Katsaus tieteessä Johanna Laukkarinen dosentti, erikoislääkäri TAYS, gastroenterologian vastuualue johanna.laukkarinen@fimnet.fi Mitä uutta ERCP-toimenpiteissä? Endoskooppista retrogradista kolangiopankreatikografiaa (ERCP) ei tehdä nykyisin juuri lainkaan pelkästään diagnostisena tutkimuksena, vaan siihen liitetään erilaisia hoidollisia tai näytteenotollisia toimenpiteitä, kuten sappitiekivien poistaminen, sappitien tukosten tutkiminen ja ohittaminen tai haimatiehyen kanavointi. ERCP-toimenpiteen tekijöiden tulee päivittää tietojaan ja taitojaan säännöllisesti. ERCP-toimenpiteen jälkeistä haimatulehdusta voidaan ehkäistä ohjainvaijerikanylaatiolla. Vaikeaa kanylaatiota edesauttavien tekniikoiden hallitseminen on tärkeää. Leikkausta edeltävää sappitien stenttausta tulee harkita tarkkaan. Metalliverkkostentit ovat muuttamassa mm. hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoitoa. Sappitietähystin mahdollistaa näkökontrollissa tapahtuvan kudosnäytteiden oton ja kivenmurskauksen. Vertaisarvioitu VV Endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatikografiassa (ECRP) käytettävät tekniikat ja välineet ovat kehittyneet paljon viime vuosina. ERCP:tä ei tehdä enää juuri lainkaan pelkästään diagnostisena tutkimuksena, vaan yleensä siihen liitetään erilaisia hoidollisia tai näytteenotollisia toimenpiteitä, kuten sappitiekivien poistaminen, tukosten tutkiminen ja ohittaminen tai haimatiehyen kanavointi. Tekniikoiden ja välineiden kehittyminen on mahdollistanut entistä haastavammat toimenpiteet ERCP:n yhteydessä. Tässä katsauksessa tarkastellaan, miten kehitys on vaikuttanut ERCPtoimenpiteiden toteutukseen hyvän- ja pahanlaatuisten sappi- ja haimasairauksien hoidossa, ja minkälaisia menettelytapoja voidaan suositella käytettäväksi eri tilanteissa. Kanylaatiotekniikat vaikuttavat ERCP-toimenpiteen jälkeiseen haimatulehdukseen Ohjainvaijerikanylaatio Varjoaineen ruiskuttaminen haimatiehyeeseen ERCP-toimenpiteen yhteydessä lisää selvästi haimatulehduksen riskiä, joten sitä tulee välttää (1,2). Yleensä on syytä pidättäytyä aiemmin käytetystä kanylaatiotekniikasta, jossa varjoainetta ruiskutettiin papillan sisään viedyn kanyylin kautta tiehyiden kulun selvittämiseksi. Suositeltava menetelmä on nk. ohjainvaijerikanylaatio, jossa papillaan viedyn kanyylin tai veitsen kautta tiehyeen viedään ilman edeltävää varjoaineruiskutusta ohjainvaijeri, joka pyritään ohjaamaan sappi- tai haimatiehyeeseen läpivalaisua hyväksi käyttäen. Tämän tekniikan on sekä satunnaistetussa tutkimuksessa (3) että metaanalyyseissä (4,5) todettu vähentävän haimatulehdusriskiä merkittävästi (1 2 vs. 10 11 %), sappitien kanylaation onnistumisprosentin säilyessä yhtä hyvänä. Tekniikat vaikeassa kanylaatiossa Jos kanyloiminen ei onnistu, tekniikkaa kannattaa vaihtaa ajoissa. Useiden kanylaatioyritysten tiedetään lisäävän riskiä haimatulehdukselle; jo 10 papillakosketusta on merkittävä määrä (6,7). Mikäli ohjainvaijeri on saatu haima tiehyeeseen ja tavoitteena on päästä sappipuolelle, voidaan haimapuolelle tehdä sfinkterotomia (sulkijalihaksen halkaisu) siten, että avaus suunnataan mahdollisimman suoraan ylös (klo 12:een), jotta sappi- ja haimatiehyen väliseinä avautuisi. Tämän jälkeen pyritään sappipuolelle joko käyttäen nk. kahden ohjainvaijerin tekniikkaa, jossa haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri jätetään paikoilleen ja toinen ohjainvaijeri suunnataan sappi tiehyeeseen tämän vierestä kääntyväkärkistä veistä apuna käyttäen (kuva 1) tai vetämällä ensin haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri pois. Kahden ohjainvaijerin tekniikassa haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri mahdollisesti edesauttaa sappitiehyeen pääsyä tukkimalla reitin haimatiehyeeseen ja toisaalta kääntää haimatiehyen laskukohtaa siten, että reitti sappipuolelle suoristuu (8,9). Kahden ohjainvaijerin tekniikkaa käytetään ensisijaisesti ilman haimapuolelle tehtävää avausta, erityisesti mikäli papillan suuaukko tuntuu väljältä ja vaikuttaa siltä, että sappitien laskukohta nähdään. Pelkkä ohjain- 3397
Katsaus Kirjallisuutta 1 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL ym. Risk factors for post-ercp pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006;101:139 47. 2 Cheon YK, Cho KB, Watkins JL ym. Frequency and severity of post-ercp pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification. Gastrointest Endosc 2007;65:385 93. 3 Lee TH, Park do H, Park JY ym. Can wire-guided cannulation prevent post-ercp pancreatitis? A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2009;69:444 9. 4 Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM ym. Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ercp pancreatitis?: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2009;104:2343 50. 5 Cheung J, Tsoi KK, Quan WL ym. Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ercp pancreatitis: a systematic review and metaanalysis. Gastrointest Endosc 2009;70:1211 9. 6 Vandervoort J, Soetikno R, Tham T ym. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 2002;56:652 6. 7 Bailey AA, Bourke MJ, Kaffes AJ ym. Needle-knife sphincterotomy: factor predicting its use and the relationship with post-ercp pancreatitis (with video). Gastrointest Endosc 2010;71:266 71. 8 Herreros de Tejada A, Calleja JL, Diaz G ym. Double-guidewire technique for difficult bile duct cannulation: a multicenter randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2009;70:700 9. 9 Grönroos JM, Vihervaara H, Gullichsen R ym. Double-guidewire-assisted biliary cannulation: experiences from a single tertiary referral center. Surg Endosc 2011;25:1599 602. 10 Tarnasky PR. ERCP cannulation may come down to the wire. Am J Gastroenterol 2007;102:2154 6. 11 Abu-Hamda EM, Baron TH, Simmons DT ym. A retrospective comparison of outcomes using three different precut needle knife techniques for biliary cannulation. J Clin Gastroenterol 2005;39:717 21. 12 Tang SJ, Haber GB, Kortan P ym. Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation: a prospective randomized trial. Endoscopy 2005;37:58 65. 13 Udd M, Kylänpää L, Halttunen J. Management of difficult bile duct cannulation in ERCP. World J Gastrointest Endosc 2010;2:97 103. 14 Halttunen J, Keränen I, Udd M, Kylänpää L. Pancreatic sphincterotomy versus needle knife precut in difficult biliary cannulation. Surg Endosc. 2009;23:745 9. 15 Kylänpää L, Halttunen J. Endoskooppisen retrogradisen kolangiopalnreatografian uudet tekniikat. Duodecim 2008;124:1419 24. Kuva 1. Vaikeassa kanylaatiossa voidaan pyrkiä sappipuolelle käyttäen nk. kahden ohjainvaijerin tekniikkaa, jossa haimatiehyeeseen saatu (kuvassa oikealle suuntautuva; A) ohjainvaijeri jätetään paikoilleen ja toinen ohjainvaijeri (B) suunnataan sappitiehyeeseen tämän vierestä kääntyväkärkistä veistä apuna käyttäen. Duodenoskoopin varjo näkyy läpivalaisukuvassa (C). B C A vaijerin käyttö haimatiehyessä ei lisää haimatulehduksen riskiä (10). Toinen hyvä vaihtoehto sappitiekanylaation edesauttamisessa on neulaveitsellä tehtävä nk. precut-avaus. Tekniikka soveltuu kokeneissa käsissä käytettäväksi erityisesti silloin, kun papilla on kookas tai pullottava, tai jos haimatiehyeeseenkään ei ole päästy ohjainvaijerilla. Neula veitsiavauksella voidaan joko ainoastaan halkaista papillan ulkosuuta, jatkaa tästä avausta sappitien etuseinään klo 11:n suuntaan, tai tehdä avaus ainoastaan papillan yläpuolelle halkaisten sappitien etuseinä (11,12,13,14,15). Neulaveitsiavaus voidaan tehdä myös siinä vaiheessa, kun haimapuolelle on jo tehty väli seinän avaamiseen tähtäävä sfinkterotomia, mutta sappitiehyeeseen ei siitä huolimatta päästä. Tällöin neulaveitsiavaus aloitetaan haimapuolen avauksen yläkulmasta, edeten klo 10:n suuntaan sappitien poikki (16). Eräs vaihto ehtoinen kanylointimenetelmä on Erlangen papillo tomia. Tässä avaus tehdään Erlangen- papillotomilla, ei neulaveitsellä (17). Neulaveitsisfinkterotomia ei multivarianssianalyysin mukaan lisää itsenäisesti haimatulehduksen riskiä; riskin kohoaminen neulaveitsen käyttöä tarvinneilla potilailla liittyy enemmänkin muihin tunnettuihin riskitekijöihin (mm. yli 10 kanylaatioyritystä, naissukupuoli, Oddin sulkijalihaksen dyskinesia) (7). Haimatulehduksen riskiä voidaan mahdollisesti pienentää käyttämällä profylaktista haimastenttiä erityisesti sellaisilla potilailla, joilla on em. riskitekijöitä ja on käytetty neulaveitsitekniikkaa tai haimatiehyen sfinkterotomiaa (18,19). Neulaveitsi ei sovellu aloittelevan endoskopistin työkaluksi, sillä pohjukaissuolen puhkeamisen riski on huo mioitava, ja anatomian oikea hahmottaminen on tärkeää. Sappitiekiven poisto Läpimitaltaan alle 10 mm:n kokoiset sappitiekivet voidaan yleensä poistaa helposti sfinkterotomian jälkeen sappitiepallolla tai -korilla. Kookkaampien kivien kohdalla saadaan apua uusista kivenpoistotekniikoista. Murskaavan korin avulla voidaan hajottaa sappitiekivi pienempiin osiin, jotka sitten saadaan poistettua pallolla nuohoten. Jos kolangiografiassa nähdään että poistettava kivi on huomattavan kookas, voidaan käyttää sappitien sulkijalihaksen pallolaajennusta (LBD, large balloon dilatation). Tällöin sfinkterotomia tulee tehdä vajaana, jotta laajenevan pallon paine ei kohdistuisi liikaa sfinkterotomian kärkeen. Lisäksi varmistetaan, että sappitiekivi sijaitsee pallolaajentimen yläpuolella sappitiessä. Pallolaajennin täytetään läpi valaisukontrollissa korkeintaan distaalisen sappitien leveyteen asti. Tekniikka ei lisää pankrea tiittiriskiä, mikäli laajenninta ei käytetä ilman ensin tehtävää sfinkterotomiaa (21,22). Kolangioskoopin avulla puolestaan on mahdollista poistaa näkökontrollissa sellaisia kiviä, joiden endoskooppinen poisto sappiteistä olisi haastavaa edellä mainituilla tavoilla (35). Sappitiehyen stenttaus kasvaintaudeissa harkitaan tapauskohtaisesti Kasvaimen aiheuttaman sapenvirtaustukoksen laukaisun tarpeeseen vaikuttaa suunniteltu hoito. Leikkausta edeltävästä tukoksen endoskooppisesta tai perkutaanisesta laukaisusta tulisi pidättäytyä, jos tukoksen aiheuttava kasvain on leikattavissa, plasman bilirubiini vain kohtalaisesti noussut (alle 150 mmol/l) ja leikkaukseen 3398
tieteessä 16 Gullichsen R, Lavonius M, Laine S, Grönroos J. Needle-knife assisted ERCP. Surg Endosc 2005;19:1243 5. 17 Lawrence C, Romagnuolo J, Cotton PB ym. Post-ERCP pancreatitis rates do not differ between needleknife and pull-type pancreatic sphincterotomy techniques: a multiendoscopist 13-year experience. Gastrointest Endosc 2009;69:1271 5. 18 Palm J, Saarela A, Mäkelä J. Safety of Erlangen precut papillotomy: an analysis of 1044 consecutive ERCP examinations in a single institution. J Clin Gastroenterol 2007;41:528 33. 19 Madacsy L, Kurucsai G, Fejes R ym. Prophylactic pancreas stenting followed by needle-knife fistulotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction and difficult cannulation: new method to prevent post-ercp pancreatitis. Dig Endosc 2009;21:8 13. 20 Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH ym. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362:129 37. 21 Rebelo A, Ribeiro PM, Correia AP, Cotter J. Endoscopic papillary large balloon dilation after limited sphincterotomy for difficult biliary stones. World J Gastrointest Endosc 2012;4:180 4. 22 Feng Y, Zhu H, Chen X, Xu S, Cheng W, Ni J, Shi R. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2012;47:655 63. 23 Lillemoe KD. Preoperative biliary drainage and surgical outcome. Ann Surg 1999;230:143 4. 24 Wang Q, Gurusamy KS, Lin H ym. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD005444. 25 Isayama H, Yasuda I, Ryozawa S ym. Results of a Japanese multicenter, randomized trial of endoscopic stenting for nonresectable pancreatic head cancer (JM-test): Covered Wallstent versus DoubleLayer stent. Dig Endosc 2011;23:310 5. 26 Isayama H, Nakai Y, Togawa O ym. Covered metallic stents in the management of malignant and benign pancreatobiliary strictures. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:624 7. 27 Perdue DG, Freeman ML, DiSario JA ym. ERCP Outcome Study ERCOST Group. Plastic versus self-expanding metallic stents for malignant hilar biliary obstruction: a prospective multicenter observational cohort study. J Clin Gastroenterol 2008;42:1040 6. 28 Grönroos JM, Gullichsen R, Laine S, Salminen P. Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol 2010;19:122 4. päästään nopeasti. Tämän perusteluna voidaan pitää ainakin sappitieproteesin aiheuttamaa sappitietulehduksen riskin lisääntymistä ennen leikkausta (21). On esitetty, että leikkausta edeltävä sappitieproteesin asetus johtaisi myös leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden lisääntymiseen (22,23), mutta tuore satunnaistettu prospektiivinen tutkimus ei tuonut vahvistusta tähän niillä potilailla, joilla kasvain oli leikkauksessa poistettavissa (22). Leikkausta edeltävä sappitieproteesin asennus lisäsi kuitenkin myös leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita niillä potilailla, joilla kuratiiviseksi aiottu leikkaus jäi palliatiiviseksi ohitukseksi (22). Mikäli tukoksen laukaisua tarvitaan syvän keltaisuuden tai sappitietulehduksen vuoksi, muovinen ERC-proteesi (eli muovistentti) on kustannustehokkain vaihtoehto. Yli 10 kertaa muovistenttiä kalliimpi päällystetty metalliverkkoproteesi (metalliverkkostentti) saattaa pysyä varmemmin auki ja sen käyttöä voidaan harkita tukkeutumisongelmaa epäiltäessä. Jos kasvain ei ole leikattavissa, metalliverkkostentit turvaavat sapen virtauksen pitemmäksi aikaa kuin muovistentit, ja niitä käytettäessä vältytään todennäköisemmin toistuvilta toimenpiteiltä (23). Tiukkaa ahtaumakohtaa voidaan ennen proteesin asennusta laajentaa sappitielaajentimella tai sappitiepallolla. Poistettavissa oleva eli päällystetty metalliverkkostentti tulee valita, jos on mahdollista että kasvaimen poistoon kuitenkin pyritään myöhemmin esimerkiksi onkologisen hoidon jälkeen, tai kun oletettavissa oleva elinaika on yli 12 kuukautta. Päällystetty metalliverkkostentti voi olla paikoillaan jopa 10 12 kk, jonka jälkeen se tulee vaihtaa (24). Kun oletettavissa oleva elinaika on alle 12 kuukautta, voidaan käyttää myös päällystämätöntä metalliverkkostenttiä, jota ei siis voida poistaa tai vaihtaa (25). Iäkkäille potilaille, joilla on levinnyt syöpätauti, voidaan metalliverkkostenttien sijaan käyttää myös muovistenttejä (25). Sappitiehyen proteesi on suositeltavaa asentaa ennen pohjukaissuolen auki pysymisen turvaamiseen mahdollisesti tarvittavaa pohjukaissuoliproteesia (27). Korkean sappitiekasvaimen (ns. Klatskinin kasvain) kohdalla pyritään turvaamaan sapen virtaus vähintään toisesta, mutta mahdollisuuksien mukaan molemmista pääsappitiehaaroista. Jos suunnitellaan kasvaimen leikkaushoitoa, on oleellista turvata sapen virtaus siitä maksan osasta, joka leikkauksessa säästetään. Kahta tai useampaa muoviproteesia asetettaessa viedään kaikki ohjainvaijerit ensin paikoilleen tukoksen ohi, ja tämän jälkeen näiden avulla muovistentit (24). Myös päällystämättömien metalliverkkostenttien käyttö on mahdollista, mikäli kirurgista hoitoa ei suunnitella (27,28). Päällystettyjä metalliverkkostenttejä ei suositella käytettäväksi maksanporttiin ulottuvien tukosten ohituksessa, koska ne voivat tukkia sapen virtauksen muista sappiteistä. Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoito päällystetyllä metalliverkkostentillä Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien taustalla voivat olla mm. krooninen haimatulehdus, leikkaukset (mm. maksansiirto, sappirakon poisto), muut hoitotoimenpiteet (mm. sädehoito) ja autoimmuunisairaudet. Päällystetyt metalliverkkostentit ovat kalleudestaan huolimatta mullistamassa hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoitokäytännöt ja saattavat olla kilpailukykyisiä myös kustannuksiltaan, kun huomioidaan muovistenttien käyttöön liittyvät lukuisat stenttien vaihdot toistuvine endoskopioineen. Julkaistuissa potilassarjoissa tulokset ovat olleet lupaavia niin toimenpiteen jälkeisten komplikaatioiden kuin ahtaumien paranemisenkin suhteen. Päällystetyn metalliverkkostentin etuja muovistenttiin verrattuna ovat mm. laaja sisäläpimitta, hyvä aukipysyvyys ja toistuvien tähystystoimenpiteiden välttäminen (29,30,31). Toistaiseksi ei kuitenkaan ole julkaistu satunnaistettuja prospektiivisia töitä, joissa verrattaisiin välittömiä komplikaatioita ja striktuuroiden paranemisia näillä kahdella hoito muodolla. Yleisten suositusten puuttuessa kliinikon tuleekin käyttää tapauskohtaista harkintaa arvioidessaan, hyötyisikö potilas päällystetystä metalliverkkostentistä muovistentin/ -stenttien sijaan (kuva 2). Sappitiehyiden tähystys Maksanulkoisten sappiteiden endoskooppinen tutkiminen on kokemassa murroksen uudentyyppisten sappitietähystimien eli kolangioskooppien myötä. Aiempaan tekniikkaan (nk. mother-baby -tähystin) verrattuna yhden käyttäjän ohjaama, duodenoskoopin toimenpidekana- 3399
katsaus Kuva 2. Hyvänlaatuisen sappitieahtauman hoito päällystetyllä metalliverkkostentillä. 65-vuotiaalla naisella todettiin sappirakkotulehduksen vuoksi tehdyn sappirakon poistoleikkauksen jälkeen keltaisuus ja voimakas maksa-arvojen nousu. Magneettitutkimuksessa heräsi epäily sapenjohtimen ahtaumasta. Sappitiehyet olivat olleet normaalit ennen leikkausta tehdyssä ultraäänitutkimuksessa. A) ERCP-tutkimuksessa todettiin noin 1 cm maksan hilustason alapuolelta alkava, noin 1,5 cm:n pituinen tiukka ahtauma, jonka läpi ohjainvaijeri saatiin vietyä. Harjasolunäytteissä todettiin ainoastaan tulehdusta. Löydökset sopivat leikkausvaurion aiheuttamaan ahtaumaan. B) Ahtauma laajennettiin varovasti ja stentattiin päällystetyllä metalliverkkostentillä, joka laukaisi tukoksen hyvin. C) Päällystetyn metalliverkkostentin asettamisessa kiinnitettiin huomiota siihen, että stentin yläreuna jää juuri striktuuran yläpuolelle, mutta hilustason alapuolelle siten, että se ei tuki maksansisäisiä sappitiehaaroja. Maksa-arvot normalistuivat nopeasti toimenpiteen jälkeen. Stentti voidaan poistaa 6 kk:n hoidon jälkeen. A B C 29 Katsinelos P, Kountouras J, Germanidis G ym. Sequential or simultaneous placement of self-expandable metallic stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction due to unresectable pancreatic head carcinoma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:410 5. 30 Raju RP, Jaganmohan SR, Ross WA ym. Optimum palliation of inoperable hilar cholangiocarcinoma: comparative assessment of the efficacy of plastic and selfexpanding metal stents. Dig Dis Sci 2011;56:1557 64. 31 Mukai T, Yasuda I, Nakashima M ym. Metallic stents are more efficacious than plastic stents in unresectable malignant hilar biliary strictures: a randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;DOI: 10.1007/s00534-012- 0508-8. 32 Bakhru, Kahaleh. Expandable Metal Stents for Benign Biliary Disease. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:447 62. 33 Perri V. Plastic Biliary Stents for Benign Biliary Diseases. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:405 33. van kautta sappiteihin vietävä kolangioskooppi (SpyGlass, Boston Scientific) mahdollistaa helpommin sappiteiden tarkastelemisen ja toimenpiteiden tekemisen näkökontrollissa. Erityisesti epäselvissä sappitieahtaumissa diagnostiikkaan saadaan arvokasta apua kolangioskoopin kautta näkökontrollissa otettavilla kudosnäytteillä. Menetelmän on julkaistuissa potilassarjoissa todettu muuttavan hoitopäätöstä peräti 60 %:lla potilaista, kun kolangioskoopin biopsiapihdillä otetuista kudosnäytteistä tehdyn histopatologisen analyysin vertailukohtana ovat olleet normaalit, harjalla otetut irtosolunäytteet (35 41). Koska sappitieahtaumien kohdalla kyse on merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta aiheuttavasta leikkaushoidosta (esim. haiman pään ja pohjukaissuolen poisto), lisäapu diagnostiikkaan on erittäin tervetullutta (kuva 3). Kolangioskoopin avulla on myös mahdollista poistaa näkökontrollissa sellaisia kiviä, joiden endoskooppinen poisto sappiteistä olisi muutoin haastavaa (kuva 3). Kivet voidaan ensin hajottaa elektrohydraulisella (EHL) menetelmällä ja tämän jälkeen poistaa sappitiepallon tai sappi kivikorin avulla. Kolangioskooppi mahdollistaa myös ohjainvaijerin ohjaamisen näkökontrollissa esim. haluttuun maksansisäiseen sappitiehyeeseen, jolloin tarkempi näytteenotto tai kohdennettu tukoksen laukaisu mahdollistuu. Laajoja vertailevia sarjoja kolangioskoopin käytöstä ei toistaiseksi ole julkaistu. Suomessa kolangioskooppi on otettu ensimmäisenä käyttöön Tampereen Yliopistollisessa sairaalassa vuoden 2012 alusta, ja kokemukset niin sappitieahtaumien diagnostiikassa kuin sappitiekivien hoidossakin ovat olleet lupaavia. Lopuksi ERCP-toimenpidettä tekevien lääkäreiden tulee päivittää tietojaan ja taitojaan toimenpiteen tekniikoiden ja mahdollisuuksien kehittyessä. ERCP-toimenpiteen jälkeistä haimatulehdusta voidaan ehkäistä merkittävästi minimoimalla haimaan ruiskutettavan varjoaineen määrä ja käyttämällä ohjainvaijerikanylaatiota. Vaikeassa 3400
tieteessä 34 van Boeckel PGA. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review. BMC Gastroenterology 2009;9:96 101. 35 Baron TH. Covered self-expandable metal stents for benign biliary tract diseases Current Opinion in Gastroenterology 2011;27:262 7. 36 Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF ym. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011;74:805 14. 37 Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007;65:832 41. 38 Fishman DS, Tarnasky PR, Patel SN, Raijman I. Management of pancreaticobiliary disease using a new intra-ductal endoscope: the Texas experience. World J Gastroenterol. 2009;15:1353 8. 39 Ramchandani M, Reddy DN, Gupta R ym. Role of single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions: a single-center, prospective study. Gastrointest Endosc 2011;74:511 9. 40 Draganov PV, Lin T, Chauhan S, Wagh MS, Hou W, Forsmark CE. Prospective evaluation of the clinical utility of ERCP-guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualization system. Gastrointest Endosc 2011;73:971 9. 41 Siddiqui AA, Mehendiratta V, Jackson W, Loren DE, Kowalski TE, Eloubeidi MA. Identification of cholangiocarcinoma by using the spyglass spyscope system for peroral cholangioscopy and biopsy collection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:466 71. Kuva 3. 53-vuotiaalla naisella epäiltiin A) tietokonekuvauksen ja B) magneettitutkimuksen perusteella vasemmanpuoleisen maksansäisen pääsappitiehaaran ahtaumaa tai kasvainta. C) Endoskooppisessa kolangiografiassa ahtauman syy ei selvinnyt. Mikään kanyyli tai sappitiepallo ei mahtunut ohjainvaijeria pitkin ahtaumasta ohi. D) SpyGlasskolangioskooppitutkimus paljasti läpimitaltaan 3 cm:n kokoisen sappitiekiven vasemmanpuolesessa maksansisäisessä sappitiehaarassa. Kivi murskattiin näkökontrollissa kolangioskoopin kautta vietävän EHL-laitteen (elektrohydraulinen litotripsia) avulla, jonka jälkeen palaset saatiin nuohottua pois sappitiepallolla. Tämän jälkeen maksansisäiset sappitiet olivat SpyGlasskolangioskoopilla tarkastellen puhtaat, eikä epäilyä ahtaumasta tai kasvaimesta enää ollut. A C B D sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): EVO-raha Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. English summary www.laakarilehti.fi > in english What s new in ERCP? kanylaatiossa käytettävien tekniikoiden hallitseminen on tärkeää. Leikattavien haimakasvainten kohdalla sappitiehyen stenttaukseen tulee suhtautua kriittisesti. Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoito on helpottumassa päällystettyjen, itselaajenevien, toistettujen endoskopioiden tarvetta vähentävien metalli- verkkostenttien kehittämisen myötä, joskin tällä alueella satunnaistetut, prospektiiviset tutkimukset edelleen puuttuvat. Sappitietähysti mien kehittyminen puolestaan on tuonut uudet mahdollisuudet näkö kontrollissa sappiteistä tapahtuvaan kudosnäytteiden ottoon ja kivenmurskaukseen. n 3401
english summary Johanna Laukkarinen docent, specialist Tampere University Hospital, Department of Gastroenterology and Alimentary Tract Surgery, johanna.laukkarinen@fimnet.fi Language checked by Virginia Mattila, Tampereen Yliopisto. What s new in ERCP? Physicians performing ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) should keep up to date on novel techniques and options. Prevention of post-ercp pancreatitis by minimalizing the use of contrast media and using wire-guided cannulation instead is crucial. With challenging cannulation one should be aware of alternative cannulation techniques. The need for pre-operative stenting of malignant strictures should be considered case by case, and avoided whenever possible. The world of stenting of benign strictures is rapidly changing due to self-expandable, covered metallic biliary stents, even though randomized prospective trials are still warranted. Development of single-operator cholangioscopes has improved the diagnostics of indeterminate biliary strictures, likewise the treatment of refractory biliary stones. 3401a