Pilotti 1: Omaishoitoprosessin alkutilanne ja siihen liittyvä tiedon kerääminen ja tiedon käyttö ARVIOINTIJAKSO Ensikäynnin valmistelu: - Hakemukseen tutustuminen - Effican viimeisin tiivistelmä: asiakkaan terveys/ sairaustietoihin tutustuminen - Terho ym. - Sovitaan asiakkaan kanssa aika 7 vrk:n sisällä hakemuksen saapumisesta - Ensikäynnin tekevä palveluohjaaja toimii jatkossa omaishoitoperheen koordinaattorina - HUOM! PALVELULUPAUS Ensimmäinen kotikäynti: -KOKONAISTILANTEEN KARTOITUS - Palvelulupauksen mukainen toiminta mitä ohjaa toimintaperiaatteet: Koko perheen tukeminen Perheen autonomian kunnioittaminen ja yhteistyön kehittäminen Joustavuus ja ripeä reagointi Erilaisten toimintakulttuurien tunnistaminen Perhe-elämän tukeminen Optimismin ja voimavarojen tukeminen (Edellä kuvatut periaatteet ovat valmistuneet verkostotyöpajassa 12.4.2017) - Koordinaattorin (palveluohjaaja eli omaishoidon koordinaattori toimii yhteyshenkilönä omaishoitoperheeseen) tulee huomioida seuraavat asiat jaksolla: Kohtaaminen, kuunteleminen ja luottamuksen saavuttaminen Rohkaiseminen-> perheen omat toiveet Neuvotteleva vuoropuhelu, hienotunteisuus ns. palvelusilmä-> herkkyys nähdä mistä on hyvä aloittaa Hyvinvointi- ja terveystarkastuksiin ajanvaraaminen Ovet-valmennukseen ohjaaminen vertaisryhmiin ohjaaminen tukien hakemisessa avustaminen Yhteydenpitosuunnitelma suunnitellaan aina omaishoitoperheen tarpeenmukaisesti, segmentaatio huomioiden. Omaishoitoperheen yhteydenpitosuunnitelma kirjataan ja annetaan myös perheelle tiedoksi. etäyhteydet tarvittaessa puhelinkontakti väh. puolen vuoden päästä ensikäynnistä kotikäynti/ seurantakäynti väh. kerran vuodessa asiakkaan yhteydenpito Ossi keskukseen 24/7 (YKSI NRO)
2 Perheelle oma kansio, mistä löytyy Hopasu/ Terho/ yhteydenpitosuunnitelma / omaishoidon tukeen liittyvät asiakirjat. Koordinaattori toimii yhteistyössä järjestöjen ja yksityisten palveluntuottajien kanssa (omaishoitoperheen henkilökohtainen budjetti)?? - Toinen kotikäynti: Lopullinen hoito-ja palvelusuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma (Tätä tämänhetkistä lomaketta kehitetään pilotin aikana) Päätökset jne.. OMAISHOITOPERHEEN KOKONAISTILANTEEN KARTOITUS - Tavoitteena on hoidettavan ja omaishoitajan optimaalinen toimintakyky sekä optimaalinen perheen elämänhallinta. - Kokonaistilanteen kartoituksella edistetään perheen kotona asumista Kartoituksen tukilomake hoito-ja palvelusuunnitelmaan Toiminnan kohde HOIDETTAVAN fyysinen toimintakyky Tuen tarpeen perheen ja ammattilaisten vuoropuheluna Somaattisen tilanteen selvittäminen ja sairauksien hyvä hoito Lääkityksen Konkreettiset tukitoimet lääkäri: konsultointi ja tarvittaessa vastaanotto,tutkimus ja hoito. Lääkehoitomallin mukaan Yhteistyö hoidettavan omalääkärin kanssa Asia käyty läpi asiak kaan kanss a: Liikkumisen ja päivittäisten toimintojen kartoitus Kodin toimivuus ja turvallisuus Räätälöity kuntoutus -> kuntoutusmalli Järjestöjen toiminta Tarvittavat muutostyöt yt. kunnan ja korjausneuvojien
3 HOIDETTAVAN psyykkinen tila Apuväline ja hyvinvointiteknolo gian tarpeellisuus Ravitsemuksen Käytösoireita laukaisevien muiden tekijöiden kartoitus Lääkityksen Käytösoireita laukaisevien muiden tekijöiden kartoitus kanssa Tarvittavista apuvälineistä ja turvalaitteista kertominen - esitteiden antaminen ja järjestäminen yhteistyössä, hankinnoissa auttaminen Yt. kotikuntoutus, fysioterapeutti hyvinvointiteknologiatyönteki jä Ravitsemusneuvonta, yleiset ohjeet, ohjelehtiset ravitsemuksesta terveystarkastuksen yhteydessä Tarvittaessa ohjaus ravitsemusterapeutille OVET-valmennuksen tietopaketti Lääkäri: konsultointi ja tarvittaessa vastaanotto tutkimus ja hoito Yhteistyö hoidettavan oman lääkärin kanssa -sovitaan yhteydenpito omaishoitajan kanssa joko puhelimitse tai kotikäynti ja mihin soittaa kiireellisissä tapauksissa
4 Toiminnan kohde Tuen tarpeen perheen ja ammattilaisten vuoropuheluna OMAIS- HOITAJAN toimintakyky ja jaksaminen Omaishoitajan oman terveyden ja toimintakyvyn Hoidon fyysisen raskauden Hoidon sitovuuden Muiden sairauksien Konkreettiset tukitoimet Ossi-keskus/ Sairaanhoitaja: Hyvinvointitarkastus - >tarvittaessa ohjaus lääkärille Kuntoutustarpeen arvioiminen ->kuntoutusmalli - kokemuksien kuuleminen - ohjaus ja neuvonta käytännön hoitotilanteissa -Vahvistetaan omaishoitajan kykyä havaita milloin tarvitsee apua ja omaa tilaa sekä vastaanottaa apua tarvittaessa -Kotihoito julk./yks. -VARMISTETAAN VAPAAPÄIVIEN TOTEUTUMINEN JA AUTETAAN JÄRJESTELYSSÄ Hoidettavan toimintakyvyn ylläpitämistä -hoidettava itse -Omaishoitaja tukee omatoimisuutta Yt. kotikuntoutus Asiakkaalle räätälöidyt tukitoimet oikea-aikaisesti Perheen oma verkosto Vapaaehtoiset Päivätoiminta Ympärivuorokautinen lyhytaikaishoito Perhehoito jne. Valmennus omaishoitajille Asia käyty läpi asiakk aan kanssa:
5 dementiatiedon tarpeen Hoidettavan käytösoireiden aiheuttaman kuormittuneisuuden selvittäminen Käytännön hoitotaitojen kartoitus Omaishoitajan tunteiden tunnistaminen Omaisen tuen tarpeiden selvittäminen ja turvallisuuden tunteen varmistaminen (ja heidän läheisilleen) Kirjallinen materiaali ja maksuttomat oppaat Omaishoidon koordinaattori + projektin lääkäri: tilannekohtainen tiedon jakaminen Käytösoireiden poistamiseen ja hallintaan tähtäävät interventiot (kts. edellä) Omaishoidon koordinaattorin tarjoama tuki (kts. edellä) Ympärivuorokautinen lyhytaikaishoito Hankalien kotitilanteiden käsittely-valmennukset OVET-valmennus Omaishoidon koordinaattorin kotikäynti: ohjaus ja neuvonta käytännön tilanteissa - käytännön opetus ja ohjaus kotikäynnin aikana - verkoston luominen perheen muihin auttajatahoihin (esim. perhehoidon, lyhytaikaishoitopaikan tai kotihoidon työntekijät) erilaisten tunteiden kuuleminen ja salliminen Erilaiset vertaisryhmät ja järjestöjen omaistoiminta - kuuleminen ja välittäminen - ohjaus, omaishoitajan hyvinvointi on sidoksissa jaksamiseen - tilannetta selkiyttävät
6 Suhde hoito- ja palvelujärjestelmään Taloudellisten etuuksien kartoitus Hoitoa helpottavien tukitarpeiden (esim. lyhytaikaishoitopaik ka, kuljetustuki) ja välineet kuten vaipat ja apuvälineet Kuntoutuksen tarpeen Arvio siitä, miksi tarvittavan palvelun tai hoidon saanti ei keskustelut yhdessä omaishoitajan kanssa -hengähdystaukojen järjestäminen ja oma elämä: päivähoito tai muu lyhytaikaishoito Ennakointi: VARMISTETAAN, ETTÄ VAPAAPÄIVÄOIKEUDET TOTEUTUU JA AUTETAAN JÄRJESTELYSSÄ - päivystyssoiton mahdollisuus - seurantasoitot - koordinaattori ottaa yhteyden säännöllisesti yhteydenpitosuunnitelman mukaan (voidaan tarkistaa ja muuttaa tarpeen mukaan) Vertaisryhmät keskustellaan eri vaihtoehdoista Yt. Järjestöt Hyvinvointialueen sähköinen palvelutarjotin käytössä lääkäri: todistukset, lausunnot ja lähetteet tutkiminen ja hoito Kuntoutuksen järjestäminen Tarvittava fysioterapia hakuprosessissa avustaminen - yhteydenotot työntekijöihin, tulkkina toimiminen perheiden ja järjestelmän välillä - perheen etujen ajaminen - tilanteiden seuranta ja (esim. lyhytaikaishoitojakson aikana)
7 onnistu tai miksi palvelun tai hoidon laatu ei ole riittävä KOOTUSTI LYHYT TSEKKAUSLISTA: HOIDETTAVA Tausta -ja elämänkulkutiedot Ilmaistut tuen tarpeet Voimavarat ja vahvuudet Kuntoutustarve Sosiaalinen verkosto Käytössä olevat palvelut Hoitava(t) lääkäri(t) Apuvälineet OMAISHOITAJA Tausta -ja elämänkulkutiedot Tausta -ja elämänkulkutiedot Voimavarat ja vahvuudet Kuntoutustarve Sosiaalinen verkosto Käytössä olevat palvelut Hoitava(t) lääkäri(t) Apuvälineet Dementoivat sairauden diagnoosi Muut sairaudet ja fyysiset vaivat Lääkitys Dementian vaikeusaste Fyysinen toimintakyky Kognitiivinen toimintakyky Mieliala, psyykkinen hyvinvointi Käytösoireiden esiintyminen Sairaudet ja fyysiset vaivat Lääkitys Elämänlaatu Kuormittuneisuuden kokemukset Fyysinen toimintakyky Mieliala, psyykkinen hyvinvointi Käytösoireiden aiheuttama stressi
8 Päivittäisissä toiminnoissa selviytyminen ja avun tarve Nukkuminen Näkö ja kuulo Liikkuminen ja ulkoilu Harrastukset: toiveet ja osallistumismahdollisuudet Hoidettavan aiheuttama huolenpidon määrä Nukkuminen Näkö ja kuulo Liikkuminen ja ulkoilu Harrastukset: toiveet ja osallistumismahdollisuudet