Trooppisten tautien diagnostiikkaa L6 28.8.2014 Hanna Jarva LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Haartman-instituutti Bakteriologian ja immunologian osasto ja HUSLAB Matkailijan infektiot bakteerit, esim. - lavantauti - melioidoosi - legionelloosi - leptospiroosi - riketsioosit - toisintokuume virukset, esim. parasiitit, esim. - dengue - malaria - chikungunya - skistosomiaasi - West Nile - amebiaasi - verenvuotokuumeet sienet, esim. - kokkidioidomykoosi - histoplasmoosi Kuumeileva matkailija - mikrobiologinen diagnostiikka veriviljely x 2 malarianäytteet (B-Plas-O) ulosteen bakteeriviljely (F-BaktVi1 tai F-BaktVIP) ulosteen parasiitit (F-para-O x 3) seerumi vasta-aineosoituksiin tarvittaessa likvornäyte Kuume (± iho-oireet) malaria: B-Plas-O meningokokkitauti: veriviljely, likvor-näyte lavantauti, pikkulavantauti, muut salmonelloosit: veriviljelyt, ulosteen bakteeriviljely dengue: S-DengAb, S-DengAg riketsioosi: S-RickAb (+ PCR? konsultoi virologia) leptospiroosi: S-LeptAb Kuume ± keuhko-oireet legionelloosi: U-LepnAg, LegiAb melioidoosi: veriviljely (melioidoosissa voi olla keuhko-oireita, niveloireita, abskesseja...) Kuumetta tai ei kuumetta rutto, Japanin enkefaliitti, verenvuotokuumeet, trypanosomiaasi, Katayaman kuume (skistosomiaasi), toisintokuume, bruselloosi, leishmaniaasi, rabies... Matkailijan ripuli? bakteerit - F-bakteeriviljely 1 salmonella, shigella, kampylobakteeri, yersinia - uutena tutkimuksena F-BaktVIP - jos saanut antibiootteja, myös clostridium-viljely + toksiinin osoitus (F-CldiVTx) - veriripuli? > EHEC-viljely (F-EHECVTx) - tarvittaessa koleraviljely (F-VichVi) virukset parasiitit - perustutkimuksena F-para-O 1
Iho-oireet ötökänpuremat myiaasi tungiaasi syyhy luteet dengue rikettsioosit tuhkarokko Kuumeileva matkailija - joidenkin tautien inkubaatioajat < 10 pv 10-21 pv > 21 pv malaria malaria malaria influenssa lavantauti skistosomiaasi dengue riketsioosit hepatiitit riketsioosit leptospiroosi leishmaniaasi salmonelloosit bruselloosi amebiaasi keltakuume toisintokuume tuberkuloosi rutto trypanosomiaasi filariaasi (Mukaeltu Leggat, Austr Fam Phys 2007) Henkeä uhkaavat kuumeen ja/tai CNS-oireiden aiheuttajat matkailijoilla Bakteerit: bakteerimeningiitti, meningokokkisepsis, lavantauti Virukset: Japanin enkefaliitti, rabies, keltakuume, verenvuotokuumeet Parasiitit: malaria, afrikkalainen trypanosomiaasi Kuumeileva kaukomatkaaja: muista ainakin nämä: Malaria Dengue Riketsioosit Salmonelloosit HIV Tuhkarokko Influenssa (Mukaeltu Lo Re ym, Am Fam Phys 2003) Malarian käytännön diagnostiikka 1. Onko malaria? 2. Mikä laji? vaikuttaa hoitoon: P. falciparum: resistenssiongelma, vakavampi tauti P. vivax ja P. ovale: maksamuotojen häätö 3. Parasitemian aste? parasitemian aste ei suoraan korreloi taudin vaikeuteen falciparum-malaria voi olla tappava, vaikka parasitemia-aste olisi alle 0.1% perifeerisessä veressä Näytteenotto sormenpääverinäyte päivystystilanteessa näyte otetaan välittömästi uusi näyte 4-6 h kuluttua, mielellään kuumepiikin yhteydessä pyritään ottamaan 3-4 näytettä 48-72 h sisällä osastotarkkailussa olevilta näyte päivittäin 2
Diagnostiset menetelmät Sivelyvalmiste Perusmenetelmä, jolla voidaan havaita akuutisti merkittävä parasiittimäärä ja määrittää malaria-laji Päivystystutkimus Käytetään myös hoitovasteen seurantaan Paksupisaravalmiste Perusmenetelmä referenssilaboratorion käyttöön Noin 10 x herkempi kuin sivelyvalmiste Antigeeninosoitus pikatesti lisäksi tarvitaan aina sively- ja paksupisaranäytteet Serologia Erikoismenetelmä, käytetään kliinisesti vain malarian jälkikäteisdiagnostiikassa Suolistoparasiittien diagnostiikka pahoinvointi, oksentelu, ripuli + matka-anamneesi perustutkimuksena suoliston parasiitit (F-para-O) x 3 alkueläinten kystat ja madonmunat yleisimmät ripulia aiheuttavat alkueläimet matkailijoilla: Cryptosporidium parvum Entamoeba histolytica Dientamoeba fragilis - elää pohjukaissuolessa ja ohutsuolessa - tarttuu kystien välityksellä - pitempi inkubaatioaika kuin turistiripulilla (2-3 viikkoa) - trooppiset ja subtrooppiset alueet, Pietari, Suomi" Diagnostiikka 1. Ulosteen parasiitit = F-Para-O (formaliiniulostenäyte) - useita näytteitä (3-5) kystien ajoittaisen erittymisen takia 2. Giardia-antigeenin osoitus = formaliiniulostenäyte (3. Duodenaalinestenäyte tai ohutsuolibiopsia) Entamoeba histolytica - alkueläin" - tartunta feko-oraalireittiä" - ameebat käyttävät ravinnokseen mm. suolen seinämän" epiteelisoluja" - voi aiheuttaa ripulin, veriripulin ja kulkeutua" myös suoliston ulkopuolelle (- ->maksa-abskessit)" - diagnostiikkaa hankaloittaa se, että mikroskooppisesti ei voida erottaa" patogeenista E. histolyticaa apatogeenisesta E. disparista" 1. F -Para-O-vastaus 26.08.2013 -LESA-varsinainen 1. F -Kystat: ENT.HISTOL/DISPAR + 1 1062 Patogeenista Entamoeba histolyticaa ei voida erottaa apatogeenisesta Entamoeba disparista mikroskooppisesti. Patogeenisen Entamoeba histolytican poissulkemiseksi suositellaan antigeeninosoitusta kiinnittämättömästä ulostenäytteestä (8533 F -EhistAg). Näytteenotto-ohjeet toimitamme pyydettäessä. 2. F -MM-Touk: NEGATIIVINEN 3
Entamoeba histolytica Diagnostiikka 1. Ulosteen parasiitit = F-Para-O (formaliiniulostenäyte) - useita näytteitä (3-5) 2. Entamoeba histolytica-antigeenin osoitus tuoreulostenäyte 3. kudosnäytteet, ulosteen erikoisvärjäykset (PVA-kiinnitys) jos potilaalla on DYSENTERIA, voimakas tai jatkuva ripuli, tai extra-intestinaalisia oireita 4. ameeba-vasta-aineet vasta-aineet nousevat vain invasiivisissa infektioissa Cryptosporidium parvum - solunsisäinen itiöeläin (protozoa) - infektoi ihmisiä ja eläimiä: linnut, vasikat, naudat ym. -> kryptosporidioosi (zoonoosi) - aiheuttaa ripulia turisteille ja immuunipuutteisille - vesiripuli, mahakivut, pahoinvointi ym. - itämisaika 4-12 vrk, ripulin kesto tav. 2-14 vrk Diagnoosi - Cryptosporidium-värjäys (formaliiniulostenäyte) - antigeeninosoitus-testi (F-GiCrAg)" Cyclospora sp. - harvoin tunnistettu, muistuttaa C. parvumia - voi aiheuttaa pitkittynyttä ripulia - matkailijat, esim. Nepalin turistit: 4-7% - oireena pitkittynyt/toistuva ripuli (2-6 vkoa) - itämisaika 1-7 vrk Diagnoosi Dientamoeba fragilis siimaeläin leviää ulosteen välityksellä vain trofotsoiittimuoto tunnetaan patogeenisuus? infektio voi olla oireeton tai oireina ripuli, vatsakivut, eosinofilia - Cryptosporidium-värjäys (formaliiniulostenäyte) haponkestävät ookystat (8-10 µm) Dientamoeban diagnostiikka ulosteen PVA-näyte, trikromivärjäys näyte pitää kiinnittää nopeasti ottamisen jälkeen, jotta trofotsoiitit säilyttävät muotonsa kokenut mikroskopoija voi tunnistaa Dientamoeban tavallisesta formaliiniulostenäytteestä Näytteessä havaittiin rakenteita, jotka saattavat viitata Dientamoeba -infektioon. Suos. lähettämään ulostenäytettä kiinnitteessä ameebavärjäystä varten Dientamoeba fragiliksen poissulkemiseksi. Tutkimus Mahdolliset löydökset Tutkimuksen käyttö F-Para-O Alkueläinten kystat, Ensisijainen seulontatutkimus madonmunat F-GiCrAg Giardia, Cryptosporidium F-Para-O-tutkimusta herkempi, suunnattu ripulitutkimus -CrypVr Cryptosporidium, Suoliston itiöeläinten diagnostiikka muut suoliston itiöeläimet -AmebVr Dientamoeba, ameebat Dientamoeban diagnostiikka F-EHistAg E. histolytica E. histolytican löytäminen ja erottaminen E. disparista -MatoLm Suolistomadot Makroskooppisen madon lajinmääritys H Jarva SLL 2008: 20; 1846 4
Suositeltavia parasiittinäytteitä eri oirekuvissa Matkalta palaavan kuumeinen infektio Malarianäytteet: perifeerisen veren sively- ja paksupisara (x >3) Ulosteen parasiitit, formaliininäyte x 3 Oireiden ja löydösten perusteella tarvittaessa Leishmania-, Trypanosoma-, filaria- ja kudosnäytteet Matkalta palaavan ripuli Ulosteen parasiitit, formaliininäyte x 3 Cryptosporidium-värjäys, formaliininäyte Ameebavärjäys, PVA-näyte" Matkalta palaavan eosinofilia Ulosteen parasiitit, formaliininäyte (x 3) Strongyloides-viljely, ulosteen natiivinäyte Erikoisnäytteet S-MatoAb (pakettitutkimus) Ekinokokkoosi (jos kuvannettuja kystia) Fasciola hepatica (jos maksa-arvot koholla) Filariaasit Skistosomiaasi (jos vesialtistus) Strongyloides Trikinoosi (jos liha-altistus) Viskeraalinen larva migrans (Toxocara)" HUSLABin parasitologian yksikkö koko maan parasiittidiagnostiikan referenssilaboratorio ma-pe 8-16 puh: 09-471 75992 Mitä pitää muistaa matkailijan parasiittidiagnostiikasta? malaria - malaria - malaria! malariadiagnostiikka kuuluu päivystystutkimuksiin pyyntö: malariaplasmodit, B-Plas-O suolisto-oireileva matkailija: perustutkimus ulosteen parasiitit = F-para-O F-para-O ei diagnostinen mutta oireet jatkuvat: konsultoi! oireita suoliston ulkopuolelta: konsultoi! 5