Suutaudit 5 Limakalvoulseraatio Kieli Vaskulaarisia muutoksia Jaana Hagström, Dosentti, HLT, EHL Patologian laitos/haartman Instituutti ja HusLab, Helsingin Yliopisto ja Helsingin Yliopistollinen Keskussairaala Suupatologian ja suulääketieteen osasto/ Hammaslääketieteen laitos, Helsingin Yliopisto
Local causes /Systemic causes of oral ulceration mekaaninen trauma kemiallinen trauma palovamma uusiutuvat aftat tulehdus neoplasia sädetys autoimmuunitauti Becketin syndrooma, OLP, SLE etc yleiset tulehdukselliset tilat lääkeaineet tulehdus periytyvät sairaudet monet muut tautitilat
Mekaaninen trauma yleisin haavauman aiheuttaja akuutti tai krooninen matalareunainen monia syitä: purentatraumasta vierasesineeseen parnee syyn poistuttua n. 10 päivässä
Kemiallinen trauma/ Lämpövaurio Kemiallinen: esim. asperiinin aiheuttama, proteesin puhdisusaine, jos ei huuhdottu lämpövaurio: esim. kuuma ruoka / juoma suulaessa usein usein kivuliaampia kuin mekaaniset vammat
Iskemiset haavat Nekrotisoiva sialometaplasia pehmeä- ja kova suulaki syvä haava paikallinen trauma -> iskemia -> haava voi mimikoida syöpää parane itsestään histologia: degeneroi
Nekrotisoiva sialometaplasia
50-vuotiaalla, alkoa runsaasti käyttävällä ja huonon suuhygienian omaavalla, miehellä on suulakeen ilmestynyt ulseraatio
DG: nekrotisoiva sialometaplasia
Recurrent aphtous ulceration (Aftoottinen stomatiitti, RAS, ROU) etiologia epäselvä, idiopaattisia selvästi rajautuvat, kipeät, matalat ulseraatiot eivät liity systeemitauteihin eivät liity infektioon tai tartu tulehdus voi kuitenkin laukaista synnyn taustalla voi olla soluvälitteinen mekanismi potilailla todettu kohonneita seerumin sytokiini (IL-6, IL-2R), liukoinen intersellulaari adheesio molekyyli (ICAM), Vaskulaarinen solu adheesiomolekyyli (VCAM) ja E-selectin tasoja
RAS, etiologisia tekijöitä naisilla, ei-tupakoivilla, korkea sosioekonominen status puutostila: 20% raudan-, foolihapon-tai b- vitamiinin puutos imeytymis- tai mahasuolikanavan häiriöt: 3% keliakia, Crohnin tauti tai pernisiöösi anemia stressi voi laukaista
RAS, etiologisia tekijöitä trauma hormonaaliset tekijät; liittyy progesteronitason laskuvaiheeseen kuukautiskierrossa, voivat tilapäisesti hävitä raskauden aikana Allergia: ruoka-aineet, potilaat usein atooppisia SLS, sodium lauryl sulphate, joissain suunhoitotuoteissa
RAS immuunipuutostilat; RAs tyyppisiä haavaumia HIV potilailla tietyt lääkeaineet: NSAID, alendronaatti ja nicorandil voivat aiheuttaa RAS tyyppisiä haavaumia
Aftojen luokitus Pienet aftat (Mikuliczin haavaumat) Yleisin 80% edeltävä kihelmöinti 1-2vrk matalat lesiot 2-8 mm harmaa/keltainenka te voi olla ryhmissä kipu n. 4 vrk paranevat 10-14vrk eivät arpeuta Suuret aftat (Suttonin haavat ) harvinaisia 10% aftoista epäsäännölliset kohonneet reunat 1-3cm kokoisia potilaat harvoin ilman ulseratioita arpeuttavia Biopsoi Herpetiforminen ei herpeettinen! ryppäissä 5-100 alle 3mm voivat yhdistyä suuremmaksi paranevat 10-14vrk
Pienet aftat (Mikuliczin haavaumat) Alkaa usein 10-20 vuotiaalla Axell: miehet 16.8%, naiset 18.6% Jos molemmilla vanhemmilla on RAU saa lapsi sen 65-90% todennäköisyydellä Toistumistaajuus vaihtelee Yhden episodin aftat paranevat yleensä 7-10 vrk jättämättä arpia Yleensä ei-kiinnittyneessä limakalvossa tai kielen syrjässä ja sen alla Harvemmin keratinisoituneen epiteelin alueella kovassa suulaessa ja ikenissä tai kielen selässä Ei esiinny limakalvo-iho rajalla niinkuin herpes labialis
Suuret aftat (Suttonin haavat ) 10-30 mm (pienen ja suuren raja 10 mm) 1-5 kpl, hyvin kivuliaita Voi esiintyä myös keratinisoituneen epiteelin alueella ja kielen selässä Paraneminen kestää pitempään (4-10 vko) syviä, fibropurulentti pohja epätarkat reunat tulehduksellinen halo
Suuret aftat (Suttonin haavat )
Suuret aftat: Ovat kipeitä ja paranevat arpeutuen, koska ovat kookkaita ja syviä
Herpetiforminen Afta Muistuttavat herpeettistä gingivostomatiitia Jopa 10% RAU potilaista Uusiutuva, lukuisia leesioita, jopa 100 kpl 1-2 mm, voivat sulautua toisiinsa Missä tahansa suun limakalvolla Paranevat 7-10 vrk:ssä jättämättä arpia
Näyttää herpeettiseltä gingivostomatiitilta
Herpetiformiset aftat vs. herpes stomatiitti Primaari HSV ei uusiutuva sairastetaan yleensä lapsena Herpetiforminen RAU: alkaa yleensä 20-30 vuotiaana ei yleensä nosta kuumetta ei gingiviittiä imurauhaset eivät suurene leesioissa ei ole HSV:sta, eikä veressä HSV vastaaineita
RAS hoito Oireenmukainen (ei tartu, ei ole rakkulatauti) Paikalliset kortikosteroidit Yleissairauksien poissulku/dg: puutostila tai iatrogeeninen lääkkeen haittavaikutus Suuhuuhtelut (Corsodyl 10 ml 1 min x 2) Puudutusaineet Aftalaastarit?ns. nelosgeeli?
Paikalliset kortikosteroidit Aftab 25 :g bukkaalitabletit 1 tabl x 2, 7 vkr, valkoinen kerros tulehdusaluetta vastaan, 10 tabl läpipainopakkaus (II) Bemetson 0.1% (20 g, III) tai Dermovat 0.05% (25 g, IV) emusiovoide ja päälle Kenacort 0.1 % suuvoidetta x 1-3 aterioiden jälkeen puhdistetulle ja kuivatulle limakalvolle
Kortikosteroidi purskuttelu Rec. Triamcinolone asetonide 0,1% cum metyyliparahydrobentsoas 1mg/ml ad 200ml. D.S. Purskutellaan ruokalusikallinen 3x vrk:ssa 2-4 viikon ajan, jonka jälkeen kahden viikon tauko.
Ns. nelosgeeli NELOSGEELI Bemetson 0,1% voide 5g et Corsodyl -geeli 5g et Xylocain 2%-geeli 5g et Mycostatin mikst. 5g
Paikallispuudutus, annokset aikuisella: lidokaiini kurlaus-vesi: 5 mg/ml, 15 ml x 2 kurlaukseen, max x 8/vrk, lidokaiini oraalineste: 20 mg/ml, 5-10 ml purskutteluun, max x 6/vrk lidokaiini voide 5%: 1-2 g/kerta, max 20 g/vrk Huom! Eroksi glukokortikosteroideista, näitä voidaan käyttää myös kivuliaan herpeksen hoitoon
Tulehdukselliset haavaumat Ei yleisiä HIV-potilailla: Ulseroiva gingiviitti Syvät sieni-infektiot: plakkimainen pinta hoitona: antiseptiset suuvedet
HIV ulseroiva gingiviitti
Syvä sieni-infektio ikenellä Liittyy yleensä neutropeniaan, esim. verisyövän tai syöpähoitojen yhteydessä Aiheuttavat kliinisesti kivuliaan, nekroottisen ientulehduksen, ei yleensä taskuja Ei koepalaa, viljelynäyte Hoito systeeminen ja paikallinen sienilääkitys
Syphilis
Neoplastiset haavaumat 90 % levyepiteelikarsinoomia (ST8) 10% melanooma, lymphooma tai metastaasi oireita: halitoosi, kivuton ja kasvava muutos, haava reunoilta koholla/ kovareunainen, ei parane kielen reuna, suun pohja ja suulaki tupakka ja alko voivat mimikoida: OLP, pemphigus, pemphigoidi, sialometaplasia, suuret aftat, eosinofiilinen ulseraatio OHJAA ETEENPÄIN!!
Melanooma Kasvu Väri Satelliitit Verta tai visvaa
Non Hodgkin s lymphoma
Non-Hodgin lymfooma
Sädetyshaavat voivat tulla primaaristi ( 2vk hoidosta) epiteelivaurion seurauksena sekundääristi epiteelin eroosioon ja alla olevien verisuonten vaurioiden seurauksena alkuun erytheema ja mucosiitti vaaleankeltainen pseudomembranööttinen pinta huulet kipu ja polttelu paranevat n- 3-4 vkoa sädehoidon loppumisesta hoitona puuduttavat aineet
Systeemiset haavaumasyyt autoimmuunitauti yleiset tulehdukselliset tilat lääkeaineet periytyvät sairaudet muut
Autoimmuunitaudit Behcetin syndrooma Rakkulataudit (käsitellään myöhemmin) Lichen Planus /(käsitellään myöhemmin) Diskoidi lupus eryhtematosus (DLE) (ST 2) Lineaarinen IgA tauti (käsitellään myöhemmin) muut: SLE, dermatitis herpetiformis, Wegenerin granulomatoosi ja Kawasakin tauti (ST 2)
Behcetin syndrooma
Behcetin syndrooma Triadi: silmän inflammaatio, aftoottiset ulseraatiot ja genitaalileesiot Turkkilainen dermatologi Hulusi Behcet 1937 oireet: aftoottinen stomatiitti (100%), sukupuolielinten ulseraatiot (75%), uveiitti (60-80%), niveltulehdus (50%), ihomuutokset (56%), keskushermostovauriot (10-30%), suurten suonten aneurysmat ja okkluusiot (10-37%). Myös GI-kanava (5-60%) ja keuhkot (1-8%) voivat affisoitua
Behcetin syndrooma systeeminen vaskuliitti, johon liittyy verisuoniston tromboositaipumus BS-potilailla on usein kohonneet immunoglobuliinitasot (erit. IgA) infektiivinen tausta?
Behcetin syndrooma Suun kivuliaat aftoottiset muutokset ovat BS:n tavallisin alkuoire usein monilukuisina erityisesti pehmeässä suulaessa ja nielun alueella. Ulseraatiot voivat olla myös herpetiformisia eli lukuisina pieninä 2-3 mm:n leesioina Aftat paranevat yleensä ilman arpea
Behcetin syndrooma Miehillä genitaalileesiot affisoivat kivespussia tai penistä, ovat kuitenkin syvempiä ja kivuliaita Erytema nodosum on tavallisin ihomanifestaatio naisilla, säärten etuosissa/ nilkoissa, myös kasvoilla, kaulalla ja yläraajoissa Pienten suonten affiisio yleinen Behcetin taudin patologiassa, mutta suurten suonten (venat ja arteriat) leesioita on n. 25 %:lla potilaista
Behcetin syndrooma Vakavia oireita, kuten vaikeaa systeemistä eli laajaalaista vaskuliittia tai uveiittia ja keskushermosto-oireita, hoidetaan glukokortikoidilla ja solusalpaajilla (syklofosfamidi, klorambusiili, atsatiopriini, metotreksaatti). Syklosporiinia käytetään esimerkiksi silmän suonikalvoston tulehduksen hoitoon Iho-limakalvo-oireisiin voidaan käyttää muun muassa dapsonia tai talidomidia Vaikeissa tautitapauksissa, joissa ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta tavanomaisilla lääkkeillä, on yksittäistapauksissa saatu hyviä hoitotuloksia biologisilla lääkkeillä: interferoni-a-2a ja infliksimabi
Bechet: Erotusdiagnostiikka Reiterin taudista poiketen BS:n oraali- ja genitaalileesiot ovat yleensä kivuliaampia. BS:ssa affisioituu useammin kivespussi, Reiterissa uretriitti ja konjunktiviitti ovat tavallisempia. Myös Takayasun arteriitissa esiintyy suurten arterioiden, mutta BS:stä poiketen ei suurten venojen affiisiota Takayasun arteriittia sairastavat ovat useammin naisia Mukokutaaniset manifestaatiot saattavat muistuttaa Stevens-Johnsonin syndroomassa esiintyviä limakalvomuutoksia tai sarkoidoosiin liittyvää eryteema nodosumia
Tulehdukselliset tilat Stevens-Johnsonin syndrooma: Erythema multiforme major Crohnin tauti (ST 2) Reiterin tauti (ST 2, autoimmuuni?) Jättisolugranulooma
Erythema multiforme etiopatogeneesi epäselvä immunovälitteinen reaktio 50% etukäteis-infektio tai lääkeaine laukaisevana tekijänä esim. herpes simplex tai mykoplasma pneumoniae yleisimmät antibiootit tai analgeetit 20-30 v. miehet
Erythema multiforme kuume, pahaolo, päänsärky, yskä, kurkkukipu oireita n. 1 vko ennen taudin puhkeamista self-limiting 2-6 viikossa 20% uusiutuva syksyisin ja keväisin voi koittaa hoitaa virusestolääkityksellä, systeeminen asikloviiri (taustalla Herpes?) eryteemalaikut, joihin epiteelin nekroosi -> laajat, matalat eroosiot ja ulseraatiot hoito: puuduttavat geelit tai ns. nelosgeeli
Erythema multiforme Erythema multiforme major eli Stevens-Johnson syndrome 5/1milj/vuosi lääkeaineen laukaisema silmän tai genitaalien limakalvot yhdessä suuoireiden kanssa 1-5% fataali hoitona kortikosteroidit Toksinen epidermaalinen nekrolyysi 1/1 milj/vuosi lääkeaine laukaisevana tekijänä vanhemmilla ihmisillä, naiset epiteelisolujen apoptoosi, iho kuoriutuu irti paranee 2-4 vkoa, jos potilas jää henkiin hoitona interferoni
Erythema multiforme histologia sub / intraepiteliaalinen bulla keratinosyyttien nekroosia sekasoluinen tulehdusinfiltraatti; usein eosinofiilejä perivaskularinen tulehdus histologia on luonteenomainen, mutta ei spesifi DG: vaatii kliinisen kuvan, muiden rakkulatautien poissulkemisen, Nikolskyn testi usein positiivinen, IF negatiivinen
Erythema multiforme
1946 syntynyt nainen. Ainoastaan huuliin ilmestynyt rupeuttavia kipeitä leesioita
Stevens-Johnsonin syndrooma
Stevens- Johnsonin syndrooma
Toksinen epidermaalinen nekrolyysi
Jättisolugranulooma eli granulooma gigantocellulare pidetään nonneoplastisena usein kivuton perifeerinen jättisolugranulooma ikenellä centaalinen jättisolugranulooma luussa havaitaan usein rtg:ssä
Jättisolugranulooma
Jättisolugranulooma identtinen Brown tuumorille hyperparatyreoidismin poissulkeminen multifokaalina lapsella viittaa Cherubismiin hoito kirurginen uusii 10-20%
Pyogeeninen granulooma
Lääkeaineet haavaumia aiheuttamassa syöpälääkkeet vaativat antiseptisen suuveden NSAIDS, kultasuolat, jotkut kostikosteroidit kokaiini ja sen poltto
Systeemiset infektiot ulseraatoiden syynä virustaudit: Coxsackie A, EBV, HSV -1, -2, varicella zoster, HIV bakteeritulehdukset: Tuberkuloosi, syphilis, sieni-infektiot: candida muut: leishmaniaasi
Syphilis
Periytyvät taudit Autosomaali dominantti Acatalasia epidermolysis bullosa simplex Autosomaali resessiivi epidermolysis bullosa dystrophica epidermolysis bullosa lethalis junctional epidermolysis bullosa inversa
Muita syitä ulseraatioille paikallinen purpura krooninen munuaisen toimintahäiriö Sweetin tauti Stachanin syndrooma eosinofiilinen ulseratio
Muut syyt: Sweetin syndrooma (akuutti febriili Iho + suu oireita lääkeaine voi laukaista Alkaa flunssan oirein, näppyläryppäitä iholle, vesikelloja, kuumetta, päänsärkyä, niveloireita, konjuktiviiittia (rokkotaudin taudinkuva) aftoja suussa Muutokset persistoi viikkoja jopa kuukasia ja sitten häviää itsestään. Hoito kortikoidit > paranee muutamassa päivässä, aurinkosuoja Uusii helposti (n. 30%:lla) neutrofiilidermatoosi)
Stachanin syndrooma etiologia tuntematon orogenitaali eryteema ja ulseraatiot sensorinen neuropatia amblyopia l. huononäköisyys synonyymi: burning feet syndrome
Eosinofiilinen ulseraatio trauma useimmiten taustalla, mutta etiologia on joskus epäselvä taustalla mahdollisesti T-soluvälitteinen immuunivaste: T-solut -> lymfokiinit -> eosinofiilien maturaatio ja kemotaksis hyvänlaatuinen, paranee itsestään yleensä yksittäinen, joskus useita
Eosinofiilinen ulseraatio kieli 60%, mutta voi olla missä tahansa histologia: ulseraatio, granulaatiokudoksessa sekasoluinen tulehdusinfiltraatio, runsaasti eosinofiilejä. muutos saattaa ulottua syvälle lihaskerrokseen hoito: mahdollisesti traumanaiheuttajan eliminointi, biopsian jälkeen leesio usein paranee itsestään mahdollisesti oireen mukainen lääkitys
Eosinofiilinen ulseraatio
1931 syntynyt mies, malignisuspekti muutos biopsoitu
CD1a PAD: Ulseratio eosinifilicum S100
Eosinofiilinen granulooma Yleensä yksittäinen, paranee kirurgialla Liittyy Langerhansinsolu histiosytoosiin useimmiten lapsilla 1:5 000 000 langerhansinsolu: yksitymainen dendriittinen solu norm. ihossa, limakalvoilla, imusolmukkeissa ja luuytimessä male:female 3,7:1 yhteys lymphoblastiseen leukemiaan ja maligniin lymphomaan neonataali infektioihin lapsuuden rokotusten puuttumiseen
Langerhansin solu histiosytoosi Unifokaali tauti (eosinofiillinen granulooma) luu, imusolmukkeet, iho, keuhkot Multifokaali, unisysteemitauti (Hand-Schüller- Christian disease) useimmiten luusto multifokaali, multisysteemi tauti (Letterer- Siwe Disease) luusto,iho,maksa, perna, imusolmukkeet
Eosinofiilinen granulooma
Eosinofiilinen granulooma ikenellä CD1-a S-100
Kielen muutoksia mikroglossia / makroglossia lingual thyroid uurrekieli l. fissuurakieli hairy tonque l. karvakieli karttakieli median rhomboid glossitis
Kieli
Lingual thyroid
Uurrekieli l.fissuurakieli geneettinen tausta? fissuurat joko kekiviivan suuntaan tai poikittain 20% mukana migratorinen glossiitti (karttakieli) osana Melkersson-Rosenthalin syndroomaa kasvohermohalvaus, turvotus ja fissuurakieli
Uurrekieli 8 Uurrekieltä liittyen Melkersson-Rosenthal syndroomaan. M.kanerva 2008
Uurrekieli
Karvakieli keratiinin kasautuminen filiformisten papillojen pintaan keratiinia tulee liikaa / sen irtoaminen on häiriintynyt 0.5 % aikuisista benigni hoito: syyn poistaminen, harjaus etiologia? tupakka, antibioottihoidot, huono suuhygienia, sädetys, etc
Karvakieli
Karttakieli = migratory glossitis, erythema migrans 1-2 % väestöstä liikkuva muutos, jossa filiformisia papilloja ympäröi vaaleat kehämäiset rajat. Fungiformiset papillat paikoin korostuneet ja paikoin näyttävät atrofisilta benigni muutos yleensä kivuton, voi olla ärsytyskipua tai polttelua Histologia muistuttaa psoriasista, yleisempi psoriaatikoilla?
Karttakieli
Karttakieli
Erythema migrans
Erythema migrans neutrofiili keräymät epiteelin yläosissa (Munron abscessi)
Median Rhomboid glossitis = central papillary atrophy, posterior lingual papillary atrophy Papillojen atrofia kielen keskiselässä Luultu aiemmin perinnölliseksi rakenteelliseksi ongelmaksi candida!!! hoitona paikallinen candida lääkitys
Median Rhomboid glossitis
Oral hairy leukoplakia EBV voi kasvaessaan kattaa lähes koko kielen yleensä liittyy HIV:n harvoin myös immunosuppressoiduilla elinsiirtopotilailla Epiteeli hyperplastinen ja siina balloon soluja ei vaadi hoitoa, joskus asikloviiri (tilanne palautuu hoidon lopettamisen jälkeen munuaisen toiminnan heikentyminen voi joskus aiheuttaa vastaavan muutoksen
1946 syntynyt nainen. Ainoastaan huuliin ilmestynyt rupeuttavia kipeitä leesioita
Verisuonileesiot
DG? Thrombus? Teleangiectasia?
1991 syntynyt tyttö, jolla taustalla Xeroderma pigmentosum. Biopsia kielen sivusta.
CD31 CD34 D2-40 SMA
Mib-1 DG: teleangiektasia
Granuloma pyogenicum
n. kuukauden kuluttua
1961 syntynyt nainen, kieleen ilmaantunut patti. Kuvantaessa tuumorimainen.
DG: hemangioma He CKPan CD31 SMA
1948 syntynyt nainen. Oikeaan poskeen limakalvon alle kasvanut leesio
CD-31 Elastiini D2-40 SMA DG: Malformatio vasculares, venöösi malformaatio
Kiitos