SKOLIOOSIN SEULONTA PERUSKOULUN KOULUTERVEYDENHUOLLOSSA Suvi Sirén Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Länsi Pori Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ Suvi, Sirén. Skolioosin seulonta peruskoulun kouluterveydenhuollossa. 70 sivua, 4 liitettä Pori, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Porin toimipaikka, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten peruskoulujen kouluterveydenhoitajat suorittavat skolioosiseulontaa kouluterveydenhuollossa ja millaisen perehdytyksen, ohjeistuksen ja lisäkoulutuksen kouluterveydenhoitajat ovat saaneet skolioosiseulontojen suorittamiseen. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin, onko eri kunnissa toimivilla kouluterveydenhoitajilla yhtenäiset toimintatavat ja toimintaohjeet. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa lisätietoa skolioosia ja sen seulontaa koskevan perehdytyksen, ohjeistuksen ja lisäkoulutuksen kehittämiseen kouluterveydenhuollossa. Aineisto kerättiin käyttäen kyselylomaketta, joka sisälsi sekä avoimia että monivalintatyyppisiä kysymyksiä. Aineiston analysoinnissa käytettiin sekä määrällistä että laadullista analyysimenetelmää. Monivalintakysymysten aineiston muuttujat kuvattiin graafisesti lukuina. Avoimen aineiston analyysimenetelmänä käytettiin sisällönanalyysia, jota jatkettiin kvantifioinnilla. Aineisto kerättiin Porin, Ulvilan ja Keski- Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueen eli Harjavallan, Kokemäen, Kiukaisten ja Nakkilan ala- ja yläasteilla toimivilta kouluterveydenhoitajilta. Vastausprosentti oli 71%. Tutkimustuloksista ilmeni, että kouluterveydenhuollossa vaadittaisiin yhtenäisiä toimintaohjeita skolioosin seulontaan. Skolioosia seulotaan melko hyvin, mutta toimintatavat eivät ole yhdenmukaiset. Poikkeavuutta ilmeni sekä tutkimusalueiden välillä että alueiden sisällä. Eniten epäyhtenäisyyttä ja epätietoisuutta ilmeni skolioositapausten seurannassa ja eteenpäin lähettämisessä. Tutkimustuloksista ilmeni myös, että kouluterveydenhoitajat tarvitsisivat konkreettisemman perehdytyksen ja selkeämmän kirjallisen ohjeistuksen skolioosiseulontojen suorittamiseen. Kouluterveydenhoitajat toivoivat myös enemmän lisäkoulutusta ja yhteistyötä fysioterapeutin ja lääkärin kanssa tukemaan yksinäistä työtä. Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää kouluterveydenhuollossa skolioosia koskevan perehdytyksen, ohjeistuksen ja lisäkoulutuksen kehittämisessä. Avainsanat: skolioosi, skolioosin seulonta, skolioosin hoito, kouluterveydenhuolto, terveyden edistäminen, laadullinen tutkimus, määrällinen tutkimus
ABSTRACT Suvi, Sirén. Screening of Scoliosis in Comprehensive Schools 70 pages, 4 appendices. Language: Finnish. Pori, Spring 2009 Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in nursing. Degree: Nurse. The purpose of this study was to determine how school nurses perform screening of scoliosis in comprehensive schools and to reveal possible differences between methods and information that school nurses possess and use concerning the subject. The study also tried to reveal whether nurses from different municipalities shared the same procedures and directions about the subject. The purpose was also to provide extra information about the current state of screening of scoliosis and whether there was a need for improvements concerning the subject. A combination of quantitative and qualitative methods was used in this study. The material was collected by questionnaires which consisted of both open and multiple- choice questions. The data from the multiple- choice questions are presented also in graphic diagrams. Content analysis method was used in the responses to the open questions. The material was collected from school nurses in the municipalities of Pori, Ulvila, Harjavalta, Kokemäki, Kiukainen and Nakkila. The response rate was 71%. The study showed that school health care system has a demand for more unified instructions and practical guiding concerning screening of scoliosis. Although the screening is mostly performed quite well, screening methods and sending to further examinations vary between schools. Differences were found both between and inside the areas in which the study was performed. The largest differences were in follow-ups and in criteria of sending to further examinations. The study revealed that school nurses have no common instructions about the subject and they need improved information. The common uncertainty probably causes most of the varying practical screening methods and differences in follow-ups and in criteria of sending to further examinations. The school nurses who responded the questionnaires also realized that and hoped for more training and better co-operation with physiotherapists and doctors in this subject. Key words: scoliosis, screening of scoliosis, treatment of scoliosis, school health care, qualitative, quantitative
SISÄLTÖ 1. JOHDANTO...6 2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT...8 3. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT...9 3.1 Ryhtivirhe ja patologinen ryhti...9 3.2 Skolioosi...9 3.3 Skolioosin seulonta osana kouluterveydenhuoltoa...11 3.3.1 Skolioosin tutkiminen...14 3.3.2 Skolioositapauksen seuranta ja eteenpäin lähettäminen...15 3.4 Skolioosin hoito...16 3.5 Kouluterveydenhoitajien perehdytys, ohjeistus ja koulutus...18 3.6 Seulonnan puutteellisuuteen vaikuttavia tekijöitä...19 4. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN...22 4.1 Tutkimusote ja tutkimusmenetelmä...22 4.2 Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu...23 4.3 Aineiston analyysi...25 5. TUTKIMUSTULOKSET...27 5.1 Skolioosiseulonnan toteutuminen kouluterveydenhuollossa...27 5.2 Kouluterveydenhoitajien tiedonsaanti skolioosiseulonnan toteuttamisesta...31 5.2.1 Kouluterveydenhoitajien saama perehdytys...31 5.2.2 Kouluterveydenhoitajien saama ohjeistus...33 5.2.3 Kouluterveydenhoitajien saama lisäkoulutus...38 5.3 Alueiden väliset erot seulontojen toteutumisessa ja tiedonsaannissa...40 5.3.1 Seulontojen toteutuminen...40 5.3.2 Kouluterveydenhoitajien tiedonsaanti...41
6. TULOSTEN TARKASTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET...43 6.1 Skolioosiseulontojen toteutuminen...43 6.2 Kouluterveydenhoitajien tiedonsaanti...46 6.3 Yhteenveto johtopäätöksistä...47 6.4 Jatkotutkimus- ja kehittämisehdotuksia...49 7. TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTIYYS...50 8. POHDINTA...54 LÄHTEET...56 LIITE 1. Saatekirje...59 LIITE 2. Kyselylomake...60 LIITE 3. Esimerkki sisällönanalyysista...69 LIITE 4. Esimerkki kvantifioinnista...70
1. JOHDANTO Tutkimuksen aiheena on skolioosin seulonta peruskoulun kouluterveydenhuollossa. Tutkimuksessa kuvataan kouluterveydenhoitajien tekemiä skolioosiseulontoja ja niihin liittyvää perehdytystä, ohjeistusta ja lisäkoulutusta. Tutkija valitsi aiheen, koska monessa skolioosia käsittelevässä artikkelissa kyseenalaistetaan kouluterveydenhuollon skolioosiseulontojen toimivuus. Tavallisin skolioosi, itsesyntyinen idiopaattinen skolioosi, ilmaantuu yleisimmin nuoruuden kasvuvaiheiden aikana. Skolioosi pitäisi löytää jo ennen nopean kasvukauden alkua, koska hoitamattomana siitä voi kehittyä huomattava selän epämuotoisuus. (Astikainen, Merikanto & Ylinen 2006, 65 68.) Skolioosia tulee seuloa kouluterveydenhuollossa aktiivisesti, koska varhainen toteaminen on ainoa mahdollisuus saada potilaat ajoissa skolioosin pahenemista estävään hoitoon. Asiantuntijat ovat huolestuneet vartalon epäsymmetrian puutteellisesta havaitsemisesta kouluterveydenhuollossa, koska skolioosin vuoksi tehdyt lähetteet ovat vähentyneet (Nissinen, Hermanson & Poussa 2003, 1593.) Osaksi tähän voi olla syynä kouluterveydenhuollon resurssien vähentäminen. Lastenja nuorten vartalon epäsymmetriaa seurataan myös usein liian pitkään ja jatkohoitoon lähetettyjen otollisin hoitoaika on jo ohitettu. Onko koulutarkastusten määrä tai laatu riittämätön, vai seurataanko potilaita liian kauan ennen lähettämistä? (Schlenzka 1999, 1779.) Tutkija on myös tutustunut tutkimukseen, joka osoitti, ettei ole olemassa yhtenäistä seulontakäytäntöä. Seulontojen määrä vaihtelee kunnittain, ja ne kohdistuivat eri ikäluokkiin. Jatkoseurannassa ja erikoissairaanhoitoon lähettämisessä on vaihtelevia käytäntöjä. Kirjallisia ohjeita oli käytössä vain osalla ja niiden sisältö vaihteli. Perusterveydenhuollossa siis tarvittaisi yhtenäinen ohjeisto skolioosin seulontaan. (Astikainen, Merikanto & Ylinen 2006, 65 68.) Koska kouluterveydenhoitajat ovat avainasemassa skolioosin seulonnassa, seurannassa ja skolioositapausten eteenpäin lähettämisessä, on tärkeää, että heillä on tarvittavat tiedot ja ohjeet asiasta.
Tutkijan kiinnostus aiheeseen perustuu omakohtaiseen kokemukseen siitä, miten liian myöhään aloitettu idiopaattisen skolioosin hoito ei tuota tarpeeksi hyviä tuloksi ja johtaa leikkaukseen. Tutkija toivoo, että kaikki skolioosipotilaat saisivat mahdollisuuden tarpeeksi ajoissa aloitettuun hoitoon, koska sillä voidaan estää leikkaukseen päätyminen. Luudutettu selkäranka ei ikinä vastaa normaalia selkärankaa. Tutkija toivoo myös, että tämä tutkimus herättäisi terveydenhoitajissa ja heidän esimiehissään mielenkiintoa aihetta kohtaan ja edistäisi huomion kiinnittymistä seulontojen tekemiseen ja aiheeseen liittyvän tietopohjan kasvattamiseen
8 2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten peruskoulujen kouluterveydenhoitajat suorittavat skolioosiseulontaa kouluterveydenhuollossa ja millaisen perehdytyksen, ohjeistuksen ja lisäkoulutuksen kouluterveydenhoitajat ovat saaneet skolioosiseulonnan suorittamiseen. Lisäksi tarkoituksena on selvittää, onko eri kunnissa toimivilla kouluterveydenhoitajilla yhtenäiset toimintatavat ja toimintaohjeet. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa lisätietoa skolioosia ja sen seulontaa koskevan perehdytyksen, ohjeistuksen ja lisäkoulutuksen kehittämiseen kouluterveydenhuollossa. Tutkimuksessa etsitään vastauksia näihin tutkimusongelmiin: 1. Miten skolioosiseulonta toteutetaan kouluterveydenhuollossa? a. Mille ikäryhmille skolioosiseulonta toteutetaan? b. Mitä menetelmiä kouluterveydenhoitajat käyttävät suorittaessaan skolioosiseulontaa? c. Miten järjestetään skolioositapausten seuranta ja eteenpäin lähettäminen? 2. Miten kouluterveydenhoitajat ovat saaneet tietoa skolioosiseulonnan toteuttamisesta? a. Millaisen perehdytyksen skolioosiseulontaan kouluterveydenhoitajat ovat saaneet? b. Millainen ohjeistus skolioosiseulonnan suorittamisesta kouluterveydenhoitajilla on käytettävissään? c. Millainen on skolioosiseulontaan liittyvä lisäkoulutus? 3. Miten skolioosiseulonnan suorittaminen, perehdytys, ohjeistus ja koulutus eroavat Porissa ja Porin lähikunnissa?
9 3. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 3.1 Ryhtivirhe ja patologinen ryhti Selän asentoon vaikuttavat luisten osien rakenne, lihasten voima ja kireys, psyykkinen tila sekä asentotottumukset. Huonolla ryhdillä tarkoitetaan yleensä asentoa, jossa olkapäät kaartuvat eteenpäin, kaularangan ja lannerangan kaaret ovat korostuneet ja lantio on kallistunut eteenpäin. Alle 10-vuotiailla tällainen kumaraselkäisyys on harvinaista, mutta se on suhteellisen tavallinen puberteetin kasvupyrähdyksessä. Se aiheuttaa harvoin oireita, eikä tilanne yleensä vaadi hoitoa. Monet tutkimukset ovat antaneet tulokseksi, ettei esimerkiksi erityisestä ryhtivoimistelusta ole hyötyä. Sen sijaan kumaraselkäiselle suositellaan mahdollisimman mielekästä liikuntaa. Kokonaan toinen asia on niin sanottu patologinen ryhti. Siinä selkä ei ole takaa katsottuna suora ja sivulta katsottuna käyryyksissä on poikkeavuutta. Selkä ei ole tasapainossa ja röntgenkuvissa näkyy rakenteellisia muutoksia. Ryhtihäiriöt on aina selvitettävä perusteellisella kliinisellä tutkimuksella, jotta patologiset syyt voidaan sulkea pois. Virheasennoista yleisin on skolioosi, jossa selkäranka käyristyy sivusuuntaan ja kiertyy akselinsa ympäri. (Yrjönen 2005, 4.) 3.2 Skolioosi Skolioosilla tarkoitetaan selkärangan sivusuuntaista käyristymistä, johon liittyy myös nikamien kiertymistä käyryyden suuntaan. Selkärangan sivulle taipuminen ja nikamien kiertyminen aiheuttaa muutoksia rangan rakenteisiin, esimerkiksi nikamiin ja kylkiluihin. Pahasti skolioottinen selkäranka saattaa johtaa nikamien välilevyjen vaurioihin, rangan jäykkyyteen ja epämuotoisuuteen. Vaikeaan rintarangan skolioosiin liittyy hoitamattomana aina myös keuhkotilavuuden pienenemä. Skolioosi on tavallisimpia lapsuus- ja nuoruusiässä ilmeneviä selkärangan epämuodostumia. Se kehittyy usein huomaamattomasti aiheuttamatta nuorelle subjektiivisia oireita. Tästä huolimatta skolioosiin voi liittyä merkittäviäkin epämuodostumia, ja hoitamattomuus saattaa aiheuttaa ongelmia
10 myöhemmin aikuisiässä. (Kerttula, Schlenzka & Tallroth 2004, 2298.) Vuosittain koko maassa havaitaan hoitoa tarvitsevaa skolioosia 200 250 lapsella ja nuorella (Katko 2001). Skolioosi luokitellaan toiminnalliseen ja rakenteelliseen skolioosiin. Toiminnallisella skolioosilla tarkoitetaan ulkoisesta syystä johtuvaa selkärangan käyryyttä. Rangan käyryys häviää tällöin aiheuttajan poistamisella, esimerkiksi alaraajojen merkittävän pituuseron korjaamisella. Rakenteellisia skoliooseja ovat synnynnäinen-, idiopaattinen- ja neuromuskulaarinen skolioosi. (Kerttula ym. 2004, 2298 2300.) Toiminnallisen skolioosin syinä voivat olla esimerkiksi alaraajojen pituusero, iskiassärky, venähdys, tulehdus ja psyykkiset syyt. Toiminnallisessa skolioosissa ei alkuvaiheessa ole rakenteellisia muutoksia selkärangassa. Iän myötä poikkeava asento aiheuttaa kuitenkin degeneratiivisia eli rappeumaan liittyviä muutoksia, jos skolioosi on huomattava ja pitkäaikainen. Erityisesti suuresta alaraajojen pituuserosta johtuvan skolioosin löytäminen ennen kasvuiän loppumista on tärkeää, koska pituusero voidaan yrittää korjata sulkemalla kasvulevy pidemmästä raajasta. (Astikainen ym. 2006, 65 69.) Skolioosipotilaista noin 10%:lla etiologia on synnynnäinen, jolloin syynä on nikaman kehityshäiriö. Synnynnäisen skolioosi vaikeusaste vaihtelee harmittomasta selkärangan lievästä käyristymisestä luisen rintakehän vaikeaan epämuodostumaan, joka vaikeuttaa sydämen ja keuhkojen toimintaa. Taudin luontainen eteneminen vaihtelee huomattavasti. Hoito on yleensä kirurginen. Tärkeää on epämuodostumien varhainen toteaminen, huolellinen tutkimus ja etenemisriskin arvioiminen. (Kerttula ym. 2004, 2298 2300.) Neuromuskulaarisen skolioosin syynä on lihasepätasapaino, jonka aiheuttaja on tavallisimmin orgaaninen aivovaurio, myelomeningoseele tai lihasatrofiasairaus. Selkäydinvamma, selkäydintulehdukset ja -tuumorit voivat olla myös aiheuttajina. Hoito on haastavaa, koska käyryys voi pahentua lihasepätasapainon vuoksi, vaikka kasvukausi olisi jo loppunut. Hoitona on usein leikkaus. (Kerttula ym. 2004, 2298 2300.)
11 Idiopaattinen skolioosi on skolioosin muodoista yleisin. Arviolta 70 90% skoliooseista on idiopaattisia. Idiopaattiset skolioosit luokitellaan niiden löytymisajankohdan perusteella pikkulapsi-iän (alle kolme vuotta), lapsuuden (4-9 vuotta) ja nuoruusiän muotoon (10 vuodesta kasvun päättymiseen). Nuoruusiän muoto on yleisin. Idiopaattinen skolioosi ei ole itsenäinen sairaus, vaan sitä pidetään nykyisin monen eri tekijän vaikutuksesta syntyneenä. Se on jossain määrin perinnöllinen ja sitä todetaan useimmin tytöillä kuin pojilla. Tapauksista noin 85% on tyttöjä. Monista tutkimuksista huolimatta syytä idiopaattisen skolioosin syntyyn ei vielä tiedetä. (Kerttula ym. 2004, 2298 2300.) 3.3 Skolioosin seulonta osana kouluterveydenhuoltoa Kouluterveydenhuollon tavoitteena on koko kouluyhteisön hyvinvoinnin ja oppilaiden terveyden edistäminen sekä terveen kasvun ja kehityksen tukeminen yhteistyössä oppilaiden, oppilashuollon muun henkilöstön, opettajien ja vanhempien kanssa. (Stakes 2002, 27 29.) Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista ja välineellistä toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistämiseen sisältyy promotiivisia ja preventiivisiä toimintamuotoja. Tuloksia ovat terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistaminen, elämäntapojen muutos terveellisempään suuntaan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina. (Savola & Koskinen- Ollonqvist 2005, 8, 27.) Lasten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen perustuu keskimääräisen kasvun ja kehityksen tuntemiseen, sekä niiden poikkeamien mahdollisen varhaiseen havaitsemiseen. Esimerkiksi kouluterveydenhuollon palvelut ovat avainasemassa, sillä niiden kautta tavoitetaan lähes kaikki lapset, nuoret ja heidän perheensä. Valtakunnalliset oppaat ja laatusuositukset toimivat apuna valmisteltaessa kunnan omaa seurantajärjestelmää ja laatukriteereitä lasten ja nuorten terveyden edistämisen seurantaan. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006.)
12 Kansanterveyslain mukaan kunta vastaa kouluterveydenhuollon järjestämisestä. Kuntien terveystarkastukset tarjoavat maksutta kouluterveydenhuollon palveluja kaikille koulunsa aloittaville lapsille. (Stakes 2002, 27 29.) Koululaisen hyvinvointia ja terveyttä seurataan yksilöllisten terveystarkastusten ja suunnitelmien avulla sekä luokan hyvinvointia arvioimalla. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen mukaan koululaisille tulisi tehdä peruskoulun aikana kolme laajaa, terveydenhoitajan ja lääkärin yhdessä toteuttamaa terveystarkastusta. Laaja-alaisten terveystarkastusten välivuosina on terveydenhoitajan ja oppilaan terveystapaamisia. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004.) Seulontatutkimuksia ja -tarkastuksia tehdään tiettyjen tautien tai ongelmien löytämiseksi vuosittain, sovitun aikataulun mukaisesti tai tarvittaessa kohdennetusti riskiryhmiin kuuluville. Kunnan kouluterveydenhuollon suunnitelmassa koko ikäluokan määräaikaiset terveystarkastukset ja seulontatutkimukset tulisi järjestää niin, että terveydenhoitaja tapaa oppilaan ainakin kerran jokaisen lukuvuoden aikana. Terveystarkastuksen lopputuloksena syntyy oppilaan terveydenhuoltosuunnitelma, jossa kouluterveydenhoitaja ja lääkäri yhdessä oppilaan ja vanhempien kanssa sopivat lapsen terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä, tarvittavista toimenpiteistä, tutkimuksista, hoitoon ohjaamisesta ja seurannasta. (Ivanoff, Risku, Kitinoja, Vuori & Palo 2001,17.) Seulontatutkimuksilla tarkoitetaan koko ikäluokkaan kohdistuvia määräaikaisia tutkimuksia, joiden avulla etsitään piilevää sairautta, terveydellistä riskitekijää tai ongelmaa. Seulontatutkimus voi olla osa laaja-alaista terveystarkastusta tai terveystapaamista tai se voidaan tehdä erillisenä tutkimuksena. Skolioosin seulontatutkimus liitetään terveystarkastukseen. (Stakes 2002, 39 40.) Koululaisten ikäkausitarkastukset ovat avainasemassa skolioosin varhaistoteamisessa. Skolioosi pitäisi löytää jo ennen nopean kasvukauden alkua. Selkien tarkastuksessa avainasemassa ovat kouluterveydenhuolto ja vanhemmat. (Astikainen ym 2006, 65 68.)
13 Skolioosin seulonta pitäisi aloittaa 11-vuoden iässä. Selän kasvuvauhti on huipussaan tytöillä 12 vuoden ja pojilla 14 vuoden iässä, jolloin idiopaattisen skolioosin syntyminen on todennäköisintä. Skolioosilla on tunnistettava, piilevä ja oireeton esiaste, vartaloepäsymmetria. Asymmetrian tyypillinen suunta, rintarangan konveksiteetti oikealle ja lannerangan kuperuus vasemmalle, syntyy murrosiässä ja säilyy aikuisikään saakka. (Nissinen 2002, 283 285.) Idiopaattinen skolioosi on kasvuiässä täysin oireeton tila. Kasvuikäisen selkä on taipuisa, eivätkä myöskään nuoren vanhemmat juuri koskaan huomaa kehittyvää käyryyttä. (Heliövaara, Riihimäki & Nissinen 2009.) Helsinkiläisten nuorten seurantatutkimuksessa vartalon epäsymmetria lisääntyi kasvun myötä kolminkertaistuen 11 14 vuoden iässä. Samassa iässä lievän, mutta kuitenkin yli kymmenasteisen skolioosin esiintyvyys kaksinkertaistui: tytöillä 6 %:sta 12 %:iin ja pojilla 3 %:sta 7 %:iin. (Nissinen, Heliövaara, Ylikoski & Pousa 1993, 77 82.) Kouluterveydenhuollon ohjeistus suosittaa, että terveydenhoitaja tarkastaa oppilaat ala-asteella 1. luokalla ja 5.-6. luokalla ja yläasteen oppilaat vuosittain. Lääkärin tarkastukset suositellaan tehtäviksi 1. tai 2. luokalla ja 7. tai 8. luokalla. Tämä skolioosin arvioinnin suhteen on kuitenkin aivan liian myöhään ja lääkärin tarkastus olisikin syytä siirtää nopean kasvun vaiheeseen eli 5. luokalle. (Astikainen ym 2006, 65 68.) Lasten- ja nuorten ortopedi, dosentti Timo Yrjösen mukaan skolioosiseuranta olisi tehtävä kouluvuosina vähintään kahdesti 10 11- vuotiaille tytöille ja 11 12-vuotiaille pojille. Jos lapsella havaitaan skolioosiin viittaavaa, häntä tulisi seurata puolen vuoden välein. Mitä varhaisemmin päästään diagnoosiin sen parempi on hoitotulos. Itsesyntyistä, idiopaattista skolioosia esiintyy väestössä saman verran kuin aikaisemminkin, mutta sen havaitseminen on viivästynyt. (Yrjönen 2004.) Skolioosi on sairaala Ortonin selkäosaston ylilääkäri Mikko Poussan mukaan varsin helppo havaita jo varhaisessa vaiheessa tavallisissa koululaisten terveystarkastuksissa yksinkertaisen tutkimuksen avulla. Kouluterveydenhuollon resurssien vähentämisen vuoksi osa lasten skolioositapauksista jää huomaamatta riittävän ajoissa. (Poussa 2006.)
14 3.3.1 Skolioosin tutkiminen Selän normaalissa ryhdissä servikaalinen lordoosi (kaularangan notko), torakaalinen kyfoosi (rintarangan köyry) ja lumbaalinen lordoosi (lannerangan notko) ovat keskenään tasapainossa. Takaa katsottuna selkä on periaatteessa suora, vaikka lievää fysiologista epäsymmetriaa esiintyykin paljon. (Heliövaara ym. 2009.) Ryhti tutkitaan oppilaan seistessä, jolloin etsitään silmämääräisesti alaraajojen, lantion, lapaluiden ja hartioiden asymmetriaa. Mahdolliseen skolioosiin liittyviä löydöksiä ovat hartioiden ja vyötärön epäsymmetria sekä lapaluiden eritasoisuus. Skolioosia sairastavalla lapaluut näyttävät usein eritasoisilta samalla kun toinen lapaluu, käyryyden puolella oleva, on ulkonevampi. Vyötärölinja on skolioosipotilaalla yleensä epäsymmetrinen: käyryyden puoleinen vyötärö sijaitsee alempana kuin vastapuoli. Käyryys saa aikaan samalla myös sen, että käsivarren ja vartalon välitila, kylkikolmio, on rintarangan skolioosissa käyryyden puolella pienempi, vastaavasti käyryyden vastapuolella käsivarren ja vartalon väli on selvästi suurempi. Myös hartialinjaa tarkastellaan; yleensä käyryyden puoleinen hartia on ylempänä kuin vastakkainen hartia. Tutkimuksessa tarkkaillaan myös alaraajoja ja erityisesti alaraajojen mahdollista pituuseroa. (Nissinen 2002, 283-285.) Pelkkä silmämääräinen arviointi seisoma-asennossa ei riitä, koska jopa yli 20 asteen skolioosikin voi jäädä huomaamatta. Seulonnan keskeinen menetelmä on eteentaivutustesti. Eteentaivutustestissä tutkittava kumartuu hitaasti eteenpäin jalat noin hartioiden leveydellä ja käsivarret suorina vapaasti roikkuen, sormet ja kämmenet yhdessä. Polvet pidetään testin aikana suorina. Eteentaivutustestillä saadaan esille nikamien kiertymisestä johtuva, skolioosille tyypillinen kylki- tai lannekohouma, jonka suuruus mitataan skoliometrillä. Eteentaivutus tehdään myös istuen, jotta rakenteellinen skolioosi erotetaan alaraajojen pituuserosta aiheutuvasta toiminnallisesta skolioosista. (Astikainen ym. 2006, 65 68).
15 Skoliometri on kuin eräänlainen vesivaaka. Skoliometrillä saadaan mitattua eteentaivutustestissä havaitun epäsymmetrian määrä asteina. Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että skoliometrin antama lukema vastaa varsin hyvin röntgenkuvasta mitattua Cobbin-kulmaa eli skolioosikulmaa. Testaus suoritetaan samassa asennossa kuin eteentaivutustestikin. Lapsen ollessa eteentaivutustestiasennossa skoliometri asetetaan keskelle selkärankaa suurimman rintarangan kylkikohouman kohdalle. (Astikainen ym. 2006, 65 68.) 3.3.2 Skolioositapauksen seuranta ja eteenpäin lähettäminen Lasten- ja nuorten vartalon epäsymmetriaa seurataan kouluterveydenhuollossa usein liian pitkään ja jatkohoitoon lähetettyjen otollisin hoitoaika on jo ohitettu. (Schlenzka 1999, 1779.) Kasvuiässä todettava vartalon epäsymmetria on tärkein skolioosin kehittymistä ennustava tekijä ja seuranta ainoa keino todeta sen eteneminen. Jos skoliometrilukema on yli 3-6 astetta, uusitaan mittaus kasvukauden 4-6- kuukauden välein kasvuiässä. Jos skoliometrilukema on yli kuusi astetta kasvukauden alussa, koululainen lähetetään jatkotutkimuksiin. Mitä nuoremmasta oppilaasta on kysymys, sitä herkemmin on syytä lähettää eteenpäin. Erikoissairaanhoidossa otetaan koko rinta-lannerangasta posteroanteriorinen röntgenkuva. Kuvasta määritetään skolioosikulma. (Astikainen ym. 2006, 65 68.) Yksilön kohdalla on arvioitava jäljellä olevan kasvun määrä ja kehitystaso, mitä nuorempana epäsymmetria todetaan ja mitä enemmän kasvua on jäljellä, sitä suurempi on hoitoa vaativan skolioosin kehittymisen riski. (Heliövaara ym. 2009.) Skolioosin syntyä ei pystytä elintavoilla ehkäisemään. Esimerkiksi istuminen aina toisella puolella luokkaa tai repun kantaminen aina samalla puolella hartiaa ei aiheuta skolioosia. Voimistelulla ja asennonmuutoksilla ei pystytä vaikuttamaan skolioosin kulkuun. Koulutarkastuksesta fysioterapiaan lähettäminen on resurssien hukkakäyttöä ja antaa lisäksi väärää turvallisuuden tunnetta. (Poussa 2006.)
16 Skolioosi on useimmiten täysin kivuton. Jos lapsella on selkäkipua ja siihen liittyvä virheasento, on syytä lähettää lapsi pikaisesti lääkärin tutkimuksiin. Jos selkäkipu on kestänyt neljästä kuuteen viikkoon, ilman virheasentoakin kannattaa hakeutua lastenortopedille tai kirurgille. Oireiden syy voi olla rakenteellinen, tulehduksellinen tai trauman aiheuttama, harvoin jopa kasvain. (Katko 2001.) 3.4 Skolioosin hoito Hoidon ajoitus on skolioosissa erittäin tärkeää, koska luuston otollisen kypsyysasteen saavuttamisen jälkeen voidaan menettää mahdollisuus puuttua skolioosin kulkuun. Näin Suomessa tapahtuu nykyisin aivan liian useasti. (Nissinen ym. 2003, 1593.) Riittävän varhaisen hoidon tulokset ovat Yrjösen mukaan hyvät. Kun selkäongelma todetaan ajoissa, voidaan käyttää kaikkia hoitomuotoja. Skolioosin hoito voidaan jakaa seurantaan, konservatiiviseen korsettihoitoon ja leikkaushoitoon. (Katko 2001.) Tuntemattomasta syystä johtuvan, idiopaattisen skolioosin hoito on tarpeen, jos kasvavalla lapsella todetaan röntgenkuvissa selän käyryyttä 15 20 astetta tai enemmän. Hoitona käytetään yleensä tukiliivi- eli korsettihoitoa. Tutkimusten perusteella skolioosin paheneminen voidaan varsin tehokkaasti estää niin kutsutulla Boston-korsetilla, jota käytetään 23 tuntia vuorokaudessa. Nykyään käytössä on myös pelkästään yöllä käytettävä korsetti. Korsetti on muovia ja se muotoillaan lapselle hänen röntgenkuviaan apuna käyttäen. Sen periaatteena on niin aktiivisen kuin passiivisen korjauksen saavuttaminen lantiota stabiloimalla ja lateraalisin voimin nikamarotaatiota korjaamalla. Korsetin sisäpuolelle rakennetut tyynyt painavat torakaalirangan alueella nikamia apexin kaudaalipuolelta ja lumbaalirangassa paino välittyy processus transversusten kattamien paraspinaalilihasten kautta. Korsettihoito ei varsinaisesti suorista jo syntynyttä virheasentoa mutta estää sen pahenemisen. (Poukka 1999, 19.) Bostonkorsetin toimivuuden eroa sukupuolten välillä on tutkittu. Pojilla tulokset olivat huonompia tyttöihin verrattuna, koska pojat eivät noudattaneet hoitoa yhtä hyvin kuin tytöt. Korsetin käyttö on silti perusteltua molemmille sukupuolille. (Yrjönen, Ylikoski, Schlenzka & Poussa 2007, 393.)
17 Oikein toteutetulla korsettihoidolla päästään hyviin tuloksiin, mutta herkässä kehitysvaiheessa korsetti koetaan helposti ahdistavaksi ja erilaisuutta korostavaksi. Hoidon tulokset voivat jäädä odotettua heikommiksi, jos potilas ei ole käyttänyt korsettia ohjeiden mukaan. Muutamia vuosia käytössä ollut yökorsetti voi olla helpompi hyväksyä, sillä potilaan tarvitsee käyttää sitä ainoastaan nukkuessaan ja potilas voi olla aktiivisen valveillaolon ajan kuten muutkin. Yökorsetilla pyritään suoristamaan ja jopa ylikorjaamaan rangan käyryyttä. Se soveltuu potilaille, joilla on taipuisa ranka ja käyryyden huippu on rangan alaosassa. Tällöin hoitotulokset ovat verrannolliset perinteiseen korsettihoitoon. (Poussa 2006.) Tutkimuksen mukaan yökorsetin käyttö on perusteltua pienempien kuin 35 asteen käyryyteen. Primaarikäyryyden tulee myös olla lannerangassa. (Yrjönen, Ylikoski, Schlenzka, Kinnunen & Poussa 2006, 1139.) Korsettihoitoa jatketaan kasvuiän loppuun asti. Noin 10 20 %:lla potilaista käyryys pahenee korsetin käytöstä huolimatta. Hoito on pitkäaikaista ja vaativaa. Korsetti on saatava potilaalle sopivaksi ja hoidon toteutus edellyttää potilaan ja vanhempien motivoimista hoitoon ja koko hoitotiimin hyvää yhteistyötä. Ihanteellista olisi, jos selkä pystyttäisiin hoitamaan ilman leikkausta. (Yrjönen 2004.) Vaikean skolioosin hoito voi edellyttää leikkaushoitoa. Leikkaushoidolla voidaan korjata jo kehittynyt selän virheasento. Leikkauksessa käyryyttä oikaistaan metallitukien avulla ja jäykistyksessä käytetään autogeenista luunsiirtoa. Korjaus edellyttää selän luuduttamista, jotta virheasento ei uusiudu. Hoitotuloksena saavutetaan yleensä noin 50 %:n oikaisu. (Helenius 2008.) Tutkimuksen mukaan poikien selkä on hieman jäykempi idiopaattisessa skolioosissa ja suoristuu leikkauksessa huonommin kuin tyttöjen. Leikkaus on silti perusteltu molemmille sukupuolille, (Helenius, Remes, Yrjönen, Ylikoski, Schlenzka, Helenius & Poussa 2005, 462.) Suomessa skolioosin leikkaushoito on keskitetty Helsingin, Tampereen ja Oulun yliopistosairaaloihin ja Helsingin Invalidisäätiön sairaala Ortoniin. Leikkaushoito on vaativaa, mutta Suomessa leikkaushoidon tulokset ovat hyvät. Leikkaushoitoa harkitaan, kun rintarangassa skolioosilukema ylittää 40 astetta ja lannerangassa 50 astetta. (Astikainen ym. 2006, 65 68.) Yrjösen mukaan on valitettavaa, että joudutaan leikkaamaan nuorten selkiä, jotka olisi voitu hoitaa korsetilla, kun hoito olisi aloitettu tarpeeksi ajoissa. (Katko 2001.)
18 3.5 Kouluterveydenhoitajien perehdytys, ohjeistus ja koulutus Kunnassa tulee olla viranhaltija, jolla on hallinnollinen vastuu kouluterveydenhuollon kehittämisestä, toteutumisesta ja arvioinnista. Hänen tehtävänään on huolehtia siitä, että kouluterveydenhuollolla on yhteiset toimintalinjat sekä riittävät ja yhtäläiset edellytykset toimia kunnan eri alueilla ja että uudet työntekijät perehdytetään hyvin kouluterveydenhuollon tehtäviin. Hän myös vastaa kouluterveydenhuollon työnohjauksesta ja täydennyskoulutuksen järjestämisestä. (Stakes 2002, 27 29.) Myös kouluterveydenhuollon laatusuositusten mukaan henkilöstön pitää osallistunut täydennyskoulutukseen koulutussuosituksen mukaisesti ja työnohjauksen tulee toteutua tarpeen mukaisesti. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004.) Kouluterveydenhoitajilla ohjekirjana on kouluterveydenhuollon laatukäsikirja, jossa on luku koululaisen ryhdistä. Siinä on ohjeet ryhtitarkastuksista ja skolioosin seurannasta. Toinen kouluterveydenhoitaja perehdyttää uuden työntekijän. Ulvilan alueella uusi kouluterveydenhoitaja työskentelee alussa työparina vanhan kouluterveydenhoitajan kanssa. (Väkiparta, henkilökohtainen tiedonanto 6.4.2009.) Perehdyttäminen skolioosin tutkimiseen ei ole irrallinen asia vaan liittyy koko terveystarkastukseen. Kouluterveydenhoitajat saavat täydennyskoulutusta oman koulutussuunnitelmansa mukaisesti. Tarjottavaan skolioosikoulutukseen he voivat osallistua oman tarpeensa perusteella. Porissa moni kouluterveydenhoitaja osallistui 2000- luvun alussa Sataselkä- hankkeeseen, johon sisältyi paljon koulutusta. Täydennyskoulutukset järjestää useimmiten muu taho kuin työnantaja esimerkiksi Satakunnan keskussairaalan koulutuspäällikkö. Sisäisen koulutuksen aiheena ei ole skolioosi ollut. (Kaalikoski, henkilökohtainen tiedonanto 13.3.2009.) Keski- Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueella ei lisäkoulutusta ole ollut tarjolla lähiaikoina, joten kouluterveydenhoitajat ovat yhteisissä palavereissaan sopineet käytännöistä. Alueen kouluterveydenhoitajat ovat olleet myös pitkään työssä ja heidän käytäntönsä ovat vakiintuneet. (Lehto, henkilökohtainen tiedonanto 10.3.2009.) Ulvilan alueella lisäkoulutusta järjestää tarvittaessa koululääkäri tai fysioterapeutti. (Väkiparta, henkilökohtainen tiedonanto 6.4.2009.)
19 3.6 Seulonnan puutteellisuuteen vaikuttavia tekijöitä Kouluterveydenhuollon järjestäminen ja siihen suunnattujen voimavarojen käyttö annettiin kuntien harkintaan vuonna 1993. Tätä ennen valtio ohjasi ja seurasi toimintaa. Normiohjauksesta informaatio-ohjaukseen siirtymisen jälkeen kunnat ovat saaneet työkaluikseen mm. Kouluterveydenhuollon oppaan (1993 ja 2002) ja Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen (2004). Stakesin tutkimus kouluterveydenhuollosta osoittaa, että oppaalla ja suosituksella on ollut toistaiseksi vähän vaikutusta terveyskeskusten toimintaan. (Puusniekka 2008.) Stakesin teettämän kyselyn mukaan terveyskeskusten välillä on erittäin suuria eroja kouluterveydenhuollon laatusuositusten käsittelyssä, laaja-alaisissa terveystarkastuksissa ja henkilöstömitoituksessa. Vain noin joka kolmannessa (35 %) terveyskeskuksessa on kouluterveydenhuollon laatusuositusten jälkeen päivitetty toimintasuunnitelmaa. Terveyskeskusten antamista tiedoista ilmenee, että vastuu kouluterveydenhuollon järjestämisestä on jätetty pääasiassa terveydenhoitajille. Vain hieman yli puolet (57 %) terveyskeskuksista ilmoitti tekevänsä laaja-alaiset terveystarkastukset laatusuositusten mukaisesti. Laadun valvonta on kuitenkin hankalaa, koska asiakkaat eli koululaiset eivät ole itse kiinnostuneita eivätkä edes kykeneviä arvioimaan tai valvomaan, missä määrin kunnan tai koulun kouluterveydenhuoltoa täyttää sille asetetut vaatimukset. Valvonta näyttäisikin jäävän lähinnä vanhempien ja kunnan luottamushenkilöiden harteille. (Puusniekka 2008.) Viime vuosikymmenen laman aikana terveydenhuollon taloudelliset säästöt kohdistuivat ehkäisevään terveydenhuoltoon ja myös koululaisten terveystarkastuksiin. Kouluterveydenhuollon laatusuositusten mukaan kouluterveydenhuollossa saisi olla enintään 600 koululaista kokoaikaista terveydenhoitajaa ja 2100 koululaista kokoaikaista lääkäriä kohti. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004.) Kouluterveydenhoitajat ovat viestittäneet liian suurta vastuuta ja lääkäreiden tuen puutetta työssään. (Salonen, Aromaa, Rautava, Suominen, Alin & Liuksia 2004, 563.)
20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Akatemian vuonna 2001 julkaisemassa koululaisten terveyttä käsittelevässä konsensuslausumassa suositeltiin, että peruskoulun aikana koululaisille tehtäisiin kolme määräaikaista, moniammatillista terveystarkastusta. Turun kouluterveydenhuollossa toteutetun kliinisen tutkimuksen avulla pyrittiin selvittämään viidennen luokan koululaisten terveydentilaa sekä laajennetun terveystarkastuksen tarpeellisuutta ennen murrosikää ja yläasteelle siirtymistä. Ensimmäisen luokan ja yhdeksännen luokan lääkärintarkastuksiin lisättiin viidennen luokan lääkärin tarkastus. Koululaisista 17 %:lla oli jokin pitkäaikaissairaus. Kaksi kolmasosaa kärsi jostakin somaattisesta tai psyykkisestä oireesta, ja tarkastuksen perusteella lääkäri määräsi 40 %:lle oppilaista jonkin jatkotoimenpiteen. Valtaosa vanhemmista osallistui koululaisten terveystarkastuksiin ja piti niitä tarpeellisina sekä koki saaneensa uutta tietoa lapsestaan tarkastuksen aikana. Lääkärin tarkastus viidennellä luokalla edistäisi mahdollisesti myös skolioositapausten löytämistä. (Salonen ym. 2004, 563.) Myös skolioosin seulontatutkimuksen ajankohtaa tulisi aikaistaa. Seulonta pitäisi suorittaa jo kolmasluokkalaisille. (Borman, Hakkarainen & Pesäkivi 2004, 10.) Tehtyjen selvitysten mukaan neuvolatyötä, kouluterveydenhuoltoa ja opiskeluterveydenhuoltoa toteutetaan terveyskeskuksissa varsin kirjavasti ja ehkäiseviä terveyspalveluja, erityisesti kouluterveydenhuoltoa, on supistettu huomattavasti alle asiantuntijoiden suositusten. Ehkäisevän työn ja varhaisen puuttumisen heikkeneminen lisää hoidon tarvetta ja kustannuksia tulevaisuudessa. Alueellisen tasa-arvon varmistamiseksi on tarpeellista laatia sitovat säädökset suositusten ja oppaiden lisäksi. 12.9.2008 on tehty ehdotus uudesta asetuksesta koskien terveystarkastuksia. Terveystarkastukset on toteutettava koko maassa samoina ikäkausina ja niiden sisältöjen pitää olla riittävän yhteneväisiä, kuitenkin ottaen huomioon yksilölliset tarpeet. Laajoja terveystarkastuksia pitäisi järjestää yhteensä seitsemän kertaa. Työryhmän ehdotuksen mukaan asetus tulisi voimaan 1.7.2009 ja kunta olisi velvollinen järjestämään asetuksessa tarkoitetut määräaikaiset terveystarkastukset viimeistään 1.1.2011. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008.)
21 Kouluterveydenhoitajien puutteelliset tiedot ja taidot skolioosiseulontoihin liittyen huonontavat myös seulontojen toteutumista. Asian tärkeyden muistuttamisella, hyvällä perehdytyksellä, ohjeistuksella ja koulutuksella tulisi turvata kouluterveydenhoitajien tieto-taidon ylläpitäminen ja kasvaminen. Tutkimuksessa on todettu yhtenäisen selkeän ohjeistuksen tarve. Kouluterveydenhoitajat kokevat myös lisäkoulutuksen tarpeelliseksi. (Astikainen ym. 2006, 69.)
22 4. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 4.1 Tutkimusote ja tutkimusmenetelmä Tutkijan lähestymistapa tutkimukseen on fenomenologinen eli ymmärtävä ja kehittämään pyrkivä. Aineiston analysointiin tukija on soveltanut kahta erityyppistä analyysitekniikkaa. Tutkija valitsi menetelmäksi kyselyn ja kysyi samaa asiaa erityyppisin kysymyksin. Kyselylomake sisälsi sekä vapaamuotoisia laadullisesti käsiteltäviä että strukturoituja määrällisesti käsiteltäviä kysymyksiä. Laadullisen tutkimuksen aineiston kautta oli tavoitteena ymmärtää tutkimuskohdetta niin, että päätelmiä tehtiin sen kautta, miten kouluterveydenhoitajat kertoivat omin sanoin tekemistään skolioosiseulonnoista sekä saamastaan perehdytyksestä, ohjeistuksesta ja lisäkoulutuksesta. Lähtökohtana laadullisessa tutkimuksessa on todellisen elämän kuvaaminen ja siinä on pyrkimyksenä pikemminkin löytää tai paljastaa asioita kuin todentaa jo olemassa olevia väittämiä. Koska vastauksissa oli kouluterveydenhoitajien oma näkemys asiasta, on kysymyksessä induktiivinen lähestymistapa. (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2003, 152 155.) Määrällinen tutkimusmenetelmä on tutkimustapa, jossa valmiita vastausvaihtoehtoja tarkastellaan numeerisesti. (Vilkka 2007, 14.) Tutkija sai tutkimustiedon numeroina ja tulkitsi ja selitti olennaisen numerotiedon sanallisesti. Tutkija kuvaili, millä tavalla eri asiat liittyvät toisiinsa tai eroavat toistensa suhteen. Yhdistämällä nämä kaksi analysointimenetelmää pystyttiin parhaiten analysoimaan tämän kaltaista aineistoa. Tuloksissa on yhdistelty molemmilla tavoilla saadut tiedot.
23 4.2 Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu Tutkimuksen kohderyhmänä ovat Porin, Ulvilan ja Keski- Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueen eli Harjavallan, Kokemäen, Kiukaisten ja Nakkilan ala- ja yläasteilla toimivat kouluterveydenhoitajat. Porissa toimii 25, Ulvilassa seitsemän ja Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän alueella 10 kouluterveydenhoitajaa peruskouluissa. Tutkimusaineisto kerättiin tutkittavilta kyselylomaketta käyttäen. Tutkija oli puhelimitse yhteydessä kaikkiin tutkimukseen valitsemiensa alueiden avoterveydenhuollosta vastaaviin ylihoitajiin ja sai luvan lähettää heille tutkimuslupaanomuksen, tutkimussuunnitelman ja kyselylomakkeen syksyllä 2008. Tutkimusluvan saatuaan tutkija lähetti kyselylomakkeet alueen avoterveydenhuollosta vastaavalle ylihoitajalle, joka toimitti kyselylomakkeet kouluterveydenhoitajille. Ulvilan ja Keski- Satakunnan alueen terveydenhoitajat lähettivät lomakkeet suoraan tutkijalle. Porin alueen kyselylomakkeet keräsi alueen toimistonhoitaja. Vasutausaikaa oli noin kolme viikkoa. Porin alueelle tutkija joutui toistamaan kyselyn huonon vastausprosentin vuoksi. Lomakkeita palautui yhteensä 30 42:sta. Lopulliseksi vastausprosentiksi kaikilta alueilta yhteensä muodostui 71. Porin kouluterveydenhoitajista kyselylomakkeeseen vastasi 17/25 kouluterveydenhoitajaa, Ulvista vastasi 5/7 ja Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymästä vastaajia oli 8/10. Kaikista vastaajista suurin osa 28/30 toimii alaasteella ja 9/30 yläasteella. Suurin osa yläasteella toimivista toimii sekä ylä- että ala-asteella. Tutkija valitsi aineistonkeruumenetelmäksi kyselylomakkeen käytön. Tietoa haluttiin saada noin 30 ihmisen joukolta, joten kyselylomakkeen käyttö oli perusteltua. Kyselytutkimuksessa on erittäin tärkeää muotoilla kyselylomake ja sen kysymykset tarkoitusta vastaaviksi. Tutkimustuloksethan perustuvat käsiteltävään aineistoon, joten aineiston keruuvaihe on tärkeä. Tutkija tuli siihen lopputulokseen, että parhaan aineiston saan puolistrukturoitua kyselylomaketta käyttämällä. Kyselylomakkeen toimivuutta tässä tutkimuksessa tutkija on tarkastellut kappaleessa 7.
24 Kyselylomakkeen kysymykset 1-4, 7-9, 11, 12 ja 14 ovat monivalintakysymyksiä. (LIITE 2.) Monivalintakysymyksissä tutkija laati valmiit vastausvaihtoehdot ja vastaaja rengasti lomakkeesta valmiin vastausvaihtoehdon tai useampia vaihtoehtoja. Monivalintakysymykset sallivat vastaajien vastata samaan kysymykseen niin, että vastauksia voidaan mielekkäästi vertailla. Ne tuottavat vähemmän kirjavia vastauksia ja auttavat vastaajia tunnistamaan asian sen sijaan, että heidän pitäisi muistaa se. Tästä syystä vastaaminen monivalintakysymyksiin on helpompaa. Ne tuottavat myös vastauksia, joita on helpompi käsitellä ja analysoida. (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 1997, 190.) Monivalintakysymysten 1, 4, 7-9, 11, 12 ja 14 yhteydessä tutkija käytti myös strukturoidun kysymyksen ja avoimen kysymyksen välimuotoa. (LIITE 2.) Valmiiden vastausvaihtoehtojen jälkeen esitettiin avoin kysymys. Avoimen vaihtoehdon avulla ajatellaan saatavan esiin näkökulmia, joita tutkija ei ole etukäteen osannut ajatella tai jotka olivat vastaajien omia mielipiteitä ja ajatuksia. (Hirsijärvi ym.1997, 188.) Vastausvaihtoehtojen jälkeen tutkija myös tarkensi vastausta kysymyksillä, joihin vastattiin omin sanoin. Kyselylomakkeen kysymykset 5, 6, 10 ja 13 ovat täysin avoimia kysymyksiä. Myös esimerkiksi kysymyksen 7 vastausvaihtoehtoja tarkennetaan avoimella kysymyksellä. (LIITE 2.) Avoimet kysymykset tutkija valitsi lomakkeeseen, koska ne antavat vastaajalle mahdollisuuden sanoa, mitä hänellä on todella mielessään, kun taas monivalintatyyppiset kysymykset kahlitsevat vastaajan valmiiksi rakennettuihin vaihtoehtoihin. Avoimet kysymykset eivät siis ehdota vastauksia. Vastaukset osoittivat vastaajien tietämyksen aiheesta. Avoimista vastauksista voidaan myös päätellä, mikä on keskeistä tai tärkeää vastaajien ajattelussa. Ne antavat lisäksi mahdollisuuden tunnistaa vastaajan motivaatioon liittyviä seikkoja. Koska kyselylomakkeella oli tarkoitus kerätä aineisto, josta nousisivat esiin vastaajien toimintatavat, käytännöt ja ajatukset, avointen kysymysten käyttäminen on välttämätöntä. (Hirsijärvi ym. 2003, 188). Kysymykset 1 ja 2 käsittelevät vastaajan toimipaikkaa, koska vastauksia on tarkoitus vertailla toimipaikan mukaan. Kysymyksillä 3-6 selvitetään vastauksia ensimmäiseen tutkimusongelmaan eli skolioosiseulonnan toteutumiseen. Kysymyksillä 7-12 selvitetään vastauksia toiseen tutkimusongelmaan eli
25 kouluterveydenhoitajien skolioosiseulonnan toteuttamista koskevaan tiedonsaantiin. Kysymyksessä 7 käsitellään perehdytystä, kysymyksessä 8 käsitellään ohjeistusta ja kysymyksissä 9-12 käsitellään lisäkoulutusta. (LIITE 2.) 4.3 Aineiston analyysi Määrällisten vastausten käsittely tehtiin muuttamalla muuttujat eli vastaukset taulukkomuotoon, jolloin niitä voitiin käsitellä tilastollisesti tietokoneen avulla. Tutkimusvastauksia käsiteltäessä kukin muuttuja laskettiin ensin manuaalisesti jokaiselta kyselylomakkeelta, syötettiin Exel- taulukkolaskentaohjelmaan ja kuvattiin graafisesti lukuina. Määrällinen tutkimus edellyttää aina jonkin tason mittausta. Analyysissa argumentoidaan lukujen ja niiden välisten systemaattisten, tilastollisten yhteyksien avulla. Tämän lähtökohta on se, että aineisto saatetaan taulukkomuotoon. (Alasuutari 1999, 34.) Tulosten esiintyvyyttä selvennetään graafisten kuvioiden avulla. Otoksen ollessa pieni tulokset kuvataan prosenttien sijasta lukuina. Tuloksia analysoidaan kuvailevaa analyysia käyttäen. Tutkija totesi, että kyselylomakkeen avoimilla kysymyksillä kerätyn aineiston analysointiin olisi paras käyttää laadullista sisällönanalyysia. Tutkimuksen otoksen ollessa pieni ja aineiston koostuessa myös avoimista vastauksista, oli välttämätöntä käyttää laadullista analyysimenetelmää. Tutkimusaineisto kuvaa tutkittavaa ilmiötä ja analyysin tarkoitus oli luoda sanallinen ja selkeä kuvaus tutkittavasta ilmiöstä. Sisällönanalyysilla pyrittiin järjestämään aineisto tiiviiseen ja selkeään muotoon kadottamatta sen sisältämää informaatiota. Laadullisen aineiston analysoinnin tarkoituksena on informaation lisääminen, koska hajanaisesta aineistosta pyritään luomaan mielekästä, selkeää ja yhtenäistä informaatiota. Analyysilla luodaan selkeyttä aineistoon, jotta sen perusteella voidaan tehdä selkeitä ja luotettavia johtopäätöksiä tutkittavasta ilmiöstä. (Tuomi & Sarajärvi 2004, 110.) Aineiston sisällönanalyysin tutkija teki aineistolähtöisesti eli induktiivisesti. Induktiivisessa päättelyssä siirrytään konkreettisesta aineistosta sen käsitteelliseen kuvaukseen. Koska tutkimuksessa haluttiin selvittää vastaajien
26 toimintatapoja ja mielipiteitä, aineistolähtöisyys on perusteltua. Ensimmäisessä vaiheessa aineiston pelkistämisessä eli redusoinnissa aineisto pelkistettiin siten, että tutkija karsi aineistosta tutkimukselle epäolennaisen pois. Aineiston pelkistämistä ohjasi tutkimustehtävä, jonka mukaan aineistoa pelkistettiin. Aineistosta etsittiin tutkimustehtävän kysymyksillä niitä kuvaavia ilmaisuja. Näin aineisto tiivistyi pelkistetyiksi ilmauksiksi. (LIITE 3.) Seuraavassa vaiheessa, aineiston klusteroinnissa eli ryhmittelyssä tutkija kävi aineistosta pelkistetyt alkuperäisilmaukset tarkasti läpi ja etsi samankaltaisuuksia ja eroavaisuuksia kuvaavia käsitteitä. Tutkija ryhmitteli ja yhdisti luokiksi samaa asiaa tarkoittavat käsitteet. (LIITE 3.) Luokittelussa aineisto tiivistyi, koska yksittäiset tekijät sisällytetään yleisempiin käsitteisiin. Pelkistetyistä ilmauksista muodostui alaluokkia. Sisällön analyysilla muodostetut alaluokat ovat aineistosta nousseita vastauksia tutkimuskysymyksiin. Sisällönanalyysi perustuu tulkintaan ja päättelyyn. Sillä saadaan kerätty aineisto vain järjestetyksi johtopäätösten tekoa varten. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 109 112.) Johtopäätökset teki tutkija itse. Sisällönanalyysia on jatkettu alaluokkien muodostamisen jälkeen kvantifioimalla aineisto. Aineistosta on laskettu, kuinka monta kertaa sama alaluokan asia esiintyy avoimissa vastauksissa. (LIITE 4.) Koska samat asiat toistuivat useissa vastauksissa, tutkija päätyi kvantifiointiin. Kvantifioinnin voidaan nähdä tuovan aineiston tulkintaan erilaista näkökulmaa (Tuomi & Sarajärvi 2009, 120-121). Tosin tämän tutkimuksen aineiston ollessa pieni, pelkästään määrällisten menetelmien käyttö ei ole perusteltua.
27 5. TUTKIMUSTULOKSET Tutkimustulokset on esitetty tutkimusongelmien mukaan tutkimusvaiheittain. Jokaisessa kohdassa on peräkkäin lueteltu eri alueiden vastaukset. Vastausten esittämiseen on käytetty lukuja ja diagrammeja. Tulosten esittämistä yritettiin elävöittää ottamalla tekstiin suoria lainauksia avoimesta aineistosta. Osa avoimista vastauksista on esitetty myös kvantifioinnin tuloksena saatuina lukuina. 5.1 Skolioosiseulonnan toteutuminen kouluterveydenhuollossa Ensimmäisessä tutkimusvaiheessa selvitettiin skolioosiseulonnan toteutumista. Skolioosin seulontaikäluokat ja menetelmät on esitetty lukuina ja diagrammeina ja selitetty sanallisesti. Skolioosin seurannan ja skolioositapausten eteenpäin lähettämisen toteutumiseen saatiin vastaukset sisällönanalyysilla muodostetuista alaluokista. Porin alueen vastaajista 16 toimii ala-asteella. Heistä suurin osa (14/16) suorittaa skolioosiseulonnan viidesluokkalaisille. Toiseksi eniten (12/16) seulontoja suoritetaan ensimmäisen ja kolmannen luokan oppilaille. Neljäs- ja kuudenluokkalaisille seulontoja tekee noin puolet (7/16 ja 8/16) vastanneista. Toisen luokan oppilaita seuloo 4/16 vastaajaa. Ulvilan alueen vastanneista ala-asteella toimii neljä kouluterveydenhoitajaa, jotka kaikki suorittavat skolioosiseulonnan kolmas- kuudesluokkalaisille. Ensimmäisen luokan oppilaita seuloo 3/4 vastaajaa ja toisen luokan oppilaita yksi neljästä vastanneesta. Keski- Satakunnan alueen vastaajista kaikki kahdeksan toimivat myös ala-asteella. Alueen vastaajat suorittavat seulontoja melko tasaisesti kaikille ikäluokille. Kaikki seulovat kuitenkin kolmas- ja viidesluokkalaiset. Muut ala-asteen luokat seuloo 7/8 vastaajaa. (KUVIO 1.) Porin vastaajista kuusi toimii yläasteella. Heistä jokainen suorittaa seulonnat seitsemäsluokkalaisille. Kahdeksasluokkalaisille 4/6 ja yhdeksäsluokkalaisille 5/6. Ulvilan vastaajista yksi toimii yläasteella ja suorittaa seulonnan
28 seitsemäs- ja kahdeksasluokkalaisille. Keski- Satakunnan alueen vastaajista kaksi toimii yläasteella. He suorittavat seulonnan kahdeksasluokkalaisille. Toinen vastaajista seuloo myös seitsemäs- ja yhdeksäsluokkalaiset. (KUVIO 2.) SEULONTA LUOKITTAIN ALA-ASTE VASTAAJIEN MÄÄRÄ 16 14 12 10 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 0 PORI n=16 ULVILA n=4 KESKI-SAT. n=8 ALUE KUVIO 1. Ala-asteella suoritetut seulonnat ikäluokittain SEULONTA LUOKITTAIN YLÄASTE 7 VASTAAJIEN MÄÄRÄ 6 5 4 3 2 1 7 8 9 7 8 7 8 9 7 8 9 0 9 PORI n=6 ULVILA n=1 KESKI-SAT. n=2 ALU E KUVIO 2. Yläasteella suoritetut seulonnat ikäluokittain
29 Porin vastaajista lähes kaikki (15/17) käyttävät eteentaivutustestiä seulontamenetelmänä. Yhtä moni käyttää skoliometriä. Ulvilan vastaajista kaikki viisi käyttävät sekä eteentaivutustestiä että skoliometriä. Vastaajista kaksi käyttää myös eteentaivutustestiä istuessa. Keski- Satakunnan vastaajista eteentaivutustestiä käyttävät kaikki ja skoliometria puolet vastaajista (4/8). (KUVIO 3.) Kaikkien alueiden vastaajista kukaan ei käytä pelkästään silmämääräistä arviota. 16 TUTKIMUSMENETELMÄT 14 VASTAAJIEN MÄÄRÄ 12 10 8 6 4 SILMÄMÄÄR. ETEENTAIV. ETEENTAIV.IST. SKOLIOMETRI 2 0 PORI n=17 ULVILA n=5 KESKI-SAT. n=8 ALUE KUVIO 3. Seulonnassa käytettävät menetelmät Sisällönanalyysia käyttäen skolioosin seuranta jakautui alaluokkiin, jotka muodostuivat aineistosta nousseista pelkistetyistä ilmauksista. Vastaukset ilmoitetaan myös lukuina. (LIITE 4.) Porin alueen skolioositapausten seurantaa kuvaavia alaluokkia ovat aika, kriteerit, suoraan jatkotutkimuksiin, skolioosiaste ja kasvuvaihe. Alueen vastaajista 7/17 seuraa havaitsemiaan skolioositapauksia puolen vuoden välein. Muutama 3/17 seuraa tapauksia vuosittain terveystarkastuksen yhteydessä. Vastauksissa ei kuitenkaan kerrottu, millä kriteereillä vastaajat pitävät tapaukset omassa seurannassaan. Vastaajista 3/17 kertoi skoliometrin asteluvun (5-17 astetta), jolla seuraavat tapausta. Esille nousi myös seuranta kasvuvaiheen mukaan yhdessä vastauksessa ja 2/17 vastauksessa kaikkien havaittujen tapausten lähettäminen