Vanhusten psykoosit ja niiden hoito

tieteessä Hannu Koponen professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliininen laitos, psykiatrian osasto ja HYKS, psykiatrian toimiala hannu.koponen@helsinki.fi Esa Leinonen professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö, psykiatrian oppiala ja TAYS toimialue 5 (psykiatria) Matti Isohanni professori, emeritus Oulun yliopisto ja Oulun yliopistosairaala Vanhusten psykoosit ja niiden hoito Yli 65-vuotiaista ei-muistisairaista miehistä psykoosioireita esiintyy 2,4 %:lla ja yli 65-vuotiaista naisista 2,9 %:lla. Psykoosioireiden määrä lisääntyy ikääntyessä, ja 85 95-vuotiaista psykoosi oireita on todettu 7 10 %:lla. Terveys 2000 -tutkimuksessa vanhusikäisten skitsofreniapotilaiden osuus väestössä oli noin 1 %. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy vanhuksista noin 0,1 0,5 %:lla. Sen oireet ovat vanhuusiässä depressiovoittoisia. Harhaluuloisuushäiriötä esiintyy 0,5 %:lla vanhuksista. Siihen sairastutaan tavallisimmin vanhuusiässä. Iäkkään psykoosipotilaan hoidon järjestely edellyttää yksilöllisesti suunniteltua vuorovaikutuskeskeisten hoitojen ja lääkehoidon yhdistelmää ja riittäviä päivittäistä selviytymistä tukevia palveluita. Yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nousevan maassamme nykyisestä 18:sta 26 %:iin vuoteen 2030 ja 28 %:iin vuoteen 2060 mennessä (1). Tämän seurauksena erityisesti iäkkäillä henkilöillä esiintyvien psykiatristen häiriöiden, kuten harhaluuloisuushäiriön ja muiden psykoosien, merkitys korostuu ja näiden potilaiden määrä kasvaa suuremmaksi kuin aiempina vuosikymmeninä. Tuoreessa eurooppalaisessa tutkimuksessa, johon otettiin mukaan muistisairautta sairastamattomia 65 104-vuotiaita potilaita, psykoosioireita todettiin 2,4 %:lla miehistä ja 2,9 %:lla naisista (2). Psykoosioireiden määrä lisääntyi ikääntyessä, ja 85 95-vuotiaista psykoosioireita on todettu 7 10 %:lla (3). Yksittäisiä psykoosioireita, tavallisimmin paranoidisia harha-ajatuksia, on kuvattu jopa 13,4 %:lla yli 65-vuotiaista, ja heillä muistisairauksien kehittymisen riski 6 vuoden seurannassa oli kolminkertainen (4,5). Iäkkäillä skitsofreniaa tai muuta psykoosia sairastavilla potilailla päivittäiseen toimintakykyyn heikentävästi vaikuttava fyysinen vanheneminen voi olla muuta väestöä nopeampaa (6). Ikääntymisen myötä psykoosioireet, kuten aistiharhat ja voimakkaat mielialan vaihtelut, voivat vähentyä, mutta psykooseihin liittyvät kognitiiviset ongelmat heikentävät iäkkäiden potilaiden elämänlaatua ja päivittäistä toimintakykyä (7,8). Vanhusten psykoosioireiden diagnosoinnissa käytetään samoja diagnostisia kriteereitä kuin nuoremmilla. Aiempien psykiatristen sairausvaiheiden ja hoitokokemusten selvitys sekä oireiden aiheuttamien toimintakykyyn ja sosiaalisiin suhteisiin kohdentuvien vaikutusten selvitys ovat tärkeä osa tilanteen arviota erityisesti iäkkäillä potilailla. Osaan elimellisistä sairauksista ja lääkehoidoista voi liittyä aistiharhojen ja harhaluulojen ilmaantuminen, joten somaattisen terveydentilan kartoitus on oleellinen osa potilaan tutkimista ja erotusdiagnostiikkaa (taulukko 1). Sairautta edeltävän persoonallisuuden sekä elämän kokemusten ja kulttuuritaustan kartoitus antavat mahdollisuuden ymmärtää oireistoa paremmin suhteessa potilaan elämänkaareen ja elämäntilanteeseen. Skitsofrenia Skitsofreniapotilaiden elinajanodote on ollut kasvussa (9), joskin heillä esiintyy edelleen ylikuolleisuutta verrattuna vastaavan ikäiseen väestöön (10). Tämä ylikuolleisuus liittyy tapaturmiin sekä kardiometabolisiin ja infektiosairauksiin. Sen sijaan itsemurhien osuus skitsofreniaa sairastavien ylikuolleisuudessa näyttää vähenevän sitä enemmän, mitä vanhemmasta ikäluokasta on kyse (10). Skitsofrenian esiintyvyys vanhusväestössä on eri tutkimuksissa ollut 0 2,2 %, tutkimusten keskiarvon ollessa noin 0,3 %. Terveys 2000 -tutkimuksessa vanhusikäisten skitsofreniapotilaiden osuus väestössä oli noin 1 %, eli yhtä suuri kuin keskiikäisillä ja nuorilla aikuisilla, eikä esiintyvyydessä ollut eroja naisten ja miesten välillä (11). Skitsofrenia alkaa yleensä nuoruusiässä tai nuorella keski-iällä, mutta joskus jopa vasta vanhuudessa. Yli 60-vuotiaana alkavaa skitso- 883

Kirjallisuutta 1 Tilastokeskus. Väestöennuste 2012. www.tilastokeskus.fi 2 Östling S, Bäckman K, Waern M ym. Paranoid symptoms and hallucinations among older people in Western Europe. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:573 9. 3 Östling S, Skoog I. Psychotic symptoms and paranoid ideation in nondemented population-based sample of the very old. Arch Gen Psychiatry 2002;59:53 9. 4 Leinonen E, Santala M, Hyötylä T, Santala H, Eskola MN, Salokangas RK. Elderly patients with major depressive disorder and delusional disorder are at increased risk of subsequent dementia. Nord J Psychiatry 2004;58:161 4. 5 Köhler S, Allardyce J, Verhey FRJ ym. Cognitive decline and dementia risk in older adults with psychotic symptoms: a prospective cohort study. Am J Geriatr Psychiatry 2013;21:119 28. 6 Jeste DV, Wolkowitz OM, Palmer BW. Divergent trajectories of physical, cognitive, and psyhosocial aging in schizophrenia. Schizophr Bulletin 2011;37:451 5. 7 Meesters PD, Schouws S, Stek M ym. Cognitive impairment in late life schizophrenia and bipolar I diosorder. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:82 90. 8 Ibanez-Casas I, de Portugal E, Gonzales N ym. Deficits in executive and memory processes in delusional disorder: a case-control study. PLoS ONE 2013; doi:10.1371/journal.pone.0067341. 9 Kalache SM, Mulsant BH, Davies SJC ym. The impact of aging, cognition, and symptoms on functional competence in individuals with schizophrenia across the lifespan. Schizophr Bull 2014;doi:10.1093/ schbul/sbu114. 10 Talaslahti T, Alanen H-M, Leinonen E. Mortality and causes of death in elderly patients with schizophrenia. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27:1131 7. 11 Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19 28. 12 Vahia IV, Palmer BW, Depp C ym. Is late-onset schizophrenia a subtype of schizophrenia? Acta Psychiatr Scand 2010;122:414 26. 13 Brichant-Petitjean C, Legauffre C, Ramoz N, Ades J, Gorwood P, Dubertret C. Memory deficits in late-onset schizophrenia. Schizophr Res 2013;151:85 90. 14 Cohen CI, Natarajan N, Araujo M, Solanki D. Prevalence of negative symptoms and associated factors in older adults with schizophrenia spectrum disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2013;21:100 7. 15 Cowling D, Miettunen J, Jääskeläinen E ym. Aging in schizophrenia: a review. Psychiatria Fennica 2012;43:39 68. freniaa on kaikista skitsofreniaan sairastuneista noin 3 %:lla. Myöhään alkava skitsofreniaoireisto on tavallisempi naisilla kuin miehillä, ja aistivajeet (erityisesti huonokuuloisuus) sekä sosiaalinen eristäytyneisyys altistavat sen kehittymiselle. Positiiviset oireet, kognitiiviset ongelmat ja yleinen psykopatologia ovat siinä lievempiä kuin nuorella iällä alkavassa skitsofreniassa (12,13). Osalla nuorella tai keski-iällä sairastuneista potilaista psykoosin oireet voivat lievittyä ikääntymisen myötä. Tämä näkyy harhaoireiden lievittymisenä, psykoosin uusiutumisriskin vähenemisenä ja parempana psykososiaalisena toimintakykynä (14). Jäännösoirevaiheeseen edenneillä skitsofreniapotilailla voi esiintyä tunne-elämän kapeutuneisuutta ja aloitekyvyttömyyttä, ja nämä yhdessä nopeutuneeseen fyysiseen ikääntymiseen liittyvän toimintakyvyn laskun kanssa voivat heikentää potilaiden toimintakykyä (15). Skitsofreniaan liittyy usein jo ennen sairastumista esiintyneitä kognitiivisia oireita. Nämä jatkuvat joko vakiintuneina koko elämän ajan (16), tai ne voivat korostua vanhuusiässä mm. episodisen muistin ja toiminnanohjauksen alueilla kognitiiviseen ikääntymiseen liittyen (16). Osassa tutkimuksia on myös todettu aistiharhojen ja harha-ajatusten altistavan yleisväestöä nopeammalle kognitiivisten toimintojen heik kenemiselle, joskaan skitsofrenia ei nykytietämyksen valossa sinänsä ole varsinaisen muistisairauden itsenäinen riskitekijä. Skitsofre niaan liittyvät kognitiiviset häiriöt ennustavat merkittävästi päivittäistä ja Taulukko 1. Vanhusten psykoosioireiden taustalla olevia tekijöitä. Delirium Muistisairaus Elimellinen hallusinoosi Nuorella iällä alkava skitsofrenia Myöhäisiällä alkava skitsofrenia Skitso-affektiivinen häiriö Harhaluuloisuushäiriö Psykoottinen masennustila Kaksisuuntainen mielialahäiriö Lyhytkestoinen psykoottinen häiriö sosiaalista toimintakykyä ja vaikuttavat heikentävästi potilaiden sairaudentuntoon ja hoitomyöntyvyyteen (17,18). Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden elämänlaatua heikentävät myös masennus- ja ahdistuneisuusoireet, joita esiintyy 44 75 %:lla potilaista (7,9,19). Vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä ja pitkäaikaisia tai toistuvasti uusiutuvia psykoosin oireita on runsaalla kolmanneksella iäkkäistä potilaista. Iäkkäillä potilailla esiintyvän skitsofrenian ja myöhään alkavan skitsofreniamuodon hoitoa on tutkittu vähemmän, kuin varhemmin alkavan, mutta noin puolella potilaista hoitovaste ja ennuste ovat suotuisia. Aistivajeisiin ja sosiaaliseen eristäytymiseen vaikuttaminen ja asianmukaisten, päivittäisiä toimintoja tukevien palveluapujen järjestäminen kuuluvat myöhään sairastuneiden potilaiden hoidon perusasioihin. Psykoedukaatio, kognitiivinen remediaatio, erilaiset oirehallintamenettelyt ja behavioraaliskognitiiviset lähestymistavat saattavat olla hyödyllisiä myös iäkkäillä skitsofreniapotilailla. Hoito Vanhenemiseen liittyvien farmakokineettisten ja -dynaamisten vaikutusten vuoksi vanhemmille potilaille annettavien lääkeannosten tulee olla ainakin kolmanneksen pienempiä kuin keskiikäisille annettavat, mutta yksilö tasolla käytettävien annosten kokoerot potilaiden välillä voivat olla suuria (20,21) (taulukot 2 ja 3). Myös iäkkäillä potilailla esiintyvän usein puutteellisen sairaudentunnon takia paremmin siedetyt uudemmat psykoosilääkkeet ovat ensisijaisia näiden potilaiden hoidossa, ja osalla potilaista on perusteltua myös pitkävaikutteisten psykoosi lääkeruiskeiden käyttö. Ikääntyneillä skitsofreniapotilailla voi esiintyä myös elämänlaatua heikentävää masennus oireistoa, joka myös voi edellyttää vuorovaikutuskeskeisen hoidon tehostamista sekä masennuslääkitystä psykoosilääkehoidon lisäksi. Vaikka perinteiset neuroleptit saattavat korjata informaation käsittelyhäiriötä joissakin tilanteissa, ne eivät vaikuta suoranaisesti muistitoimintojen häiriöihin. Poikkeuksen tekevät voimakkaasti asetyylikoliinin vaikutusta estävät valmisteet, jotka heikentävät potilaiden muistia ja muita kognitiivisia toimintoja entisestään. Toisen polven psykoosilääkkeiden on todettu jossain määrin parantavan skitsofreniaa sairastavien potilaiden kognitiivisia häiriöitä, joihin vaikuttaminen voisi 884

tieteessä 16 Irani F, Kalkstein S, Moberg EA, Moberg PJ. Neuropsychological performance in older patients with schizophrenia: A meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Schizophr Bull 2011;37:1318 26. 17 Gerretsen P, Mulsant BH, Liu AY ym. Insight into illness in late-life schizophrenia: A function of illness severity and premorbid intellectual function. Schizophr Res 2013;150:217 22. 18 Heinrichs RW, Ammari N, Miles AA, McDermit Vaz S. Cognitive performance and functional competence as predictors of community independence in schizophrenia. Schizophr Bull 2010;36:381 7. 19 Divan S, Cohen CI, Bankole AO, Vahia I, Kehn M, Ramirez PM. Depression in older adults with schizophrenia spectrum disorders: prevalence and associated factors. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:991 8. 20 Suzuki T, Remington G, Uchida H, Rajji TK, Graff-Guerro A, Mamo DC. Management of schizophrenia in late life with antipsychotic medications. Drugs Aging 2011;28:961 80. 21 Talaslahti T, Alanen H-M, Leinonen E. Vanhusten vaikeat psykoosit skitsofrenia ja harhaluuloisuushäiriö. Duodecim 2011;127:375 82. 20 de Portugal E, Gonzales N, Haro JM, Autonell J, Cervilla JA. A descriptive case-register study of delusional disorder. Eur Psychiatry 2008;23:125 33. 21 de Portugal E, Gonzales N, Villaplana M, Haro JM, Usall J, Cervilla JA. Gender differences in delusional disorder: Evidence from an outpatient sample. Psychiatry Res 2010;177:235 9. 22 de Portugal E, Diaz-Caneja CM, Gonzalez-Molinier M ym. Prevalence of premorbid personality disorder and its clinical correlates in patients with delusional disorder. Psychiatry Res 2013;210:986 93. 23 Gonzales-Rodriguez A, Molina- Andreu O, Penades R, Bernardo M, Catalan R. Effectiveness of long-acting injectable antipsychotics in delusional disordes with nonprominent hallucination and without hallucinations. Int Clin Psychopharmacol 2014:29:177 80. 24 Gonzales-Rodriguez A, Molina-Andreu O, Odriozola VN, Ferrer CG, Penades R, Catalan R. Suicidal ideation and suicidal behavior in delusional disorder: A clinical overview. Psychiatry J 2014. dx.doi. org./10.1155/2014/834901 25 Mews MR, Quante A. Comparative efficacy and acceptaboility of existing pharmacotherapies for delusional disorder. A retro spective case series and review of the literature. J Clin Psycho pharmacol 2013;33:512 9. 26 Opjordsmoen S. Delusional dis order as a partial psychosis. Schizophr Bulletin 2014;doi:10.1093/schbul/sbt203. oleellisesti parantaa potilaiden päivittäistä selviytymistä (9). Vanhukset ovat ikääntymiseen ja neurodegeneraatioon liittyvien muutosten vuoksi herkkiä psykoosilääkkeiden neurologisille haittavaikutuksille, ja sekä nopeasti kehittyvät neurologiset oireet että tardiivi dyskinesia ovat heillä tavallisia. Tardiivi dyskinesia on ylei sempi niillä iäkkäillä potilailla, joilla on lääke hoidon alussa esiintynyt haittavaikutuksena ekstrapyramidaalioireita (20). Ikääntyvillä skitsofreniapotilailla kardiometaboliset riskitekijät ovat myös tavallisia, joten psykoosilääkehoidon riittävästä seurannasta tulee huolehtia (20). Taulukko 2. Psykoosilääkehoidon erityispiirteitä iäkkäillä potilailla. Heikentynyt lääkeaineenvaihdunta Herkkyys psyykenlääkkeiden haittavaikutuksille Lääkkeiden haittavaikutukset voivat aiheuttaa merkittäviä komplikaatioita: esim. lonkkamurtuma kaatumisen seurauksena Tavallisesti käytössä on useita lääkehoitoja, minkä seurauksena lääkeyhdysvaikutusten riski lisääntyy Hoitojen toteutumista vaikeuttavat psykososiaaliset ongelmat, kuten vaikeudet käydä hoitojen edellyttämillä seurantakäynneillä Taulukko 3. Lääkeannokset myöhäisiän skitsofreniassa ja harhaluuloisuushäiriössä. Psykoosilääke Aloitusannos (mg/vrk) Hoitoannos (mg/vrk) Risperidoni 0,5 1 4 Olantsapiini 5 10 20 Ketiapiini 50 200 600 Aripipratsoli 5 15 30 Perfenatsiini 4 8 16 Tsuklopentiksoli 2 10 20 Klotsapiini 12,5 50 400 Harhaluuloisuushäiriö Harhaluuloisuushäiriön puhkeamista edeltävät usein epäluuloisuus, eristäytyneisyys, yksinäisyys ja aistivajeet (22). Myös maahanmuuttotaustan ja lähisukulaisilla esiintyvien psykiatristen häiriöiden on todettu altistavan paranoidisuuden kehittymiselle (22). Ajoittainen epäluuloisuus on tavallista ikääntyneillä, ja sitä voi esiintyä jopa 6 %:lla vanhusväestöstä. Suomessa varsinainen harhaluuloisuushäiriö on koko väestössä harvinainen; vanhusväestössä sitä esiintyy noin 0,5 %:lla (11), ja se on jonkin verran tavallisempi naisilla kuin miehillä (1,2 1,6:1). Iäkkäiden miesten oireisto on kuitenkin vaikeampi ja heidän psykososiaalinen toimintakykynsä on heikompi (23). Harhaluuloisuushäiriöön sairastuneista noin kahdella kolmesta on todettu edeltävä persoonallisuushäiriö, joka tavallisimmin on ollut epäluuloinen persoonallisuus tai muu A-rypään persoonallisuushäiriö (24). Harhaluuloisuushäiriössä potilaiden harhaajatukset muodostavat useimmiten tarkkarajaisen ja jäsentyneen, potilaan kannalta katsottuna loogisen kokonaisuuden. Oireisto voi alkaa kapea-alaisena jo keski-iässä ja laajentua hitaasti ikääntymisen myötä. Muilla kuin harhaluulojen hallitsemilla osa-alueilla potilaat säilyvät yleensä toimintakykyisinä. Harhaluuloisuushäiriö voidaan jakaa alaluokkiin oireiston sisällön perusteella. Tällöin voidaan erottaa eroottinen, mustasukkainen, hypokondrinen, vaikeana somatisaationa ilmenevä, vai noamisrangaistussisältöinen tai suuruusharhoja sisältävä häiriö. Harha-ajatusten lisäksi noin 18 45 %:lla potilaista esiintyy aistiharhoja, jotka eivät kuitenkaan ole yhtä vaikeita tai oireiston kannalta keskeisiä kuin skitsofre niassa (25). Harhaluuloisuushäiriöpotilailla on todettu esiintyvän myös impulsiivisuutta, kognitiivista joustamattomuutta sekä häiriöitä toiminnanohjauksessa ja muistitoiminnoissa (8). Noin kolmanneksella harhaluuloisuushäiriöstä kärsivistä potilaista voi esiintyä samanaikaisesti masennus- tai ahdistuneisuushäi riöitä (22). Harhaluuloisuushäiriön vaikutusta elinaikaan on pidetty vähäisenä, mutta tuoreen meta-analyysin mukaan noin 20 % potilaista on yrittänyt aiemmin itsemurhaa (26). Hoito Harhaluuloisuushäiriön hoito noudattaa samoja periaatteita kuin iäkkään skitsofrenia potilaan hoito (25). Toisen polven psykoosilääkkeet ovat ensisijainen lääkevalinta. Niiden lisäksi voidaan 885

27 Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disorders 2004;6:343 67. 28 Subramaniam H, Dennis MS, Byrne EJ. The role of vascular risk factors in late onset bipolar disorder. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:733 7. 29 Rej S, Butters MA, Aizenstein HJ ym. Neuroimging and neurocognitive abnormalities associated with bipolar disorder in old age. Int J Geriatr Psychiatry 2014;29:421 7. 30 Samame C, Martino DJ, Strejilevich SA. A quantative review of neuro cognition in euthymic late-life bipolar disorder. Bipolar Disorders 2013;15: 633 44. 31 Chaves OC, Lombardo LE, Bearden CE ym. Association of clinical symptoms and neurocognitive performance in bipolar disorder: a longitudinal study. Bipolar Disorders 2011;13:118 23. 32 Gildengers AG, Mulsant BH, Begley A ym. The longitudinal course of cognition in older adults with bipolar disorder. Bipolar Disorders 2009;11:744 52. 33 Schouws SNMT, Stek ML, Comijs HC, Dols A, Beekman ATF. Cognitive decline in elderly bipolar disorder patients: a follow-up study. Bipolar Disorders 2012;14:749 55. 34 Sajatovic M, Chen P. Geriatric bipolar disorder. Psych Clin Nort Am 2011; 34:319 33. 35 Sajatovic M. Treatment of bipolar disorder in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:865 73. 36 Alanen H-M, Järventausta K, Talaslahti T, Leinonen E. Psyykenlääkkeet voivat aiheuttaa ongelmia ikäihmiselle. SIC!-verkkolehti 2013. 37 Sajatovic M, Ramsay E, Nanry K, Thompson T. Lamotrigine therapy in elderly patients with epilepsy, bipolar disorder or dementia. In J Geriatr Psychiatry 2007;22:945 50. 38 Ballard C, Corbett A, Howard R: Prescription of antipsychotics in people with dementia. Br J Psychiatry 2014;205:4 5. tarvita masennuslääkkeitä, mikäli potilaalla ilmenee samanaikaisia depressio-oireita tai somatisaatiota (27). Samanaikaisesti lääkehoidon kanssa toteutettu psykoterapia parantaa hoitovastetta ja tukee usein puutteellisen sairaudentunnon omaavaa potilasta. Paras hoitoennuste on niillä iäkkäillä potilailla, joiden oireisto on kestänyt lyhyen aikaa ennen hoidon aloittamista ja joilla oireiston puhkeamista ovat edeltäneet selvät psykososiaaliset laukaisevat tekijät. Remissio tai hyvä hoitovaste saavutetaan noin kolmanneksella puolella potilaista ja hoitoresistenteiltäkin vaikuttavilla potilailla oireisto lievittyy jonkin verran ikääntymisen edetessä (27,28). Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydeksi vanhuksilla on arvioitu 0,1 0,5 %. Sen esiintyvyys on iäkkäillä selvästi vähäisempi kuin nuorilla ja keski-ikäisillä johtuen mm. kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä itsemurhakuolleisuudesta ja myös tässä potilasryhmässä yleisistä kardiometabolisista sairauksista (29). Kaksisuuntainen mielialahäiriö käsittää 5 19 % kaikista vanhusten mielialahäiriöistä ja toisin kuin keski-ikäisissä enemmistö iäkkäistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista on naisia (2:1) (29). Myös 50 60 ikävuoden jälkeen alkavia tautimuotoja on kuvattu 5 10 %:ssa kaikista kaksisuuntaisista mielialahäiriöistä. Korkeassa iässä ensi kertaa ilmaantuneen kaksisuuntaisen mielialahäiriön taustalla on usein somaattisia tekijöitä, kuten esimerkiksi aivo verenkiertohäiriö (29,30). Kaksisuuntainen mielialahäiriö säilyy usein aktiivisena vanhuusikään asti, joskin sen jaksot muuttuvat masennuspainotteisemmiksi ja maniavaiheet muuttuvat harvinaisemmiksi. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeiset oirepiirteet säilyvät samoina ikääntymisestä huolimatta, joskin ärtyneisyys kuuluu vanhuksen manian oireisiin useammin kuin euforia. Usein pitkäkestoisten depressiovaiheiden lisäksi näiden potilaiden elämänlaatua ja päivittäistä toimintakykyä voivat heikentää kognitiiviset ongelmat (31). Suurimmat kognitiivisten toimintojen häiriöt koskettavat tarkkaavuutta, toiminnan ohjausta, mieleenpalauttamista, kognitiivista joustavuutta ja sanasujuvuutta. Potilailla on usein häiriöitä näillä kognition osaalueilla myös silloin, kun heidän mielialansa on normaali (32,33). Osassa tutkimuksista kognitiiviset ongelmat ovat edenneet nopeammin iäkkäillä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsineillä potilailla (34), osassa tutkimuksista taas niiden etenemisnopeus vanhuksilla ei poikennut yleisväestöstä (35). Hoito Vuorovaikutuskeskeiset hoidot, kuten interpersonaalinen terapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia, ovat tehokkaita myös iäkkäillä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä potilailla, ja ne voidaan yhdistää myös lääkehoitoihin (36). Lääkehoidossa alle 75-vuotiaisiin voitaneen yleensä soveltaa nuoremmista aikuisista saatua eri hoitomuotoja koskevaa tutkimustietoa, mutta näyttöön perustuva tieto on vähäistä tätä vanhempien hoidosta. Yli 75-vuotiaat potilaat sietävät huonosti monia kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoja, kuten litiumia ja monia psykoosilääkkeitä, ja heillä korostuu yksilöllisesti suoritetun lääkevalinnan ja annoksen säädön merkitys (37). Litiumia on suositettu usein ensilinjan lääkehoidoksi nuorille ja keski-ikäisille potilaille, mutta erityisesti yli 70-vuotiailla haittavaikutukset voivat estää sen käytön (36). Litiumin farmakokinetiikka muuttuu ikääntyessä: jakaantumistilavuus ja munuaispuhdistuma vähenevät ja sen puoliintumisaika voi pidentyä 24 tunnista 28 36 tuntiin. Iäkkäillä potilailla litiumin annosta tulisi pienentää noin 33 50 % nuorempien annoksista, eikä annoksen tulisi ylittää 900 mg:aa litiumkarbonaattia vuorokaudessa. Litiumin veripitoisuutta tulee seurata vähintään 3 kuukauden välein, ja ylläpitoon käytetään tavoitetasoa 0,4 0,7 mmol/l. Litiumin haittoja vanhuksilla ovat maha-suolikanavan oireet kuten ripuli tai pahoinvointi, kävelyvaikeudet kuten ataksia, kognitiivinen heikentyminen, käsien vapina, munuaistoiminnan häiriöt, polyuria, polydipsia, diabetes insipidus, kilpirauhasen vajaatoiminta, EKG:n muutokset ja kutina. Litium aiheuttaa mu nuaisten vajaatoimintaa arviolta kolmanneksella potilaista. Korkeisiin pitoisuuksiin liittyy sekavuutta, muistiongelmia, ataksiaa ja akatisiaa. Myös kilpi rauhasen toimintahäiriöitä on kuvattu jopa kolmanneksella litiumia käyttävistä vanhuksista. Diureetit ja ACE:n estäjät, tulehduskipulääkkeet ja jotkut serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) voivat lisätä litiumin pitoisuutta 886

tieteessä Vanhukset ovat herkkiä psykoosilääkkeiden neurologisille haittavaikutuksille. Elimellinen psykoosi Useat ruumiilliset sairaudet voivat aiheuttaa elimellisen psykoosin. Noin 80 %:lla Huntingtonin tautia sairastavista ja noin 50 %:lla Alzheimerin tautia sairastavista potilaista on harhaluuloja jossain sairautensa vaiheessa. Harhaluulot liittyvät tyypillisesti esim. läheisten uskottomuuteen tai muuten haitalliseen käyttäytymiseen tai naapureiden, mafian tai huumepiirien vainon kohteena olemiseen. Klassinen elimellinen harhaluulo on Capgras n oireyhtymä, jossa potilas uskoo läheisen ihmisensä vaihtuneen: tämä näyttää ja kuulostaa samalta kuin ennenkin mutta ei silti ole sama. Varsinkin ohimolohkoepilepsiapotilailla voi kohtausta edeltäen, sen aikana tai heti sen jälkeen esiintyä skitsofrenian kaltaisia psykoosioireita, jotka korjaantuvat usein nopeasti ilman psykoosilääkitystäkin epilepsiatilanteen rauhoituttua. Aivovamma potilaiden riski sairastua psykoosiin on nelinkertainen muihin henkilöihin verrattuna, ja riski on lisääntynyt myös esim. aivokasvain-, MS-tauti- tai aivohalvauspotilailla. Kilpirauhasen ja lisämunuaisen toimintahäiriöihin, aivokasvaimiin ja yleistyneeseen SLE-tautiin (punasidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hannu Koponen: asiantuntijalausunnot (Lundbeck, Leiras Takeda, Fimea), luentopalkkiot (Professio, Medivir), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), muut (HYKS Psykiatriakeskus, Kela, Valvira). Esa Leinonen: toiminut lääkeyritysten (AstraZeneca, GSK, Lilly, Lundbeck, Servier) tilaisuuksissa luennoitsijana tai puheenjohtajana, osallistunut lääkeyritysten (AstraZeneca, Lundbeck, Otsuka, Servier) tukemana ulkomaisiin kongresseihin ja toiminut Servierin kansallisessa Advisor Boardissa. Matti Isohanni: apurahat (Suomen Akatemia, Sigrid Juseliuksen säätiö, Oulun yliopisto), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Janssen-Cilag). ja samanaikainen neuroleptihoito sen toksisuutta. On kuitenkin esitetty, että li tium ja valproaatti olisivat neuroprotektiivisia ja vähentäisivät Alzheimerin taudin vaaraa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla (37). Valproaatin suhteellinen turvallisuus litiumiin verrattuna tekee siitä monessa ta pauksessa ensisijaisen mielialantasaajan vanhuksille. Valproaatin eliminaatio voi kuitenkin pidentyä vanhuksilla ja sillä on yhteisvaikutuksia asetyylisalisyylihapon, varfariinin, fluoksetiinin, fenytoiinin ja karbamatsepiinin kanssa, samoin se estää lamotrigiinin metaboliaa. Valproaatin seerumipitoisuuksia tulisi seurata iäkkäillä potilailla (36). Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, väsymys, parkinsonismi, hiusten lähtö, maksan ja haiman toiminnan häiriöt sekä trombosytopenia. Ylläpitohoidossa erityisesti ruokahaluttomuus, maha-suolikanavan oireet ja väsymys voivat olla merkkejä liian korkeista lääkepitoisuuksista (38). Valproaatin aiheuttamaa hyper ammonemiaa ja siihen liittyvää sekavuutta on kuvattu vanhuksilla. Iäkkäillä potilailla tavallisimmin käytetty valproaatti annos on 500 1 000 mg vuorokaudessa (37). Lamotrigiinia käytetään erityisesti estämään kaksisuuntaisen mielialahäiriön toistuvia masennusjaksoja, jotka ovat usein keskeinen ongelma vanhuksilla. Lamotrigiini voi aiheuttaa väsymystä, päänsärkyä, ataksiaa, kutinaa ja ripulia. Ihottumavaaran vuoksi annos joudutaan nostamaan hoitotasolle hitaasti. Lamotrigiinin puoliintumisaika pitenee ja sen pitoisuus kasvaa, jos sitä käytetään samanaikaisesti valproaatin kanssa. Tämä yhdistelmä edellyttää aina tavallista hitaampaa lamotrigiini annoksen nostoa ja pienempää ylläpitoannosta. Myös sertraliinin on kuvattu nostavan lamotrigiinipitoisuutta. Lamotrigiini saattaa lisätä samanaikaisesti käytettävän risperidonin pitoisuutta. Tutkimuksissa vanhuksilla käytetty keskimääräinen lamotrigiiniannos on ollut 180 240 mg vuorokaudessa (39). Toisen polven psykoosilääkkeistä esimerkiksi ketiapiinista ja olantsapiinista on näyttöä sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön aktiivisten sairausvaiheiden hoidossa että ylläpito vaiheessa (36). Vanhuksilla joudutaan ottamaan huomioon näihin lääkehoitoihin liittyvät asentohypotension ja metabolisten haittavaikutusten vaarat (37). Masennuslääkkeiden merkitys kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ja varsinkin ylläpidossa on vähäisempi kuin mielialaa tasaavan lääkityksen. Joissain tapauksissa masennuslääkkeitä voidaan käyttää yhdessä mielialaa tasaavan lääkityksen kanssa lyhytaikaisesti akuutissa masennus vaiheessa. Tällöin masennuslääkkeen käyttö perustuu yksilölliseen harkintaan, esimerkiksi potilaskohtaiseen tietoon masennuslääkkeen onnistuneesta käytöstä aiempien masennusvaiheiden yhteydessä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon masennuslääkkeillä liittyy lisääntynyt manian ja tiheäjaksoisuuden kehittymisen vaara. Mikäli masennuslääkkeitä päädytään käyttämään, tulisi se tehdä vanhuksellakin vain yhdessä mielialan tasaajien ja/tai psykoosilääkkeiden kanssa. Jos masennuslääkehoitoon päädytään, SSRIlääkkeet ja kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet tulevat suhteellisen tuvallisuutensa vuoksi kyseeseen ennen trisyklisiä masennuslääkkeitä (37). Psykiatrinen sähköhoito on erityisen käyttökelpoinen juuri kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikean depressiovaiheen hoidossa. Sen haittoja ovat lihaskivut, päänsärky, muistiongelmat ja sekavuus. 887

Iäkkään psykoosipotilaan hoito vaatii paneutumista. hukka) voi liittyä psykoottisia oireita. Kuten muissakin elimellisissä psykiatrisissa sairauksissa, elimellisen psykoosin ensisijainen hoito on taustalla olevan somaattisen sairauden hoito silloin, kun se on mahdollista. Psykoosilääkkeitä käytetään samaan tapaan kuin yleensä psykoosien hoidossa, huomioiden kuitenkin aivosairaiden potilaiden erityinen herkkyys keskushermostoon vaikutta vien lääkkeiden sivuvaikutuksille (38). Vanhukset ovat herkkiä lääkkeiden mm. antikolinergisille haittavaikutuksille, jotka voivat ilmetä myös psykoottisina oireina, kuten äkillisesti kehittyvänä sekavuustilana tai lyhytkestoisena psykoosina. Vanhemman polven antihistamiinit voivat aiheuttaa sedaatiota ja haitata kognitiivisia toimintoja ja Parkinsonin taudin lääkehoidossa käytetyt dopamiiniagonistit voivat aiheuttaa potilaille psykoosioireita. Suun kautta käytettävän kortisonihoidon, kodeiinia ja tramadolia sisältävien kipulääkkeiden sekä gastroenterologisten sairauksien hoitoon käytettyjen H2-salpaajien on kuvattu aiheuttaneen psykooseja ja sekavuustiloja. Digoksiinimyrkytykseen voi liittyä sekavuutta ja psykoottisia oireita, ja useilla rytmihäiriölääkkeillä (diso pyramidi, prokaiiniamidi ja kinidiini) on antikolinergisia vaikutuksia. Yksittäisiä sekavuustiloja on kuvattu myös kalsiumantago- nisteja ja ACE:n estäjiä sekä lidokaiinia saaneilla potilailla. Lääkkeiden käyttöön liittyvissä psykooseissa keskeistä on oireiston laukaisseen lääkityksen annostelun vähentäminen tai lopettaminen hyvän yleishoidon sekä mahdollisesti lyhytkestoisesti tarvittavan matala-annoksisen psykoosilääkityksen lisäksi (38). Lopuksi Iäkkään psykoosipotilaan tutkimus ja hoito edellyttävät lääkäriltä osaamista ja paneutumista sekä potilaan aiemman elämänhisto rian ja sairaustaustan tuntemusta. Vanhusten psykoosioireisiin tai alkavaan muistisairauteen liittyvät kognitiiviset häiriöt ja psykooseihin usein liittyvä monisairastaminen tekevät hoidosta vaativaa. Etenkin elämän viimeiset vuodet ovat sinänsä monin tavoin kuormittavia sekä potilaalle että omaisille, ja pitkäkestoinen psykoosisairaus lisää näiden vuosien haasteellisuutta. Useimpien potilaiden hoito voidaan toteuttaa avohoitona ja hyödyntää tarvittaessa pal velu apuja ja tuetun asumisen palveluita. Ikääntyminen, haittavaikutusherkkyys lääkkeille ja kognitiiviset ongelmat vaikuttavat heikentävästi potilaiden sairaudentuntoon, jonka vuoksi riittävän yksilöllisesti suunnitellut hoitoratkaisut ja hoitoketjujen toiminnan sujuvuus ovat tarpeen. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Psychoses and their treatment in old age 888

english summary tieteessä Hannu Koponen M.D., Ph.D., Professor of Old Age Psychiatry University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Psychiatry hannu.koponen@helsinki.fi Esa Leinonen Matti Isohanni Psychoses and their treatment in old age The proportion and number of elderly people are rising and thus psychotic disorders in old age are more common than previously. The overall prevalence of psychotic symptoms in males over 65 years is 2.4% and in females 2.9%. Psychotic disorders become more common with increasing age with a prevalence of 7 10% at the age of 85 95 years. Most of the patients fall ill at a young age, but schizophrenia and bipolar disorder can begin in old age. The prevalence of old-age schizophrenia in the Health 2000 study was 1% and that of bipolar disorder 0.1 0.5%. Delusional symptoms are quite common in old age (6%), but the prevalence of long-lasting delusional disorder is lower (0.5%). The treatment of old-age psychoses utilizes psychoactive medications (antipsychotics, mood stabilizers) with individually tailored dosing, often combined with psychotherapeutic interventions such as cognitive and interpersonal therapy. In addition, supportive services for housing and activities of daily living are often needed. 888a