Alkuperäistutkimus Maijaliisa Erkkola, Carina Kronberg-Kippilä, Mikael Knip, Suvi Virtanen Ravitsemus elämänkaaren alkupäässä tavoitteisiin matkaa Lähtökohdat Tieto suomalaisten imeväisikäisten ravitsemuksesta on hajanaista. Selvitimme sairaalaruokintaa, imetyksen kestoa sekä imeväisruokintaa ja niihin vaikuttavia tekijöitä. Menetelmät Tutkimusjoukon muodostivat vuosina 1996 2001 Oulun ja Tampereen yliopistollisissa sairaaloissa syntyneet Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy -tutkimukseen (DIPP) osallistuneet lapset. Tutkimuksessa kerättiin tietoa yhteensä 3 565 lapsen varhaisvaiheen ruokinnasta ja lisäruoan käytön aloitusiästä kyselylomakkeiden avulla. Tulokset Sairaalaruokintakysymyksiin vastanneista 99 % imetti vauvaansa sairaalassaolopäivien aikana. Luovutettua rintamaitoa sai 74 % ja äidinmaidonkorviketta 9 % vauvoista. Yksinomaisen imetyksen kesto oli keskimäärin 1,4 kuukautta. Vain joka toinen lapsi sai vielä puolen vuoden iässä äidinmaitoa. Ensimmäisiä lisäruokia ja maitovalmisteita lapset saivat suositeltua aiemmin. Perheiden sosiodemografiset erot heijastuvat vahvasti imeväisten ruokintaan. Päätelmät Valtaosa suomalaisvauvoista saa oman äidin maitoa ja lisämaitoa synnytyssairaalassa. Imeväisten ruokintasuosituksista poiketaan erityisesti vähän koulutettujen, tupakoivien ja nuorten äitien perheissä. Imeväisikäisten ravitsemussuosituksissa suositellaan täysimetystä kuuden kuukauden ja osittaista imetystä kiinteän lisäruoan ohella vuoden ikään asti (1). Imetyksen lyhyt kesto ja varhainen altistuminen lisäruoalle voivat altistaa neurokognitiivisen kehityksen häiriöille (2), allergioille (3), lihavuudelle (4,5) ja kroonisille sairauksille, kuten keliakialle (6), sydän- ja verisuonisairauksille (7,8) ja tyypin 1 diabetekselle (9). Suomi on ollut vuodesta 1993 mukana kansainvälisessä vauvamyönteisyysohjelmassa, jonka tavoitteena on imetyksen edistäminen, suojeleminen ja tukeminen (10,11). Ohjelmassa pyritään vähentämään imetyksessä havaittuja alueellisia ja perhetaustoista johtuvia eroja. Diabetes, allergiat, ylipaino ja hampaiden lisääntynyt reikiintyminen ovat nykyisin suomalaislasten tärkeimpiä ravitsemukseen kytkeytyviä terveysongelmia (12). Kansantauteihin johtavat haitalliset elämäntavat alkavat muotoutua jo varhaislapsuudessa (13,14). Tietoa suomalaisten alle kouluikäisten lasten ruoankäytöstä ja ravitsemuksesta on niukasti ja se perustuu pääosin paikallisiin tutkimuksiin, koska lasten ravitsemusta ei seurata valtakunnallisesti. Terveydelle haitallisilla riskitekijöillä, kuten lyhytkestoisella imetyksellä, tupakoinnilla, fyysisellä inaktiivisuudella, lihavuudella ja suosituksista poikkeavalla ruokavaliolla, on taipumus kasautua alimpiin sosioekonomisiin ryhmiin (13,15), ja tämä on tullut esiin myös suomalaisesta syntymäkohortista tehdyssä tutkimuksessa (16) ja Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy -ravintotutkimuksessa (DIPP) raskauden ja ensimmäisten ikävuosien aikana (17,18). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää vastasyntyneiden ruokintaa synnytyssairaalassa, imetyksen kestoa ja ensimmäisten lisäruokien aloitusikää sekä niihin vaikuttavia sosiodemografisia tekijöitä. Aineisto ja menetelmät Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy -tutkimus (DIPP) on monitieteinen, väestöpohjainen hanke, johon seulotaan vanhempien suostumuksella vastasyntyneitä lapsia kolmen yliopistosairaalan alueelta (Oulu, Tampere, Turku) napaverestä löytyneiden diabetekselle altistavien HLAriskialleelien perusteella (19). DIPP-ravintotutkimuksessa selvitetään pitkittäisesti ravitsemuksen merkitystä tyypin 1 diabeteksen esiasteen ja kliinisen taudin synnyssä (20). 5029
Vastasyntyneiden ruokinta synnytyssairaalassa Oman äidin maito oli pääasiallinen vastasyntyneiden maitolääketiede Taulukko 1. DIPP-ravintotutkimukseen osallistuneiden 3 565 lapsen jakauma taustamuuttujien mukaan. Taulukko 2. Oulu Tampere p-arvo n = 1 753 n = 1 812 Oulu vs. Tampere Sukupuoli 0,603 poikia 943 959 tyttöjä 810 853 Sisarusten lukumäärä syntymähetkellä 0,023 ei sisaruksia 649 730 yksi 485 554 kaksi tai useampi 429 429 tieto puuttuu 190 99 Äidin peruskoulutus 0,007 ei ylioppilas 808 772 ylioppilas 841 966 tieto puuttuu 104 74 Äidin ikä 0,052 alle 25 vuotta 391 301 25 29 vuotta 547 646 30 vuotta tai enemmän 815 865 Synnytystapa 0,037 keisarileikkaus 244 210 muu 1 501 1 593 tieto puuttuu 8 9 Äidin tupakointi raskauden aikana 0,018 kyllä 216 179 ei 1 480 1 580 tieto puuttuu 57 53 Vastasyntyneiden ruokinta Oulun ja Tampereen yliopistosairaaloissa sairaalaruokintaa koskevat kysymykset sisältäneen lomakkeen DIPP-ravintotutkimuksessa palauttaneiden (n = 3302) mukaan. 1 Oulu Tampere Kaikki (n = 1 585) (n = 1 717) (n = 3 302) n (%) n (%) n (%) Oman äidin maito kyllä 1 573 (99) 1 693 (99) 3 266 (99) ei 4 (0,3) 15 (0,7) 19 (0,5) ei tietoa 8 (0,7) 9 (0,3) 17 (0,5) Luovutettu rintamaito kyllä 1 427 (90) 1 020 (59) 2 447 (74) ei 103 (7) 524 (31) 627 (19) ei tietoa 55 (3) 173 (9) 228 (7) Äidinmaidonkorvike kyllä 128 (8) 171 (10) 299 (9) ei 1 302 (82) 1 297 (76) 2 599 (79) ei tietoa 155 (10) 249 (14) 404 (12) 1 p-arvot sairaaloiden väliselle erolle: oman äidin maito p = 0,028, luovutettu rintamaito p < 0,000, äidinmaidonkorvike p = 0,063 DIPP-ravintotutkimusryhmä toimii Tampereen yliopiston terveystieteen laitoksella ja Kansanterveyslaitoksen ravitsemusyksikössä Helsingissä. Rekrytointi DIPP-ravintotutkimukseen alkoi Oulussa vuonna 1996, Tampereella 1997 ja päättyi molemmissa 31.8.2004. Tähän tutkimukseen osallistuneet 3 565 lasta (81 % tutkimukseen kutsutuista) ovat syntyneet rekrytoinnin alkuvaiheen ja 30.6.2001 välisenä aikana. Kaikki perheet ovat palauttaneet vähintään yhden ravintotutkimuksessa käytetyistä lomakkeista, joita olivat kyselylomake 3, 6, 12 ja 24 kuukauden iässä sekä lisäruoan aloitusiän seurantalomake kahden ensimmäisen ikävuoden ajalta. Kolmen kuukauden vaiheessa täytettävä kyselylomake selvitti tarkoin lapsen ruokintaa synnytyssairaalassa: saiko lapsi oman äidin maitoa, luovutettua rintamaitoa tai äidinmaidonkorviketta, ja mikä näistä oli pääasiallinen maito sairaalassaolon aikana. Imetyksen kesto, äidinmaidonkorvikkeiden kauppanimi ja käytön aloitusikä sekä lisäruokien käytön aloitusikä kysyttiin kaikissa kyselylomakkeissa. Korvikkeet luokiteltiin tavanomaisiin, soijapohjaisiin tai erityisäidinmaidonkorvikkeisiin (hydrolysoidut korvikkeet). Lisäruokien käytön aloitusiän seurantalomakkeeseen merkittiin ikä, jolloin lapsi sai ensimmäisen kerran eri ruoka-aineita. Tutkimushoitaja tarkisti kaikki ravintotutkimuslomakkeet seurantakäyntien yhteydessä. Vanhempien ikä, koulutus ja ammatti sekä perheen lasten lukumäärä selvitettiin erillisellä taustatietolomakkeella. Lisäksi käytössä olivat Oulun ja Tampereen yliopistosairaaloiden syntymärekisteritiedot. Osallistuvien yliopistosairaaloiden eettiset toimikunnat ovat antaneet puoltavat lausunnot tutkimuksesta. Tuloslaskennoissa käytettiin pääosin altistuskeskeistä täysimetyksen määritelmää eli täysimetetyiksi ei laskettu synnytyssairaalassa äidinmaidonkorviketta saaneita. Lisäksi joitakin imetystuloksia laskettiin siten, että täysimetyksen määritelmä oli imetyskeskeinen eli täysimetetyiksi ei laskettu synnytyssairaalassa lisämaitoa (äidinmaidonkorvike tai luovutettu rintamaito) saaneita. Imetyksen kestoa ja lisäruokien keskimääräistä aloitusikää kuvattiin mediaanilla ja hajontaa vaihteluvälillä. Taustamuuttujien yhteyksiä ravintomuuttujiin tutkittiin Mann Whitneyn, Kruskal Wallisin ja χ 2 -testeillä sekä Spearmanin korrelaatioanalyysillä. Logistisen regressioanalyysin avulla tarkasteltiin lyhyeen imetyksen kestoon sekä varhaiseen lisäruokien käytön aloitusikään yhteydessä olevia taustatekijöitä. Selitettävät ravintomuuttujat muutettiin kaksiarvoisiksi siten, että imetyksen keston ja lisäruokien aloittamisiän alin tertiili sai arvon 1 ja kaksi ylintä tertiiliä arvon 0. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-tilastoohjelmalla. Tulokset Aineiston ominaispiirteet Äitien keski-ikä lapsen syntymähetkellä oli 29,8 vuotta (keskihajonta 5,3 v) (taulukko 1). Alle 20-vuotiaita oli 2 % ja yli 35-vuotiaita 17 % äideistä. Sisarusten lukumäärä oli keskimäärin 1 (vaihteluväli 0 16). Oululaisissa perheissä lasten lukumäärä oli suurempi, äidin koulutustaso matalampi, keisarileikkauksella syntyneiden lasten osuus suurempi ja raskauden aikana tupakoineiden äitien osuus suurempi kuin tamperelaisissa perheissä (taulukko 1). Lisäksi Oulussa keskimääräinen sairaalassaolopäivien määrä oli pienempi kuin Tampereella (5,3 [keskihajonta 5,0] vs. 6,0 [8,9], p = 0,005) ja lapsen syntymälaihuutta kuvaava ponderaali-indeksi syntymähetkellä oli oululaislapsilla suurempi (28,2 kg/m 3 [keskihajonta 2,9] vs. 27,5 kg/m 3 [2,4], p < 0,001). 5030
laatu sekä Oulun että Tampereen synnytyssairaaloissa (taulukko 2). Vastasyntyneistä 99 % sai oman äidin maitoa joko pelkästään tai yhdessä lisämaidon kanssa, ja 77 % äideistä raportoi lapsensa tarvinneen jotakin lisämaitoa (luovutettu rintamaito tai äidinmaidonkorvike) sairaalassaolopäivien aikana. Oman äidin maidon ja luovutetun rintamaidon yhdistelmä oli eniten käytetty ja erityisesti Oulussa suosittu ruokintamuoto (pääasiallinen maito Oulussa 25 %:lla ja Tampereella 10 %:lla lapsista). Luovutettu rintamaito oli pääasiallisena maitolaatuna 5 %:lla kaikista lapsista. Noin 3 % (n = 47) oululaisäideistä ja noin 6 % (n = 96) tamperelaisäideistä ei osannut nimetä lapselle synnytyssairaalassa annetun maidon laatua. Äidinmaidonkorvikkeen tarve oli muita todennäköisempää keisarileikkauksella ja ennen 39 raskausviikkoa syntyneillä sekä pienikokoisilla (ponderaali-indeksi alle 2,61 kg/m 3 ) vauvoilla (tuloksia ei esillä tässä artikkelissa). Kaikkiaan lisämaitoa sai muita yleisemmin Oulussa yli 25-vuotiaan ensisynnyttäjän keisarileikkauksella syntynyt lapsi. Imetyksen kesto Noin yhtä prosenttia lapsista ei imetetty ollenkaan (kuvio 1). Kuukauden iässä 91 % lapsista sai oman äidin maitoa, neljän kuukauden iässä osuus oli 69 % ja kuuden kuukauden iässä 54 %. Täysimetettyjen osuus kaikista lapsista oli kuukauden iässä 58 %, mutta osuus pieneni nopeasti niin, että kolmen kuukauden iässä se oli 32 %, neljän kuukauden iässä 22 % ja kuuden kuukauden iässä 1 %. Täysimetyksen keskimääräinen pituus (mediaani) oli 1,4 kuukautta (vaihteluväli 0 11 kk) ja kokonaisimetyksen 6 kuukautta (0 28 kk). Synnytyssairaalassa lisämaitoa saaneiden lasten täysimetyksen ja kokonaisimetyksen kesto oli lyhyempi kuin pelkkää oman äidin maitoa synnytyssairaalassa saaneilla lapsilla (täysimetys: mediaani 1,4 kk [vaihteluväli 0 11 kk] vs. 3 kk [0 8 kk], p < 0,01, kokonaisimetys: 6,0 kk vs. 7,5 kk [vaihteluväli 0 28 kk molemmilla], p < 0,01). Maitolaadut eri ikävaiheissa Lapset altistuivat ensimmäisen kerran lehmänmaitoproteiinille keskimäärin 1,8 kuukauden iässä (taulukko 3), jos tavanomainen äidinmaidonkorvike ja hydrolysoitua maitoproteiinia sisältävät lasten valmisruoat lasketaan mukaan. Maitovalmisteiden käytön aloittaminen oli vahvasti yhteydessä imetyksen kestoon: korrelaatio yksinomaisen imetyksen keston kanssa oli 0,93 ja imetyksen kokonaiskeston kanssa 0,57. Pieni osa lapsista sai tavanomaista lehmänmaitoa jo 3 kuukauden iässä (taulukko 4). Keskimäärin tavanomaisen maidon ja maitovalmisteiden käyttö aloitettiin 10 kuukauden iässä (vaihteluväli 1 30 kk), (taulukko 3). Kevytmaito oli suosituin maitolaatu, ja sen käyttö yleistyi nopeasti puolen vuoden iästä vuoden ikään mennessä (0,2 %:sta 36 %:iin) (taulukko 4). Tavanomainen äidinmaidonkorvike oli vielä vuoden iässä pääasiallinen maitolaatu noin kolmanneksella lapsista. Tavanomaisia maitovalmisteita käyttämättömien lasten osuus kasvoi niin, että kolmen kuukauden iässä se oli 0,4 %, puolen vuoden iässä 2,5 % ja vuoden iässä 4 %. Erityiskorvikkeiden käyttö yleistyi lähes vastaavilla prosenttiosuuksilla lasten vanhetessa (taulukko 4). Lisäruokien käytön aloittaminen Ensimmäisenä imetyksen loppuessa tai rinnalla annettiin yleensä äidinmaidonkorviketta (61 %:lle lapsista) keskimäärin 1,5 kuukauden iässä (vaihteluväli 0 18 kk) (taulukko 4). Ensimmäinen kiinteä lisäruoka oli peruna tai porkkana (16 % lapsista), marjat tai hedelmät (6 %) tai molemmat nämä ryhmät yhtäaikaisesti (9 %). Kiinteää lisäruokaa lapset alkoivat saada keskimäärin 3,5 kuukauden iässä (vaihteluväli 0,1 8 kk) (taulukko 3). Taustamuuttujien yhteydet ruokintatapoihin Äidin koulutus, raskaudenaikainen tupakointi ja ikä olivat imeväisten ruokintatapoihin vahvimmin yhteydessä olevat taustamuuttujat (taulukko 5). Pohjois-Suomi asuinalueena (Oulun seutu), äidin lukiota vähäisempi peruskoulutus, äidin tupakointi raskauden aikana, keisarileikkaus ja raskausviikkojen lukumäärä alle 39 selittivät parhaiten lyhyttä yksinomaisen imetyksen kestoa. Lisäksi sisarusten vähäinen lukumäärä ja äidin nuori ikä selittivät lyhyttä imetyksen kokonaiskestoa. Tavanomaisten maitovalmisteiden varhaista käyttöä selittivät parhaiten Oulu asuinalueena, sekä äidin nuori ikä, matalampi peruskoulutustaso ja raskaudenaikainen tupakointi (riskisuhteet eivät esillä tässä artikkelissa). Ensimmäisiä lisäruokia annettiin suosituksia varhemmin poikalapsille, Oulun seudulla sekä vähän koulutettujen, nuorien ja tupakoivien äitien lapsille (taulukko 5). Ensimmäisen kiinteän lisäruoan lisäksi pojat saivat lihaa ja liharuokia varhemmin kuin tytöt (OR 1,25, luottamusväli 1,08 1,45). Ne lapset, joilla oli sisaruksia, saivat kiinteitä lisäruokia keskimäärin myöhemmin kuin perheensä ainokaiset. Poikkeus tästä oli makkara, jota monilapsisissa perheissä tarjottiin kuopuksellekin suositeltua aikaisemmin (OR 1,64, luottamusväli 1,28 2,10). Kuvio 1. Imetettyjen lasten osuus (% osallistuneista) ensimmäisen elinvuoden aikana DIPP-ravintotutkimuksessa. Korvikeruokinta sairaalassa = synnytyssairaalassa äidinmaidonkorviketta saaneiden mutta muutoin täysimetettyjen vauvojen osuus. 5031
Pohdinta Tutkimuksessa seurattiin Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy -tutkimukseen (DIPP) osallistuneiden 3 565 lapsen varhaisvaiheen ruokintaa. Lapsista 99 % imetettiin ja 77 % sai lisämaitoa (äidinmaidonkorviketta tai luovutettua rintamaitoa) sairaalassaolopäivien aikana. Imeväisruokinnan kansalliset ja kansainväliset suositukset ovat Suomessa vielä saavuttamatta. Yksinomaisen imetyksen kesto oli keskimäärin 1,4 kuukautta, kun suositus oli tutkimuksen aikana 4 kuukautta (nykyisin puoli vuotta). Vain joka toinen lapsi sai vielä puolen vuoden iässä äidinmaitoa, vaikka osittaista imetystä suositellaan vuoden ikään saakka. Ensimmäisiä Taulukko 3. Lisäruokien käytön aloittaminen DIPP-ravintotutkimuksessa verrattuna imeväisikäisten ravitsemussuosituksiin (1). Ruoka-aine Mediaani, kk (vaihteluväli) Suositeltu aikaisin aloitusikä, kk Äidinmaidonkorvike 1,5 (0 18) Peruna 3,5 (0,2 16) 4 1 Porkkana 4 (0,2 19) 4 1 Hedelmät ja marjat 4 (0,1 12) 4 1 Viljavalmisteet vehnä, ohra, kaura, ruis 5 (0,5 24) 5 1 riisi, maissi, hirssi, tattari 5 (0,2 27) 5 1 Kananmuna 9,5 (1 41) 5 1 Liha 5 (1 26) 5 1 Kala 7 (1 27) 6 Lastenruoat, joissa maitoa 5 (0 25) Hapanmaitovalmisteet 10 (1 30) 10 Tavanomainen lehmänmaito 10 (1 30) 12 Ensimmäinen lehmänmaitoaltistus 1,8 (0 23,5) Nitraattipitoiset kasvikset (lanttu, nauris, punajuuri, pinaatti) 12 (1 41) 12 Makkara 12 (1 30) 12 1 Imeväisikäisen lapsen ruokailun tavoitteena on täysimetys kuuden kuukauden ikään ja kiinteiden lisäruokien aloittaminen yksilöllisesti viimeistään kuuden kuukauden iässä. Taulukko 4. Imeväisten saamat maitolaadut eri ikävaiheissa DIPP-ravintotutkimuksessa kunkin ikävaiheen kyselylomakkeen palauttaneiden mukaan. Maitolaatu 1 3 kk 6 kk 1 vuosi n = 3 272 (92 %) n = 2 916 (82 %) n = 2 644 (74 %) n (%) n (%) n (%) Oman äidin maito 2 594 (75) 1 589 (54) 392 (15) Äidinmaidonkorvike tavanomainen korvike 1 506 (56) 1 457 (46) 943 (36) erityiskorvike 2 23 (0,7) 72 (2,5) 106 (4) soijapohjainen korvike 8 (0,3) 7 (0,2) 23 (0,9) Lehmänmaito täysmaito tai kulutusmaito 0 4 (0,1) 61 (2,3) kevytmaito 0 7 (0,2) 946 (36) rasvaton maito 0 0 249 (9,4) edellisten yhdistelmät 35 (1,3) 13 (0,4) 569 (22) Piimä 0 0 114 (4,3) 1 Kolmen kuukauden lomakkeessa kysyttiin lapsen edellisen viikon aikana saamat maitolaadut (mahdollista nimetä useampi kuin yksi). Kuuden kuukauden ja vuoden lomakkeessa kysyttiin lapsen pääasiallisesti juoman maidon laatu. 2 Sisältää hydrolysoidut korvikkeet, keskoskorvikkeet ja muut erikoiskorvikkeet. lisäruokia ja maitovalmisteita lapset saivat suositeltua aiemmin. Perheiden sosiodemografiset erot heijastuvat vahvasti imeväisten ruokintaan: yli 30-vuotiaan, hyvin koulutetun ja tupakoimattoman äidin tyttövauva tuli todennäköisimmin ruokituksi suositusten mukaisesti imeväisiässä. Tutkimuksen lapsikohortin katsotaan edustavan suomalaisia imeväisiä lisääntyneestä diabetesriskistä huolimatta. Noin 15 %:lla suomalaisista on DIPP-tutkimuksessa määriteltävien HLA-tekijöiden perusteella keskimääräistä suurempi riski sairastua tyypin 1 diabetekseen (21). Heistä kuitenkin vain 3 4 %:lle kehittyy kliininen sairaus. Lapsikohortin jakautuminen taustamuuttujien mukaisiin luokkiin on verrannollinen vastaavana aikana koko Suomessa synnyttäneiden äitien ja syntyneiden lapsien syntymärekisteritietojen kanssa (22). Yhteensä 8 % perheistä ei palauttanut sairaalaruokintakysymykset sisältänyttä lomaketta. Näiden kysymysten luotettavuustutkimuksessa 83 % äitien ilmoittamista maitolaaduista luokittui samaan luokkaan sairaalan raportteihin merkittyjen maitolaatujen kanssa (julkaisematon tieto). Yleisin virheluokitus oli luovutetun rintamaidon merkitseminen äidinmaidoksi. Vastasyntyneiden ruokinta synnytyssairaaloissa vaihtelee sairaaloittain ja ajankohdan mukaan (23,24,25). Tulokset Oulun ja Tampereen synnytyssairaaloista 2000-luvun vaihteessa eivät siksi edusta koko Suomen nykytilannetta. Runsas lisämaidon antaminen vastasyntyneille äidinmaidon ohella on ilmiö, jonka syitä tulisi tarkastella sairaalakohtaisesti. Lapsen ensimmäisinä päivinä saama lisämaito oli aiempien tutkimuksien mukaisesti yhteydessä lyhyempään täys- ja kokonaisimetyksen kestoon (26). Tämä ketjureaktio olisi osin katkaistavissa kyseenalaistamalla synnytyssairaaloiden toimintakäytäntöjä. Lisämaitona annettiin erityisesti Oulussa yleensä luovutettua rintamaitoa; vain 9 % lapsista sai äidinmaidonkorviketta pelkästään tai rintamaidon ohella synnytyssairaalassaolon aikana. Lisämaitoa tarvitsevien osuus oli Helsingin alueella tehdyssä laajassa seurantatutkimuksessa vieläkin suurempi kuin tässä tutkimuksessa (87 % vs. 77 %) (27). Tanskalaisessa seurantatutkimuksessa 80 %, mutta ruotsalaisessa kyselytutkimuksessa vain noin 15 % terveistä ja täysiaikaisista vastasyntyneistä sai sairaalassa lisämaitoa, joka tosin erityisesti Tanskassa oli pääosin äidinmaidonkorviketta (26,28). Vauvamyönteisyysohjelman suosituksen mukaan muuta kuin oman äidin maitoa annetaan vastasyntyneille vain lääketieteellisin perustein (10,11). Kansainväliseksi tavoitteeksi on asetettu, että 4 6 kuukauden ikäisistä lapsista 80 % olisi täysimetettyjä ja että imetystä jatkettaisiin vähintään vuoden ikään saakka (29,30). Tutkimuksemme lapsista 22 % oli täysimetettyjä neljän kuukauden ja 1 % kuuden kuukauden iässä ja 15 % sai äidinmaitoa vielä vuoden iässä. On kuitenkin muistettava, että tutkimuksemme ajankohtana neuvolassa annettiin ravintoneuvontaa vielä edellisten ravitsemussuositusten mukaan eli täysimetystä suositeltiin 4 6 kuukauden ikään saakka nykyisin suositellun 6 kuukauden sijaan (1,31). Lapsikohorttimme täysimetys ja kokonaisimetys ovat kestoltaan samansuuntaisia sosiaali- ja terveysministeriön poikkileikkaustutkimuksina tehtyjen imeväisruokintaselvitysten tulosten kanssa 5032
(23,24,25), vaikka tutkimukset eivät menetelmiensä puolesta olekaan täysin vertailukelpoisia. WHO:n täysimetyksen määritelmästä poiketen tässä tutkimuksessa, kuten useimmissa muissakin suomalaistutkimuksissa, täysimetyksen määritelmä salli myös veden antamisen. Vuonna 2005 tehty imeväisruokintaselvitys osoitti, että rintaruokinta on alle kuukauden ikäisiä lukuun ottamatta Suomessa hiukan yleistynyt (23,24). Suomalaisilla on silti vielä matkaa kansallisiin ja kansainvälisiin tavoitteisiin (1,30). Synnytyssairaaloiden toimintakäytäntöjen kriittisen arvioinnin lisäksi olisi syytä hakea vaihtoehtoja lastenneuvoloiden kasvukäyräkeskeiselle ravintoneuvonnalle. Aiemman suomalaistutkimuksen mukaan lastenneuvoloiden imetysohjaus on tekniikkapainotteista ja lapsen kasvukäyrien seuranta dominoi synnytyksenjälkeistä äidin ja lapsen ravintoneuvontaa (32). On myös varottava toista äärilaitaa: imetystavoitteiden saavuttamisesta ei saa tulla lapsen ja koko perheen hyvinvoinnin mittari. Sekä Suomessa että Ruotsissa imetysluvut ovat olleet nousussa 1970-luvun katastrofaalisen pudotuksen jälkeen aina tähän päivään saakka. Kymmenen viime vuoden aikana tehdyissä muissa kuin interventiotutkimuksissa puolivuotiaana imetettyjen osuus on Suomessa ollut 50 60 % (23,24,25). Ruotsalaisvauvojen imetys on yleistynyt huomattavasti nopeammin, ja nykyisin puoli vuotta imetettyjen osuus on Ruotsissa noin 15 prosenttiyksikköä suurempi kuin Suomessa (33,34). Hienon kehityksen mahdollisia selittäjiä ovat valtiollisten hallintoelinten tuki, koko maan kattava hyvä tukiorganisaatio sekä terveydenhuollon ammattilaisten vahva panostus asiaan. Yli puolelle lapsista (61 %) äidinmaidonkorvike oli ensimmäinen lisäruoka ja sen mukaisesti lehmänmaidon proteiini ensimmäinen vieras proteiini. Lapsista 57 % sai kiinteää lisäruokaa ja 75 % äidinmaidonkorviketta tai kiinteää lisäruokaa ennen suositeltua varhaisinta neljän kuukauden ikää. Ensimmäisen kiinteän lisäruoan, yleisimmin perunan, käytön aloitushuippu on Suomessa 3,5 kuukauden kohdalla. Ruoka-aineiden varhaisimpia aloitusikäsuosituksia noudatetaan Suomessa kohtuullisen hyvin ensimmäistä lisäruokaa ja maitovalmisteita lukuun ottamatta (23). Ruotsalaisessa seurantatutkimuksessa vain noin 5 % imeväisistä sai ensimmäisen kiinteän lisäruokansa toisen tai kolmannen elinkuu- Taulukko 5. Lyhytkestoisen täysimetyksen ja lyhyen imetyksen kokonaiskeston sekä ensimmäisten lisäruokien käytön varhaisen aloitusiän suhde taustatekijöihin DIPP-ravintotutkimuksessa. 1 Taustamuuttuja (%) Lyhytkestoinen täysimetys Lyhyt imetyksen kokonaiskesto Varhainen äidinmaidonkorvikkeen Varhainen ensimmäisten käytön aloitusikä lisäruokien käytön aloitusikä OR (95 %:n luottamusväli) OR (95 %:n luottamusväli) OR (95 %:n luottamusväli) OR (95 %:n luottamusväli) Sukupuoli poika (53) 1,10 (0,95 1,28) 1,04 (0,88 1,22) 1,14 (0,97 1,33) 1,31 (1,12 1,54) 4 tyttö (47) 1 1 1 1 Asuinpaikka Oulun seutu (49) 1,50 (1,29 1,74) 4 0,87 (0,73 1,02) 1,52 (1,30 1,78) 4 1,67 (1,42 1,96) 4 Tampereen seutu (51) 1 1 1 1 Sisarusten lukumäärä syntymähetkellä 2 ei sisaruksia (39) 1 1 1 1 yksi (29) 0,90 (0,75 1,07) 0,85 (0,70 1,03) 0,89 (0,74 1,08) 0,94 (0,78 1,13) kaksi tai useampi (24) 0,85 (0,69 1,04) 0,68 (0,54 0,86) 4 0,81 (0,65 1,01) 0,81 (0,65 1,01) Äidin peruskoulutus 2 ei ylioppilas (44) 1 1 1 1 ylioppilas (51) 0,74 (0,63 0,87) 4 0,50 (0,42 0,59) 4 0,75(0,64 0,89) 4 0,60 (0,50 0,70) 4 Äidin ikä, v alle 25 (19) 1 1 1 1 25 29 (34) 1,17 (0,94 1,45) 0,80 (0,63 1,00) 1,09 (0,87 1,38) 0,81 (0,65 1,01) 30 tai enemmän (47) 1,23 (0,98 1,54) 0,67 (0,53 0,85) 4 1,17 (0,92 1,48) 0,63 (0,50 0,80) 4 Synnytystapa 2 keisarileikkaus (13) 1,32 (1,05 1,66) 3 1,63 (1,27 2,08) 4 1,21 (0,95 1,55) 1,06 (0,83 1,36) muu (87) 1 1 1 1 Äidin tupakointi raskauden aikana 2 kyllä (11) 1,65 (1,29 2,10) 4 3,40 (2,63 4,40) 4 1,71 (1,33 2,19) 4 1,88 (1,46 2,41) 4 ei (86) 1 1 1 1 Raskausviikkojen lukumäärä 2 1. kvartiili: <39 1 1 1 1 2. kvartiili: 39 0,77 (0,62 0,96) 3 0,69 (0,54 0,86) 4 0,77 (0,61 0,96) 3 0,95 (0,76 1,19) 3. kvartiili: 40 40,7 0,88 (0,72 1,08) 0,67 (0,53 0,84) 4 0,84 (0,68 1,05) 0,88 (0,71 1,10) 4. kvartiili: > 40,7 0,86 (0,69 1,07) 0,72 (0,57 0,91) 4 0,89 (0,71 1,12) 0,97 (0,77 1,22) 1 Mallissa mukana kaikki taulukossa esitetyt taustamuuttujat samanaikaisesti. 2 Puuttuvat tiedot: Sisarusten lukumärä 286 (8 %), äidin peruskoulutus 175 (5 %), synnytystapa 17 (0,5 %), äidin tupakointi raskauden aikana 110 (3 %) 3 p-arvo < 0,05 riskisuhteelle ja sen luottamusvälille 4 p-arvo < 0,01 riskisuhteelle ja sen luottamusvälille 5033
Tästä asiasta tiedettiin h Täysimetyksellä on kehitysmaissa tärkeä merkitys aliravitsemuksen ja ripulisairauksien ehkäisyssä. Kehittyneissä maissa täysimetystä suositellaan perustaksi terveysongelmien ja kroonisten sairauksien ehkäisylle. h Kansantauteihin johtavat haitalliset elämäntavat alkavat muotoutua jo varhaislapsuudessa. h Terveyden riskitekijöillä on taipumus kasautua alimpiin sosioekonomisiin ryhmiin. Tämä tutkimus opetti h Lähes kaikki suomalaisvauvat saavat synnytyssairaalassa oman äidin maitoa, mutta lisämaitoa saa silti yli kaksi kolmasosaa lapsista. Lisämaitoa saavien lasten täysimetyksen ja kokonaisimetyksen kesto on lyhyempi kuin pelkkää oman äidin maitoa saavilla lapsilla. h Suomalaisvauvojen yksinomaisen imetyksen kesto on keskimäärin 1,4 kuukautta, osittainen imetys jatkuu puolen vuoden ikään saakka, ensimmäisenä kiinteänä lisäruokana tarjotaan yleensä perunaa noin 3,5 kuukauden iässä. h Imeväisiässä suositusten mukaisesti ruokituksi tuli yleisimmin yli 30-vuotiaan, hyvin koulutetun ja tupakoimattoman äidin tyttövauva. h Lastenneuvoloiden ravitsemusneuvonnan haasteena on sosiaalisten riskiryhmien varhainen tunnistaminen ja heidän elämäntapojensa ohjaaminen ja tukeminen lapsen terveyttä rakentaviksi ja suojeleviksi. kauden aikana (34). Norjalaisessa kyselytutkimuksessa 21 % lapsista sai kiinteää lisäruokaa ennen neljän kuukauden ikää (35). Maidon ja maitovalmisteiden vahva asema suomalaisessa ruokavaliossa selittänee osittain niiden suositeltua varhaisemman käytön imeväistenkin ruokavaliossa, erityisesti maatalousvaltaisilla alueilla (Oulun seutu tässä tutkimuksessa). Äidin matalan koulutustason yhteys maitovalmisteiden varhaiseen aloitusikään imeväisten ruokavaliossa on havaittu myös muissa tutkimuksissa (36,37). Voimakkaiksi allergeeneiksi miellettyjä kalaa ja kananmunaa imeväiset saavat keskimäärin varhaisinta suositeltua aloitusikää myöhemmin, vaikka välttämisruokavaliosta ei ole osoitettu olevan hyötyä allergiariskin kannalta eikä sitä suositella (1). Äidin koulutus ja raskaudenaikainen tupakointi olivat imeväisten ruokintatapoja vahvimmin määrittävät sosiodemografiset tekijät samansuuntaisesti kuin muissa länsimaissa tehdyissä tutkimuksissa (15,18,23,28,35,37). Myös äidin nuori ikä oli usean suosituksiin nähden epäedullisen ruokintatavan itsenäinen riskitekijä. Äidin ikä ja koulutustaso tosin kulkevat usein käsi kädessä; useimmilla äideistä iän lisääntyessä myös koulutustaso kasvaa. Suomalaiset poikavauvat näyttävät saavan hiukan tytöistä poikkeavan ravintoaltistustaustan elämänkaarelleen. Pojat saavat ensimmäisen lisäruokansa ja myös ensimmäisen liharuokansa aikaisemmin kuin tytöt, mikä on ensimmäisen lisäruoan osalta havaittu myös esimerkiksi Norjassa (35). Sukupuolten välisiä ruokintaeroja havaittiin myös sosiaali- ja terveysministeriön uudessa imeväisruokintaselvityksessä; tyttöjen rintaruokinta ja erityisesti täysimetys oli useimmissa ikäryhmissä hieman yleisempää kuin poikien (23). Olisi kiinnostavaa tutkia, heijastaako ilmiö vanhempien tai jopa neuvolahenkilökunnan piilotajuisia odotuksia poikien nopeammasta kasvusta. Imeväisen suoliston immuunipuolustusjärjestelmä kehittyy ensimmäisten elinvuosien aikana. Uusien ruoka-aineiden aiheuttama immunologinen vaste vaihtelee mitä luultavimmin suoliston kehitysvaiheesta riippuen. On mahdollista, että epäedullisesti ajoittunut ravintoperäinen altiste voi häiritä imeväisen normaalin immuunipuolustuksen kehittymistä ja lisätä autoimmuunitautien, kuten tyypin 1 diabeteksen, riskiä (38). Tutkimuksessamme käytetyt lomakkeet eivät tuottaneet tietoa imeväisten ruoankäytön määrästä, mutta tällainen tieto olisi tärkeää ravintoaltisteiden ja sairauksien välisiä kausaalisuhteita arvioitaessa. Lisäksi jatkossa tulisi selvittää, onko tietyn ruoka-aineen aloitusikä yhteydessä sen jatkuvaan säännölliseen kulutukseen. Ruokailutottumusten sosiodemografiset erot alkavat kehittyä jo raskausaikana (17), ja lapsena opitut ruokailutottumukset ovat suhteellisen pysyviä (13,14). Tulevan sukupolven kansansairauksien ravintoperäisiä riskitekijöitä määritellään vahvasti lapsiperheiden keittiöissä, ja siksi neuvolaa ei pidä väheksyä ravitsemusvalistuksen vaikutuskanavana. Tämä seikka olisi muistettava myös terveydenhuollon resursseja määriteltäessä. Kirjallisuutta 1 Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, terveysosasto, 2004. 2 Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525 35. 3 van Odijk J, Kull I, Borres MP ym. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833 43. 4 Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1247 56. 5 Owen CG, Martin RM, Whincup PH ym. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout life: a quantitative review of published and unpublished observational evidence. Am J Clin Nutr 2005;82:1298 307. 6 Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LÅ. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002;75:914 21. 7 Owen CG, Whincup PH, Gilg JA, Cook DG. Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:1189 95. 8 Martin RM, Davey Smith G ym. Breastfeeding and cardiovascular mortality: the Boyd Orr cohort and a systematic review with meta-analysis. Eur Heart J 2004;25:778 86. 9 Virtanen SM, Knip M. Nutritional risk predictors of β cell autoimmunity and type 1 diabetes at a young age. Am J Clin Nutr 2003;78:1053 67. 10 WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding. The special role of maternity services. A Joint WHO/UNICEF Statement. Geneva: World Health Organization, 1989. 11 STAKES. Vauvamyönteisyys-ohjelma. Ohjelma imetysohjauksen jatkuvaan laadunkehittämiseen, 1994. 12. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset ravinto ja liikunta tasapainoon. Helsinki: Maa- ja metsätalousministeriö, 2005. 13 Patrick H, Nicklas TA. A review of family and social determinants of children s eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr 2005;24:83 92. 14 Mikkilä V, Räsänen L, Raitakari OT, Pietinen P, Viikari J. Consistent dietary patterns identified from childhood to adulthood: the cardiovascular risk in Young Finns Study. Br J Nutr 2005;93:923 31. 15 Dubois L, Girard M. Social inequalities in infant feeding during the first year of life. The Longitudinal Study of Child Development in Québec (LSCDQ 1998-2002). Pub Health Nutr 2003;6:773 83. 16 Gissler M, Rahkonen O, Järvelin MR, Hemminki E. Social class differences in health until the age of seven years among the Finnish 1987 birth cohort. Soc Sci Med 1998;46:1543 52. 17 Erkkola M, Karppinen M, Järvinen A, Knip M, Virtanen SM. Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women. Eur J Clin Nutr 1998;52:742 8. 5034
18 Erkkola M, Pigg H-M, Virta-Autio P ym. Infant feeding patterns in the Finnish type 1 diabetes prediction and prevention nutrition study cohort. Eur J Clin Nutr 2005;59:107 13. 19 Valtakunnalliset DIPP -kotisivut. http://research.utu.fi/dipp/index.php 20 DIPP-ravintotutkimus. http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/epidemiologia_ja_terveyden_ edistaminen/yksikot/ravitsemusyksikko/ravinto_ja_diabetes/dipp-ravintotutkimus/ 21 Ilonen J. Tyypin 1 diabetes ja geenit. Duodecim 2004;120:1139 45. 22 STAKES/StakesTieto. Sosiaali- ja terveystilastot. Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2001 - tiedonantajapalaute 15/2002. http://www.stakes.info 23 Hasunen K, Ryynänen S. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:19. Helsinki, 2006. 24 Hasunen K. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna 2000. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2001:12. Helsinki, 2002. 25 Hasunen K, Heinonen K, Lyytikäinen A, Sairanen S. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa 1995. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 1996:2. Helsinki, 1996. 26 Ekström A, Widström A-M, Nissen E. Duration of breastfeeding in Swedish primiparous and multiparous women. Journal of Human Lactation 2003;19:172 8. 27 Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää A-L ym. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999;104:457 61. 28 Michaelsen KF, Sauer Larsen P, Lykke Thomsen B, Samuelson G. The Copenhagen cohort study on infant nutrition and growth: duration of breast feeding and influencing factors. Acta Paediatr 1997;83:565 71. 29 UNICEF. Breastfeeding: foundation for a healthy future. Copenhagen: UNICEF Geneva Region, 1999. 30 WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva: World Health Organization, 2003. 31 Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H, Lyytikäinen A, Nurttila A, Peltola T. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1997:7. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, 1997. 32 Piirainen T, Isolauri E, Huurre A, Hoppu U, Laitinen K. Ravitsemus- ja terveysneuvonta äitiys- ja lastenneuvoloissa. Suom Lääkäril 2004;59:2047 53. 33 Hofvander Y. Breastfeeding and the Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI): Organization, response and outcome in Sweden and other countries. Acta Paediatr 2005;94:1012 6. 34 Brekke HK, Ludvigsson JF, van Odijk J, Ludvigsson J. Breastfeeding and introduction of solid foods in Swedish infants: the All Babies in Southeast Sweden study. Br J Nutr 2005;94:377 82. 35 Lande B, Andersen LF, Baerug A ym. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr 2003;92:152 61. 36 Ummarino M, Albano F, De Marco G ym. Short duration of breastfeeding and early introduction of cow s milk as a result of mothers low level of education. Acta Paediatr 2003;441:12 7. 37 Vingraite J, Bartkeviciute R, Michaelsen KF. A cohort study of term infants from Vilnius, Lithuania: feeding patterns. Acta Paediatr 2004;93:1349 55. 38 Virtanen SM, Kenward MG, Erkkola M ym. Age at introduction of new foods and advanced beta-cell autoimmunity in young children with HLA-conferred susceptibility to type 1 diabetes. Diabetologia 2006;49:1512 21. Maijaliisa Erkkola FT, ravintotutkija Kansanterveyslaitos, terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto yliopistonlehtori Helsingin yliopisto, soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos, ravitsemustieteen osasto maijaliisa.erkkola@dlc.fi Carina Kronberg-Kippilä ETM, ravintotutkija Kansanterveyslaitos, terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto Mikael Knip LKT, professori Hyks, Lasten ja nuorten sairaala Tays, lastenklinikka Suvi Virtanen LT, professori Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Tays, tutkimusyksikkö Kansanterveyslaitos, terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto English summary Hospital feeding, breastfeeding and weaning in the Finnish Diabetes Prediction and Prevention Nutrition Study Background We set out to assess the type of hospital feeding, breast feeding and the age of the infant when there was introduction of complementary foods. Furthermore, we sought to identify the major influencing sociodemographic determinants of these parameters. Methods A prospective birth cohort of 3565 infants with increased risk of type 1 diabetes was recruited between 1996-2001 from the university hospitals of Oulu and Tampere. The families completed a follow-up form at home on the age at introduction of new foods and, on each visit, they also filled in a structured dietary questionnaire. Results In the maternity ward, 99% of infants were breastfed. Infant formula was given to 9% and donated breast milk to 74% of the children. The median duration of exclusive breastfeeding was 1.4 months, and every second baby was still receiving breast milk at the age of six months. High maternal education, older maternal age, non-smoking mother, living in the south of the country, and female gender of the baby were predictive factors for a later introduction of the first complementary food. Conclusions The goals of infant feeding have not yet been achieved in Finland. Maternal education, age and smoking habits are the strongest determinants of infant feeding. Maijaliisa Erkkola Ph.D. Nutrition Unit, Department of Health Promotion and Chronic Disease Prevention National Public Health Institute Division of Nutrition, University of Helsinki E-mail: maijaliisa.erkkola@dlc.fi Carina Kronberg-Kippilä Mikael Knip Suvi M. Virtanen Kiitämme hyvästä yhteistyöstä DIPP-tutkimukseen osallistuneita perheitä, Oulun ja Tampereen DIPP-tutkimuslääkäreitä ja -hoitajia sekä DIPP-projektin johtoryhmään kuuluvia professori Olli Simelliä ja dosentti Jorma Ilosta. Kiitämme myös ravintotutkimusaineiston työstämiseen osallistuneita ravintotutkijoita Suvi Ahosta, Tuula Arkkolaa, Mirva Koreasaloa, Liisa Uusitaloa ja Minna Pekkalaa. 5035