Tieteessä katsaus Tarja Kulvik psykiatrian erikoislääkäri Vantaan Työterveys Kirsi Suominen psykiatrian dosentti, ylilääkäri Helsingin kaupunki, Sosiaali- ja terveyspalvelut, Mielenterveys- ja päihdepalvelut, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus Kela Etera Mitä itsemurhayrityksen jälkeen työkalupakki kliinikon käyttöön Suomessa tehdään joka vuosi noin tuhat itsemurhaa ja moninkertainen määrä itsemurhayrityksiä tai muita tarkoituksellisesti itseä vahingoittavia tekoja. Itsemurhaa yrittäneille on olemassa tehokkaita hoitokeinoja, joita tulee käyttää aiempaa aktiivisemmin. Jokainen itsemurhaa yrittänyt tarvitsee akuutin arvioinnin ja mahdollisuuden ainakin yhteen kriisitapaamiseen. Jatkossa hoitopalettiin tulee diagnoosiin perustuvan hoidon lisäksi kuulua potilasta motivoivia ja hoitoon kiinnittäviä elementtejä. Itsetuhoinen käyttäytyminen on laajuudeltaan ja seuraamuksiltaan niin mittava kansanterveysongelma, että kotimainen hoitosuositus olisi tarpeen. Vertaisarvioitu Itsemurhayrityksenä näyttäytyvä tapahtuma ei aina tähtää tietoisesti kuolemaan, ja usein potilaan on vaikea itsekään hahmottaa teon pohjimmaista tavoitetta (1). Se, että tietoisesti vahingoittaa omaa terveyttään, on silti aina vakavasti otettava hälytysmerkki. Monista tunnetuista itsemurhalle altistavista tekijöistä itsensä aikaisempi tarkoituksellinen vahingoittaminen ennustaa vahvimmin myöhempää itsemurhakuolemaa (2). Uuden itsemurhayrityksen riski säilyy suurentuneena vuosikymmenien ajan (3). Itsetuhoisen potilaan arvioinnin ja hoitamisen tueksi on laadittu suosituksia mm. Britanniassa (4) ja Yhdysvalloissa (5). Suomessa kansallinen itsemurhien ehkäisyprojekti päätyi suosittamaan jokaisen itsemurhaa yrittäneen potilaan psykiatrista tai psykososiaalista arviointia Uuden itsemurhayrityksen riski säilyy suurentuneena vuosikymmenien ajan. ja mahdollisuutta vähintään yhteen kriisiluonteiseen tapaamiseen tämän jälkeen (6). Psykiatrisesta konsultaatiosta on julkaistu ohjeita kotimaisissa artikkeleissa (7,8). Yhdenkin keskustelukerran tarjoaminen itsemurhayrityksen jälkeen asettaa kovan haasteen terveydenhuollolle. Suosituksista huolimatta osa potilaista palaa edelleen kotiinsa ilman muuta interventiota kuin somaattinen tarkistus tai hoito (9). Itsensä vahingoittaminen johtaa useimmiten päivystyskontaktiin, mutta tämän potilasryhmän hoitaminen vaatii päivystyshenkilökunnalta muuhun päivystystyöhön huonosti sovitettavaa työotetta: keskusteluaikaa ja potilaan motivoimista avun vastaanottamiseen. Parhaiten tästä tehtävästä suoriudutaan, jos on mahdollisuus konsultoida psykiatrian henkilökuntaa (10). Suuressa ja harvaan asutussa maassa tavoitteen toteutuminen vaatii kuitenkin joustavuutta. Kokemus on osoittanut, että hoitointervention olisi syytä toteutua oikea-aikaisesti: ei silloin, kun potilas on esimerkiksi intoksikaatiotilan vuoksi vielä väsynyt ja muistamaton, mutta kuitenkin riittävän nopeasti, kun toteutunut on vielä potilaan muistissa ja tapahtumasarjan käsittely tuntuu mielekkäältä. Itseään vahingoittava käyttäytyminen toistuu tutkimusten mukaan usein melko lyhyen ajan kuluessa hoitoon johtaneesta tapahtumasta. Tästäkin syystä itsetuhoisen potilaan hoito olisi aloitettava viipymättä (11). Samalla omaisille tarjoutuu mahdollisuus osallistua hoidon suunnitteluun alusta alkaen. On esitetty sellaistakin suositusta, että potilaan ensimmäisen arvioinnin suorittanut ammattihenkilö aloittaisi myös hoitointervention ajallisen viiveen ja hoidosta jättäytymisriskin minimoimiseksi (10). Psykiatrinen konsultaatiotyöryhmä pystyy usein toimimaan tämän periaatteen mukaisesti. Virka-aikana tapahtuvan konsultoinnin lisäksi päivystysyksiköissä olisi hyvä sopia, miten menetellä silloin, kun potilaan somaattisen hoidon tarve päättyy muuna aikana tai potilas itse on haluton odottamaan konsultaatiota. Tärkeää on, että jokaiselle itsemurhaa yrittäneelle järjestetään psykososiaalinen arviointi (7). Siellä mis 2151
Kirjallisuutta 1 Suokas J, Suominen K, Isometsä E, Ostamo A, Lönnqvist J. Long-term risk factors for suicide mortality after attempted suicide--findings of a 14-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2001;104:117 21. 2 Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205 28. 3 Suominen K, Isometsä E, Suokas J, Haukka J, Achte K, Lönnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry 2004;161:562 3. 4 Self-harm: longer-term management. NICE guidelines (CG133), November 2011. Siteerattu 6.2.2015. http://www.nice.org.uk/ guidance/cg133/resources/ guidance-selfharm-longertermmanagement-pdf 5 APA Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors, 2003. Siteerattu 6.2.2015. http://www.valueoptions.com/ providers/handbook/treatment/ Assessing_and_Treating_ Suicidal_Behaviors.pdf 6 Arinperä H. Ensiavusta jatkohoitoon: Itsemurhaa yrittäneen hyvä hoito -osaohjelman väliraportti. Itsemurhan ehkäisyprojekti 1992 96. Stakes. Aiheita 33/1994. Helsinki 1994. 7 Suokas J, Suominen K. Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito. Duodecim 2002;118:287 92. 8 Suominen K, Valtonen H. Itsetuhoisen potilaan arviointi. Duodecim 2013;129:881 5. 9 Nurmi-Lüthje I, Hinkkurinen J, Salmio K, Lundell L, Lüthje P, Karjalainen K-M. Itseään vahingoittaneiden potilaiden psykiatrinen konsultaatio. Suom Lääkäril 2011;66:1905 10. 10 Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ 2001;322:213 5. 11 Cedereke M, Monti K, Ojehagen A. Telephone contact with patients in the year after a suicide attempt: does it affect treatment attendance and outcome? A randomised controlled study. Eur Psychiatry 2002;17:82 91. 12 Kapur N. Management of self-harm in adults: which way now? Br J Psychiatry 2005;187:497 9. sä psykiatrista henkilökuntaa ei ole saatavilla, osa päivystysyksikön sairaanhoitajista voidaan kouluttaa arvion tekemiseen. Vain pieni osa itsemurhaa yrittäneistä päätyy psykiatriseen sairaalahoitoon (9). Useimmille voidaan tarjota riittävä apu psykiatrisessa avohoidossa, päihdehuollon palvelujen parissa tai perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon seurannassa. Suuren potilasryhmän hoidon tarpeeseen vastataan parhaiten moniammatillisella työotteella (10,12). Vaikka jatkohoidon tarpeen ja laadun arvioiminen kuuluu lääkärin vastuulle, itsetuhoisen potilaan terapeuttinen kohtaaminen on luonteva osa riittävän menetelmäkoulutuksen saaneen psykiatrisen sairaanhoitajan, depressiohoitajan tai päihdehuollon Vain pieni osa itsemurhaa yrittäneistä päätyy psykiatriseen sairaalahoitoon. työn tekijän työnkuvaa. Näin suuren ja ennakoimattomasti varsin kiireellistäkin hoitoa vaativan potilasryhmän kohtaamiseen tarvitaan työvälineitä, jotka ovat terveydenhuollon työntekijöiden opittavissa ilman monivuotista, kallista psykoterapiakoulutusta. Usein myös riittää, että potilaan oma hoitosuhde aktivoidaan ja nopeutetaan seuraavaa tapaamista avohoidon yksikössä. Itsetuhoista käyttäytymistä voi tarkastella sairauden oireena, jolloin hoidon painopisteenä on psykiatrisen perussairauden hyvä hoito. Se voidaan kuitenkin myös nähdä osittain sairaudesta erillisenä toimintamallina, jonka toistuminen ei aina ole suoraan suhteessa psykiatrisen oirekuvan vakavuuteen (10,13). Nämä näkökulmat muodostavat akselin, jolle asemoituminen vaikuttaa väistämättä myös tarjottavan hoitointervention laatuun (14). Vaikka itsetuhoisen käyttäytymisen epidemiologiasta on saatavilla runsaasti tutkimustietoa, erilaisten hoitomuotojen kehittäminen ja näytön kerääminen niiden vaikuttavuudesta vaatii vielä työtä. Tutkimukset antavat syyn olettaa, että tämän suuren potilasryhmän hoito on räätälöitävä varsin yksilöllisesti (10,12). Tieteen vastausten viipyessä olisi hyvä kehittää alkuvaiheen interventioon sopivia työkaluja, jotta potilaan henkeä uhkaavaan käyttäytymiseen puututtaisiin oikea-aikaisesti silloinkin, kun tarvittavan muun hoidon järjestymistä joudutaan odottamaan. Itsemurhaa yrittäneen potilaan tuloksellisia hoitomuotoja Erilaisia psykoterapiamenetelmiä on tutkittu myös itsetuhoisuuden vähentämisen näkökulmasta. Potilasryhmän heterogeenisuus, päätetapahtumien harvinaisuus ja siitä johtuva pitkien seuranta-aikojen tarve sekä terapiatutkimuksen yleiset metodologiset vaikeudet ovat vaikeuttaneet näytön keräämistä (12). Joistakin terapiamuodoista on kuitenkin jo saatu tieteellistä näyttöä ja odotettavissa on, että alan tieto lisääntyy, kun tutkimusmateriaalia kertyy. Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyvän toistuvan itsetuhoisen käytöksen hoitoon kehitetty dialektinen käyttäytymisterapia on osoittautunut tehokkaaksi itsetuhoisuutta vähentäväksi hoitomuodoksi tässä potilasryhmässä (15,16). Kognitiivisesta psykoterapiasta on jo varsin hyvää näyttöä itseään vahingoittavien potilaiden hoitamisessa (17,18,19). Myös psykodynaamisen psykoterapian pohjalta kehitetty interpersonaalinen terapia on osoittautunut lupaavaksi työvälineeksi (20). Lisäksi psykodynaaminen terapia, yhdistetty kognitiivinen ja psykodynaaminen terapia sekä motivoiva lähestymistapa näyttävät vähentävän itsetuhokäyttäytymistä (18). Itsemurhayrityksen jälkeisestä puhelinkontaktista tai postikorttien lähettämisestä saattaa olla hyötyä itsetuhokäyttäytymisen vähentämisessä (18,21,22). Lääkehoidoista litiumin on osoitettu vähentävän itsetuhokäyttäytymistä mielialahäiriöissä ja klotsapiinin skitsofreniassa; flupentiksolista on pieni vanha tutkimus persoonallisuushäi riöissä (18,23,24). Masennuksen asianmukainen hoito näyttää ainakin osatekijänä vähentävän itsemurhakuolleisuutta (25). Sen sijaan ei ole näyttöä, että sairaalahoitoon ohjaaminen itse murhayrityksen jälkeen vähentäisi itsetuhokäyttäytymistä (18); toki psykoottiset, itsemurhavaarassa olevat potilaat tulee edelleen toimittaa tarpeenmukaiseen sairaalahoitoon. Tarvitaan vielä tutkimuksia siitä, mikä on kussakin terapiassa se erityispiirre, joka tarjoaa apua juuri itsetuhoisille potilaille (26). Näin voitaisiin eri terapiamuodoista poimia potilaalle yksilöllisesti sopivia vaikuttavia elementtejä. 2152
13 Gysin-Maillardt A, Michel K. Lyhytterapia itsemurhayrityksen jälkeen. Helsinki: Suomen mielenterveysseura 2013. 14 Michel K, Dey P, Stadler K, Valach L. Therapist sensitivity towards emotional life-career issues and the working alliance with suicide attempters. Arch Suicide Res 2004;8:203 13. 15 Holmberg N, Kähkönen S. Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Duodecim 2007;123:551 8. 16 Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006;63:757 66. 17 Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, Xie SX, Hollander JE, Beck AT. Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:563 70. 18 Daigle MS, Pouliot L, Chagnon F, Greenfield B, Mishara B. Suicide attempts: prevention of repetition. Can J Psychiatry 2011;56:621 9. 19 Holmberg N, Kähkönen S. Itsemurhaa yrittäneiden kognitiivinen lyhytpsykoterapia. Duodecim 2010;126:781 7. 20 Guthrie E, Kapur N, Mackway- Jones K ym. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ 2001;323:135 8. 21 Carter GL, Clover K, Whyte IM, Dawson AH, D Este C. Postcards from the EDge project: randomised controlled trial of an intervention using postcards to reduce repetition of hospital treated deliberate self poisoning. BMJ 2005;331:805. 22 Hassanian-Moghaddam H, Sarjami S, Kolahi A-A, Carter GL. Postcards in Persia: randomised controlled trial to reduce suicidal behaviours 12 months after hospital-treated self-poisoning. Br J Psychiatry 2011;198:309 16. 23 Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646. 24 Meltzer HY, Alphs L, Green AI ym. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003;60:82 91. 25 Korkeila J, Salminen JK, Hiekkanen H, Salokangas RKR. Use of antidepressants and suicide rate in Finland: an ecological study. J Clin Psychiatry 2007;68:505 11. Terapiamenetelmät lyhyen intervention tukena Itsemurhayritykseen johtaneiden tekojen, ajatusten ja tunteiden kronologinen läpikäyminen, ns. ketjuanalyysi (15,19), on paljon käytetty menetelmä itsemurhaa yrittäneen potilaan hoidollisessa haastattelussa. Suomen Mielenterveysseuran käyttöön ottamassa ASSIP-menetelmässä (Attempted Suicide Short Intervention Program) potilaan hiljattaista itsetuhoista tekoa käsitellään videotyöskentelyn avulla (13). Kognitiivisen psykoterapian pohjalta kehitetty hyväksymis- ja omistautumisterapia haastaa potilaan tutkimaan keskeisiä arvojaan ja suuntaamaan toimintansa arvojensa mukaiseksi (27). Keskustelu arvoista tuo luontevasti esiin myös keskustelun toivosta, jonka vahvistaminen on tärkeä osa itsetuhoisen käyttäytymisen ehkäisyä (28). Itsetuhoisen potilaan kanssa työskentelyssä potilaan voimavarat, tavoitteet ja kaikki elämän jatkumista tukevat verkostot ovat keskeisessä roolissa. Kaikki terapeuttiset interventiot edellyttävät luonnollisesti potilaan suostumusta ja kykyä sitoutua käyttäytymisensä syiden pohtimiseen ja muutostyöskentelyyn. Hoitoon sitouttaminen vaatii usein myös hoitohenkilökunnalta aktiivisuutta, potilaan tavoittelua puhelimitse tai muilla keinoilla sekä joustavuutta etsittäessä yhdessä potilasta parhaiten auttavaa hoitoa (4). Turvaverkon luominen itsetuhoiselle potilaalle on keskeinen osa uuden itsemurhayrityksen ehkäisytyötä. Lisäksi on jonkin verran näyttöä siitä, että potilaan itsemurhayrityksen toistumista voi ehkäistä terveydenhuoltojärjestelmästä tulevalla yhteydenotolla varsinaisen hoitointervention jälkeen. Tässä tarkoituksessa potilaalle voidaan esimerkiksi soittaa tai lähettää tervehdys postitse (18,21,22). Tässä kirjoituksessa hahmotellaan sellaista hoitomallia, jota voidaan käyttää ensimmäisenä interventiona potilaan päädyttyä terveydenhuoltojärjestelmän pariin itsemurhayrityksen jälkeen. Tavoitteena on terveydenhuoltohenkilökunnan kouluttaminen tarjoamaan tälle potilasryhmälle laadukas ja ainakin osaksi näyttöön perustuviin hoitomuotoihin tukeutuva alkuinterventio, joka voi myös lisätä potilaan motivaatiota sitoutua myöhempään hoitoon, silloin kun siihen on tarvetta. Hoidollisten interventioiden rinnalla on huolehdittava asianmukaisesta lääketieteellisestä arvioinnista diagnooseineen, lääkityksineen ja hoitosuunnitelmineen. Osana potilaan uuden itsemurhayrityksen riskin arviointia on myös muistettava huolehtia siitä, että kaikki mahdollinen tehdään, jotta potilaalla ei olisi käytössään kuolemaan johtavia välineitä, mikäli itsetuhoinen impulssi toistuu. Hyvän intervention elementit Perinteiset työvälineet ovat keskittyneet auttamaan uuden haittatapahtuman riskin arviointia. Tutkimustiedon lisääntyessä painopiste on siirtymässä enemmän potilaan tarpeiden arvioimiseen (4). On eduksi, jos hoitoa tarjoavat ammattilaiset hallitsevat monenlaisia menetelmiä, jotta hoito voidaan räätälöidä mielekkääksi potilasryhmälle, joka ei helposti kiinnity tarjottuun apuun. Hoitomallin tulee olla melko nopeasti terveydenhuollon eri ammattiryhmiä edustavien työntekijöiden opittavissa ilman perehtymistä monimutkaisiin teoreettisiin kehyksiin. Aikaa ja kustannuksia säästyy, jos menetelmät mahdollistavat myös vastaanottotilanteen ulkopuolella tapahtuvan työskentelyn, kuten kotitehtävät, ja yhteydenpito potilaaseen voi osaksi nojautua teknisten välineiden käyttöön. Puhelinsoitot ja lyhyet viestit täydentävät konkreettisia kohtaamisia ja tapaamisiin mukaan kutsutut läheiset toimivat tärkeänä lisäresurssina. Intervention rajallisuus korostaa potilaan voimauttamisen ja aktiivisen osallistumisen merkitystä. Onnistumista auttaa, jos työntekijä sisäistää monipuolisen selitysmallin itsetuhoiselle käyttäytymiselle. Hoitamisen ajatuksen rinnalle nousee yhdessä tutkimisen ja ratkaisujen etsimisen ajatus (14). Hoidon fokus on potilaan turvallisuudessa ja uusien keinojen oppimisessa. Tavoitteena on, että potilas kokee intervention jälkeen jonkin asian liikahtaneen elämässä niin, että toivo selviytymisestä on mahdollinen. Hyvät työvälineet voimauttavat myös henkilökuntaa, jolle toistuvasti itseään vahingoittavat potilaat aiheuttavat turhautuneisuutta ja negatiivisia tunteita, jopa toivottomuuden tarttumista potilaasta hoitavaan työntekijään. Ehdotus lyhyeksi hoitointerventioksi Ehdotus itsemurhaa yrittäneen lyhyeksi hoitointerventioksi on esitetty taulukossa 1. 2153
Taulukko 1. Ehdotus itsemurhaa yrittäneen lyhyeksi hoitointerventioksi. Päivystyksessä 1 Tapahtuneen läpikäynti ja vaihtoehtoisten ratkaisujen hakeminen 2 Uusintariskin arviointi 3 Hoidon tarpeen kartoitus (psykiatria, päihteet, sosiaalityö) 4 Ohjaus jatkohoitoon tai oman hoidon aktivointi: ajanvaraus, jos mahdollinen 5 Illan ja yön turvaaminen läheisten avulla 6 Ohje lähipäivien lääkitykseen 7 Ohje päivystykselliseen avunsaantiin Seuraavien vuorokausien aikana 1 Sosiaalisen verkoston huomioiminen ja vahvistaminen 2 Ahdistuksen hallintakeinojen opettelu 3 Positiivisten odotusten vahvistaminen 4 Lääketurvallisuutta parantavat toimenpiteet 5 Muiden itsemurhavälineiden huomioiminen 6 Konsultaatioyksikön tukisoitot, kunnes hoito käynnistyy 26 Klonsky ED, Muehlenkamp JJ. Self-injury: a research review for the practitioner. J Clin Psychol 2007;63:1045 56. 27 Hayes S. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behav Ther 2004;35:639 65. 28 Meretoja J, Laakso P. Itsemurhaan altistavat kognitiiviset mallit. Suom Lääkäril 2002;57:5045 9. 29 Hargus E, Crane C, Barnhofer T, Williams JMG. Effects of mindfulness on meta-awareness and specificity of describing prodromal symptoms in suicidal depression. Emotion 2010;10:34 42. Sidonnaisuudet Tarja Kulvik: Matka-, majoitus- ja kokouskulut (Jansen-Cilag). Kirsi Suominen: Luentopalkkiot (AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Otsuka, Pfizer), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Otsuka), korvaus potilasoppaan tuottamisesta (Lundbeck). Tapahtuneen läpikäyminen Itsemurhayrityksen yksityiskohdat ja siihen johtaneet tapahtumat käydään yksityiskohtaisesti ja kronologisesti läpi. Potilas saattaa olla haluton palauttamaan mieleensä herkästi uuden ahdistuksen laukaisevia tilanteita, tai hän voi pyrkiä häpeän kokemuksen vuoksi ohittamaan tapahtuneen mahdollisimman kevyesti. Itsemurhayrityksen aikainen päihtymystila tai lääkeyliannoksen aiheuttama muistiaukko saattaa vaikeuttaa tapahtuman rekonstruointia, mutta tällöinkin tilannetta on mahdollista lähestyä omaisten kertoman, sairauskertomukseen kirjatun tiedon ja aikaisempien päivien olotilojen ja ajatusten läpikäymisen avulla. Itsemurhayrityksen läpikäyminen palvelee monta tärkeää tarkoitusta. Potilaan kokemaa ahdinkoa voi empaattisesti ymmärtää ja validoida vaihtoehdottomuuden kokemusta samalla, kun tapahtumaketjun läpikäymiseen liitetään keskustelu siitä, mitä muita ratkaisuja potilas olisi voinut ahdingossaan tehdä. Tämä auttaa potilasta oppimaan henkiinjäämistä palvelevia strategioita, joiden on oltava yksilöllisiä ja potilaan hyväksymiä. Samalla potilas saa kuulluksi tulemisen kokemuksen: kysymys on hänen tarinastaan, ei yksinomaan sairaudesta, jota voisi lähestyä mekanistisesti. Asioiden tasavertainen ja potilaan kokemusta kunnioittava tarkastelu voimauttaa potilasta. Usein itsemurhayrityksen viimeisenä laukaisevana tekijänä on elämäntapahtuma, joka on herättänyt potilaan mielessä ajatuksen umpikujaan joutumisesta. Keskustelun tärkeänä tavoitteena on myös antaa potilaalle toivoa selviytymisestä. Johonkin on saatava muutos, jotta potilasta ei palauteta terveydenhuollon arviosta tilanteeseen, joka hiljattain on tuntunut vaikeammalta sietää kuin oma kuolema. Rentoutuminen ja tietoisuustaidot Itsemurhayrityksen läpikäyminen palauttaa potilaan herkästi samaan ahdistuneeseen tilaan, ns. itsetuhoiseen tilaan (13), joka edelsi hiljattaista yritystä. Ahdistuksen aktivoituminen tarjoaa mahdollisuuden harjoitella myös rauhoittumiskeinoja, joista sopivimmat löytyvät kokemuksen kautta, potilaan kokeillessa itse, mikä häntä parhaiten auttaa. Ahdistuksen hallinnassa on mahdollista käyttää hyväksi erilaisia oman tilan ja ympäristön havaitsemiseen liittyviä tekniikoita, rentoutusharjoituksia ja myös toiminnallisia menetelmiä, joissa oma huomio pyritään siirtämään pois tukalasta olotilasta. Mikään menetelmä ei sovi jokaiselle potilaalle, ja olisi tärkeää, että itsetuhoisia potilaita hoitavilla henkilöillä olisi käytössään riittävä valikoima keinoja, joista voi hakea potilaalle yksilöllisesti sopivan. Varomerkkien tutkiminen Samalla kun potilaan tarina jäsentyy, tapahtuneesta on mahdollista poimia elementtejä, jotka ennakoivat potilaan tilanteen vaikeutumista niin, että itsemurha tuntui lopulta ainoalta ratkaisulta. Potilas opettelee tunnistamaan nämä varomerkit ja reagoimaan niihin ennen kuin vahinko on jo tapahtunut (12). Tilanteen varhainen tunnistaminen edellyttää myös riittävää tietoisuutta oman mielen sisällöstä. Jo yksinkertaiset tekniikat aikalisän ottamiseksi saattavat pysäyttää uhkaavan tapahtumaketjun (29). Arvot ja suojaavat tekijät Jokaisen potilaan kanssa tulisi ongelmakeskeisen lähestymistavan lisäksi käydä läpi hengissä pysymistä edistäviä tekijöitä ja auttaa potilasta luomaan positiivisia odotuksia elämää kohtaan. Potilaan kanssa pohditaan, mikä juuri hänelle tuo merkityksen kokemuksia ja toimii vastavoimana kuoleman intentiolle. Edistääkö potilaan toiminta sitä, mihin hän elämässään pyrkii ja mitä arvostaa? Potilaalle merkityksellisistä asioista voi rakentaa myös konkreettisia muis 2154
tutuksia, jotka auttavat potilasta kantamaan mielessään sen, mikä auttaa eteenpäin: esimerkiksi läheisten valokuvat, rakkaasta harrastuksesta muistuttava symboli, hyviä asioita potilaasta itsestään kertova huoneentaulu. Potilaalle merkityksellisistä asioista voi rakentaa konkreettisia muistutuksia. Selviytymisstrategiat ja apuvälineet Monessa terapiamuodossa on päädytty laatimaan potilaan kanssa muistia tukevia välineitä, joiden on tarkoitus olla apuna silloin, kun esimerkiksi psyykkisen voinnin heikkeneminen vaikeuttaa muuten ajattelu- ja toimintakykyä. Näihin välineisiin voidaan kirjata potilaan omia keinoja vaikeiden olotilojen hallitsemiseksi sekä niiden tahojen yhteystietoja, joilta potilas voi hakea apua kriisin aikana. Lompakkoon sopiva turvakortti (13) auttaa potilasta löytämään helposti ohjeita ja puhelinnumeroita, joilla turvata vointinsa kriisin tullessa. Hoitavan henkilön kanssa laaditut turvakortit voivat samalla palauttaa potilaan mieleen hyväksyvän ja turvallisen hoitosuhteen. Hoitavan tahon yhteydenpito Itsemurhaa yrittäneen potilaan sitouttaminen ottamaan vastaan apua vaatii usein hoitavalta taholta aktiivista otetta, potilaan tavoittelua ja jopa kotikäyntejä hoitoyhteistyön syntymiseksi (4). Samalla tavalla hoidon tuloksen säilymistä voi edistää se, että potilaaseen pidetään yhteyttä ja hänelle annetaan lupa yhteydenpitoon aktiivihoidon päättymisen jälkeenkin. Potilaan kanssa voidaan sopia vaikkapa kolmen kuukauden jaksosta, jonka aikana hän voi ottaa yhteyttä hoitoyksikköön ilman uutta lähetettä, mikäli vointi uudelleen notkahtaa. Näitä sopimuksia tehdään erityisesti sellaisten potilaiden kanssa, jotka eivät alkuintervention jälkeen siirry jatkohoitoon toiseen yksikköön. ASSIP-interventiossa potilaalle lähetetään kaikkiaan kuusi kirjettä istuntojen loppumisen jälkeen (13). Potilaan tavoitteluun voi liittyä yhteydenottopyyntö ja yhdessä sovituista selviytymisstrategioista muistuttaminen ja vähintäänkin sen päivittäminen, mistä potilas voi tarvittaessa hakea apua. Lopuksi Suomalaiset päivystysyksiköt hoitavat vuosittain tuhansia potilaita itse aiheutetun akuutin fyysisen haitan vuoksi. Suosittelemme kansallisen suosituksen laatimista tämän suuressa itsemurhariskissä olevan ryhmän hoitamisen ja arvioinnin tueksi. Alan tutkimukset kohdistuvat lähinnä psykososiaalisiin hoitomuotoihin, mutta suurin osa itseään vahingoittavista potilaista jää eri syistä näiden hoitomuotojen ulkopuolelle. Jokaisen potilaan olisi silti saatava välitön psykososiaalinen arvio tilanteestaan ja uusintariskistä. English summary www.laakarilehti.fi in english What to do after a suicide attempt tools for the clinician 2155
English summary Tarja Kulvik Specialist in Psychiatry Vantaan Työterveys Kirsi Suominen Docent, Chief Physician Helsinki Social and Health Services What to do after a suicide attempt tools for the clinician Suicide and other self-destructive behaviors pose huge social and economic challenges to the public health. Every year roughly a thousand people die of suicide in Finland and a many more attempt suicide or engage in other types of deliberate self- harm. It is therefore time to establish national clinical guidelines for this specific patient group. A treatment plan designed for suicidal patients should include both diagnosis-specific treatments and elements that enhance patient motivation and adherence. Several efficient treatment models already exist, but need to be used more widely. Treatment should also be flexibly adjusted to the patient s specific needs. 2155a