Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä 19.9.2014 Merja Soilu-Hänninen Dosentti, neurologian erikoislääkäri Tyks Neurotoimialue
Mikä on epileptinen kohtaus? Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu poikkeavasta, liiallisesta tai synkronoidusta hermosolujen sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla aivoalueella. Epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/ or symptoms due to abnormal excessive or syncronous neuronal activity in the brain (Fisher ym. 2005)
Epileptinen kohtaus Johtuu hermosolujen liiallisesta poikkeavasta purkaustoiminnasta
Jarruttava hermopääte
Kiihdyttävä hermopääte
Esimerkki: aivovamma Aivovamman seurauksena paikallista hermosolukuolemaa Hermosoluverkko uudelleen järjestyy Jarruttavat solut kuolevat ja syntyy epätasapaino kiihdyttävien ja jarruttavien solujen välillä Hermosolujen ärtyvyys ja kiihdyttävien välittäjäaineiden vapautuminen lisääntyy
Epilepsia Kohtaukset Neurologiset Kognitiiviset, Psyykkiset, Sosiaaliset toimintakyvyn ongelmat Akuutti vs. pitkäaikainen alttius
Epilepsia 2010;51(4):676-685.
Yleistyneet kohtaukset Kohtaukset alkavat ja leviävät nopeasti molemmin puolin hermoverkoissa, jotka voivat käsittää sekä aivojen kuorikerroksen että sen alaisia rakenteita Toonis-klooninen Poissaolo Klooninen Tooninen Atooninen Myokloninen Absence = poissaolokohtaus
Uutta terminologiasta Paikallisalkuisen epilepsian aiemmin poissaolokohtauksiksi kutsuttuja kohtauksia kutsutaan nykyään tajunnanhämärryskohtaukseksi Termi poissaolokohtaus on varattu pelkästään absence epilepsian poissaolokohtauksiin
Yleistyneet kohtaukset Pois jäävät termit: Grand mal, GM Petit mal, PM
Paikallisalkuiset kohtaukset Kohtaukset alkavat vain paikallisesti toisessa aivopuoliskossa hermoverkoissa, jotka voivat käsittää sekä aivojen kuorikerroksen että sen alaisia rakenteita. Rajoittunut tai laaja-alainen leviäminen Paikallisalkuinen kohtaus, jossa voi olla Esioire (Aura) Motorisia oireita Tajunta säilyy tai hämärtyy Tajunnanhämärtymiskohtaus Paikallisalkuinen yleistynyt tajuttomuuskouristuskohtaus
Paikallisalkuiset kohtaukset Pois jäävät termit: yksinkertainen paikallisalkuinen monimuotoinen paikallisalkuinen toissijaisesti yleistynyt Ei poissaolokohtaus-termiä kuvailemaan paikallisalkuisista kohtausta, varataan vain absence-kohtauksen suomennokseksi! Kohtausten tyypillisten piirteiden kuvaileva määrittely: Glossary of Ictal Semiology (Blume ym., 2001)
Luokitukseltaan tuntemattomat kohtaukset Luokitukseltaan tuntemattomat epileptiset kohtaukset, joissa ei ole riittävästi tietoa, jotta voitaisiin luokitella paikallisalkuiseksi tai yleistyneeksi Epileptiset spasmit Muut
Epilepsian syiden uusi luokitus Geneettinen Rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen Tuntematon Aikaisempia termejä idiopaattinen, kryptogeeninen ja symptomaattinen ei enää suositella käytettäväksi
Epilepsian syitä: Rakenteelliset Aivovamma Aivoverenkiertohäiriö Aivotulehdus Aivojen rappeutuminen Esim Alzheimerin tauti Hippokampusskleroosi Aivokasvaimet Aivojen kehityshäiriöt Aivoverisuoniepämuodostumat Jne. Geneettiset Poissaoloepilepsiat Nuoruusiän myoklonusepilepsia Imeväisiän vaikea myoklonusepilepsia (SMEI) Neuronaaliset seroidilipofuskinoosit Unverricht-Lundborgin tauti (EPM1) Tuberoosiskleroosi Jne. Menevät päällekkäin eli jotkin geneettiset sairaudet aiheuttavat myös rakenteellisia aivomuutoksia Osa syistä jää vielä selvittämättä nykymenetelmin, Tällöin tilannetta aika-ajoin arvioitava uudelleen sillä tutkimusmenetelmät kehittyvät koko ajan
Tuntematon Epilepsian syy on arviointihetkellä tuntematon 1/3 kaikista epilepsioista Taustalla voi esim. olla toistaiseksi tunnistamaton geneettinen tai rakenteellinen syy, tai kyseessä voi olla jokin tähän saakka kokonaan tunnistamaton häiriö Epilepsian etiologiaa tulisi pyrkiä säännöllisin välein arvioimaan uudelleen
Epilepsian ilmaantuvuus
Aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöt Voivat olla laajoja aiheuttaen sekä vaikean epilepsian että laaja-alaiset kehityshäiriöt jo varhain Voivat olla myös paikallisia ja aiheuttaa vain paikallisalkuisen epilepsian Kehittyvien kuvantamismenetelmien myötä esille aiemmin syyltään tuntemattomaksi jääneiden epilepsioiden syynä yhä useammin
Aivoverisuonten epämuodostuma Kavernooma Tihkuvuoto kudokseen aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia
Aivoverenkiertohäiriöt Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa) Suomessa epilepsia kuntoutusta saaneista AVHpotilaista 17%:lle Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna Riskitekijät: Mitä vaikeampi Mitä laajempi Verenvuoto Akuutit kohtaukset Nuori ikä
Aivokasvaimet (pahanlaatuiset) Neurokirurginen leikkaus Muut syöpätautien hoidot yksilöllisen suunnitelman mukaan Epilepsian hoito lääkkein Epilepsiakohtaukset usein merkki kasvaimen uusimisesta tai muutoksesta taudin kulussa Epilepsia saattaa jopa parantaa ennustetta, koska antaa merkkejä joihin puuttua aiemmin Astrocytoma gr.ii
Dysembryoplastinen neuroepiteliaalinen tuumori (kehityksellinen matala-asteinen WHO I kasvain) ja muut hyvänlaatuiset aivokasvaimet DNET-kasvaimiin liittyy epilepsia lähes 100% Ei välttämättä muita oireita Jos ei reagoi lääkkeille, hoitona epilepsiakirurgia Lääkitystä voidaan joutua jatkamaan leikkauksen jälkeenkin
Epilepsiaoireyhtymä Kokonaisuus, jonka muodostavat kohtaustyyppi, kohtausten alkamisikä ja tutkimuslöydökset (esimerkiksi EEG). Tämä kokonaisuus on samaa oireyhtymää sairastavilla samanlainen epilepsian syystä riippumatta. Tunnistaminen auttaa suunnittelemaan potilaan asianmukaista hoitoa
Syyn liittäminen diagnoosiin Paikallisalkuinen epilepsia, jossa myös yleistyneitä kohtauksia (ohimolohkoepilepsia, syy tuntematon) Paikallisalkuinen epilepsia (ohimolohkoepilepsia, syy hippokampusskleroosi) Tai:Mesiaalinen ohimolohkoepilepsia, etiologiana hippokampusskleroosi Paikallisalkuinen epilepsia (ohimolohkoepilepsia, syy gangliogliooma)
Tavallisimmat aikuisten epilepsiaoireyhtymät ohimolohkoepilepsia eli temporaaliepilepsia otsalohkoepilepsia eli frontaaliepilepsia nuoruusiän myoklooninen epilepsia
Poissaoloepilepsia (absence) Lyhyet, tiheät, äkillisesti alkavat ja loppuvat, 4-20 sekuntia kestävät poissaolokohtaukset Kohtauksiin liittyvät yleistyvät piikkihidasaaltopurkaukset EEG:ssä Normaali MRI, normaali kehitys Lapsuusiän poissaoloepilepsiassa alkamisikä 4-10-vuotta, normaali neurologinen kehitys, hyvä vaste lääkkeelle, jopa 90% voi jatkossa lopettaa lääkityksen Nuoruusiän poissaoloepilepsiassa alkamisikä 10-17-vuotta, poissaolokohtausten lisäksi myös tajuttomuuskouristuskohtauksia ja joillakin myoklonisia kohtauksia, hyvä vaste lääkkeelle, mutta lääkitystä joudutaan jatkamaan aikuisena
Ohimolohkoepilepsia Yleinen paikallisalkuisen epilepsian muoto Tavanomaista enemmän pitkittyneitä kuumekouristuksia lapsuusiässä Alkaa yleisimmin 5-10- vuotiaana Usein kohtauksia ei saada lääkehoidolla hallintaan Monimuotoiset paikallisalkuiset kohtaukset tyypillisiä Osalla MRI:ssä rakenteellinen muutos ohimolohkossa (hipokampusskleroosi) Muistin ongelmia usein jo sairastumisvaiheessa Leikkaushoidolla 70% potilaista tulee kohtauksettomiksi pitkäaikaisseurannassa Hippokampusskleroosi
Otsalohkoepilepsia kohtaustiheys suuri, ryvästymät yölliset kohtaukset yleisiä äkillinen alku ja loppu ei monimutkaisia auroja pään tai silmien kääntyminen tavallinen otsalohkon etuosasta lähtevissä kohtauksissa Voi esiintyä virtsan karkaamista ja seksuaalisia automatismeja Liikeaivokuoren kohtauksissa vastakkaisen puolen raajonen tai kasvojen alueen nykinät Lisäliikeaivokuoren kohtauksisa voi olla heittelehtimistä ja kiertoliikkeitä Ei aina tajunnan häiriötä Ei pitkää kohtauksen jälkeistä sekavuutta toissijaisesti yleistyvät kohtaukset tavallisia
Nuoruusiän myoklonusepilepsia Yleinen, n. 10% epilepsioista Alkamisikä 12-18-vuotta Kaikilla (100%:lla) myokloniset lihasnykäykset, tajunta säilyy normaalina Lähes kaikilla (90%:lla) tajuttomuuskouristuskohtaukset Osalla (30%:lla) poissaolokohtaukset Normaali MRI, normaali kehitys Hyvä vaste oikein valitulle lääkitykselle; paikallisalkuisen epilepsian lääkkeet saattavat pahentaa oireita Lääkitystä tarvitaan läpi työiän
EPM1 Unverricht Lundborgin tauti Suomalaiseen tautiperintöön kuuluva harvinainen peittyvästi periytyvä keskushermostosairaus ärsykeherkkä lihasnykinä (myoklonia) raajoissa ja vartalolla harvakseltaan tajuttomuuskouristuskohtauksia oireiden alku 6 18-vuotiaana, elinikä tavanomainen. Vähitellen pahenevat liikunta-, puhumis- ja tasapaino-ongelmat, osalla pyörätuoliin saakka. Diagnoosin varmentaa kystatiini B (CSTB)-eli EPM1-geenin virheen osoittaminen verinäytteestä
Miten epilepsia diagnosoidaan? 1. Kohtauskuvaus Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus 2. Kohtaustyyppi tai tyypit Kohtauskuvaus ja EEG 3. Epilepsiaoireyhtymä Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG 4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus Aivojen MRI, joskus geenitesti 5. Muut liitännäisoireet ja -sairaudet Neurologiset, kognitiiviset, psyykkiset ja sosiaaliset toimintakyvyn ongelmat Vaikutukset koulunkäyntiin ja työkykyyn, ajokykyyn
Mitä tarvitaan epilepsiadiagnoosiin? Epilepsia on tähän asti määritelty taipumukseksi saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman poikkeuksellisia altistavia tekijöitä. Diagnoosi on tehty useimmiten vasta henkilön saatua vähintään kaksi kohtausta, sillä on ajateltu, että vasta toistuvat kohtaukset todistaisivat epilepsian. Lisäksi epilepsian hoidossa on keskitetty lähinnä kohtauksien hoitoon ja ennaltaehkäisyyn, ja kohtauksettomuuden saavuttamisen jälkeen on usein ajateltu epilepsian parantuneen. Nyt: Epilepsiadiagnoosin tekeminen edellyttää, että henkilö on saanut vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja aivoissa todetaan pitkäaikainen kohtauksille altistava tekijä: rakenteellinen aivojen poikkeavuus tai aivosähkötoiminnan muutos, joka sopii kyseiseen kohtausoireeseen. Toisaalta taipumus voidaan edelleen osoittaa toistuvilla spontaaneilla kohtauksilla. Alttiutta ei osoita kohtaus 1-2 vk sisällä akuutista aivovammasta tai yksittäinen kohtaus ilman aivojen rakenteellista tai EEG-poikkeavuutta.
Lääkehoito Lääkitys tulee aloittaa välittömästi kun diagnoosi on tehty ja kohtauksen uusiutumisriski on ilmeinen: 1-2 vuoden aikana on ollut kaksi tai useampia epileptisiä kohtauksia ilman selkeitä altistavia tekijöitä Ensimmäisen kohtauksen jälkeen, jos kohtauksen epileptisyys on ilmeinen ja uusiutumisriski on korkea: 1) epilepsiaoire aivoinfarktin, aivovamman, iäkkään henkilön dementian tai muun selkeän etiologisen tekijän yhteydessä sekä 2) nuoruusiän myoklonusepilepsia
Miksi lääkehoito? runsaat kohtaukset sekä vaurioittavat aivojen rakennetta että haittaavat aivojen normaalia toimintaa yksittäinen kohtaus lisää tapaturmariskiä kuolleisuus 2-3 x samanikäinen terve väestö Laskee normaalille tasolle jos kohtaukset saadaan pois
Mikä lääkehoito? Valproaatti ensisijaislääke suoraan yleistyvään epilepsiaan PVK, ALAT, S-Valpro, paino n. 6 vk ja 4-5 kk lääkealoituksesta Na-kanavasalpaaja paikallisalkuiseen epilepsiaan Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini PVK, Alat, S-Karba, Na kontrollit n. 6 vk ja 4-5 kk lääkealoituksesta, tämän jälkeen vain tarvittaessa
Suomessa kaupan olevia epilepsialääkkeitä: yleistynyt epilepsia valproaatti (VPA) Absenor, Deprakine topiramaatti (TPM) Topimax, Topiramat levetirasetaami (LEV) Keppra, Levetriasetam lamotrigiini (LTG) Lamictal, Lamotrigin Zonisamidi Zonegran
*= erityislupavalmiste...paikallinen epilepsia karbamatsepiini (CBZ) Neurotol, Tegretol okskarbatsepiini (OXC) Trileptal, Apydan levetirasetaami (LEV) Keppra, Levetiracetam topiramaatti (TPM) Topimax, Topiramat valproaatti (VPA) Deprakine, Absenor lamotrigiini (LTG) Lamictal, Lamotrigin gabapentiini (GBP) Neurontin, Gabrion pregabaliini (PGB) Lyrica Zonisamidi Zonegran Lakosamidi Vimpat Eslikarbapsepiini Zepinix erityistilanteet: tiagabiini (TGB) Gabitril fenytoiini (PHT) Hydantin klobatsaami (CLB) Frisium vigabatriini (VGB) Sablilex
Epilepsian vaste hoidolle 20% 55% 25% Vaikeahoitoinen Lääkehoidolle reagoiva Itsestään ohimenevä
Milloin epilepsian hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon? Lääkehoidon aloitus Hoidon ohjaus siihen saakka, kun kohtauksettomuus on saavutettu ja ammatillisen ja muun kuntoutuksen toimenpiteet on saatu päätökseen Lääkehoidon lopettamispäätökset Raskauden suunnittelu ja seuranta Vaikea epilepsia
Voidaanko lääkitys lopettaa? Kun henkilö on ollut monta vuotta kohtaukseton, voidaan lääkityksen lopettamista harkita osalla potilaista Lopettamismahdollisuudet riippuvat epilepsian syystä ja oireyhtymästä Osassa lapsuudessa alkavista oireyhtymistä kohtaukset loppuvat tiettyyn ikään mennessä ja lääkitys voidaan usein onnistuneesti lopettaa Epilepsia, jossa aivojen kuvantamisessa todetaan selkeä poikkeavuus, vaatii pitkäaikaisen lääkehoidon Myös tietyissä oireyhtymissä kuten nuoruusiän myoklonusepilepsiassa tai Unverricht Lundborgin taudissa lääkehoidon tarve on usein pysyvä Aikuisiässä alkavissa epilepsioissa lääkehoitoa voi yrittää lopettaa myöhemmin niiltä potilailta, joilla kohtaukset on saatu heti hallintaan lääkkeillä ja kuvantamislöydös on normaali
Milloin epilepsia on vaikea? Epileptisiä kohtauksia vähintään 2 lääkkeen kokeilusta huolimatta ja oireet haittaavat hänen mahdollisuuksiaan viettää täysipainoista ja turvallista elämää Vaikeassa epilepsiassa kuolleisuus on merkittävästi korkeampi kuin hyvässä hoitotasapainossa olevilla Vaikeassa epilepsiassa tulee selvittää epilepsiakirurgisen hoidon mahdollisuus Epilepsiakirurgian jälkeen kohtauksettomiksi tulevilla kuolleisuus laskee normaaliväestön tasolle
Epilepsia- kirurgia
Epilepsiakirurgia Kun epilepsiaan sairastuu Suomessa vuosittain noin 3 000 henkilöä, noin 90 potilasta tulisi vuosittain leikata, eli epilepsiakirurgian tarve olisi noin 1,7/100 000/v. Epilepsian invasiivinen diagnostiikka (kallonsisäiset video-eeg-rekisteröinnit) ja päätökset epilepsiakirurgiasta ja epilepsiakirurgia on Suomessa keskitetty kahteen keskukseen (HYKS ja KYS)
Epilepsiakirurgian edellytykset kohtaukset paikallisalkuisia ja aina samanlaisia eli lähtevät todennäköisesti aina vain yhdestä paikasta Aivojen kuvauksessa todettavissa rakenteellinen poikkeavuus siinä kohdassa josta kohtaukset lähtevät kohtaukset jatkuvat lääkehoidosta huolimatta kohtaus (mielellään useampia) ja siihen liittyvä purkaustoiminta EEG:ssä saadaan videoitua VEEG-rekisteröinnissä
Subduraalirekisteröinti elektrodimattoa käyttäen
Amygdalohippokampektomia on tavallisin epilepsiakirurginen leikkaus
Vagushermostimulaatio
Syväaivostimulaatio Stereotaktinen leikkaus kestää 6-8 tuntia. Kalloon porataan reikä ja elektrodit viedään syvälle aivoihin. Elektrodit asennetaan paikallispuudutuksessa, joten potilaan tuntemuksia voidaan kysyä koko ajan. Näin voidaan etsiä elektrodille paras paikka. Kun oikea asennuskohta on löytynyt, potilas nukutetaan. Elektrodeista vedetään johdot ihon alitse rintakehällä olevaan säätimeen. Leikkauksen aikana säädetään virran voimakkuuden ylä- ja alaraja. Potilas pystyy myöhemmin säätämään virtaa kirurgin asettamissa rajoissa.
Responsiivinen aivostimulaattori
Epilepsia muutakin kuin kohtauksia Epilepsia on aivojen sairaus Epileptiset kohtaukset vain jäävuoren huippu Kohtauksien lisäksi hoitoa ja kuntoutusta tarvitaan epilepsian syyhyn ja toimintakyvyn ongelmiin Termejä joita ei enää käytetä Epileptikko (sen sijaan epilepsiaa sairastava) Epilepsiaa poteva (sen sijaan epilepsiaa sairastava)