Haavanhoito potilaan kotona sairaalan ja kotisairaanhoidon yhteistyönä

Haavanhoito potilaan kotona sairaalan ja kotisairaanhoidon yhteistyönä Arviointiseloste 3/2012 Eva Kiura Päivi Reiman-Möttönen Marjukka Mäkelä eva.kiura@thl.fi Puh. 029 524 7239 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL 30 (Mannerheimintie 170) 00271 Helsinki Puh. 029 524 6000 www.thl.fi

Eva Kiura, Päivi Reiman-Möttönen, Marjukka Mäkelä Haavanhoito potilaan kotona sairaalan ja kotisairaanhoidon yhteistyönä Arviointiseloste 3/2012 Perustuu tanskalaiseen arviointiraporttiin: Fasterholdt I, Lee A, Kidholm K, Lauridsen JT, Sørensen JL. Når sygehus og kommune samarbejder om sårbehandling af patienter i eget hjem. Copenhagen: National Board of Health, Danish Centre of Health Technology Assessment (DACEHTA), 2011. Verkko-osoitteessa: www.dacehta.dk Kirjoittaja ja THL

Sisällys Lukijalle... 3 DACEHTA:n raportin johtopäätökset... 4 Tiivistelmä... 5 Johdanto... 5 Raportin tavoite... 5 Hankkeen rajaus... 6 Tutkimusmenetelmät... 6 Teknologia... 6 Potilaat... 6 Organisaatio... 7 Taloudelliset näkökohdat... 7 Ongelmahaavojen esiintyvyys Suomessa... 8 Haavanhoidon kustannuksista Suomessa... 8 Kotimaisia haavanhoitohankkeita... 9 Kainuu... 9 Satakunnan sairaanhoitopiiri... 9 Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus... 10

Lukijalle Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin (HTA, Health Technology Assessment) tavoitteena on tarkastella terveydenhuollon menetelmiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology Assessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa sekä tuo ulkomailla tehtyjen arviointien tuloksia suomalaisten terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden tietoon. Arviointiseloste sisältää suomeksi toimitetun lyhennelmän ulkomailla tehdystä terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Arviointiraportit ovat yleensä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia. Tällainen katsaus pyrkii vastaamaan hyvin rajattuun tutkimuskysymykseen arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti ennalta määrättyjä mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna tilastollisia menetelmiä. Tässä arviointiselosteessa esitetään tanskalaisen raportin Når sygehus og kommune samarbejder om sårbehandling af patienter i eget hjem yhteenveto ja tärkeimmät tulokset. Raportti sisältää järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen, satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen sekä hankkeeseen osallistuneiden hoitajien, potilaiden ja heidän omaistensa haastattelun. Lisäksi raportissa arvioidaan menetelmän kustannuksia terveydenhuollolle. Alkuperäisen raportin tarkoituksena oli arvioida huonokuntoisten potilaiden haavanhoitoa, kun sairaalan ja kotisairaanhoidon yhteistyötä vahvistetaan opetuksen ja ohjauksen kautta potilaan kotona. Raportin julkaisija DACEHTA (Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment) on vuonna 1997 perustettu Tanskan terveysministeriön alaisuudessa toimiva menetelmien arviointiyksikkö, jonka ensisijaisena tavoitteena on tuottaa vahvaa ja kattavaa tutkimustietoa päätöksenteon perustaksi ja integroida HTA-periaatteet osaksi terveydenhuoltoa kansallisella ja paikallisella tasolla. THL 2012 3 Arviointiseloste 3/2012

DACEHTA:n raportin johtopäätökset Sairaalan haavahoitajan hoitamat painehaavat paranivat yhtä hyvin kotikäynneillä kuin poliklinikalla. Kustannuksissa ei todettu merkitseviä eroja näiden kahden ryhmän välillä. Yhteiskunnan kannalta katsottuna hoito potilaan kotona kuitenkin säästäisi resursseja. Potilaat ja heidän omaisensa hyötyivät haavojen hoitamisesta kotona. Huonokuntoisten potilaiden kuljetustarve väheni ja terveydenhuollon eri toimijoiden yhteistyö vahvistui. Nämä tekijät saattavat parantaa haavanhoidon laatua. Nykyinen väestökehitys sekä esimerkiksi diabeteksen lisääntyminen johtavat todennäköisesti ongelmahaavojen lisääntymiseen tulevaisuudessa. Siksi on tärkeää harkita uudelleen haavanhoidon organisointia; hoidon optimoinnista hyötyvät sekä potilaat että yhteiskunta. Potilaan kotona toteutettava, ns. jalkautuva haavanhoito soveltuu suuriin sairaaloihin, joissa on riittävästi haavanhoitoon perehtynyttä moniammatillista henkilökuntaa. Toiminta tulisi kohdentaa potilaisiin 1. jotka eivät voi tulla sairaalan haavanhoitoyksikköön. Potilaat voidaan valita esimerkiksi WHO/ECOG- toimintakykyluokituksen tasoilta 3 tai 4 (ks. taulukko seuraavalla sivulla). 2. joiden haavanhoito tai haavojen ennaltaehkäisy eivät onnistu arkielämässä, ja joiden hoitoon osallistuvien henkilöiden yhteistyö potilaan kotona on järkevää. 3. joiden haavan oikeasta hoidosta vallitsee epävarmuutta ja kun halutaan, että kokenut haavahoitaja ohjaa perusterveydenhuollon sairaanhoitajia henkilökohtaisesti. Tarvitaan lisää tutkimuksia haavanhoidosta sekä uusien hankkeiden järjestelmällistä seurantaa. Esimerkiksi etälääketieteen sovellukset saattaisivat toimia hyvin yhdistettynä jalkautettuun haavanhoitoon. Projektiin osallistuneet haavahoitajat jatkoivat jalkautettua toimintaa hankkeen päättymisen jälkeen. Toimintaa on laajennettu koskemaan myös muita kroonisia haavoja kuin painehaavoja. Tässä tutkimuksessa hoidosta vastasi yliopistosairaala, jossa on haavojen hoitoon erikoistunut yksikkö. Tutkimuksen osallistujat olivat rajallinen ryhmä huonokuntoisia painehaavapotilaita. Tämä on otettava huomioon, jos tuloksia aiotaan soveltaa toisenlaisessa ympäristössä. Budjettivaikutusten arviointi osoitti, että toimintojen uudelleenorganisointi voi aiheuttaa lisäkuluja kunnille. Ne ovat kuitenkin suhteellisen pieniä, jos varmistetaan, että haavahoitajan antama ohjaus ja toiminta tapahtuvat yhteisestä sopimuksesta ja perusterveydenhuollon henkilökunnan työajan puitteissa. Kotona toteutettavan haavanhoidon onnistuminen edellyttää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyöhalua. Myös organisaation tasolla pitää varmistaa edellytykset oppimiselle ja hoidon jatkuvuudelle. THL 2012 4 Arviointiseloste 3/2012

ECOG-toimintakykyluokitus 1) Aste 0 Aste 1 Aste 2 Aste 3 Aste 4 Aste 5 Potilas pystyy rajoituksetta kaikkeen normaaliin toimintaan. Potilas ei jaksa raskasta fyysistä toimintaa, mutta kykenee liikkumaan ja tekemään kevyttä työtä esimerkiksi kotona tai toimistossa. Potilas on liikkuva ja pystyy hoitamaan itsensä, mutta ei kykene mihinkään työhön. On ylhäällä ja liikuskelee yli 50 % valveillaoloajasta. Potilas pystyy vain rajoitetusti hoitamaan itseään ja on vuoteessa tai istuu tuolissa yli 50 % valveillaoloajasta. Täysin autettava. Ei pysty lainkaan hoitamaan itseään. Kuollut. Tiivistelmä Johdanto Tanskan terveysministeriö ja terveydenhuollon laadunvarmistuksesta vastaava neuvosto ovat painottaneet hoidon jatkuvuuden kehittämistä yli terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen rajojen. Käytännössä tämä merkitsee muun muassa sairaaloiden, kuntien ja yleislääkärien yhteistyön syventämistä. Odensen yliopistosairaalassa toimii moniammatillinen haavanhoitoyksikkö Universitetscenter for Sårheling, UfS, jossa hoidetaan ongelmahaavoja, kuten diabeettisia jalkahaavoja, painehaavoja sekä verisuoniperäisiä haavoja. Tavallisesti ongelmahaavapotilaita hoidetaan sairaalan ja kotisairaanhoidon sekä jossain määrin myös yleislääkärien yhteistyönä. Haavat diagnosoidaan ja hoitosuunnitelma tehdään sairaalan haavanhoitoyksikössä, minkä jälkeen haavojen päivittäinen hoito on yleensä kotisairaanhoidon vastuulla potilaan kotona. Osalle potilaista käynnit sairaalan haavanhoitoyksikössä eivät ole paras mahdollinen ratkaisu. Ongelmia esiintyy esimerkiksi hoidon jatkuvuudessa. Lisäksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tiedon tasossa on eroja. Hoitajat myös kokevat, että huonokuntoiset ja liikuntaesteiset potilaat altistetaan epämukaville ja kalliille kuljetuksille, kun heidät siirretään haavanhoitoyksikköön polikliinisiä toimenpiteitä varten. Raportin tavoite Tämän terveydenhuollon menetelmäarvioinnin tarkoituksena oli verrata Odensen yliopistosairaalan haavanhoitoyksikön erikoissairaanhoitajan tekemien kotikäyntien kliinisiä, potilaaseen liittyviä sekä taloudellisia ja organisatorisia vaikutuksia tavanomaiseen käytäntöön, eli potilaan käynteihin sairaalan poliklinikalla. Vastausta haettiin seuraaviin kysymyksiin: 1. Kummalla hoitovaihtoehdolla saadaan parempia kliinisiä tuloksia? 2. Onko potilastyytyväisyydessä eroja? 3. Miten erikoissairaanhoitajan käynnit potilaan kotona vaikuttavat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyöhän ja hoidon laatuun? 4. Kumpi tutkituista vaihtoehdoista on kustannusvaikuttavampi? Raporttiin sisältyvä projekti loi pohjan Odensen yliopistosairaalan haavanhoitoyksikön kotikäyntitoiminnan arviointiin sekä mahdolliseen laajentamiseen. Tulokset saattavat kiinnostaa myös muiden sairaaloiden ja osastojen johtoa sekä kuntapäättäjiä, kotisairaanhoitoa ja hoitokoteja. THL 2012 5 Arviointiseloste 3/2012

Hankkeen rajaus Hanke kohdennettiin huonokuntoisiin potilaisiin, joille kuljetus poliklinikalle on hankalaa ja rasittavaa. Painopiste oli sairaalan hoitajien yhteistyö kotisairaanhoidon ja hoitokotien henkilökunnan välillä. Tämä näkökulma valittiin, koska kokeilussa ei ollut onnistuttu vahvistamaan sairaalan ja terveysasemien lääkäreiden vuorovaikutusta. Teknologiaa ja taloudellista arviointia käsittelevät osiot rajattiin painehaavoihin, koska muun tyyppisten haavojen havainnointia on tehty erittäin niukasti. Tutkimusmenetelmät Tämä menetelmäarviointi on järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus, mutta sisältää myös satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen. Teknologiaa käsittelevässä kappaleessa kuvataan satunnaistettu tutkimus ja erot hoito- ja vertailuryhmien tuloksissa. Potilaan tyytyväisyyttä haavanhoitoon arvioitiin kyselykaavakkeella, ja asiakkaiden kokemuksia haavanhoitoyksikön sairaanhoitajan käynneistä kartoitettiin haastattelemalla potilaita ja heidän omaisiaan. Organisatoriset näkökulmat -kappaleessa kuvataan eri tason toimijoiden yhteistyötä ja sen vaikutuksia haavanhoidon laatuun sekä löydetyn kirjallisuuden että perusterveydenhuollon ja projektiin osallistuneiden haavanhoitoyksikön hoitajien haastatteluilla. Taloudellinen arviointi tarkasteli, millaisia sosio-ekonomisia ja toimintaan kohdistuvia vaikutuksia seuraa, jos osa haavanhoitoyksikön antamasta hoidosta siirretään poliklinikalta potilaan kotiin. Potilaita seurattiin 6 kuukautta tai siihen asti, kunnes haavan katsottiin parantuneen. Kliininen ja taloudellinen tieto kerättiin lähtötilanteessa ja kerran kuussa. Organisatorinen tieto kerättiin projektin lopussa. Teknologia Tutkimus toteutettiin satunnaistettuna kontrolloituna kokeena, johon osallistui yliopistosairaalan haavanhoitoyksikön painehaavapotilaita. Sairaalan haavahoitaja hoiti interventioryhmää potilaiden kotona, ja kontrolliryhmää hoidettiin perinteisin menetelmin, eli he kävivät hoidossa yksikön poliklinikalla. Tutkimukseen osallistui 76 potilasta kuuden kuukauden ajan. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 70 vuotta interventioryhmässä ja 72 vuotta kontrolliryhmässä. Lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja osanottajien iän, sukupuolijakauman, haavan koon tai kivun suhteen. Tärkeimmät kliiniset tulosmittarit olivat haavan paraneminen, haavan kehittyminen ja kipu. Tutkimuksessa 39 % interventioryhmän haavoista parani kuuden kuukauden seurantajaksolla. Kontrolliryhmässä vastaava luku oli 31 %. Haavojen paraneminen oli nopeinta kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, jolloin molemmissa ryhmissä haavojen koko oli pienentynyt 30 prosenttiin lähtötilanteesta. Interventioryhmän potilaiden kipu oli vähentynyt kolmasosaan lähtötasosta kuuden kuukauden seurantajaksolla. Tulos oli parempi kuin kontrolliryhmässä, jossa potilaiden kipu ainoastaan puolittui vastaavana aikana. Mikään yllä mainitusta tuloksista ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Tästä syystä raportin kustannus-vaikuttavuusanalyysissä lähdettiin olettamuksesta, että molempien ryhmien hoitotulokset olivat yhtä hyvät. Tutkimusta ei voitu tehdä sokkoutetusti, jolloin riski interventioryhmän hoitotulosten yliarvioinnista kasvaa. Pieni otoskoko saattaa estää intervention todellisen vaikutuksen havaitsemista. Potilaat Koska kirjallisuuskatsaukseen ei löydetty aiempia tutkimuksia potilaiden kokemuksista haavahoitajan kotikäynneistä, potilasnäkökulmaa kartoitettiin kyselykaavakkeella sekä potilaiden ja heidän omaistensa henkilökohtaisilla haastatteluilla. Potilaat olivat erittäin tyytyväisiä kotisairaanhoidon ja hoitokotien henkilökunnan ammatilliseen pätevyyteen. Vastaajat olivat myös yleensä tyytyväisiä sairaalan haavahoitajien ammattitaitoon ja kuljetuksiin. He olivat vähemmän tyytyväisiä odotusaikoihin poliklinikalla sekä kuljetuksen odottamiseen. Vaikka useimmat vastaajat olivat sitä mieltä, että he olivat saaneet lisätietoa omista haavoistaan, ainoastaan puolet heistä koki, että he pystyivät vaikuttamaan omaan hoitoonsa. Interventio- ja kontrolliryhmien välillä ei ollut eroa. THL 2012 6 Arviointiseloste 3/2012

Ainoastaan interventioryhmän potilailla oli mahdollisuus arvioida haavahoitajien kotikäyntejä. 93 % vastaajista oli erittäin tyytyväisiä ja 7 % jonkin verran tyytyväisiä. 94 % suosittelisi kotikäyntejä. Haavahoitajan ja kotisairaanhoidon yhteistyöhön oli erittäin tyytyväisiä 77 % ja tyytyväisiä 23 % vastaajista. Interventioryhmän potilaat ja heidän omaisensa hyötyivät poliklinikkakuljetusten pois jäämisestä. Kuljetusmatkat olivat olleet usein pitkiä ja uuvuttavia ja osalle potilaista jopa kivuliaita. Potilaan hoitaminen kotona oli rauhoittavaa ja edisti hyvää työilmapiiriä haavahoitajan, kotisairaanhoitajien ja hoitokotien henkilökunnan välillä. Tämän yhteistyön todettiin parantaneen hoidon laatua ja jatkuvuutta. Lisäksi kotona hoidetut potilaat kokivat, että haavahoitajien kotikäynnit mahdollistivat heidän ja heidän omaistensa osallistumisen hoitoon. Organisaatio Organisaatioanalyysi perustui jaetun hoidon (shared care) periaatteeseen: haavanhoitoyksikön poliklinikan hoitajien ja kotisairaanhoidon sekä hoitokotien hoitajien yhteistyöhön ongelmahaavojen hoidossa. Analyysin painopiste oli tämän yhteistyön vaikutus hoidon laatuun. Haavanhoitoyksikön hoitajat olivat sitä mieltä, että hoidon laatu oli riippuvainen siitä, noudatettiinko annettuja hoito-ohjeita arkielämässä. Jotta haavahoitajat olisivat voineet hyödyntää omaa erikoisosaamistaan, he tarvitsivat tietoa potilaasta ja hänen elinolosuhteistaan sekä hyvin toimivan työsuhteen perusterveydenhuollon hoitajien kanssa. Haavahoitajien, kotisairaanhoidon ja hoitokotien henkilökunnan haastatteluissa kävi ilmi, että kaikki toivoivat tasa-arvoista työsuhdetta. He kokivat, että potilaan koti oli hyvä ympäristö tällaisen suhteen luomiselle, ja osapuolet pystyivät yhdessä löytämään kestäviä ratkaisuja hoidon toteuttamiseen, hoitotuotteiden valintaan ja haavojen ennaltaehkäisyyn. Kuntiin jalkautuneet haavahoitajat hyötyivät kotikäynneistä; he pystyivät parantamaan hoidon tasoa, mutta saivat myös lisää tietoa perusterveydenhuollossa toteutetusta haavanhoidosta. Tätä tietoa voitiin soveltaa sairaalan haavanhoitoyksikössä sekä yhteistyössä perusterveydenhuollon hoitajien kanssa. Haavahoitajat toivoivat, että samat henkilöt olisivat läsnä potilaan kotona hänen käyntinsä aikana, mikä tukisi hoidon jatkuvuutta ja vahvistaisi yhteistä oppimista. Tämä oli mahdollista hoitokodeissa, mutta hankalampaa toteuttaa kotisairaanhoidossa työaikajärjestelyjen vuoksi. Edellytyksenä kotisairaanhoitajien paikallaoloon haavahoitajan kotikäynnin aikana oli, että käynnit suunniteltiin hyvissä ajoin etukäteen ja hoitajilla oli yhtenäinen käsitys niiden tarkoituksesta. Haavahoitajien antama ohjaus haavojen arvioinnin ja hoidon aikana katsottiin tärkeäksi hoidon laadulle. Sekä perusterveydenhuollon että haavanhoitoyksikön hoitajat saivat paljon tietoa yksittäisistä potilaista. Haavahoitajat kokivat, että tästä tiedosta oli hyötyä myös muiden potilaiden hoidossa. Useissa hankkeeseen osallistuneista kunnista perusterveydenhuollon hoitajat toimivat hankkeen jälkeen itse haavahoitajina saatuaan runsaasti tietoa haavanhoidosta. Näiden hoitajien kouluttaminen, ohjaaminen sekä hankitun tiedon eteenpäin vieminen organisaatiossa antavat mahdollisuuden parantaa haavojen ennaltaehkäisyn ja hoidon laatua. Taloudelliset näkökohdat Taloudellisen arvioinnin tavoitteena oli määritellä, kumpi kahdesta vaihtoehdosta olisi sosioekonomiselta kannalta katsottuna kustannusvaikuttavampi. Kustannus-vaikuttavuuslaskelmien lisäksi tehtiin budjettivaikutusten analyysi sekä sairaalan että kuntien näkökulmista. Kun kaikki kustannustekijät otettiin huomioon, yhden potilaan haavanhoidon arvioitiin maksaneen keskimäärin 15 250 DKK (noin 2 050 euroa) interventioryhmässä ja 16 000 DKK (n. 2 150 euroa) kontrolliryhmässä (valuuttamuunnokset alkuperäisen raportin julkaisuvuoden mukaan). Poliklinikkakäyntien pois jättämisellä säästetyt rahat vastasivat kotihoidosta ja haavanhoitajan kotikäynneistä syntyneitä lisäkustannuksia. Koska keskeisissä kliinisissä tuloksissa ei ollut eroa kuuden kuukauden seurantajaksolla, taloudellisessa arvioinnissa tarkasteltiin ainoastaan suoria kustannuksia, joissa ei todettu THL 2012 7 Arviointiseloste 3/2012

merkittäviä eroja. Interventiolla saatiin siis aikaan samanlainen hoitotulos, mutta säästettiin 750 DKK (100 euroa) potilasta kohden. Herkkyysanalyysissä todettiin, että intervention tuottamaa kuljetuskustannusten säästöä oli todennäköisesti aliarvioitu. Todennäköisimmäksi oletetussa toimintamallissa myös intervention hinta oli lähes 2 000 DKK (270 euroa) alempi hankkeessa ilmoitettuihin kustannuksiin verrattuna. Kotihoidon tuomat kustannussäästöt saattavat siis olla huomattavasti arvioitua suuremmat. Budjettivaikutusten analyysi osoitti, että kunnille koitui jonkin verran lisäkustannuksia toiminnan uudelleenorganisoinnista. Sairaalasektori sen sijaan hyötyi säästämällä sekä resursseja että hoitokustannuksia, kun osa poliklinikkatoiminnasta toteutettiin käyttämällä liikkuvia haavanhoitotiimejä. Ongelmahaavojen esiintyvyys Suomessa Krooniseksi alaraajahaavaksi katsotaan yli neljä viikkoa avoinna ollut haava säären tai jalkaterän alueella. Tällaisten haavojen vallitsevuudeksi Suomessa arvioidaan 0,09 0,8 prosenttia. Krooninen alaraajahaava on jossakin elämänvaiheessa 1,3 3,6 prosentilla väestöstä. Haavojen esiintyvyys moninkertaistuu iän myötä ja on naisilla suurempi kuin miehillä. Verenkiertohäiriöt aiheuttavat suurimman osan kroonisista alaraajahaavoista. Muita kroonisen alaraajahaavan aiheuttajia ovat esimerkiksi sidekudossairaudet kuten nivelreuma, vaskuliitti ja pahanlaatuiset kasvaimet. 2) Diabeettisen jalkahaavan esiintyvyyttä Suomessa ei ole tutkittu. Vuonna 2008 laaditun Käypä hoito -suosituksen arvioiden perusteella hoidon piiriin kuuluvia diabeetikkoja on noin 240 000, ja kaikkiaan diabetesta saattaa sairastaa jopa puoli miljoonaa suomalaista. Ulkomaisten laskelmien perusteella diabeettisen jalkahaavan vuotuinen ilmaantuvuus on noin 2 5 prosenttia. 3) Näiden arvioiden perusteella jalkahaavaa sairastavia diabeetikkoja olisi Suomessa noin 4 800 12 000 tapausta vuodessa. Haavanhoidon kustannuksista Suomessa Vuonna 2000 arvioitiin, että painehaavat päädiagnoosina aiheuttaisivat noin 3 miljoonan euron kustannukset Suomessa. 4) Kroonista haavaa sairastavien potilaiden hoitoon on arvioitu Suomessa kuluvan vuodessa noin 190 270 miljoonaa euroa. Laskelma perustuu arvioon, että Suomessa on yli 34 000 potilasta, jolla on krooninen haava, ja yhden potilaan hoidon kustannukset ovat 5 000 7 000 euroa/potilas. 5) Haavapotilaan hoidon kustannuksista suurin menoerä on hoitohenkilökunnan käyttämä työaika. Lisäksi haavanhoidosta aiheutuu kustannuksia potilaille ja yhteiskunnalle. Pirkanmaalla laskettiin, että kun kotisairaanhoitaja käy potilaan luona kolme kertaa viikossa hoitamassa pienehköä, alle 25 cm² kokoista laskimoperäistä säärihaavaa, aiheutuu tästä kolmessa kuukaudessa n. 3 000 euron kustannukset hoitavalle organisaatiolle. Lisäksi potilas itse maksaa varsinaiset haavanhoitotuotteet ja mahdolliset lääkitykset. Tämän vuoksi on erittäin tärkeää, että kroonisia haavoja hoidetaan mahdollisimman tehokkaasti, jotta kustannuksia pystytään leikkaamaan. 5) THL 2012 8 Arviointiseloste 3/2012

Kotimaisia haavanhoitohankkeita Kainuu Kainuun maakunta-kuntayhtymässä toteutettiin vuonna 2008 haavanhoidon kehittämishanke, jonka tavoitteena oli yhtenäistää hoitokäytäntöjä eri työyksiköissä. Maakuntayhtymän pinta-ala on noin 24 500 km² ja asukasluku vuonna 2007 oli noin 84 000. Väestö on ikääntyvää ja lisäksi Kainuussa esiintyy paljon kansansairauksia kuten diabetesta, sydän- ja verisuonitauteja sekä erilaisia aineenvaihduntasairauksia. Ikääntyminen ja perussairaudet lisäävät riskiä saada krooninen haava. Kainuun hankkeella pyrittiin kartoittamaan haavanhoidon osaamista, kouluttamaan terveydenhuollon toimijoita sekä toteuttamaan haavapoliklinikan uutta toimintamallia. Koulutuksia järjestettiin noin 70 kertaa, ja niihin osallistui noin 700 henkilöä kotihoidosta, hoivaosastoilta, terveysasemien vastaanotoilta, keskussairaalan vuodeosastoilta, teholta ja poliklinikoilta. Kainuun keskussairaalassa toimivan haavapoliklinikan jalkauttamisen tavoitteena oli yhtenäisten periaatteiden ja toimintatapojen muodostuminen haavanhoitoon ja haavanhoitotuotteiden käyttöön, hoidon kokonaiskustannusten vähentäminen sekä haavanhoitoon liittyvän yhteistyön lisääminen. Jalkauttaminen toteutettiin kunnissa tapahtuvina koulutuspäivinä, jolloin haavahoitaja piti haavapoliklinikkaa terveyskeskuksen vastaanotolla aamupäivisin. Poliklinikkapäivinä vieriopetuksessa oli osastojen, kotihoidon ja vastanoton hoitajia. Haavahoitaja kävi myös osastoilla konsultaatiokäynneillä, ohjaamassa ja suunnittelemassa haavapotilaan haavanhoitoa sekä hoitamassa erikoishaavanhoitoa tarvitsevia potilaita. Lisäksi haavahoitaja teki kotisairaanhoidon mukana kotikäyntejä. 6) Haavanhoidon kokonaiskustannuksia tarkasteltaessa on huomioitava myös matkakustannukset. Esimerkkinä Kainuussa toteutetun haavanhoitohankkeen yhteydessä pidetty haavapoliklinikkapäivä, jolloin keskussairaalan haavahoitaja matkusti pitämään vastaanottoa Kuhmon terveysasemalle. Päivän aikana hoidettiin seitsemän haavapotilasta. Potilaista yksi olisi pitänyt kuljettaa Kajaaniin ambulanssilla huonon kunnon vuoksi, kaksi paaritaksilla liikuntarajoitteen takia ja kaksi taksilla. Kaksi potilasta olisi päässyt matkustamaan omalla autolla. Näiden potilaiden edestakaiset matkat Kuhmosta Kainuun keskussairaalan haavapoliklinikalle olisivat maksaneet yli 2000 euroa. Hintoihin ei ole laskettu mukaan odotus- ja noutoaikaa. Haavahoitajan yksi työpäivä Kuhmossa kuntayhtymän autoa käyttäen maksaa noin 130 euroa. Summaan sisältyvät yhteenlasketut palkka- ja matkakustannukset. 7) Hankkeeseen osallistuneet työntekijät arvioivat, että haavahoitajan työnkuvan laajentaminen eri kuntiin toi työhön uudenlaista sisältöä ja haasteita. Jalkautumisen myötä potilaiden ja hoitajien arki tuli lähemmäksi poliklinikan haavahoitajaa. Moniammatillisen yhteistyön hyödyntäminen korostui projektin aikana, ja toisten työn tunteminen edisti haavapotilaan kokonaisvaltaisen hoidon suunnittelua ja kokonaisuuden ymmärtämistä. 6) Satakunnan sairaanhoitopiiri Satakunnan keskussairaalan vastuualueella on alkamassa painehaavojen hoitoon liittyvä hanke. Alueella on jo aiemmin (2008) toteutettu kahden eri toimialalla työskentelevän haavahoitajan yhteiset jalkautumisprojektit. Kumpikin haavahoitaja oli aiemmin osallistunut muihin projekteihin, joiden aikana ilmeni, että perusterveydenhuollossa kaivataan lisää tietoa ja taitoa haavapotilaan hoidosta. Vuoden 2008 jalkautumiskierroksella annettiin opetusta alaraajaturvotuksen ja haavojen hoidosta kunnissa, joissa asia katsottiin tärkeäksi. Tavoitteena oli lisäksi siirtää lääkinnällisten hoitosukkien mittaaminen ja käytön opettaminen ihotautien yksiköstä kunnille, jolloin voitaisiin vähentää erikoissairaanhoidon potilaskäyntejä ja lisätä alaraajaturvotuksen hoidon osaamista sairaanhoitopiirin alueella. Vuoden 2009 jalkautumiskierroksen tarkoituksena oli aluehaavahoitajaverkoston perustaminen. Alueen lääkinnällisten hoitosukkien mittaajista koottiin myös yhteystiedot. Satakunnan sairaanhoitopiirin haavahoitajaverkoston kokoontumiset aloitettiin toukokuussa 2010. THL 2012 9 Arviointiseloste 3/2012

Ryhmän jäsenistä 17 toimii perusterveydenhuollossa ja kaksi erikoissairaanhoidossa. Verkosto kokoontuu neljästi vuodessa, ja tapaamisten teemat vaihtelevat. Samassa yhteydessä on järjestetty haavanhoitoon liittyvää koulutusta. Haavahoitajien alaverkostot toimivat muutamassa alueen kunnassa tai kuntayhtymässä. Alaverkoston toimintaa kehitellään edelleen monissa yksiköissä. Haavahoitajien verkostotoiminnan tavoitteena on perusterveydenhuollon aseman vahvistaminen haavapotilaan hoidossa ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumattoman yhteistyön lisääminen. Hoitosukkamittaus on siirtynyt pääsääntöisesti kuntien vastuulle. Nimetyille sukkamittaajille järjestetään koulutusta säännöllisesti. Satakunnan keskussairaalassa on lisäksi pilotoitu moniammatillista hoitajapoliklinikkaa. Kokeilu toteutettiin puolen vuoden ajanjaksolla syyskuusta 2010 helmikuuhun 2011. Moniammatilliseen ryhmään kuuluivat jalkaterapeutti sekä haavahoitajat ihotautien- ja kirurgian yksiköstä. Samalla käynnillä arvioitiin potilaan verenkierron tilanne sekä iho-, turvotus- haava- ja jalan kuormitusongelmat. Näin voitiin nopeuttaa avun saantia ja vähentää poliklinikkakäyntejä. Yhteisen poliklinikkavastaanoton tavoitteena oli myös laajentaa ja vahvistaa hoitajien ammatillista osaamista sekä yhdenmukaistaa hoitokäytäntöjä. Toimintaa ei ole käynnistetty kokeilujakson jälkeen, vaikka haavapoliklinikka todettiin tarpeelliseksi. Moniammatillisen poliklinikan käyttöönotto edellyttää toimintamallin uudelleen suunnittelua. Käytännön esteinä ovat olleet myös esimiesten vaihtuminen ja tilojen puute. 8) Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Oken MM, Creech RH, Tormey DC ym. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649 655. Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suositus, Duodecim 2007; 123(17):2138 52. Diabeetikon jalkaongelmat, Käypä hoito -suositus, Duodecim 2009; 125(17):1907 9. Hoitoilmoitusrekisteri HILMO. Helsinki: Stakes; 2000. Seppänen S, Hjerppe A. Haavahoitotuotteiden saatavuus Suomessa Selvitys vuosina 2006 2007. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Julkaisusarja nro 3. Oulainen, 2008. Korhonen A. Haavahoidon kehittäminen Kainuussa -hanke, Loppuraportti. Kainuun maakunta -kuntayhtymä, D:23, 2008. Korhonen A, Rytilahti E. Haavapoliklinikka Kainuussa. Kainuun keskussairaala, kirurgian poliklinikka/haavapoliklinikka. Posteri, Sairaanhoitajapäivät, Kajaani 2011. Luotola, Eija. Haavanhoitoprojektien loppuraportit vuosilta 2008, 2009 ja 2011 sekä tiedonanto nykytilanteesta 30.10.2012. Satakunnan keskussairaala. THL 2012 10 Arviointiseloste 3/2012

Eva Kiura Päivi Reiman-Möttönen Marjukka Mäkelä Haavanhoito potilaan kotona sairaalan ja kotisairaanhoidon yhteistyönä Arviointiseloste 3/2012 Perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen: Futtrup I, Fasterholdt I, Lee A, Kidholm K, Lauridsen JT, Sørensen JL. Wound treatment in the patient s own home by collaboration between hospital and home care. Copenhagen: National Board of Health, Danish Centre of Health Technology Assessment (DACEHTA), 2011. Verkko-osoitteessa: www. dacehta.dk Käännös: Eva Kiura Toimitus: Eva Kiura, Päivi Reiman-Möttönen ja Marjukka Mäkelä Taitto: Terhi Ilonen Kiitokset yhteistyöstä auktorisoiduille haavahoitajille Arja Korhoselle ja Eija Luotolalle, jotka osallistuivat arviointiselosteen suomalaisia haavanhoitohankkeita esittelevän osion tuottamiseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30 (Mannerheimintie 170) 00271 Helsinki Puhelin: 029 524 6000