Käypä hoito -suositus 1 (58) 1 LONKKAMURTUMA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Keskeinen sanoma... 3 Aiheen rajaus... 3 Tavoitteet... 3 Kohderyhmä... 3 Epidemiologia... 3 Lonkkamurtumien merkitys... 4 Riskitekijät... 5 Murtuman riskitekijäanalyysi... 5 Ensimmäisen lonkkamurtuman ehkäisy... 6 Kaatumisten ehkäisy... 6 Osteoporoosin ehkäisy ja hoito... 7 Lonkkasuojaimet... 8 Lonkkamurtuman diagnoosi ja luokitus... 8 Diagnoosi... 8 Reisiluun yläosan murtumien luokitus... 8 Lonkkamurtumapotilaan hoidon järjestäminen... 9 Lonkkamurtumapotilaan arviointi ennen leikkausta... 10 Kivun hoito... 12 Kivun hoidon merkitys... 12 Vedon käyttö ennen leikkausta... 13 Akuutin murtuman aiheuttama kipu ja leikkauskipu... 13 Kivun lääkehoito akuuttivaiheen jälkeen... 14 Anestesia... 15 Tromboosiprofylaksi... 15 Muu perioperatiivinen hoito... 16 Lonkkamurtuman kirurginen hoito... 17 Reisiluun kaulan dislokoitumattoman murtuman hoito... 17 Reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoito... 17 Trokanteerisen murtuman leikkaushoito... 18 Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito... 19 Varausluvat ja röntgenkuvausseuranta... 19 Leikkauksenjälkeinen hoito... 19 Mobilisaatio... 19
Käypä hoito -suositus 2 (58) 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Delirium... 20 Lonkkamurtumapotilaan äkillisen sekavuustilan ehkäisy ja hoito... 20 Ravitsemus... 21 Anabolisten steroidien käyttö... 22 Lonkkamurtumapotilaan kaatumisten ja uusien lonkkamurtumien ehkäisy... 22 Lonkkamurtuman jälkeinen osteoporoosin diagnostiikka ja hoito... 22 Diagnostiikka... 22 Kalsium ja D-vitamiini... 23 Osteoporoosilääkitys... 23 Lonkkamurtumapotilaan kuntoutus... 23 Kuntoutus moniammatillisessa geriatrisessa kuntoutusyksikössä... 24 Muistisairaiden ja neurologisten potilaiden kuntoutuksen erityispiirteet... 24 Kotiutuminen ja kuntoutus avohoidossa... 25 Lonkkamurtumapotilaiden ennusteeseen vaikuttavat tekijät... 26 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä... 27 Taulukot... 28 Kirjallisuutta... 36
Käypä hoito -suositus 3 (58) 53 Keskeinen sanoma 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 - Suomessa leikataan vuosittain noin 6 000 lonkkamurtumaa. - Lonkkamurtuman riskiä voidaan vähentää puuttumalla kaatumisriskiä lisääviin ja luun lujuutta heikentäviin tekijöihin. Kaatumisriskissä olevat iäkkäät henkilöt varsinkin ne joilla on jo kaatumisia pitää tunnistaa. Heidän tilanteensa tulee arvioida laaja-alaisesti ja kaatumisriskiä lisääviin tekijöihin tulee puuttua. - Lonkkamurtumapotilaan kivun tehokkaasta hoidosta tulee huolehtia. Kivun hoito käsittää kipulääkityksen ja johtopuudutukset. - Lonkkamurtumaleikkaus voidaan tehdä yleisanestesiassa tai spinaalipuudutuksessa. - Leikkaus on tehtävä viivytyksettä sellaisella menetelmällä, joka mahdollistaa täyspainovarauksen. - Mobilisaatio tulee aloittaa heti leikkauksen jälkeen. Liikuntaharjoittelun tulee sisältää myös progressiivista lihasvoimaharjoittelua. - Kuntoutus tulee keskittää vanhusten sairauksiin perehtyneisiin yksiköihin. Moniammatillisesta geriatrisesta kuntoutuksesta hyötyvät myös muistisairaat lonkkamurtumapotilaat. - Lonkkamurtuman jälkeen on ehkäistävä aktiivisesti uusia luunmurtumia. Tärkeintä on selvittää ensimmäisen lonkkamurtuman syyt ja puuttua kaatumisriskiä lisääviin tekijöihin. Lisäksi on huolehdittava kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista ja harkittava osteoporoosin lääkehoitoa. - Lonkkamurtumapotilaiden hyväksi tehtävä työ on moniammatillista ja edellyttää sen vuoksi sujuvaa yhteistyötä ja tiedonkulkua eri ammattilaisten kesken. Potilas ja hänen läheisensä otetaan aktiivisesti mukaan kuntoutukseen. Aiheen rajaus - Suositus koskee kaatumisen tai matalalta putoamisen seurauksena syntyneitä reisiluun yläosan murtumia aikuisilla. Tavoitteet - Suosituksen tavoitteena on edistää aikuisten lonkkamurtumien ehkäisyä sekä lonkkamurtumapotilaiden hoitoa ja heidän toimintakykynsä palautumista. Kohderyhmä - Suositus on tarkoitettu kaikille lonkkamurtumapotilaiden hoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattilaisille ja päättäjille. Epidemiologia - Valtakunnallisen hoitoilmoitusrekisterin tietojen mukaan Suomessa hoidettiin leikkauksella vuonna 2015 kaikkiaan 6 038 lonkkamurtumaa. Merkittävä osa (noin 20 %) murtumista tapahtuu tehostetun palveluasumisen tai pitkäaikaisen laitoshoidon piirissä oleville [R1].
Käypä hoito -suositus 4 (58) 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 Ensimmäisiä lonkkamurtumia kotona asuvilla henkilöillä oli 4 370 [R1]. Murtumista noin 60 % oli reisiluun kaulan murtumia, noin 30 % trokanteerisia murtumia ja noin 10 % subtrokanteerisia murtumia. Potilaiden keski-ikä oli 79 vuotta (mediaani 82) ja 66 % oli naisia. - Murtumien ilmaantuvuus on laskenut 2000-luvun aikana [R1]. Lonkkamurtumien ikäryhmittäinen ilmaantuvuus Suomessa vuonna 2015 on kuvattu taulukossa [T1]. Valtakunnallisesti kattavassa ruotsalaistutkimuksessa [R2] lonkkamurtuman ilmaantuvuus laski vuosien 1995 ja 2010 välillä kaikissa ikäryhmissä keskimäärin 1 % vuodessa. Elinikäinen riski ei kuitenkaan muuttunut: se oli miehillä 9 11 %, naisilla 18 20 %. Ensimmäinen lonkkamurtuma ilmaantui vuonna 2010 miehillä keskimäärin 2,5 vuotta ja naisilla 2,3 vuotta vanhempana kuin vuonna 1995. - Keskisuomalaisessa 60 vuotta täyttäneiden henkilöiden väestöpohjaisessa aineistossa toisen lonkkamurtuman kumulatiivinen ilmaantuvuus oli vuoden kuluessa 5 % ja kahden vuoden aikana 8 % [R3]. Lonkkamurtumien merkitys - Lonkkamurtuma johtaa liikunta- ja toimintakyvyn heikentymiseen ja avuntarpeen kasvuun [R4]. Vain noin puolet ennen murtumaa kotona itsenäisesti asuneista ja kodin ulkopuolella itsenäisesti liikkuneista säilyttää murtumaa edeltäneen toimintakyvyn [R4, R5, R6]. Etelä-Pohjanmaalla väestöpohjaisessa aineistossa noin 40 %:lla potilaista liikuntakyky oli vuosi murtuman jälkeen huonompi kuin ennen murtumaa [R6]. - Lonkkamurtuma huonontaa elämänlaatua [R4, R7]. - Lonkkamurtuma on muistisairauksien, aivoverenkiertohäiriöiden ja muiden neurologisten sairauksien jälkeen tärkeimpiä pitkäaikaishoitoon joutumiselle altistavia sairauksia [R8]. Runsas 5 % aiemmin kotona asuneista ja lähes 20 % kotihoidon piirissä asuneista on pitkäaikaishoidossa vuosi murtuman jälkeen [R6]. Vuonna 2015 ensimmäisen lonkkamurtuman saaneista aiemmin kotona asuneista potilaista 75 % oli elossa ja palannut kotiin 90 vuorokauden kuluttua murtumasta [R1] (taulukko [T1]). # Kotiutuminen on epätodennäköistä, jos murtumanjälkeinen sairaalahoito kestää yli 90 päivää [R9]. - Vaikka hoitoajat ovat lyhentyneet 2000-luvun aikana, lonkkamurtuman jälkeinen hoito ja kuntoutus sairaalassa tai kuntoutusyksiköissä kestää pitkään. Tyypillisesti potilas kotiutetaan 2 4 viikon kuluessa murtumasta. Vuonna 2015 keskimääräinen ensimmäisen hoitokokonaisuuden kesto oli 33 vuorokautta, josta leikkaushoitojakson osuus oli 5 vuorokautta [R1]. Lonkkamurtuma lisää sairaalahoidon käyttöä vielä 1 2 vuotta murtuman jälkeen [R10]. Tärkeimmät sairaalahoidon syyt ovat vammat, sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet sekä neurologiset ja psykiatriset sairaudet. - Lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuus on vertailuväestöä suurempi varsinkin ensimmäisen murtumanjälkeisen vuoden aikana [R11, R12, R13, R14], mutta ero on kaksinkertainen vielä vuosia murtuman jälkeen [R11, R14, R15].
Käypä hoito -suositus 5 (58) 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 Ruotsalaistutkimuksessa lonkkamurtuma aiheutti 6,4; 3,2 ja 1,9 elinvuoden menetyksen alle 75-vuotiailla, 75 84-vuotiailla ja 85-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla. Miehillä vastaavat luvut olivat 8,5; 2,7 ja 2,4 vuotta [R12]. Vuonna 2015 yli 50-vuotiaista suomalaisista kotona asuneista ensimmäisen lonkkamurtuman saaneista potilaista 6,8 % oli kuollut kuukauden ja 14,5 % kuuden kuukauden kuluttua murtumasta [R1]. Vuosina 2011 2013 12 kk:n kuolleisuus oli 18 % (taulukko [T1]). - Murtumasta johtuneet potilaskohtaiset kokonaiskustannukset ensimmäisen vuoden aikana olivat vuonna 2013 keskimäärin 30 900 euroa [R1]. Välittömän hoidon osuus kokonaiskustannuksista on noin neljännes ja koko ensimmäisen hoitokokonaisuuden osuus noin 60 %. Kokonaiskustannukset ovat huomattavasti suuremmat, jos aiemmin kotona asunut potilas jää murtuman jälkeen pysyvästi pitkäaikaishoitoon [R16, R17]. Riskitekijät - Lonkkamurtuman riskitekijät koostuvat osteoporoosin ja kaatumisen riskitekijöistä (taulukko [T2]). Lonkkamurtuman vaara lisääntyy sen mukaan, mitä useampia riskitekijöitä on [R18]. - Lonkkamurtumista yli 90 % tapahtuu kaatumisen seurauksena. Pääosa kaatumisista tapahtuu sisätiloissa [R19, R20]. - Korkea ikä, aiemmat murtumat ja vähäinen fyysinen aktiivisuus ennustavat lonkkamurtumia lisäämällä sekä kaatumisen että osteoporoosin todennäköisyyttä. Lonkkamurtuman ilmaantuvuus suurenee yli 10-kertaiseksi 60 ja 80 vuoden iän välillä [R21] (taulukko [T1]). Vanhimmissa ikäryhmissä ilmaantuvuuden kasvu on ekspontentiaalista. Vaikka lonkkamurtumariski kasvaa selvästi iän suurentuessa ja luun mineraalitiheyden pienentyessä (taulukko [T3]), luun mineraalitiheyden merkitys murtuman selittäjänä vähenee iän myötä [R22]. Kaatumisten määrä on laitoksissa asuvilla yli kaksinkertainen kotona asuviin nähden [R23]. Riski on suurin ensimmäisinä asumiskuukausina [R24]. - Lonkkamurtuman tärkeimmät riskitekijät on esitetty taulukossa [T2]. Murtuman riskitekijäanalyysi - Lonkkamurtumariskin arviointiin on kehitetty riskilaskureita, jotka arvioivat osteoporoosin ja osteoporoottisen murtuman todennäköisyyden tunnettujen riskitekijöiden perusteella. MOI (Mikkelin Osteoporoosi-indeksi) on kehitetty tunnistamaan osteoporoosi suomalaisessa väestössä [R25]. Indeksi huomioi myös murtumariskin ja auttaa siten hoidon tarpeen arviossa [R26]. FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) laskee riskitekijöiden perusteella todennäköisyyden (%) kymmenen vuoden ajalle erikseen lonkkamurtumalle ja tärkeimmille osteoporoottisille murtumille yhteensä (lonkka, ranne, olkavarsi, kliininen nikamamurtuma) [R27, R28]. Laskurin suomalainen versio on saatavilla internetissä [Internet-linkki: FRAX-laskuri
Käypä hoito -suositus 6 (58) 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?country=22] mutta sen soveltuvuudesta suomalaisväestön murtumariskin arviointiin ei ole toistaiseksi tutkimustietoa. - On epäselvää, millä eri mittarien tuottamilla kynnysarvoilla lonkkamurtumia ehkäisevät hoitotoimenpiteet olisivat aiheellisia ja kustannusvaikuttavia. Ensimmäisen lonkkamurtuman ehkäisy - Lonkkamurtumien ehkäisyn perustana ovat taustalla olevien sairauksien tunnistaminen ja niiden hyvä hoito, monipuolinen ravinto, fyysinen ja sosiaalinen aktiivisuus, kaatumisten ehkäisy sekä osteoporoosin ehkäisy ja hoito. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota aiemmin murtumia saaneisiin potilaisiin. Aiemmista murtumista tulee huomioida myös nikamamurtumat, jotka voivat ilmetä hyvin vähäisin oirein tai jotka voidaan todeta vain sattumalöydöksenä (Käypä hoito -suositus Osteoporoosi [hoi24065]). - Lonkkamurtumien ehkäisy edellyttää monipuolisia toimenpiteitä väestötasolla, vanhusväestöön kohdistuen ja erityisessä murtumavaarassa oleville (taulukko [T4]). Kaatumisten ehkäisy - Iäkkään henkilön kaatumis- ja murtumariski tulee arvioida säännöllisesti [R29]. - Kaatumisriskin arviointiin on kehitetty lukuisia erilaisia testistöjä, joista yksikään ei ole osoittautunut selkeästi muita paremmaksi [R30, R31, R32, R33, R34, R35]. Tärkeintä on valita mittareista sopivin iäkkään henkilön toimintakyvyn mukaan [Internet-linkki: AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_g uidelines_recommendations/prevention_of_falls_summary_of_recommendations]. Kotona asuvilta henkilöiltä tiedustellaan, 1) onko heillä ollut viimeisen vuoden aikana enemmän kuin kaksi kaatumista, 2) ovatko he hakeutuneet hoitoon kaatumisen takia, ja 3) kokevatko he, että heillä on vaikeuksia kävelyn tai tasapainon kanssa? Jos vastaus yhteenkään kohtaan on kyllä, henkilölle tulee tehdä laaja-alainen kaatumisvaaran arviointi [R29, R36]. Päivystyspoliklinikalla selvitetään, 1) onko potilaalla ollut edellisen vuoden aikana vähintään kaksi kaatumista, ja 2) onko hänellä käytössään vähintään kuusi lääkettä. Jos vastaus molempiin kysymyksiin on kyllä, suoritetaan laaja-alainen kaatumisvaaran arviointi [R32]. Hoitokodeissa ja sairaaloissa voidaan käyttää apuna STRATIFY-mittaria [R31, R37], (ks. lisätietoaineisto [nix00419]). Laaja-alaisen kaatumisvaaran arvion sisältö on esitetty taulukossa [T5], [R36, R38]. Suomalaiseen terveydenhoitojärjestelmään soveltuvia kaatumisvaaraa arvioivia testistöjä sekä toimintakykymittareita on esitelty lisäksi mm. IKINÄ-oppaassa [R38], kaatumisten ja kaatumisvammojen fysioterapiasuosituksessa [R39] ja Toimia-tietokannassa [Internet-linkki: Toimia-tietokanta http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/]. - Kaatumisia voidaan ehkäistä tehokkaasti kaikilla iäkkäillä henkilöillä, mutta ehkäisytoimet tulee kohdentaa henkilön toimintakyvyn mukaan [R36, R40, R41, R42, R43].
Käypä hoito -suositus 7 (58) 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 Säännöllinen, vähintään kohtalainen fyysinen harjoittelu on yhteydessä pienempään lonkkamurtumariskiin yli 50-vuotiailla [E500](A). # Säännöllisellä, vähintään kohtuukuormitteisella fyysisellä harjoittelulla tarkoitetaan reipasta kävelyä, pyöräilyä, työskentelyä puutarhassa tai vastaavaa fyysistä harjoittelua (kuormitus vähintään 3 MET) vähintään 3 4 tuntia viikossa. Mitä enemmän liikuntaa on ollut, sitä suurempi on sen lonkkamurtumilta suojaava vaikutus [R44, R45]. Kaatumisia on pystytty vähentämään monialaisilla, yksilöllisesti suunnitelluilla ja toteutetuilla interventioilla (taulukko [T6]), [R36, R40, R41, R46, R47, R48]. # Monialaiset interventiot vähentävät kaatumisia myös muistisairailla henkilöillä [R40, R49, R50]. Palvelutalossa asuvien vanhuksien yksilöllinen kävely- ja tasapainoharjoitusohjelma saattaa vähentää kaatumisia ja lonkkamurtumia [E502](C). Pelkkä neuvonta tai kohdentamattomat terveystarkastukset eivät vähennä kaatumisia kotona asuvilla henkilöillä [R41], mutta kaatumisen ehkäisyyn kohdennetut koulutukset sairaalahenkilökunnalle ovat vähentäneet laitoshoidossa olevien potilaiden kaatumisia [R40]. Fyysinen harjoittelu on tehokasta kaatumisten ehkäisyssä iäkkäillä henkilöillä myös sairaalahoidon aikana [R40]. Liikkumisen rajoittaminen ei ilmeisesti vähennä laitospotilaiden kaatumistapaturmia [E501](B). # On näyttöä siitä, että henkilökuntaa kouluttamalla voidaan vähentää liikkumisen rajoitteiden käyttöä ilman, että kaatumiset tai rauhoittavien lääkkeiden käyttö lisääntyvät [R51]. Osteoporoosin ehkäisy ja hoito - Osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Osteoporoosi [hoi24065]. Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon kulmakivet ovat riittävä kalsiumin (1 000 1 500 mg/vrk) ja D-vitamiinin saanti (800 IU (20 µg) / vrk) (Käypä hoito -suositus Osteoporoosi [hoi24065]), säännöllinen liikunta (Käypä hoito -suositus Liikunta [hoi50075]) ja tupakoinnin välttäminen. Tutkimusnäyttö lääkehoidon hyödystä on lonkkamurtumien ehkäisyn osalta huonompi kuin nikamamurtumien ehkäisyn osalta. Lumekontrolloiduissa tutkimuksissa lonkkamurtumia ovat estäneet alendronaatti [R52, R53, R54], denosumabi [R55], estrogeenit [R56], risedronaatti [R57], strontiumranelaatti alaryhmäanalyysissä [R58] ja tsoledronihappo [R59]. Jotta lonkkamurtuman esto lääkityksellä ylipäänsä olisi tehokasta, se pitää kohdentaa iäkkäisiin naispotilaisiin, jotka ovat jo saaneet murtumia ja joiden luuntiheys on pieni [R54, R57]. Miehillä lonkkamurtuman estotehoa ei ole voitu osoittaa. Erityisen suuren riskin potilailla (mm. aivohalvauspotilaat, Parkinsonin tautia ja ALS:a sairastavat, pitkäaikaista kortisonihoitoa käyttävät) luustolääkkeet näyttävät ehkäisevän lonkkamurtumia [R60, R61, R62, R63].
Käypä hoito -suositus 8 (58) 264 Lonkkasuojaimet 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 - Lonkkasuojaimet saattavat vähentävää lonkkamurtumia pitkäaikaisessa laitoshoidossa tai palvelukodeissa asuvilla, joilla kaatumisriski on erityisen korkea [E700](C). - Lonkkasuojaimien käyttöä tulee harkita potilaan siirtyessä pitkäaikaishoitoon, koska lonkkamurtuman riski on tuolloin erityisen suuri [R24]. - Lonkkasuojaimien käyttö voi olla hyödyllistä myös kotona asuville iäkkäille henkilöille, joiden kaatumis- ja lonkkamurtumariski on erityisen suuri [R46, R64], [E700](C). Muiden kohderyhmien osalta näyttö on ristiriitaista [R64]. - Suojaimien käyttöä tulee seurata. Lonkkasuojaimet ehkäisevät murtumia vain silloin, kun niitä käytetään koko ajan [R46, R64]. Lonkkamurtuman diagnoosi ja luokitus Diagnoosi - Lonkkamurtuman toteaminen perustuu kliiniseen tutkimukseen ja röntgenkuvaukseen. Murtunut lonkka on yleensä kivulias erityisesti liikuteltaessa. Dislokoituneissa lonkkamurtumissa raaja on uloskierrossa ja se on lyhentynyt. Röntgentutkimuksissa otetaan lantion AP-kuva ja lonkan sivukuva. # Lantion AP-kuva ja kalibraatioesineen käyttö on suositeltavaa leikkaushoidon suunnittelua ja toteutusta varten. Reisiluun kaulan dislokoitumattomassa murtumassa röntgenlöydös voi olla aluksi vain vähän poikkeava tai normaali ja murtumalinja tulla näkyviin vasta useamman vuorokauden kuluttua tapaturmasta. Kliinisesti epäilyttävissä tapauksissa röntgentutkimukset tulee siksi uusia 1 2 vuorokauden kuluessa tai tehdä diagnoosin varmistamiseksi magneettikuvaus tai tietokonetomografia [R65, R66, R67, R68]. Reisiluun yläosan murtumien luokitus - Reisiluun yläosan murtumien jaottelu ja luokitus on esitetty kuvassa [imk00004]. - Reisiluun kaulan murtumat jaetaan dislokoitumattomiin ja dislokoituneisiin. - Trokanteerisissa murtumissa murtumalinja tai -linjat kulkevat sarvennoisten kautta tai niiden välissä mutta pienen sarvennoisen alareunan tason yläpuolella. Trokanteeristen murtumien lukuisista luokituksista merkittävin on karkea jako stabiileihin ja instabiileihin. Tavallisimmin käytetyssä AO/ASIF-luokituksessa stabiilia murtumaa vastaa pääluokka A1 (mediaalinen tuki jäljellä). Instabiilia trokanteerista murtumaa taas vastaavat pääluokat A2 (pirstalemurtuma, jossa mediaalinen ja dorsaalinen tuki puuttuu) ja A3 (transtrokanteerinen murtuma, jossa murtumalinja ulottuu lateraaliseen korteksiin, tai käänteinen trokanteerinen murtuma) (kuva [imk00005]). - Subtrokanteerisissa murtumissa murtumalinjat kulkevat sarvennoisalueen alapuolella pienestä sarvennoisesta korkeintaan 5 cm distaalisuuntaan.
Käypä hoito -suositus 9 (58) 304 Lonkkamurtumapotilaan hoidon järjestäminen 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 - Lonkkamurtumapotilaiden hyvä hoito on kokonaisvaltaista ja moniammatillista. Sen tavoitteina on liikuntakyvyn ja toimintakyvyn palauttaminen komplikaatioiden välttäminen uusien kaatumisten ja murtumien välttäminen. - Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston (PALKO) mukaan moniammatillinen, potilasta aktivoiva ja tavoitteellinen kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen kuuluu Suomen terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan [Internet-linkki: Palveluvalikoimaneuvosto http://palveluvalikoima.fi/lonkkamurtumakuntoutus]. - Lonkkamurtuman hoito ja kuntoutus tulee keskittää osaaviin moniammatillisiin ja asianmukaisesti resursoituihin keskuksiin. Kotona asuvan lonkkamurtumapotilaan laaja-alainen, moniammatillinen ja keskitetty kuntoutus nopeuttaa ja parantaa toimintakyvyn palautumista sekä entiseen kotiin palaamista [E601](A). Muistisairaat lonkkamurtumapotilaat hyötyvät leikkauksenjälkeisestä moniammatillisesta geriatrisesta kuntoutuksesta [E600](A). Lahdessa viiveetön, 1 2 päivää leikkauksen jälkeen tapahtunut siirto keskitettyyn kuntoutusyksikköön lyhensi hoitoaikoja, vähensi pitkäaikaishoitoon siirtymistä ja vähensi sairaala- ja laitoshoitokustannuksia [R69]. Amerikkalaisen terveystaloustieteellisen analyysin [R70] perusteella lonkkamurtumapotilaan suuriin keskuksiin keskitetty laaja-alainen ja moniammatillinen hoito (verrattuna tavanomaiseen hoitoon) oli kustannusvaikuttavaa yksiköissä, joissa hoidettiin vuosittain vähintään 54 potilasta. Kustannussäästöjä syntyi, kun yksikössä hoidettiin enemmän kuin 318 potilasta vuodessa (luottamusväli 238 397 potilasta). On viitteitä siitä, että kuntoutus yli 25 lonkkamurtumapotilasta vuodessa hoitavissa kuntoutusyksiköissä on yhteydessä pienempään kuolleisuuteen [R71]. - Pääasiassa havainnoivien tutkimusten perusteella ortogeriatrinen hoito saattaa vähentää kuolleisuutta ja lyhentää hoitoaikoja myös moniammatillisten geriatristen kuntoutusyksiköiden ulkopuolella [R72, R73, R74]. Tärkeää on, että koko hoitoketju on optimoitu lonkkamurtumapotilaita varten. Integroitu ortogeriatrinen hoito on säännöllisiä konsultaatioita vaikuttavampaa [R75]. - Lonkkamurtumapotilaiden hoitolinjaa valittaessa täytyy huomioida potilaan kokonaistilanne, sillä eri potilasryhmillä on erilaiset tarpeet (kuva [imk00007]): ennen murtumaa kotona asuneet potilaat pitkäaikaishoidon piirissä olevat iäkkäät - Ei ole vakuuttavasti osoitettu, että ympärivuorokautisessa hoidossa ennen lonkkamurtumaa olleet (muistisairaat) potilaat hyötyisivät keskitetystä intensiivisestä kuntoutuksesta [E600](A). Työryhmä suosittelee, että nämä potilaat pääsisivät palaamaan aiempaan hoitopaikkaansa mahdollisimman pian. Hoitopaikassa potilaat mobilisoidaan heti ja entinen toimintakyky pyritään palauttamaan kuntoutumista tukevan hoitotyön avulla.
Käypä hoito -suositus 10 (58) 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 On kuitenkin varmistettava, että hoitopaikassa on riittävä osaaminen ja valmiudet leikkauksenjälkeisen vaiheen hoitoon, komplikaatioiden tunnistamiseen ja kivun hoitoon [R76]. - Lähtötilanteesta riippumatta lonkkamurtumapotilaiden hoidon tulee olla suunniteltua ja sen tulee tapahtua viivytyksettä. Tärkeää on hoidon jatkuvuus paitsi siirryttäessä hoitopaikasta toiseen, myös kunkin hoitoyksikön sisällä. - Lonkkamurtumapotilaiden hoidon järjestämisessä on huomattavaa vaihtelua sairaanhoitopiirien välillä mm. leikkaavassa yksikössä tapahtuvan hoidon keston osalta. Erilaisia hoitoketjuja vertailevia tutkimuksia ei kuitenkaan ole. Varhainen siirto jatkohoitopaikkaan näyttää olevan mahdollista, kun potilaan tila on vakaa. Tämä edellyttää kuitenkin jatkohoitopaikalta riittävää valmiutta ja ympärivuorokautista päivystystä. Ruotsin valtakunnallisiin hoitorekistereihin perustuvassa tutkimuksessa alle 10 vuorokauden kokonaishoitoaika oli yhteydessä lisääntyneeseen kuoleman vaaraan 30 vuorokauden kuluessa kotiutuksesta [R77]. - Hoitoketjun toimivuutta tulee arvioida säännönmukaisesti potilaan kannalta merkittävien päätetapahtumien suhteen. Suomessa lonkkamurtuman hoitotuloksia sairaanhoitopiireittäin vertaillaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen PERFECT-hankkeessa [R1] [Internet-linkki: terveytemme.fi-palvelu: www.terveytemme.fi]. Hankkeessa tarkastellaan aiemmin kotona asuneiden henkilöiden ensimmäisiä lonkkamurtumia. PERFECT-tietokannassa raportoidaan uudet hoitojaksot (readmissio), hoitojakson kesto, pitkäaikaishoitoon siirtyminen, kuolleisuus ja hoidon kustannukset. Toimintakykyä tai elämänlaatua kuvaavaa tietoa ei ole saatavissa hallinnollisista rekistereistä. Sairaanhoitopiirien välillä on merkittäviä eroja hoitokokonaisuuden kestossa, kustannuksissa ja tuloksissa (pitkäaikaishoitoon siirtyminen, kuolleisuus) [R1] [Internet-linkki: terveytemme.fi-palvelu: http://www.terveytemme.fi]. # Yli 2 päivää leikkausta odottaneiden osuus: 1 23 % # Ensimmäisen hoitokokonaisuuden kesto: 21 41 vrk # Kotiin 90 päivän kuluessa murtumasta palanneiden ja elossa olevien osuus: 61 80 % # Kuolleisuus 30 vrk:n seurannassa: 4 15 % # Kuolleisuus vuoden seurannassa (2011 2013): 15 21 % # Ensimmäisen vuoden hoitokustannukset (2011 2013): 27 000 34 800 euroa - Maanlaajuisella seurannalla [Internet-linkki: National Hip Fracture Database; http://www.nhfd.co.uk] ja taloudellisella ohjauksella Isossa-Britanniassa on pystytty vaikuttamaan lonkkamurtumapotilaiden hoitokäytäntöihin ja vähentämään lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuutta [R78]. Lonkkamurtumapotilaan arviointi ennen leikkausta - Potilaan tultua sairaalaan on aiheellista kartoittaa fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ennen lonkkamurtumaa. Nämä tekijät vaikuttavat toipumiseen leikkauksen jälkeen ja jatkohoitopaikan valintaan [R6, R19, R79], (kuva [imk00007]).
Käypä hoito -suositus 11 (58) 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 Pitkäaikaissairauksista anestesian kannalta huomionarvoisimpia ovat keuhkoahtaumatauti, diabetes, sydämen vajaatoiminta, sydämen rytmihäiriöt ja sydänlihasiskemia. # Jos leikkausta joudutaan pitkäaikaissairauksien vuoksi siirtämään, potilaalla on 2,5-kertainen riski kuolla kuukauden kuluessa [R80]. # Keuhkojen osalta arvioidaan akuutin keuhkoinfektion mahdollisuus ja pitkäaikaista keuhkosairautta sairastavilla, onko todettavissa sairauden akuutti pahenemisvaihe. Potilaan käyttämät lääkkeet tulee kartoittaa huolellisesti (sekä säännöllisesti että tarvittaessa käytetyt). Oraaliset diabeteslääkkeet ja liialliset verenpainetta laskevat lääkkeet tauotetaan. Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden käyttö selvitetään. # Jos varfariinihoitoisen potilaan INR-arvo on koholla, leikkausta ei kannata lykätä, vaan antikoagulaatio säädetään turvalliseksi arvioidulle tasolle joko K-vitamiinilla tai PCC-valmisteella [R81]. # Klopidogreelilääkitys ei ole peruste leikkauksen lykkäämiselle tai spinaalipuudutuksesta pidättäytymiselle [R82]. # Tutkimustieto suoria antikoagulantteja käyttävien lonkkamurtumapotilaiden hoidosta puuttuu. Näiden potilaiden kohdalla arvioidaan mahdollisuus kumota antikoagulaatio tai tehdä leikkaus yleisanestesiassa. - Sairaalaan tullessa arvioidaan lisäksi potilaan ravitsemustila, nestetasapaino, kivuliaisuus, lämpö, virtsarakon ja suolen toiminta, alkoholin ja tupakan käyttö sekä painehaavariski. # Alkoholin käyttö on yleistä suomalaisilla lonkkamurtumapotilailla [R83]. - Lonkkamurtumaleikkaus voi olla aiheellinen palliatiivisena toimenpiteenä kivun hoitamiseksi myös useille sellaisille potilaille, joiden ei muuten katsota soveltuvan leikkaushoitoon. Mikäli ennustettu elinikä on hyvin lyhyt tai leikkausriskin katsotaan ylittävän mahdolliset hyödyt, murtuma voidaan hoitaa konservatiivisesti huolehtien hyvästä kivun hoidosta [R84, R85]. - Ennen leikkausta on järkevää tehdä vain niitä tutkimuksia, joiden tulokset vaikuttavat hoitopäätökseen tai johtavat potilaan leikkauskelpoisuutta parantaviin toimiin. Laboratoriokokeista määritetään pieni verenkuva, elektrolyytit (Na, K) ja munuaisfunktio (Krea ja estimoitu GFR), INR, verensokeri ja EKG. # Munuaisfunktio on tärkeä tieto paitsi ennusteen arvioinnissa [R86], myös hoidon toteutusta ajatellen. # Vaikka koholla olevat troponiini-t ja Nt-proBNP-arvot ennustavat korkeampaa kuolleisuutta [R87], niiden merkitys leikkausta edeltävässä arvioinnissa lienee vähäinen, elleivät ne johda hoitosuunnitelman muutoksiin. # Kardiologista konsultaatiota ei pidetä tarpeellisena ainakaan pienen tai keskisuuren riskin lonkkamurtumapotilaiden leikkausta edeltävässä arviossa [R88]. - Ennen leikkausta (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi hoi50066) aloitetaan viivytyksettä elektrolyyttitasapainon häiriöiden, hypovolemian ja merkittävän anemian korjaus.
Käypä hoito -suositus 12 (58) 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 # Anemia huonontaa lonkkamurtumapotilaiden ennustetta [R82]. 1 2 yksikköä runsaammat punasolusiirrot eivät kuitenkaan vähennä 30 vrk kuolleisuutta [R89]. tunnistetaan vakavat elinhäiriöt (esim. munuaisten vajaatoiminta, keuhkokuume tai akuutti sydäninfarkti) ja aloitetaan niiden hoito. # Kaatumisen taustalla voi olla kiireellisiä hoitotoimia edellyttävä akuutti sairaus. sydämen vajaatoiminnan, keuhkosairauksien ja diabeteksen huono hoitotasapaino korjataan mahdollisuuksien mukaan. kumotaan liiallinen antikoagulaatio. - Jos potilaalla ei ole antikoagulaatiohoitoa ja leikkausta ei voida suorittaa seuraavan 12 tunnin aikana, hänelle aloitetaan laskimotukoksen estohoito matala-annoksisella pienimolekyylisellä hepariinilla [R90]. - Kaikkien potilaiden kantapäät ja lantio suojataan pehmeällä alustalla painehaavojen välttämiseksi. Jos painehaavariski arvioidaan suurentuneeksi, käytetään näitä haavoja estävää patjaa. - Leikkauksen odotusaikana tulee huolehtia potilaan lämpötasapainosta sekä riittävästä nesteen ja ravinnon saannista. Hypotermia (alle 36º C), on paitsi epämiellyttävää potilaalle, lisää myös hoitoon liittyviä haittavaikutuksia [R91]. Tarpeettoman pitkää paastoa voidaan lyhentää käyttämällä preoperatiiviseen käyttöön tarkoitettuja täydennysravintovalmistejuomia. Niitä voi nauttia vielä kaksi tuntia ennen anestesiaa (Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi hoi50066), [R92]. Kivun hoito Kivun hoidon merkitys - Murtuma ja varsinkin murtuneen raajan liikuttelu aiheuttavat kipua. Leikkauksen jälkeen lähes kaikki potilaat tarvitsevat kivun lievitystä ja suuri osa tarvitsee tehokasta kivunhoitoa vielä kotiutuksen jälkeen [R93]. Joka seitsemännellä lonkkamurtumapotilaalla on kipua vielä vuosi leikkauksen jälkeen, ja puolella heistä kipu on kohtalaisen kovaa tai kovaa. Kipua ilmenee useammin niillä potilailla, joilla murtuma on hoidettu muuten kuin tekonivelellä, jotka ovat ylipainoisia tai lihavia ja jotka ovat iältään nuorempia [R93]. Lonkkamurtuman kokeneilla potilailla on vertailuväestöä suurempi riski myös laaja-alaiseen kipuun [R94]. - Kivun hyvä hoito on tärkeää paitsi inhimillisistä syistä, myös siksi, että se vähentää komplikaatioita ja deliriumin ilmenemistä, helpottaa potilaan valmistelua leikkaukseen ja nopeuttaa kuntoutumista [R95, R96, R97, R98]. - Potilaan kokemaa kipua pitää arvioida säännöllisesti, se pitää kirjata potilaskertomukseen ja kipua pitää hoitaa tehtyjen havaintojen mukaisesti [R99]. Kivun voimakkuus sekä levossa että raajaa liikuteltaessa pitää arvioida ja kirjata # ensihoidon toimesta kohteessa
Käypä hoito -suositus 13 (58) 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 # heti kun potilas tulee sairaalaan # tunnin välein ensiapualueella # tunnin sisällä sen jälkeen, kun potilas on saanut kipulääkettä # leikkauksen jälkeen alkuun tunnin välein # 1 2 kertaa työvuoron aikana, kun kipu on hallinnassa # mahdollisessa jälkikontrollissa. Kivun säännöllinen arviointi on erityisen tärkeää muistisairailla lonkkamurtumapotilailla, joiden kyky ilmaista kipua on huonontunut. Näiden potilaiden kivun arviointi ja hoito on usein puutteellista [R100, R101, R102]. - Kivun arvioimiseen soveltuvat esimerkiksi numeerinen (NRS) ja sanallinen asteikko (VRS), punavalkoinen kipukiila ja ilmeasteikko [R103]. Lisäksi potilaalta tulee kysyä kivuista ja tarkkailla hänen käyttäytymistään ja kivuliaisuuttaan liikkuessa. Edennyttä muistisairautta sairastavilla voidaan käyttää PAINAD-mittaria, jossa kivun arviointi perustuu ulkopuolisen arvioijan tekemiin havaintoihin potilaan ääntelystä, hengityksestä, ilmeistä, kehonkielestä ja lohdutettavuudesta [R104]. Vedon käyttö ennen leikkausta - Raajan asettaminen vetoon ei reisiluun yläosan murtumissa vähennä kipua eikä myöhäiskomplikaatioita [R105], eikä sitä suositella iäkkäillä lonkkamurtumapotilailla. Akuutin murtuman aiheuttama kipu ja leikkauskipu - Kivun hoito toteutetaan multimodaalisen kivun hoidon periaatteiden mukaisesti (Käypä hoito -suositus Kipu [hoi50103]) ja se aloitetaan heti murtuman ilmettyä. - Kivun hoidon perusta on parasetamoli [R106, R107]. Kohtalaisen kovan ja kovan kivun hoidossa käytetään lisäksi johtopuudutusta ja tarvittaessa opioidia. - Johtopuudutuksen avulla voidaan vähentää potilaan kokemaa kipua ja opioidin tarvetta [E400](A). Potilaalle kannattaa laittaa fascia iliaca- tai femoralis-puudutus heti päivystykseen tullessa [R108]. # Molemmat puudutukset on helppo oppia ja tarvittava välineistö on vähäinen. # Puudutuksen laittoa voi helpottaa tekemällä se ultraääniavusteisesti. Johtopuudutus kannattaa uusia ennen leikkausta, heräämössä ja vuodeosastolla, jos säännöllisesti annetulla parasetamolilla ja kohtuullisilla annoksilla opioidia ei saada tyydyttävää kivun lievitystä. - Parasetamoli aloitetaan laskimoon annettavalla valmisteella, jota jatketaan, kunnes ruoansulatuskanavan toiminta on palautunut. Parasetamolin kerta-annos on 1 g (500 mg jos paino on alle 50 kg). Hoidon alussa sitä annetaan hyväkuntoisille potilaille 4 kertaa vuorokaudessa, hyvin iäkkäille, vajaaravituille ja vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville 3 kertaa vuorokaudessa. Sairaalahoidon jälkeen parasetamolia jatketaan potilailla, joilla on vielä kipua. Pitkäaikaishoidossa vuorokausiannos on kuitenkin maksahaittojen ja lisääntyneen vuotoriskin vuoksi 2 g. - Vaikka tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita murtumapotilaiden kivunhoidossa [R109], iäkkäillä potilailla on usein vasta-aiheita niiden käyttöön.
Käypä hoito -suositus 14 (58) 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 Tulehduskipulääkkeitä tulee aina käyttää pienimmällä tehoavalla annoksella ja lyhin tarvittava aika (Käypä hoito -suositus Kipu [hoi50103]). - Jos muulla kipulääkityksellä (parasetamoli, tulehduskipulääke, puudutus) ei saada riittävää kivun lievitystä, kivun lievitykseen annetaan opioidia. Suomessa on paras kokemus oksikodonin käytöstä [R110], ja sen farmakokinetiikka tunnetaan myös iäkkäillä potilailla [R111]. Annos valitaan potilaan iän, koon, yleistilan, kivun voimakkuuden, edellisten annosten tehon ja mahdollisten haittavaikutusten mukaisesti. # Iän mukana opioidien farmakokinetiikassa ja farmakodynamiikassa tapahtuu muutoksia, joiden seurauksena opioidien vaikutus voimistuu ja kestää kauemmin. # Jos potilaalla on kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, toistoannostelussa lääkevastetta on seurattava huolellisesti ja kerta-annosta tarvittaessa pienennettävä oksikodonin ja sen metaboliittien kumuloitumisriskin vuoksi. Oksikodoni aloitetaan pienillä 1 2 mg laskimonsisäisillä annoksilla. Vaihtoehtona laskimosisäiselle annostelulle voidaan käyttää oksikodoniliuoksen antamista suun limakalvolle, nieltynä tai subkutaanisena pistoksena. Kerta-annos on alussa 2 5 mg [R111]. Hoidon jatkuessa oksikodoni annostellaan liuoksena tai tablettimuotoisella valmisteella. Aina kun lonkkamurtumapotilaalle määrätään opioidi, hänelle aloitetaan samanaikaisesti ummetuslääke tai käytetään valmistetta, joka sisältää naloksonia [R112]. Opioidien käyttö on tilapäistä. Annosta vähennetään ja lääkityksestä luovutaan, kun kipu leikkauksen jälkeen helpottaa. - Kodeiinin ja tramadolin käytöstä iäkkäiden lonkkaleikkauspotilaiden kivun hoidossa ei ole tutkimustietoa. Haittavaikutusriskin, CYP2D6-riippuvaisen metabolian ja munuaisten vajaatoimintaan liittyvän metaboliittien kertymisen vaaran vuoksi näitä valmisteita ei suositella käytettäväksi lonkkamurtumapotilailla akuutin vaiheen kivun hoidossa [R113]. Kivun lääkehoito akuuttivaiheen jälkeen - Säännöllinen kipulääkitys ensimmäisten viikkojen aikana näyttää nopeuttavan lonkkamurtumapotilaiden kuntoutumista [R98]. - Lääkevalinnasta lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksenaikaisen kivun hoitoon ei ole tutkimustietoa. - Työryhmä suosittelee lonkkamurtumapotilaan kivun hoitoon ensisijaisesti suun kautta säännöllisesti otettavaa parasetamolia (1 g x 2). - Tulehduskipulääkkeiden mahdollinen käyttö tulee pitää lyhytkestoisena sydän- ja verenkiertoelimistöön ja ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittojen välttämiseksi (Käypä hoito -suositus Kipu [hoi50103]). - Osa potilaista tarvitsee opioidijohdosta vielä akuuttivaiheen jälkeen. Opioidin käytön tulee kuitenkin olla tilapäistä.
Käypä hoito -suositus 15 (58) 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 Matala-annoksinen oksikodoni on käyttökelpoinen vaihtoehto myös kuntoutuksen aikana. Eräiden tutkimusten mukaan myös tramadoli (korkeintaan 150 200 mg/vrk) voi sopia lonkkamurtumapotilaiden kivun hoitoon, mutta käyttöä rajoittavat haittavaikutukset ja interaktiot ovat yleisiä [R98, R107]. Matala-annoksisen buprenorfiinilaastarin käytöstä ei ole tutkimustietoa lonkkamurtumapotilailla. Fentanyyli ei työryhmän arvion mukaan ole järkevä valinta kuntoutuksenaikaiseen kivun hoitoon. Opioidia käytettäessä haittavaikutuksia tulee havainnoida tarkasti. Ummetuksen kehittymistä pyritään estämään aloittamalla potilaalle samanaikaisesti ummetuslääke tai käyttämällä oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta. Opioidien käyttöön liittyy kaatumisriski [R114, R115]. Anestesia - Anestesiamuoto päätetään potilaan yleistilan, pitkäaikaissairauksien ja käytössä olevien lääkkeiden perusteella. Käytetty anestesiamenetelmä valitaan yhdessä potilaan kanssa. Potilaalle informoidaan eri anestesiamenetelmien hyödyt ja riskit. - Spinaalipuudutuksen ja yleisanestesian välillä ei liene eroa lonkkamurtumapotilaan ensimmäisen kuukauden kuolleisuudessa [E401](C). Anestesiamuodosta riippumatta potilaan jäähtyminen [R91] ja hypotension kehittyminen ennen leikkausta, leikkauksen aikana ja välittömässä toipumisvaiheessa pitää estää. Perioperatiivisesti sekä verenpainetta että ydinlämpöä pitää monitoroida säännöllisesti. Kevyempi sedaatio (bispektraalinen indeksi > 80 vs. noin 50) spinaalianestesian yhteydessä ilmeisesti vähentää deliriumin ilmaantuvuutta lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen [E202](B). - Ennen leikkausta kivun tulee olla hallinnassa ja potilaan euvoleeminen. Kivun äkillinen lievittyminen anestesian yhteydessä ja spinaalipuudutuksesta johtuva sympaattinen salpaus aiheuttavat verenpaineen laskua, joka saattaa tuottaa ongelmia, jos potilas on hypovoleeminen. # Käytettäessä niin sanottuja minispinaalitekniikoita tai kestospinaalipuudutusta verenpaineen laskun todennäköisyys näyttää olevan vähäisempi kuin käytettäessä tavanomaista tekniikkaa [R116]. # Puudutteen määrää voidaan vähentää ja kivun lievitystä tehostaa lisäämällä puudutteen joukkoon opioidia [R117]. Opioidia annosteltaessa on huomioitava iäkkäiden potilaiden herkkyys opioidien haittavaikutuksille. Tromboosiprofylaksi - Lonkkamurtumapotilaat ovat vamman, hoidon ja iän perusteella suuren tukosvaaran riskissä, joten jos heillä ei ole käytössä antikoagulaatiolääkitystä, heille aloitetaan tromboosiprofylaksia lonkkamurtuman yhteydessä 30 vrk ajaksi (Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia [hoi50022]).
Käypä hoito -suositus 16 (58) 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 Hoitosukkien käyttäminen koko sairaalahoitojakson ajan tai mobilisaation palautumiseen asti vähentää tukosriskiä entisestään. - Ennen leikkausta aloitettu tromboosiprofylaksia matala-annoksisella pienimolekyylisella hepariinilla saattaa vähentää tromboembolisia tapahtumia verrattuna tilanteeseen, jossa hoito aloitetaan vasta leikkauksen jälkeen [E402](C). Jos potilasta ei leikata seuraavan 12 tunnin aikana tai leikkausaika ei ole tiedossa, hänelle pitää aloittaa matala-annoksinen pienimolekyylinen hepariini laskimotukosten estolääkkeeksi jo ennen leikkausta (Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia [hoi50022]), [R90, R118]. # Ennen leikkausta käytetään matalia annoksia: tintsapariini, 2 500 ky x 2 /vrk ihon alle, daltepariini 2 500 ky x 2 /vrk ihon alle tai enoksapariini 20 mg x 2 /vrk ihon alle. # Nämä annokset eivät ole este spinaalipuudutukselle [R119]. Leikkauksen jälkeen tromboosiprofylaksialääkitystä jatketaan joko pienimolekyylisellä hepariinilla tai fondaparinuuksilla (Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia [hoi50022]). # Matala-annoksia pienimolekyylisiä hepariineja voidaan jatkaa koko sairaalahoidon ajan [R90]. # Koska pienimolekyyliset hepariinit ja fondaparinuuksi erittyvät pääasiassa munuaisten kautta, annoksen valinnassa pitää huomioida GFR-arvo. # Jos potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, tintsapariini on järkevin lääkevalinta, sillä se ei kerry elimistöön, kunhan GFR on >20 30 ml/kg/1,73 m 2, (Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia [hoi50022]). # Jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, tromboosiprofylaksia pitää suunnitella yksilöllisesti. # Jos profylaksiaa tarvitaan pidempään kuin 4 viikkoa, hoitoa jatketaan varfariinilla. Oraalisilla antitromboottisilla lääkkeillä ei ole hyväksyttyä käyttöaihetta murtumapotilaiden hoidossa. Muu perioperatiivinen hoito - Antibioottiprofylaksia kerta-annoksella toisen tai kolmannen polven kefalosporiinia vähentää haava-, virtsatie- ja hengitystieinfektioiden riskiä potilailla, jotka hoidetaan leikkauksella (osteosynteesi, osa- tai kokotekonivel) [R120]. Antibioottiprofylaksia tulisi antaa kerta-annoksena tunnin sisällä ennen leikkausta. Pidemmästä (yli 24 tuntia) antibioottiprofylaksiasta ei ole todettu olevan hyötyä [R121, R122]. Kliinisen kokemuksen perusteella penisilliiniyliherkkyystapauksissa suositellaan käytettäväksi klindamysiinia. Leikkauksen pitkittyessä yli 2 tunnin työryhmä suosittelee antamaan uuden antibioottiannoksen [R123]. - Virtsarakon tyhjenemishäiriöt ja virtsarakon katetroinnit lisäävät virtsatieinfektioita, ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot [hoi10050].
Käypä hoito -suositus 17 (58) 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 Kestokatetri tulee poistaa mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. # Varhainen katetrista vieroitus on yhteydessä vähäisempään liikuntakyvyn heikentymiseen ja pienempään pitkäaikaishoitoon joutumisen riskiin [R6]. Virtsatietulehduksen riskiä voidaan vähentää riittävällä nesteytyksellä ja ummetuksen hoidolla. Lonkkamurtuman kirurginen hoito - Kirurgisen hoitomenetelmän valinta riippuu murtuman tyypistä (kuva [imk00004]) ja potilaasta (ikä, yleistila, henkinen tila, pitkäaikaissairaudet, luun ja nivelen tila). - Leikkausmenetelmä pyritään valitsemaan siten, että varaus täydellä painolla on heti mahdollista. Osan potilaista (mm. muistisairaat, kehitysvammaiset, alkoholistit) on todennäköisesti vaikea noudattaa varausrajoituksia. Varausrajoitukset voivat altistaa vanhuspotilaan kuntoutumisen kannalta kohtalokkaalle immobilisaatiolle [R124]. - Ensimmäisen vuorokauden kuluessa leikatuilla lonkkamurtumapotilailla ilmeisesti on pienempi kuolleisuus ja vähemmän komplikaatioita verrattuna pidempään odotusaikaan [E302](B). Leikkauksen lykkääminen ei ole perusteltua, ellei potilaalla ole sellaisia akuutteja tiloja, joiden hoitamisen arvioidaan parantavan hänen leikkauskelpoisuuttaan. Vaikka leikkauksen tekeminen vielä vasta 4 5 päivää murtuman jälkeen ei näytä huonontavan pitkän aikavälin ennustetta [R125], viive altistaa tarpeettomalle kivulle ja komplikaatioille, kuten painehaavoille [R126]. Muistisairailla potilailla pitkä odotusaika leikkaukseen näyttää lisäävän deliriumriskiä [R127, R128]. Reisiluun kaulan dislokoitumattoman murtuman hoito - Hoitovaihtoja ovat osatekonivel ja osteosynteesi, jotka sallivat varhaisen mobilisaation ja varauksen täydellä painolla. Osteosynteesi soveltuu nuorille, aktiivisille potilaille, joiden luun laatu on hyvä. Muille potilaille osatekonivel on ensisijainen hoitovaihtoehto. Norjalaisen rekisteritutkimuksen perusteella osatekonivelen käyttöön liittyi vähemmän uusintaleikkauksia kuin osteosynteesiin. Lisäksi osatekonivelellä hoidetuilla potilailla oli vähemmän kipuja, he olivat tyytyväisempiä ja heidän elämänlaatunsa oli parempi kuin osteosynteesillä hoidetuilla potilailla [R129]. Ero korostui vanhimmissa ikäryhmissä. Osteosynteesimenetelmänä Suomessa käytetään yleisesti kanyloitua ruuvifiksaatiota. Liukuruuvi-levymenetelmä saattaa kuitenkin olla kanyloituja ruuveja tukevampi kiinnitysmenetelmä, eikä siihen liity suurentunutta komplikaatioriskiä [R130]. Reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoito
Käypä hoito -suositus 18 (58) 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 - Dislokoituneen matalaenergisen reisiluun kaulan murtuman hoidossa vanhuspotilailla leikkausmenetelmänä tulee käyttää osa- tai kokotekoniveltä [E100](A). - Osteosynteesi Osteosynteesiin näyttää liittyvän merkittävästi enemmän uusintaleikkauksien tarvetta mutta toisaalta vähemmän leikkauskomplikaatioita kuin osa- tai kokotekonivelen käyttöön [R131, R132, R133]. Internifiksaatiota ei suositella vanhusten matalaenergisten dislokoituneiden reisiluun kaulan murtumien hoitoon. - Osatekonivel Kahden vuoden seurannassa osatekonivelellä hoidettujen potilaiden toimintakyky on ollut parempi kuin osteosynteesillä hoidettujen [R132]. Pitkäaikaisseurannassa ei ole osoitettu toiminnallista eroa osteosynteesin ja osakokotekonivelen käytön välillä [R131, R133]. Lonkkamurtuman hoitona käytettävä tekonivel tulee kiinnittää sementillä [E101](A). Ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, että bipolaariset osatekonivelet olisivat reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoidossa parempia kuin unipolaariset osatekonivelet [R134]. Käytettäessä anterolateraalista leikkausviiltoa reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman osatekonivelleikkauksessa saattaa esiintyä vähemmän luksaatioita kuin käytettäessä posteriorista viiltoa [R135]. - Kokotekonivel Kokotekonivel saattaa olla reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoidossa toiminnallisesti osatekoniveltä parempi vaihtoehto aktiivisille, hyväkuntoisille potilaille [R136, R137]. Kokotekonivelillä on suurempi sijoiltaanmenon riski kuin osatekonivelellä, osatekonivelen uusintaleikkausriski liittyy taas lonkkamaljan kulumiseen. Nuoremmilla, aktiivisilla lonkkamurtumapotilailla uusintaleikkausriski on pienempi käytettäessä kokotekoniveltä [R138]. Trokanteerisen murtuman leikkaushoito - Leikkauksessa on tärkeää saavuttaa hyvä reduktio, palauttaa luinen tuki erityisesti mediaalisen korteksin alueelle ja kiinnittää murtuma niin tukevasti, että potilas voidaan mobilisoida heti ja sallia kuormitus koko painolla. - Keskeisiä seikkoja ovat murtumatyypin selvittäminen (kuva [imk00005]), leikkauksen huolellinen suunnittelu ja hyvä tekninen toteutus sekä kirurgin kokemus. Stabiilien trokanteeristen murtumien hoidossa liukuruuvi-levymenetelmä ilmeisesti johtaa vähäisempään uusintaleikkauksien määrään kuin ydinnaula [E300](B). Instabiilit trokanteeriset (AO A2) murtumat voidaan hoitaa joko liukuruuvilevymenetelmällä, johon yhdistetään tukilevy, tai ydinnaulalla. # Liukuruuvi-levymenetelmä johtaa ilmeisesti vähäisempään uusintaleikkauksien määrään kuin ydinnaula [R139].
Käypä hoito -suositus 19 (58) 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 # Liukuruuvi-levymenetelmän käyttöön ilman sivulevyn päälle kiinnitettävää tukilevyä näyttää liittyvän enemmän reisiluun kaulan lyhentymistä ja reisiluun varren medialisaatiota kuin ydinnaulan käyttöön [R139, R140]. # Reisiluun varren medialisaatiota voidaan vähentää käyttämällä liukuruuvilevymenetelmän yhteydessä normaalin sivulevyn päälle kiinnitettävää levyä (trochanter stabilizing plate), joka tukee sarvennoisaluetta [R141]. Sarvennoisten välissä kulkevien ja käänteisten trokanteeristen murtumien (AO A3) hoito ydinnaulalla saattaa vähentää uusintaleikkauksien määrää verrattuna ekstramedullaariseen implanttiin [R142]. Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito - Subtrokanteerisen murtuman (kuva [imk00006]) hoito ydinnaulalla saattaa vähentää uusintaleikkauksien määrää verratuna ekstramedullaariseen implanttiin [E301](C). - Subtrokanteerisen murtuman luutumisaika on kolmesta neljään kuukautta, koska murtuma sijaitsee putkiluun alueella. Varausluvat ja röntgenkuvausseuranta - Osteosynteesillä hoidetut Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että varausrajoituksilla olisi vaikutusta osteosynteesillä hoidettujen lonkkamurtumien hoitotuloksiin [R143, R144, R145]. Potilaan mobilisaatio on tärkeämpää kuin mahdollinen leikkauksen jälkeinen varausrajoitus. Jos raajan kuormitusta on leikkauksen jälkeen jouduttu rajoittamaan, ensimmäinen kliininen ja radiologinen tarkistus kannattaa tehdä 6 8 viikon kuluttua pyrkien tässä vaiheessa täyspainovaraukseen. - Osa- ja kokotekonivelellä hoidetut saavat varata alusta lähtien vapaasti eivät yleensä tarvitse röntgenseurantaa. Nuoremmille kokotekonivelellä hoidetuille potilaille voidaan toteuttaa normaalia tekonivelseurantaa. - Röntgenkuva on aiheellinen aina, jos potilaalla ilmenee uusia oireita leikatussa lonkassa tai kuntoutuminen ei edisty kivun takia odotetusti. Leikkauksenjälkeinen hoito Mobilisaatio - Lonkkamurtumapotilaan mobilisoinnin tulee alkaa mahdollisimman pian, viimeistään leikkauspäivää seuraavana päivänä [R99, R146, R147]. - Lonkkamurtumapotilaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa aloitettu mobilisaatio ja tehokas fyysinen harjoittelu ilmeisesti parantaa liikkumis- ja toimintakyvyn palautumista [E701](B).