Lapsen / nuoren tarkkailu Arja Lång ja Helena Pennanen
Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Voinnin tarkkailun ja arvioinnin pitää edetä systemaattisesti, jotta kaikki mahdolliset asiat tulevat huomioitua Voinnin tarkkailussa ja arvioinnissa käytetään ABCDE-luokitusta, jossa A = ilmatie B = hengitys C = verenkierto D = tajunnan taso E = paljastaminen
Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Tarkkailussa voit hyödyntää myös VOI IHME! mukaista lapsen/nuoren voinnin arviointia V = vuoto (muista myös kehon sisäinen vuoto) O = hapenpuute I = infektio I = intoksikaatio H = hyper-/hypoglykemia M = matala verenpaine E = epilepsia! = simulaatio
A ja B ilmatiehen ja hengitykseen liittyvä tarkkailu
Ilmatie onko avoin, hengittääkö potilas Hengitys hengitystaajuus hengitystapa: puuskuttava, vaivaton, pinnallinen, tiheä, vetää kuoppaa, taukoilee, nenäsiipihengitys ja rintakehän liikkeiden symmetria hengitysäänet: rahinat, ritinät, rohinat, vinkunat, hiljentyneet tai puuttuvat äänet, hinkuminen sisään- vai uloshengitysvaikeus Normaali hengitysfrekvenssi/ min eri-ikäisillä lapsilla alle 2 kk 40 60 2 12 kk alle 50 1 5 v alle 40 6 8 v alle 30
C verenkiertoon liittyvä tarkkailu
Syke: taajuus, voimakkuus/täyteläisyys, tasaisuus/epätasaisuus Normaali sydämen syke/min eri-ikäisillä lapsilla vastasyntynyt 100 180 1 v 100 140 3 v 85 115 5 v 80 100 12 v 60 80 Ihon väri ja sen muutokset: kalpeus, punakkuus, syanoosi, marmoroituminen
Lämpö ihon lämpö, periferia - lämpöraja perifeerinen lämpö: kainalo, jalkaterä tms. ydinlämpö: suu, korvakäytävä, (peräsuoli) Ihon kosteus / hikisyys Verenpaineen (mmhg) raja-arvot eri-ikäisillä lapsilla vastasyntynyt 1 v 60/105 3 v 110/68 7 v 120/75 10 v 125/80 15 v 135/85 80 (systolinen)
D tajunnan tasoon liittyvä tarkkailu
Vireys hereillä, heräteltävissä, unessa, tajuton, lääkitty, levoton, rauhaton, ärtyvä, saako kontaktin, silmien avaus, puhevaste ääntely ja puhe: itkuääni, äänen korkeus, sävy lapsen tajunnan tason seuranta ks. Pediatric Glasgow Coma Score (seur. dia)
Glasgow Coma Score lapsilla Pisteet Paras 6 liikevaste 5 4 3 2 1 Potilaan ikä > 5 vuotiaat 1-5 vuotiaat alle 1-vuotiaat Noudattaa kehotusta Paikallistaa kivun Väistää kivun Fleksio kivulle Ekstensio kivulle Noudattaa kehotusta Paikallistaa kivun Väistää kivun Fleksio kivulle Ekstensio kivulle - Paikallistaa kivun Väistää kivun Fleksio kivulle Ekstensio kivulle Paras 5 Puhevaste 4 3 2 1 Orientoitunut Sekava, lauseita Sekava, yksitt. sanoja Ääntelyä Asianmukaisia sanoja As.kuulumattom.sanoja Itkee, huutaa Lyhyttä ääntelyä Hymyil. tai itk. tark.muk. Itkee Itkee ei tark.mukaisesti Lyhyttä ääntelyä Silmien 4 Avaus 3 2 1 Spontaani Puheelle Kivulle Spontaani Puheelle Kivulle Spontaani Puheelle Kivulle Maximi pist. 15 15 14
E kehon tutkiminen ja paljastaminen palpaatio ja inspektio
Yleistila, asento, liikehtiminen Jäykistely, nykiminen, velttous, pään vetäminen opistotonukseen, niskajäykkyys, kouristelu Reaktio käsittelyyn Käsittelyarkuus, aristukset Kivut Iho ja limakalvot petekkiat, urtikaria kosteus, kuivuus painumat ihon kimmoisuus, turvotukset silmänjänteys fonttanelli
Kuumeisen lapsen yleistilan arvioinnin perusteet Normaali Kohtalaisesti huonontunut Selvästi huonontunut Tajunnan taso pysyy hereillä tai nukkuessa herää nopeasti nukahteleva tai herää hitaasti herätettäessä vaipuu uneen tai ei herää herätettäessä Ihon väri Reaktio vanhempien käsittelyyn vaaleanpunainen on tyytyväinen tai itkee ajoittain kalpeat raajat tai perifeerinen syanoosi itkeskelevä kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa jatkuva itku tai ei vastetta Itkun laatu voimakas kitisevä tai nyyhkyttävä Nestetasapaino Reaktio ympäristöön iho, silmät ja limakalvot normaalit hymyilee tai tarkkailee aktiivisesti ympäristöä suun limakalvo lievästi kuivunut, iho ja silmät normaalit hymy vaimea tai seuraa ympäristöään vähän tai ei lainkaan heikko, kimeä tai valittava ihon kimmoisuus heikentynyt tai silmät kuopalla ja kuivat limakalvot ei hymyile, kasvot tuskaiset, ilmeettömät
Huomio ja havainnoi myös lapsen psyykkistä vointia Tyytyväisyys, ahdistuneisuus, pelko, ikävä, vierastaminen, aggressiivisuus Reagoiko ja toimiiko Lapsi/nuori ikää vastaavalla tasolla? Miten sairaalassa/toimenpiteessä/tutkimuksessa olo vaikuttaa: vetäytyminen, taantuminen