Palliatiivinen hoito HANNU LAAKSOVIRTA ALS-potilaan oireenmukainen hoito vaatii osaamista Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) on aikuisiän neurologinen sairaus, jossa liikehermojen tuhoutuminen johtaa tahdonalaisen lihaksiston heikentymiseen ja surkastumiseen. Taudin kesto on yleensä 3 5 vuotta, ja potilaat kuolevat viimeistään hengityslihaksiston toiminnan loppuessa, ellei hengitystä tueta keinotekoisesti. Tauti ei lähtökohtaisesti vaikuta muihin elinjärjestelmiin, ja itse lihasvoiman heikentymistä lukuun ottamatta taudin muihin oireisiin voidaan vaikuttaa oikein toteutetun palliatiivisen hoidon menetelmin. ALS on esimerkkitauti neurologisten sairauksien palliatiivisen hoidon suunnittelussa, koska sen kulku on useimmiten selväpiirteinen ja oireiden esiintymisaika hyvin ennustettavissa. Usean neurodegeneratiivisen taudin tapaan amyotrofisen lateraaliskleroosin (ALS) etiologia on tuntematon. Noin 10 % tapauksista esiintyy perheittäin (familiaalinen ALS eli FALS). Osa näistä kytkeytyy SOD1-entsyymin geenivirheisiin, joita on kuvattu toistasataa. SOD1-tyyppiset tapaukset edustavat kuitenkin vain muutamaa prosenttia kaikista, eikä myöskään ole selvitetty mekanismia, jolla proteiinin muuttunut toiminta aiheuttaa taudin. ALS:n ilmaantuvuus on 2 3/100 000, ja siitä aiheutuva kuolleisuus on maassamme kolminkertaistunut neljän viime vuosikymmenen aikana (Maasilta ym. 2001). Parantunut diagnostiikka ei yksin selitä ilmiötä. ALS:n kesto on taudin klassisessa muodossa 3 5 vuotta, mutta noin 5 % potilaista elää jopa 20 vuotta. Taudin diagnostiikka perustuu muiden syiden pois sulkemiseen, ja tavanomaiset menetelmät ovat ENMG-tutkimus ja kaularangan magneettikuvaus. ALS:n lääkehoidosta on Duodecimissa julkaistu aiemmin Käypä hoito -artikkeli (Jokelainen 1997) ja siihen liittyvästä hengitysvajauksesta katsaus (Kuisma ym. 1993). ALS:n oireet ALS:n oireet johtuvat liikehermojen vaurioitumisesta ja sitä seuraavasta tahdonalaisen lihaksiston heikentymisestä. Yleisin alkukohta ovat raajat (taulukko). TAULUKKO. Amyotrofisen lateraaliskleroosin oireet. Oire Esiintyvyys (%) Raajojen heikkous yläraajat 40 (spinaalinen alku) alaraajat 35 Puheen puuroutuminen ja nielemisen 25 vaikeutuminen (bulbaarinen alku) Hengästyminen 1 Lievä frontaalispainotteinen dementoi- 0 40 tuminen (kognitiiviset oireet) Lisääntynyt väsymys Painon lasku Spastisuus Lihaskouristukset ja faskikulaatiot Duodecim 2005;121:220 4 H. Laaksovirta
Lihasheikkouden hoito Itse lihasheikkouteen ei voida käytännössä vaikuttaa. Jotkut potilaat ovat kokeneet suun kautta otetun pyridostigmiinin korjaavan vähän voimia, mutta pysyvää tehoa tällä lääkkeellä ei ole eikä annostuksesta ole virallista suositusta. Sama koskee urheilijoiden laajasti käyttämää kreatiinia, jonka on esitetty tehostavan lihasten energiantuotantoa. Kreatiinia on saatavissa luontaistuotekaupoista, mutta jos sitä halutaan käyttää ALS:n hoidossa, on syytä pitäytyä apteekkitason valmisteissa eikä ylittää annosta 4 000 mg/vrk. Kreatiinia käyttäviä ALS-potilaita tulee muistuttaa riittävästä nesteytyksestä munuaisten toiminnan varmistamiseksi. Tämä koskee erityisesti bulbaarioireisia potilaita, joille nestevajaus voi kehittyä salakavalasti. Ainoa ALS:n etenemiseen vaikuttavaksi todettu lääke rilutsoli ei auta taudin oireisiin vaan saattaa toisinaan jopa lisätä lihasheikkoutta. Jo liikuntakyvyttömän potilaan palliatiivisessa hoidossa rilutsolilla ei nykykäsityksen mukaan ole sijaa, koska säilytettäviä liikehermoja ei enää ole toiminnallisessa mielessä jäljellä (Evans ja Shaw 2001). Lihaskouristusten ja spastisuuden hoito ALS-potilaan spastisuus eli joustokankeus johtuu ylemmän liikehermon ja refleksikaaren vauriosta, ja sen oireenmukaisessa hoidossa voidaan noudattaa spastisuuden hoidon yleisiä suuntaviivoja. Kouristuksiin käytettyjä lääkkeitä ovat kiniinin ja meprobamaatin yhdistelmä (300 + 300 mg iltaisin) ja karbamatsepiini (alkaen 200 mg/ vrk). Spastisuuden hoitoon voidaan käyttää baklofeenia, jonka annosta suurennetaan hitaasti määrään 30 60 mg/vrk, ja titsanidiinia vastaavasti annoksiin 12 24 mg/vrk. Myös diatsepaami vähentää kouristuksia ja spastisuutta. Lääkitystä suurempi merkitys on fysikaalisella liike- ja asentohoidolla. Faskikulaatioiden hoito Faskikulaatiot (lihasten nykiminen, elohiiri) ovat tunnusomainen piirre klassisessa ALS:ssä. ALS-potilaan oireenmukainen hoito vaatii osaamista Selkeimmillään ne näkyvät laakeissa lihaksissa, kuten olkavarren lihaksissa, mutta myös tyypillisesti kyynärvarren lihaksissa ja päkiäseudussa, sekä myös pohkeissa ja reiden mediaalipinnoilla. Ensisijaisena hoitona tulee suosia magnesiumia, eikä bentsodiatsepiineja tule käyttää, sillä oire ei yleensä suuremmin haittaa potilasta. Tärkeintä on selvittää oireen luonne potilaan omaisille siten, että niiden vaarattomuus ilman ALS:n liitännäisoireita ymmärretään. Faskikulaatioita esiintyy normaalisti terveilläkin ihmisillä. Kahvin juonnin ja tupakoinnin lopettaminen vähentää faskikulaatioita. Nielemisvaikeuksien hoito ALS:n alkaessa tai edetessä bulbaarialueella normaaliin nielemistapahtumaan osallistuvien lihasten heikkous voi nousta merkittäväksi elämänlaatua heikentäväksi tekijäksi. Puhe- tai ravitsemusterapeutin neuvomat nielemistekniikat voivat auttaa alkuun, ja oleellista on käyttää nestemäisen ruoan sakeuttajia, koska tavallisen nesteen juominen häiriintyy usein kuivan ja karkean ruoan nielemisen vaikeutuessa. Myös nielun lihaksistossa voi esiintyä spastisuutta, jolloin yhtenä oireena saattaa olla boluksen työntyminen nenänieluun. Toimivaa nielemisrefleksiä voidaan yrittää stimuloida kylmillä tai poreilevilla juomilla. Boluksen mukanaoloa edellyttävää nielemistapahtuman refleksiluonnetta kannattaa demonstroida pyytämällä potilasta nielaisemaan neljä kertaa peräkkäin silloin, kun suussa ei ole mitään. Tämä ei onnistu terveilläkään. Operatiivisia toimenpiteitä tulee vakavasti harkita silloin, kun merkittävä osa potilaan päivästä kuluu yrityksissä niellä riittävästi. Käytännössä tämä tarkoittaa perkutaanista endoskooppista gastrostomiaa (PEG), joka voidaan tehdä lyhytkirurgisena toimenpiteenä. Avanteen käytännön hoitoon sisältyvät ravitsemusterapeutin ohjeet myös omaisille ensimmäisenä tai toisena toimenpiteen jälkeisenä vuodeosastopäivänä. Avanteen teko viivästyy yleensä psykologisista syistä ja on teknisesti hankalampaa pitkälle edenneen ALS:n yhteydessä. Gastrostomiaa ei tule tehdä, jos nopea vitaalikapasiteetti (FVC) 221
on alle 50 % viitearvosta (Kasarskis ym. 1999). Gastrostomian oikea-aikaista toteuttamista auttaa, jos potilaalle kuvataan asiallisesti toimenpide ja stoma-avanneravitsemuksen yleistilaa kohentava vaikutus. PEG:stä toisinaan seuraavien suoliston vetovaikeuksien hoitoon voidaan alkuvaiheessa käyttää sisapridia, kun muistetaan lääkkeen vasta-aiheet, joita ovat mm. sieni- ja makrolidiantibiootit sekä sydämen rytmihäiriöt ja pidentynyt QT-aika. PEG ei poista aspiraatioriskiä. Palliatiivisen hoidon periaatteena on useissa sairauksissa pidetty PEG-katetrin välttämistä, mutta erityisesti bulbaarioireisen ALS:n hoidossa tämä näkökulma ei päde, koska puhtaasti nielemisvaikeuksista kärsivä ALS-potilas saattaa PEG:n avulla säilyä jopa työkykyisenä. Nenämahaletkua ei tule käyttää muulloin kuin tarkoin harkituissa erikoistilanteissa. Syljen valuminen Bulbaarioireiseen ALS:ään usein liittyvää syljen valumista voidaan pitää psykososiaalisesti haitallisena. Syljen erityksen ei sinänsä katsota lisääntyvän, mutta normaalin syljen nielemisen yhteydessä potilas saattaa jatkuvasti joutua kuivaamaan suupieliään. Syljen eritystä on mahdollista vähentää antikolinergisin lääkkein. Helpoin tapa on asettaa matkapahoinvoinnin hoitoon tarkoitettu skopolamiinilaastari molemmin puolin leukakulmiin joka toinen päivä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää amitriptyliiniä siten, että alkuannos on 10 mg iltaisin ja annosta suurennetaan siedettävyyden mukaan. Inhaloitu ipratropiumbromidi saattaa myös kuivata suuta. Muina hoitoina on yksittäistapauksissa käytetty välikorvassa kulkevan täryontelohermon katkaisua, joka vähentää korvasylkirauhasen eritystä. Botulinumtoksiinin ruiskuttamista korvasylkirauhaseen on kokeiltu maassamme muutamissa tapauksissa, mutta tulokset eivät ole olleet niin hyviä kuin kirjallisuudessa on kuvattu. Rauhasen sädetystä on niin ikään esitetty, mutta Suomessa ei siitä ole ALS-potilailla juuri kokemuksia. Imulaitteen hankkiminen ja sen käytön opettaminen kaikille hoitoon osallistuville on välttämätöntä. Loppuvaiheen limaisuus Loppuvaiheen limaisuus on usein hankala ongelma. Kurkunpään ja hengityslihasten heikkous estää normaalin yskimisen, ja lima jää hengitysteihin. Antikolinergiset lääkkeet ja dehydraatio muuttavat limaa paksummaksi. Tavanomaisista yskänlääkkeistä ei ole apua, mutta karbosisteiinilääkityksessä, jonka annosta suurennetaan asteittain määrään 500 mg x 3 / vrk, saattaa olla hyötyä, kun se yhdistetään asentotyhjennyshoitoon. Tehokkain loppuvaiheen limaisuutta vähentävä hoito on glykopyrrolaatti (0,2 mg x 3 lihakseen). Yksittäistapauksessa tätä lääkettä on sumutettu hengityskanyyliin. Koska ALS-potilaiden lihaksisto on vähäistä, voidaan lääkettä antaa jatkoinfuusiona ihon alle annoksin 0,6 1,2 mg/vrk esimerkiksi morfiinin yhteydessä. Kommunikaatiovaikeudet Bulbaarioireiston edetessä ja puhekyvyn kadotessa potilaan kommunikaatiomahdollisuudet heikkenevät olennaisesti. Tästä on haittaa myös tuloksellisen palliatiivisen hoidon suunnittelussa, ja ongelmaan on syytä varautua ajoissa. Potilailla on taipumus vähätellä ongelmaa vielä siinä vaiheessa, kun kukaan hoitoon osallistuvista ei lähiomaisia lukuun ottamatta saa heidän puheestaan selvää. Jos kädet toimivat riittävästi, kynä ja ruutuvihko ovat pitkään käyttökelpoinen apuväline. Teknisempiä toteutuksia ovat erilaiset tekstiä ja puhetta tuottavat kommunikaattorit, joita hallitaan merkki- tai symbolinäppäimistöllä. Kehittyneempiäkin ATK-pohjaisia sovelluksia on tarjolla, ja niitä voidaan kytkeä ympäristönhallintajärjestelmiin. Jopa käytännössä täysin liikuntakyvyttömille potilaille on saatavissa kommunikaatiojärjestelmiä. Palliatiivisen hoidon linjauksiin ja mahdollisen hoitotestamentin laadintaan on kuitenkin pyrittävä ennen kommunikaation näin merkittävää huononemista. Kognitiiviset vaikeudet Paljolti toisin kuin yleensä on käsitetty, osalla ALS-potilaista esiintyy taudin edetessä frontaa- 222 H. Laaksovirta
lispainotteista dementoitumista. Sen yleisyydestä on oireen tutkimisen vaikeuden vuoksi erilaisia käsityksiä, mutta niinkin suuria esiintyvyyslukuja kuin 50 % on esitetty (Strong ym. 2003). Hyväksytty näkemys on, että oiretta esiintyy etupäässä bulbaarioireisilla ja iäkkäämmillä potilailla. Käytännössä tämä näkyy sanahaun vaikeutumisena ja kielen sujuvuuden huononemisena, ja tämä koskee myös kirjoitettua tekstiä. Kyseessä on mitä ilmeisimmin kliininen jatkumo, jonka ääripäässä on ALS yhdistyneenä frontotemporaaliseen dementiaan. Myös kognition heikentyminen on syytä havaita ajoissa, koska asialla on merkitystä potilaan toivomien loppuvaiheen hoitolinjausten kannalta. Pseudobulbaarioireet Pseudobulbaarioireilla tarkoitetaan ilmelihasten hyperrefleksiaa, joka näkyy lisääntyneenä haukotteluna, naurun ja itkun pyrskähdyksinä ja myös leuan sijoiltaanmenotaipumuksena. Kyseessä ei siten ole psyykkisen labiliuden suora ilmaus, mikä on selitettävä hoitoon osallistuville. Hoidossa on käytetty amitriptyliiniä edellä mainituin annoksin tai fluvoksamiinia 50 300 mg/vrk. Leuan reponointi on tarvittaessa syytä opettaa omaisille painottaen, että useita yrityksiä vaativat suoritukset on jätettävä ammattilaisille. Hengitysvaikeuksien hoito ALS johtaa vääjäämättä hengityksen loppumiseen ja kuolemaan, ellei hengitystä tueta mekaanisesti. Valittavana on kolme erityyppistä hoitolinjausta, joista konservatiivinen hoito on käytännössä yhtenevä muiden fataalien sai rauksien loppuvaiheen hoidon kanssa. Subkliinisten oireiden kuten päiväaikaisen väsymyksen ja päänsäryn sekä unihygienian heikentymisen merkitys on suurempi kuin mitattavien suureiden, esimerkiksi veren happi- ja hiilidioksidiosapaineiden. Vuoteen päätypuolen nosto 30 astetta auttaa palleahengitystä, ja unilääkkeeksi sopii tsopikloni. Vitaalikapasiteetin pieneneminen 25 30 %:iin odotusarvosta ennakoi merkittävää hengityksen loppumisen ja kuoleman riskiä. Hengenahdistuksen lääkkehoitoon on suositettu alkuun loratsepaamia 0,5 2,0 mg kielen alle tai midatsolaamia 5 10 mg laskimoon ja myöhemmässä vaiheessa morfiinia. Happea ei yleensä tule antaa kuin terminaalivaiheessa. Vaihtoehtoisesti hoitoon voidaan käyttää maskilla varustettua noninvasiivista nasaalista ventilaattoria (NINV). Ennen sen käyttöönottoa on syytä tehdä unipatjatutkimus. NINV:n on raportoitu parantavan ALS-potilaiden elämänlaatua ja lisäävän elinaikaa jopa yli vuodella (Bourke ym. 2003). Hoitoajat, joiden aikana unen laadun ja henkisen hyvinvoinnin on ar vioitu säilyneen merkittävän hyvinä, ovat vaihdelleet 252 ja 458 vuorokauden välillä. NINV ei näytä lisäävän ALS-potilaiden halukkuutta turvautua trakeostomiaan ja pysyvään respiraattorihoitoon (TR), joka hoitokeinona on viimeinen vaihto ehto (Kaub-Wittemer ym. 2003). Kaub- Wittermerin saksalaisessa aineistossa vain 33 % pysyvään respiraattorihoitoon päätyneistä potilaista oli saanut tietoa tämän hoidon aikana odotettavissa olevista seikoista. Vastaava määrä oli NINV:n valinneiden joukossa 84 %. Toisin sanoen pysyvään respiraattorihoitoon päätyminen ilman harkittua suostumusta on mahdollista. Tämän asian välttämiseksi ei tavanomaisesti Y D I N A S I A T Kaikkia ALS:n oireita paitsi lihasheikkoutta voidaan lievittää. Puheentuoton ja nielemisen vaikeuksien hoito parantaa elämänlaatua. Kun terminaalivaiheen hoito on suunniteltu hyvin, on itse kuolintapahtuma rauhallinen. Jos hengitystä halutaan tukea mekaanisesti, on noninvasiivinen ventilaatio trakeostomiaa ja respiraattoria mielekkäämpi vaihtoehto. ALS-potilaan oireenmukainen hoito vaatii osaamista 223
kirjatusta hoitotahdosta aina ole päivystystilanteessa apua, ja asian korjaamiseksi onkin ehdotettu erityistä hoitotahtoa, joka rajaisi ALS:n terminaalivaiheen hoitolinjausta (Benditt ym. 2001). Huomattava on, että useat TR-hoidon valinneet ovat pitäneet elämänlaatuaan varsin hyvänä, ehkä tunnetuimpana esimerkkinä englantilainen fyysikko Stephen Hawking. Kenties ainoana ihmisen sairautena ALS etenee täydelliseen liikunta- ja kommunikaatiokyvyttömyyteen, mikä asettaa vaikeille elämän jatkamiseen liittyville päätöksille täysin omanlaisensa mittasuhteet. Suomessa tunnetaan tapaus, jossa ALS-potilas makasi yhteydenpitokyvyttömänä TR-hoidossa 11 vuotta. ALS-potilasta ei voida vierottaa TR-hoidosta vastoin hänen tahtoaan. Vastaavasti hoitoa ei tule jatkaa, ellei se ole potilaan tahdon mukaista. ALS:n TR-hoito on luonteeltaan aktiivista, mikä rajaa sen tämän palliatiivista hoitoa käsittelevän katsauksen ulkopuolelle. Kivun ja ahdistuksen hoito Vaikka ALS ei patogeneesinsä puolesta aiheutakaan kipuja, seuraa pahenevasta liikuntakyvyttömyydestä loppuvaiheessa kipuja jopa 80 %:lle potilaista (Newrick ja Langton-Hewer 1985). Kipu ja ahdistus on mahdollista välttää osaavalla palliatiivisella hoidolla, jossa noudatetaan muissa taudeissa hyväksi todettuja ohjeita. Kipulääkityksenä voidaan lihaskatopotilaalla käyttää fentanyylilaastaria, kunhan muistetaan vaikutuksen hidas alku, vasta 8 12 tunnin kuluttua laastarin asettamisesta. Yhdysvaltalais-kanadalaisessa tutkimuksessa, jonka aineisto koostui 1 014 kuolevasta potilaasta, kuolema oli rauhallinen yli 90 %:ssa tapauksista ja yleisin mekanismi oli rauhallinen pois nukkuminen hiilidioksidinarkoosissa. Happea tarvitsi 52 % kuolevista (Mandler ym. 2001). Tätä rauhallisen kuoleman piirrettä kannattaa toistuvasti painottaa potilaan kanssa keskusteltaessa. Lopuksi Eri tutkimuksissa on korostettu omaisten tukemisen tärkeyttä, sillä he ovat antaneet jopa huonompia arvioita elämänlaadustaan kuin potilaat (Kaub-Wittemer ym. 2003). Omaisten osallistuminen sopeutumisvalmennuskursseille ja heidän tukemisensa esimerkiksi vertaisryhmissä olisivat luonteva osa ALS:n onnistunutta palliatiivista hoitoa. Kirjallisuutta Benditt JO, Smith TS, Tonelli MR. Empowering the individual with ALS at the end-of-life: disease specific advance care planning. Muscle Nerve 2001;24:1706 9. Bourke SC, Bullock RE, Williams TL, ym. Noninvasive ventilation in ALS. Indications and effect on quality of life. Neurology 2003;61:171 7. Evans J, Shaw PJ. Motor neurone disease: Management of the condition. Pharmaceutical Journal 2001;267:714 17. www.pharmj.com/pdf/ education/pj_20011117_motor2.pdf Jokelainen M. Amyotrofisen lateraaliskleroosin lääkehoito. Duodecim 1997;113:513. Kasarskis EJ, Scarlata D, Hill R, ym. A retrospective study of percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS patients during the BDNF and CNTF trials. J Neurol Sci 1999;169:118 25. Kaub-Wittemer D, Steinbuchel N, Wasner M, ym. Quality of life and psychosocial issues in ventilated patients with amyotrophic lateral sclerosis and their caregivers. J Pain Symptom Manage 2003;26:890 6. Kuisma M, Jokelainen M, Saarinen K. Hengitysvajaus amyotrofisessa lateraaliskleroosissa. Duodecim 1993;109:1045. Maasilta P, Jokelainen M, Löytönen M, Sabel CE, Gatrell AC. Mortality from amyotrophic lateral sclerosis in Finland, 1986 1995. Acta Neurol Scand 2001;104:232 5. Mandler RN, Anderson FA, Miller RG, ym. The ALS patient care database: insights into end-of-life care in ALS. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2001;2:203 8. Newrick PG, Langton-Hewer R. Pain in motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:838 40. Strong MJ, Loemen-Hoerth C, Caselli RJ, ym. Cognitive impairment, frontotemporal dementia, and the motor neuron diseases. Ann Neurol 2003;54 Suppl 5:S20 3. HANNU LAAKSOVIRTA, LL, erikoislääkäri, vs. kliininen opettaja hannu.laaksovirta@hus.fi HUS/HYKS, Meilahden sairaala, neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS 224