85 <130/80 * <130/80 *<130/80 if kidney disease; <125/75 if proteinuria (diabetic or non-diabetic) >1g/day; <150/85 if >80 years of age; only for those suffered from MI or stroke Target of clinical BP Table 5. Target of clinical BP according to guidelines from 1994 to 2009 Guideline Year General population DM CHD Remarks FHA w.g. 1994 <160/90 * not specified DBP<90 *desirable BP in all <130/85 not consistently DBP< 85 JNC6 1997 <140/90 <130/85 <140/90 * *<140/90 and even low er if angina persists WHO-ISH 1999 <140/90 <130/85 not specified <130/85 desirable in young, middle aged or diabetics BHS 1999 140/85 140/80 * not specified *<140/80 (DM1 and DM2) or low er if proteinuria present (DM1) FCCH 2002 <140/85 * <140/80 * not specified *<130/80 if renal disease or significant proteinuria ESH 2003 <140/90 * <130/80 not specified *<140/90 and definitely low er values if tolerated, for all; home BP 5/5 mmhg low er JNC7 2003 <140/90 <130/80 * not specified *<130/80 also if HT and renal disease BHS 2004 <140/85 * <130/80 * not specified *<140/80 minimum acceptable BP; < 125/75 if proteinuria 1g/day FCCH 2005 <140/85 * <140/80 * not specified *<130/80 if diabetic nephropathy, microalbuminuria, non-diabetic kidney disease, or significant proteinuria
www.julkari.fi
Kansaneläkelaitoksen lääkeosto- ja erityiskorvausrekisterit 2000-2011
SLAIDIT POISTETTU - TUTKIMUSTULOKSET VIELÄ JULKAISEMATTA
KIITOS!