Toteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli? Potilasturvallisuuskoordinaattori TtT-opiskelija Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Terveyden edistämisen juhlasymposium Toimintaedellytysten turvaaminen - ammattitaitoiset työntekijät tilat, laitteet, välineet yms. Kehittämiskoordinaattorin palkkaaminen Seurantajärjestelmien luominen - potilasvahinkoilmoitukset - muistutukset, kantelut Raportointikäytäntö - valtakunnalliset linjaukset Koulutus hoidon haittojen selvittelyyn ja ehkäisyyn - johto ja henkilöstö suunnitelmallisesti Vakavien hoitovahinkojen läpikäynti normaalisti Pilottitutkimusasetelman käyttö valikoidusti kokonaan tai osina - potilaan kuunteleminen - K-S tutkintasovellus tai Vincentin tutkintamallien käyttö - yhteiskeskustelu - henkilökunnan kuunteleminen Keskustelumahdollisuuden turvaaminen hoidon haittatilanteissa (myös omaisille) Potilastyytyväisyyden arviointi - osana työyksiköiden laatujärjestelmiä - spontaanipalautteen hyödyntäminen - potilaan ja omaisen kuuleminen ja osallistuminen osaksi hoidon kehittämistyötä Selviytymisen tukeminen vahinkotilanteissa Potilasasiamiestoiminnan kehittäminen Potilasjärjestöt harkiten mukaan kehittämistyöhön Alueellisen potilasturvallisuuden yhteistyömallin rakentaminen Potilasturvallisuuden varmistamisen edellytykset - riittävä henkilöstömitoitus - lisäavun turvaaminen ruuhkatilanteissa - joustavat sijaisjärjestelyt - väkivaltatilanteiden ehkäisy Hyvinvoinnin seuraaminen - palaute osana työyksiköiden laatujärjestelmää - sairauslomien seuranta Selviytymisen tukeminen - tarvittavien tukitoimien riittävyyden arviointi - mentori tms. järjestelmän kehittäminen Muutoksista ajan tasalla pitäminen Terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli Lehtiartikkelit oppimisen, kehittämisen ja yhteistyön näkökulmasta (Pilottitutkimuksessa painottuneet asiat lihavoituna) 1
Terveyttä edistävä organisaatio Toimintaedellytysten turvaaminen - ammattitaitoiset työntekijät, tilat, laitteet, välineet yms. q Osaamisen varmistamiseen kiinnitetty huomiota esim. lääkehoidon turvallisuus, säteilyturvallisuus, tietoturvallisuus sekä verkkokoulutus Potilasturvallisuutta taidolla q Laiteturvallisuuteen liittyvä projekti on meneillään Kehittämiskoordinaattorin palkkaaminen q Potilasturvallisuuskoordinaattorin toimi perustettiin 2014 (½ päiväinen) Seurantajärjestelmien luominen - potilasvahinkoilmoitukset, muistutukset ja kantelut q Potilasvahinkoilmoitusten seurantajärjestelmä on olemassa ja jatkuvan kehittelyn alla, puutteita edelleen päätösten hyödyntämisessä toiminnan kehittämisessä q Muistutusten ja kanteluiden seurantajärjestelmä valmistuu tämän vuoden aikana Raportointikäytäntö valtakunnalliset linjaukset huomioiden Terveyttä edistävä organisaatio Koulutus hoidon haittojen selvittelyyn ja ehkäisyyn - johto ja henkilöstö suunnitelmallisesti Vakavien hoitovahinkojen läpikäynti normaalisti Pilottitutkimuksen mallin käyttö valikoidusti kokonaan tai osina - potilaan kuunteleminen - K-S tutkintasovellus tai Vincentin tutkintamallien käyttö - yhteiskeskustelu - henkilökunnan kuunteleminen q Vakavien vaaratapahtumien tutkintaryhmä perustettu vuonna 2014, ryhmä koulutettiin tutkintamalliin potilasturvallisuusyhdistyksen vakavien vaaratapahtumien tutkinta 2
Pilottitutkimuksen tutkimusasetelma (vaihe 1.) Potilaan ja Keski-Suomen Yhteis- Osallistujien omaisen/läheisen tutkintasovellus keskustelu kuunteleminen kertomuksen ja arvio kuunteleminen Kertomus tai tutkinta tapahtumiin Henkilökunnan (vaihe 2.) Vincentin osalliset kuunteleminen (A Protocol) ja/tai ja arvio tai The London asiantuntijat Protocol (vaihe 3.) (vaihe 4.) (vaihe 5.) A S I O I D E N K Ä S I T T E L Y T Y Ö Y H T E I S Ö S S Ä S O V I T U T T O I M E N P I T E E T J A M U U T O K S E T T O T E U T U M I S E N A R V I O I N T I Potilasturvallisuuden laadun kehittäminen pilottitutkimuksen perusteella * potilasturvallisuuden tiedonantajina ovat vaiheet 1-5 Vakavan vaaratapahtuman tutkintamalli Potilaan ja Keski-Suomen Johtajaylilääkäri Tutkintaryhmän omaisen/läheisen tutkintasovellus tekee päätöksen valinta ja tiedotus tekemä vaaratilanneilmoitus tai muu Haipro-ilmoitus ym. Tapaukseen tutustuminen Tutkinta Tapahtumaan Potilaan/läheisen osallistuneiden haastattelu haastattelut A S I O I D E N K Ä S I T T E L Y VAKAVIEN VAARATAPHTUMIEN RYHMÄSSÄ S O V I T U T T O I M E N P I T E E T J A M U U T O K S E T Yhdessä työyksikön kanssa T O T E U T U M I S E N A R V I O I N T I 3
Potilaiden terveyden edistäminen Keskustelumahdollisuuden turvaaminen hoidon haittatilanteissa (myös omaisille) Potilastyytyväisyyden arviointi - osana työyksiköiden laatujärjestelmiä - spontaanipalautteen hyödyntäminen - potilaan ja omaisen kuuleminen ja osallistuminen osaksi hoidon kehittämistyötä Selviytymisen tukeminen vahinkotilanteissa q SYSTEMAATTINEN PALAUTEJÄRJESTELMÄ OTETTIIN KÄYTTÖÖN 2015, 2017 OTETTU KÄYTTÖÖN LISÄÄ PALAUTEJÄRJESTELMIÄ q POTILAAN KOHTAAMISEN TEEMAVUOSI 2017 Potilasasiamiestoiminnan kehittäminen 7 Henkilökunnan terveyden edistäminen Potilasturvallisuuden varmistamisen edellytykset - riittävä henkilöstömitoitus - lisäavun turvaaminen ruuhkatilanteissa - joustavat sijaisjärjestelyt - väkivaltatilanteiden ehkäisy q VARAHENKILÖJÄRJESTELMÄ TOIMIALUEITTAIN Hyvinvoinnin seuraaminen - palaute osana työyksiköiden laatujärjestelmää - sairauslomien seuranta Selviytymisen tukeminen - tarvittavien tukitoimien riittävyyden arviointi - mentori tms. järjestelmän kehittäminen q VAIKEIDEN JA HAITALLISESTI KUORMITTAVIEN TILANTEIDEN PURKU JA JÄLKIPUINTI - TOIMINTAMALLI 2015 Muutoksista ajan tasalla pitäminen 8 4
Väestö mukaan terveyden edistämiseen Potilasjärjestöt harkiten mukaan kehittämistyöhön Alueellisen potilasturvallisuuden yhteistyömallin rakentaminen q MAAKUNNALLINEN POTILASTURVALLISUUSKOORDONAATTOREIDEN VERKOSTO 2009 q MAAKUNNALLINEN POTILASTURVALLISUUSNEUVOSTO 2013 Lehtiartikkelit oppimisen, kehittämisen ja yhteistyön näkökulmasta 9 MYÖTÄMIELIN MUISTELEMME, KAIHOISASTI KAIPAILEMME, IKÄVÖIMME ITSE KUKIN YHTEISIÄ YMPYRÖITÄ, JOKA PÄIVÄN JUTTELUITA, TUOKIOITA TYÖN JA TAUON 5