katsaus Leena Anttila dosentti, ylilääkäri Väestöliiton klinikat Oy, Turun klinikka leena.anttila@vaestoliitto.fi Jyrki Korkeila professori, ylilääkäri Harjavallan sairaala, Turku Stressi ja lapsettomuus Pitkittynyt stressi voi vaikuttaa lisääntymisterveyteen siten, että naisilla kuukautiskierron säätely häiriintyy ja miehillä sperman laatu heikkenee. Stressin aiheuttama henkinen kuormittuminen ei nykykäsityksen mukaan aiheuta naiselle pysyvää lapsettomuutta, vaikka se voi heikentää hedelmällisyyttä. Hedelmöityshoidoilla suurin osa pareista saa avun lapsettomuuteen, ja raskaus alkaa lapsettomuusstressistä riippumatta. Ahdistuneisuus ja stressi voivat saada parin lopettamaan hoidot ennen kuin optimaalinen määrä hoitoja on käyty läpi. Potilaslähtöinen työskentelytapa ja kevennetyt hoitoprotokollat voivat vähentää hoitoihin liittyvää stressiä. Vaikka lapsettomuusyksikön hoitohenkilökunnan antama ohjaus ja neuvonta koetaan usein riittäväksi psyykkiseksi tueksi, olisi tärkeää tunnistaa ne yksilöt, jotka hyötyisivät psykoterapiasta. Vertaisarvioitu VV Tahaton lapsettomuus on monelle sen kokeneelle yksi aikuiselämän suurimmista vastoinkäymisistä, joka edellyttää psykologista sopeutumista edistäviä hallintakeinoja. Ei ole siis yllättävää, että lapsettomuuden kokemiseen liittyy voimakkaita tunteita (1). Lapsettomuuden aiheuttama stressikokemus on monivaiheinen: lapsettomuuden tiedostaminen, tutkimuksiin hakeutuminen sekä tutkimustulosten odotus ja tulkinta. Edelleen, henkistä kuormitusta aiheuttavat päätökset hedelmöityshoidoista, hoitojen toteutukseen ja hoitotoimenpiteisiin liittyvät pelot sekä epäonnistumisen ja pysyvän lapsettomuuden pelko. Sopeutumisen haaste voi herättää ahdistusta ja surua (kuvio 1). Hoitoon hakeutuvia pareja kiinnostaa, voiko yksilön kokema stressi aiheuttaa lapsettomuutta tai vaikuttaako stressi, ahdistus tai suru hedelmöityshoidon tulokseen. Nykyhoidoilla suurin osa pareista saa avun lapsettomuuteen ja raskaus alkaa lapsettomuusstressistä riippumatta. Tässä katsauksessa tarkastellaan stressin merkitystä lisääntymisterveyden ja hedelmöityshoitojen kannalta. Sitä, miten lapsettomuuskokemus vaikuttaa parisuhteeseen, on käsitelty toisaalla tässä numerossa (1). Hyvä ja paha stressi Vaikka yleiskielessä puhutaan paljon stressistä, ei sillä ole täsmällistä lääketieteellistä määritelmää. Yleensä stressillä tarkoitetaan hallitsemattomaksi ja epämiellyttäväksi koettua elimistön vireystasoa (2). Ihminen stressaantuu, kun häneen kohdistuvat vaatimukset ja hänen keinonsa selviytyä niistä eivät ole tasapainossa. Stressin sietäminen on yksilöllistä: ihmiset reagoivat samoihin stressitekijöihin eri tavoin. Näin ollen pelkästään yksittäisen tilanteen perusteella ei voida arvioida siitä mahdollisesti aiheutuvan stressin määrää. Tämä pätee myös pohdittaessa tahatonta lapsettomuutta sekä hedelmöityshoitoja. Osalle naisista pitkittyneeseen stressiin liittyvä masentuneisuus ja aloitekyvyttömyys voi olla jopa este hakeutua tutkimuksiin tai tehdä päätöstä hedelmöityshoidon aloittamisesta (3). Akuutti stressivaste on evoluution aikana kehittynyt sopeutumista edistävä mekanismi, joka on auttanut lajiamme selviytymään uhkaavissa tilanteissa. Riittävä palautumisaika stressin jälkeen on välttämätön, koska palautumisjärjestelmät toimivat hitaammin kuin stressivaste eli taistelujärjestelmä. Liiallisesti kuormittava tai krooniseksi muuttunut stressi muuttaa ihmisen tapaa tuntea, ajatella ja käyttäytyä (taulukko 1). Pitkittyessään stressi voi muodostaa uhan terveydelle, jolloin seurauksena voi olla ahdistuneisuushäiriö tai masennus (kuvio 1). Lisäksi stressi vaikuttaa mm. immuunipuolustukseen ja lisää altistumista erilaisille tulehdussairauksille (2,4). Stressireaktiossa sympaattisen hermoston aktiivisuus lisääntyy ja elimistö asettuu taistele tai pakene -valmiuteen. Sympaattinen hermosto aktivoi lisämunuaisen ydintä erittämään adrenaliinia, joka mm. laukaisee fyysiset stressioireet. Autonomisen hermoston ohella stressireaktiota säätelee hypotalamus-hypofyysi- 2076
tieteessä Kirjallisuutta 1 Tulppala M. Lapsettomuus ja parisuhde. Suom Lääkäril 2012;67:2081 86. 2 Korkeila J. Stressi, tunteiden säätely ja immuniteetti. Duodecim 2008;124:683 92. 3 Herbert DL, Lucke JC, Dobson AJ. Depression: an emotional obstacle to seeking medical advice for infertility. Fertil Steril 2010;94:1817 21. 4 Korkeila K. Mikä suojaa stressiltä ja stressihaitoilta? Suom Lääkäril 2006;61:4085 90. 5 Volpi S, Rabadan-Diehl C, Aguilera G. Vasopressinergic regulation of the hypothalamic pituitary adrenal axis and stress adaptation. Stress 2004;7:75 83. 6 Hill MN, Tasker JG. Endocannabinoid signaling, glucocorticoidmediated negative feedback, and regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Neuroscience 2012;204:5 16. Julkaistu verkossa 24.12.2011. 7 Riebe CJ, Pamplona F, Kamprath K, Wotjak CT. Fear relief toward a new conceptual frame work and what endocannabinoids gotta do with it. Neuroscience 2012;204:159 85. Julkaistu verkossa 3.12.2011. 8 Hillard CJ, Weinlander KM, Stuhr KL. Contributions of endocannabinoid signaling to psychiatric disorders in humans: genetic and biochemical evidence. Neuro science 2012;204:207 29. Julkaistu verkossa 17.11.2011. 9 Ferin M. Stress and the Reproductive Cycle. JCEM 1999;84:1768 74. 10 Dobson H, Ghuman S, Prabhakar S, Smith R. A conceptual model of the influence of stress on female reproduction. Reproduction 2003;125:151 63. 11 Hjollund NH, Jensen TK, Bonde JP ym. Distress and reduced fertility: a follow-up study of first-pregnancy planners. Fertil Steril 1999;72:47 53. 12 Sanders KA, Bruce NW. A prospective study of psychosocial stress and fertility in women. Hum Rerod 1997;12:2324 9. kuvio 1. taulukko 1. Pitkäaikaiseen stressiin liitettyjä oireita. Emotionaaliset reaktiot Ärtyneisyys, ahdistuneisuus, uniongelmat, masennus, hypokondria, eristäytyminen, loppuun palaminen ja ongelmat perhesuhteissa Kognitiiviset reaktiot Keskittymisvaikeudet, muistiongelmat sekä vaikeus oppia uusia asioita tai tehdä päätöksiä Muutokset käyttäytymisessä Päihteiden ja alkoholin väärinkäyttö, tupakointi sekä tuhoisa käytös Fyysiset reaktiot Vastustuskyvyn heikkeneminen, verenpaineen ja sykkeen nousu, rytmihäiriöt, vatsavaivat, päänsärky, pyörrytys, krooninen kipu ja epämääräinen fyysisen suorituskyvyn heikkeneminen Lapsettomuustutkimusten ja hedelmöityshoitojen sekä epäonnistumisen pelon henkinen kuormittavuus. Lapsettomuuskokemuksen stressitekijöitä Tilanteen tiedostaminen Tutkimukset Diagnoosi Hedelmöityshoidot Hoidon epäonnistuminen Normaali vireys Lapsettoman stressikokemus Tunne epäonnistumisesta Tunne huonommuudesta Pelko, ahdistus Syyllisyys Epävarmuus, suru Uupumus, ahdistus, masennus Sosiaalinen tuki: Puoliso, ystävät, läheiset, vertaistuki, ammattiauttajat Riittävät Vähäiset Stressinhallintakeinot lisämunuais akselin vaste. Stressi aktivoi aivoissa hypotalamusta erittämään kortikotropiinia, joka johtaa adrenokortikotropiinin (ACTH) erittymiseen hypofyysista, joka puolestaan aktivoi lisämunuaisen kuorikerroksen kortisolierityksen (kuvio 2). Stressivasteen kokonaisuus ja sen pitkittymisen mahdolliset haitat riippuvat vasteen ja sen vastavaikuttajan, antistressijärjestelmän, välisestä tasapainosta. Parasympaattis-vagaalinen antistressijärjestelmä aktivoituu stressivasteen palautumisvaiheessa ja erilaisten rauhoittavien yllykkeitten vaikutuksesta. Kortikotropiinin vastavaikuttajina myöhäisessä palautumisvaiheessa saattavat toimia varsin hiljattain löytyneet urokortiinit. Neuropeptidit oksitosiini ja vasopressiini osallistuvat stressivasteen vaimentamiseen ja stressistä palautumiseen vähentämällä ahdistusta ja masennusta sekä lisäämällä anabolisia toimintoja (4,5). Glukokortikoidien erityksen aktivoima etuotsalohkon, mantelitumakkeen ja hypotalamuksen endokannabinoidijärjestelmä vaimentaa stressin aikana hypotalamus-hypofyysi-lisämunuaisakselin toimintaa (6). Järjestelmä muodostaa kognitiivisia toimintoja ja emotionaalista käyttäytymistä muokkaavan stressipuskurin, joka lievittää pelkoreaktiota (7). Endokannabinoidit muokkaavat myös metaboliaa ja immuniteetin toimintaa. Endokannabinoidireseptoreita löytyy myös monosyyteistä ja makrofageista, jotka myös erittävät endokannabinoideja ja hillitsevät sytokiinien eritystä ja aktivaatiota. Näitä reseptoreita esiintyy myös sympaattisissa hermo päätteissä, joissa ne vähentävät noradrenaliinieritystä. Endokannabinoidit säätelevät näin primaarista, sytokiinitason stressivastetta (8). Stressi ja lisääntymisterveys Samalla kun stressi aktivoi hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin toimintaa, tapahtuu hypotalamus-aivolisäke-gonadiakselin vaimennus. Kortikotropiini jarruttaa tehokkaasti gonadotropiineja vapauttavan hormonin (GnRH) pulsoivaa eritystä. Kortikotropiinin lisäksi stressin aktivoimat sympaattinen ja limbinen järjestemä sekä vasopressiini osallistuvat GnRH-erityksen muokkaamiseen (kuvio 2) (9,10). Koska normaaliin munarakkulan kypsymiseen ja munasolun irtoamiseen tarvitaan optimaalisesti pulsoivaa gonadotropiinieritystä, GnRH-erityshäiriön vaikeusasteesta riippuen seurauksena on eriasteisia munasolun kypsymis- ja ovulaatio-ongelmia. Stressiin näyttääkin liittyvän pitkittyneet kuukautiskierrot (11) ja raskauden viipyminen (12). Urheilijan amenorreaan liittyvä hypotalaaminen anovulaatio on ääriesimerkki stressin vaikutuksesta lisääntymisterveyteen. Urheilijan stressiä lisää fyysisen ja henkisen kuormituksen lisäksi tilapäinen tai pitkittynyt energiavaje (13). Pelkkä henkinen kuormittuminen ei nykykäsityksen mukaan aiheuta naiselle pysyvää lapsettomuutta (steriliteettiä), vaikka siihen voi liittyä hedelmällisyyden tilapäinen heikkeneminen (subfertiliteetti). 2077
katsaus kuvio 2. Stressin vaikutus (punaiset nuolet) neuroendokrinologisiin järjestelmiin. Antistressijärjestelmässä (merkitty sinisellä) urikortiinit toimivat CRH:n ja oksitosiini vasopresiinin vastavaikuttajina. Sympaattinen hermosto aktiivisuus Taistele-pakenevalmius Lisämunuainen Ydin: adrenaliini Stressi Hypotalamus: Hypofyysi: ACTH CRH Kuorikerros: kortisoli Hypotalamusaivolisäke-lisämunuaisakselin aktivaatio ACTH = Kortikotropiini CRH = Kortikotropiinia vapauttava hormoni FSH = Follikkelia stimuloiva hormoni LH = Luteinisoiva hormoni 13 Olive DL. Exercise and fertility: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:259 63. 14 Gollenberg AL, Liu F, Brazil C ym. Semen quality in fertile men in relation to psychosocial stress. Fertil Steril 2010;93:1104 11. 15 Li Y, Lin H, Li Y, Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: systematic review and meta-analyses. Fertil Steril 2011;95:116 23. 16 Hall E, Byrt VK. Male fertility: psychiatric considerations. Fertil Steril 2012;97:434 9. 17 Koszycki D, Bisserbe JC, Blier P, Bradwejn J, Markowitz J. Interpersonal psychotherapy versus brief supportive therapy for depressed infertile women: first pilot randomized controlled trial. 1. Arch Womens Ment Health 2012;15:193 201. Julkaistu verkossa 12.4.2012. 18 Faramarzi M, Kheirkhah F, Esmaelzadeh S, Alipour A, Hjiahmadi M, Rahnama J. Is psychotherapy a reliable alternative to pharmacotherapy to promote the mental health of infertile women? A randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141:49 53. 19 Mäkelä S, Pajulo M, Sourander A. Raskauden ajan psyykkinen oireilu ja lapsen kehitys. Duodecim 2010;126:1013 9. Rauhoittavat yllykkeet - Parasympaattinen hermosto aktiivisuus Vasopressiini LH/FHS Gonadi: sukuhormonit Hypotalamusaivolisäke-gonadiakselin vaimennus Urokortiinit - Oksitosiini Antistessijärjestelmä palautuminen Hedelmällisten miesten lisääntymisterveyttä kartoittavassa tutkimuksessa analysoitiin 744 miehen siemennestenäytteet (14). Tässä ryhmässä miesten raportoimat kuormittavat elämänkokemukset liittyivät heikentyneeseen spermanlaatuun (14). Tuoreen meta-analyysin mukaan psykologinen stressi voi vaikuttaa negatiivisesti siittiötiheyteen ja siittiöiden liikkuvuuteen (15). Stressi liittyy myös alentuneeseen testosteronitasoon (16). Mielialalääkkeiden käyttö on lisääntynyt voimakkaasti Suomessa viime vuosina, eikä ole tavatonta, että lapsettomuustutkimuksiin tai -hoitoon tuleva käyttää mielialalääkitystä. Vastaanottotilanteessa pohdinta lääkityksen jatkamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta kohdentuu yleensä naisen lääkitykseen ja lääkkeen käyttöön raskauden aikana. Lapsettomuuteen liittyvän masennuksen hoidossa interpersoonallinen ja kognitiivinen psykoterapia ovat osoittautuneet yhtä vaikuttaviksi kuin mielialalääkitys (17,18). Jos potilaalla on lievä tai keskivaikea masennus, hänet tulisi ohjata vaikuttavaan psyko terapiaan. Jos masennusoireet ovat vaikeampia tai kestäneet pitkään (yli kaksi vuotta), on myös lääkehoito aiheellinen, mutta potilaalle on syytä kertoa mahdollisista riskeistä. Apuna tässä voi käyttää esim. Terveyskirjaston potilasohjeita ja HUS:n Teratologisen tietopalvelun apua. Mielialalääkkeen lopettamisen päätös ja sen vaikuttavuuden seuranta kuuluu hoidon aloittaneelle lääkärille. Raskausajan stressin ja psyykkisen oireilun vaikutuksia lapsen kehitykseen on käsitelty tuoreessa katsausartikkelissa (19). Stressi ja hedelmöityshoidot Stressin mahdollinen vaikutus koeputkihedelmöityksen tuloksiin on kiinnostanut tutkijoita pitkään. Krooniseen stressiin liittyvä seerumin korkea kortisolitaso voi suurentaa munarakkulanesteiden kortisolipitoisuutta ja häiritä muna solujen kypsymisympäristöä (20). Näin stressitaso voisi vaikuttaa koeputkihedelmöityshoidossa munasolujen määrään, laatuun sekä hedelmöittymiseen. Kliiniset tutkimustulokset stressin tai sen ylläpitämien tunteiden ahdistuneisuuden tai masentuneisuuden yhteydestä hoitojen onnistumiseen ovat jossain määrin ristiriitaisia. Vuonna 2005 Klonoff-Cohen arvioi 43 julkaisua ja totesi, että on olemassa vain viitteellinen näyttö stressin mahdollisesta negatiivisesta vaikutuksesta hoitotulokseen (21). Päätelmien tekemistä vaikeutti ennen kaikkea tutkimusaineistojen ja -menetel mien heterogeenisuus. Yksittäisen elämäntapatekijän vaikutusta onkin vaikea tutkia, koska koeputkihedelmöityksen tulokseen vaikuttavat lukuisat tekijät, kuten ikä, diagnoosi, tupakointi sekä yli- ja alipaino. Verhaakin katsauksessa tarkastellaan vuosina 1987 2005 julkaistuja tutkimuksia (n = 27), jotka käsittelevät koeputkihedelmöityshoitoa saavien naispotilaiden tunteitten hallintaa (22). Valtaosa naisista pystyy sopeutumaan hoitojen epäonnistumiseen ja sietämään perättäisiä hoitoja sekä käsittelemään tehokkaasti hoitojen ja epäonnistumisten aiheuttaman henkisen rasituksen (22). Vaikka tulokset, jotka koskivat ennen hoitoa koettua ahdistuneisuutta, olivat jossain määrin ristiriitaisia, hoidon aikaista ahdistusta ja stressiä mitattaessa löydökset olivat samansuuntaiset: stressi lisääntyy merkittävästi munasolupoiminta- ja raskaustestipäivinä (22). 2078
tieteessä 20 An Y, Wang Z, Ji H, Zhang Y, Wu K. Pituitary-adrenal and sympathetic nervous system responses to psychiatric disorders in women undergoing in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 2011;96:404 8. 21 Klonoff-Cohen H. Female and male lifestyle habits and IVF: what is known and unknown. Hum Reprod Update 2005;11:180 204. 22 Verhaak CM, Smeenk JM, Evers AW, Kremer JA, Kraaimaat FW, Braat DD. Women s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007;13:27 36. 23 Boivin J, Griffiths E, Venetis CA. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: metaanalysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011;342:d223 doi:10.1136/bmj.d223 24 Matthiesen SM, Frederiksen Y, Ingerslev HJ, Zachariae R. Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): a meta-analysis. Hum Reprod 2011;26:2763 76. 25 Nachtigall RD, Becker G, Wozny M. The effects of gender-specific diagnosis on men s and women s response to infertility. Fertil Steril 1992;57:113 21. 26 Holter H, Anderheim L, Bergh C, Moller A. The psychological influence of gender infertility diagnoses among men about to start IVF or ICSI treatment using their own sperm. Hum Reprod 2007;22:2559 65. 27 Chachamovich JL, Chachamovich E, Ezer H ym. Psychological distress as predictor of quality of life in men experiencing infertility: a crosssectional survey. Reprod Health 2010;7:3. www.reproductivehealth-journal.com/content/7/1/3 28 Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB ym. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary subfertility population. Hum Reprod 2009;24:3127 35. 29 Olivius C, Friden B, Borg G, Bergh C. Why do couples discontinue in vitro fertilization treatment? A cohort study. Fertil Steril 2004;81:258 61. 30 Smeenk JMJ, Verhaak CM, Stolwijk AM, Kremer JAM, Braat DDM. Reasons for dropout in an in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection program. Fertil Steril 2004;81:262 8. 31 Rajkhowa M, McConnell A, Thomas GE. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study. Hum Reprod 2006;21:358 63. 32 Verberg MFG, Eijkemans MJC, Heijnen EMEW ym. Why do couples drop-out from IVF treatment? A prospective cohort study. Hum Reprod 2008;23:2050 5. 33 Miettinen A. Äidiksi ja isäksi hedelmöityshoidolla. Väestöntutkimuslaitos, katsauksia E40/2011. Väestöliitto, Helsinki 2011. Koeputkihedelmöitystä pidetään yleisesti stressaavana, koska siihen liittyy pistoksina annosteltavia lääkkeitä sekä hoitotoimenpiteitä. On arveltu, että koeputkihedelmöitykseen asti päätyneillä naisilla olisi keskimääräistä parempi stressinsietokyky. Stressiä ja koeputkihedelmöityksen tuloksellisuutta selvittäneistä tutkimusraporteista on julkaistu kaksi tuoretta meta-analyysia (23,24). Boivinin ym. analyysiin hyväksyttiin 12 julkaisua (2 700 naista) ja kaksi kokousabstraktia (884 naista), joissa arvioitiin tunneperäistä stressiä (23). Lohduttava löydös oli, että lapsettomuuteen tai muuhun hoidon aikaiseen stressiin liittyvät tunteet eivät heikentäneet raskauden alkamisen mahdollisuutta. Matthiesen ym. (24) tarkasteli stressiä hieman laajemmin: tähän meta-analyysiin hyväksyttiin 31 julkaisua (4 902 naista), joissa lapsettomuuteen liittyvää stressiä oli mitattu neljässä tutkimuksessa ja elämäntilanteisiin liittyvää stressiä kahdessa tutkimuksessa. Valtaosassa niistä arvioitiin masentuneisuuden ja/tai ahdistuneisuuden määrää (24). Tutkijat löysivät pienen, mutta tilastollisesti merkitsevän kytköksen stressin, stressiin liittyvien tunnereaktioiden ja hoidon epäonnistumisen välille, mutta pitivät sen kliinistä merkitystä vähäisenä (24). Koska hedelmöityshoitojen kohteena on nainen, valtaosa hoitoihin liittyvistä stressitutkimuksista on tehty naisen kokemuksen kautta. Jos lapsettomuus johtuu miehestä, vahvistuvat miehen kielteiset hedelmättömyyteen liittyvät emotionaaliset reaktiot (25). Miesten henkinen sopeutumiskyky hoitotilanteeseen ainakin ennen ensimmäistä koeputkihedelmöityshoitoa on hyvä (26), mutta vähäinenkin masentuneisuus ja ahdistus näyttävät heikentävän lapsettoman miehen elämänlaatua (27). Hedelmöityshoitojen keskeyttäminen Ahdistuneisuus ja stressi voivat vaikuttaa hedelmöityshoitojen epäonnistumiseen alentamalla kynnystä lopettaa hoidot ennen kuin optimaalinen määrä hoitoja on toteutettu. Kyselytutkimusten mukaan emotionaalinen stressi on tavallinen syy (21 36 %) olla jatkamatta koeputkihedelmöityshoitoja (28,29,30,31,32). Vuosina 2006 2008 tehdyssä suomalaisessa kyselytutkimuksessa kartoitettiin lapsettomuustutkimuksiin ja hedelmöityshoitoihin hakeutuvien lapsettomien miesten (n = 154) ja naisten (n = 294) hedelmöityshoitoihin liittyviä pelkoja (33). Yli 70 % naisista ja lähes puolet miehistä tunsi suurta huolta siitä, että hoidot eivät lopulta johtaisikaan lapsen syntymään. Kaksi kolmasosaa naisista oli huolissaan hoitojen henkisestä raskaudesta ja lähes 60 % omasta jaksamisestaan. Vastaavasti lähes puolta miehistä huolestutti puolison jaksaminen sekä hoitojen henkinen raskaus (33). Tuoreessa hollantilaistutkimuksessa kartoitettiin lapsettomuustutkimusten ja -hoitojen keskeyttäjien profiilia sekä kokonaisennustetta 1 391 potilaan aineistossa (28). Neljän vuoden seuranta-aikana tutkimuksista tai hedelmöityshoidoista luopui kaiken kaikkiaan 319 paria, valtaosa (77 %) oma-aloitteisesti. Tärkeimmät syyt keskeyttämiseen olivat tunnepohjainen stressi tai huono ennuste. Merkittävää on, että lähes puolet luopui leikistä ennen kuin hedelmöityshoito oli edes aloitettu ja vain noin kolmannes päätyi koeputkihedelmöityshoitoon (28). Yksi hollantilaistutkimuksen mielenkiintoisista tuloksista löytyy raskausraportoinnissa: kaiken kaikkiaan hoitoa jatkaneista 962 parista 69,2 % (95 %:n LV 66,7 71,6) ja keskeyttäneistä vain 32 paria (10,0 %; 95 %:n LV 6,7 13,3) tuli raskaaksi. Spontaanin raskauden mahdollisuus oli hivenen suurempi (11,4 %; 95 %:n LV 7,2 15,6) ennen koeputkihedelmöityshoitojen aloitusta keskeyttäneillä kuin niillä, jota keskeyttivät ennen optimaalisten hoitojen loppuun viemistä (7,0 %; 95 %:n LV 2,0 12,0) (27). Nämä luvut eivät puolla uskomusta, jonka mukaan hoidoista luopuminen ja ajatusten suuntaaminen muuhun esim. adoptioon olisi tehokas tapa hoitaa lapsettomuutta. Lopuksi Kuormittava ja pitkään jatkuva stressi on epäterveellistä. Lapsettomuuteen liittyvä stressi voi olla yksi lisätekijä monen muun stressaavan tilanteen ohella. Kun tällaiset elämäntilanteet kasautuvat, hedelmöityshoidon epäonnistumiseen riski kasvaa (34). Monissa lapsettomuusklinikoissa käyttöön otettu potilaslähtöinen työskentelytapa ja hoitojen yksilöllinen räätälöinti näyttäisi vähentävän lapsettomuusstressiä tehokkaasti (35). Myös lääkemäärien ja -pistosten vähentäminen näyttäisi lisäävän hoitomyöntyvyyttä (36). Lapsettomuusstressissä sosiaalinen tuki on tärkeä apu uupumuksen ennaltaehkäisyssä. Valtaosa naisista kokee saavansa 2079
katsaus 34 Ebbesen SM, Zachariae R, Mehlsen MY ym. Stressful life events are associated with a poor invitro fertilization (IVF) outcome: a prospective study. Hum Reprod 2009;24:2173 82. 35 Aarts JW, Huppelschoten AG, van Empel IW ym. How patient-centred care relates to patients quality of life and distress: a study in 427 women experiencing infertility. Hum Reprod 2012;27:488 95. 36 Fauser BC, Nargund G, Andersen AN, Norman R, Tarlatzis B, Boivin J, Ledger W. Mild ovarian stimulation for IVF: 10 years later. Hum Reprod 2010;25:2678 84. riittävästi henkistä tukea lapsettomuusyksiköiden hoitohenkilökunnan antaman neuvonnan ja ohjauksen avulla (22). On kuitenkin arvioitu, että epäonnistuneiden hedelmöityshoitojen jälkeen 10 25 % naisista kärsii kliinisesti merkittävästä masentuneisuudesta (22). Erityisen tär keää olisi tunnistaa ne yksilöt ja parit, jotka hyötyisivät psyykkisen työn ammattilaisen tuesta. Masennuksen tunnistamisen apuna voi käyttää erilaisia seulontamenetelmiä, joista ainakin PHQ-9-, DEPS- ja Beckin masennuskysely löytyvät Terveysportista. n Sidonnaisuudet: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Leena Anttila: Ei sidonnaisuuksia. Jyrki Korkeila: Luentopalkkiot (Pfizer, MSD, Lundbeck, GSK, AstraZeneca, Janssen-Cilag, BMS, Boehringer Ingelheim). English summary www.laakarilehti.fi > in english Stress and childlessness promedico_165x75_final.pdf 1 20.3.2012 10.33 ELÄMÄSI LÄÄKÄRIKOULU Oppimismahdollisuuksia ympäri Suomen Koulutuskalenteri koulutuskalenteri.promedico.fi Finska Läkaresällskapet, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto 2080
tieteessä english summary Leena Anttila Docent, Head of Department Väestöliitto Fertilitiy Clinics Ltd, Turku Clinic leena.anttila@vaestoliitto.fi Jyrki Korkeila Professor Harjavalta Hospital, Turku Stress and childlessness Facing childlessness and infertility are upsetting experiences for people who are trying to conceive. The diagnostic work up and treatment of infertility as well as the fears of treatment failure and of remaining childless are all powerful stressors. Chronic emotional stress causes activation of the hypothalamic-pituitary-axis, which inhibits the GnRH pulse generator by increasing CRF and vasopressin activities. This may disturb the female menstrual cycle and reduce circulating testosterone levels in men. Chronic emotional stress may exert a negative impact on sperm quality. Furthermore, elevated cortisol levels in follicular fluid might interfere with oocyte maturation and quality. Studies on the possible impact of psychosocial stress on infertility and the outcomes of infertility treatments have yielded to some extent contradictory results. However, according to existing data, emotional stress does not cause sterility, but may result in subfertility. Modern assisted reproductive technology is able to help most infertile couples and existing emotional distress does not compromise the chance of becoming pregnant. Still, anxiety and psychological stress or burden may cause early discontinuation of IVF-treatment. Furthermore, depressive mood and lack of initiative may prevent infertile women from seeking medical advice. While mild stimulation protocols for IVF-treatment along with a patient-centred approach are likely to reduce treatment related stress, health care providers should be aware that besides normal counselling additional emotional support is sometimes needed for individuals with present or previous fertility problems. 2080a