Akuuttia rytmikardiologiaa 10.2.2017, Kl. opettaja Juha Asikainen, K-S:n keskussairaala, Sisätaudit
Rytmihäiriöt Yleistä Normaalisti sydäntä tahdistaa oikeassa eteisessä sijaitseva sinus solmuke Sinusrytmi Rytmihäiriöt jaotellaan sen mukaan missä kohdassa sydäntä impulssi syntyy Eteisperäiset rytmihäiriöt syntyvät eteisissä Esim. eteisvärinä tai -lepatus Eteis-kammiosolmukkeen tahdittamaa rytmiä sanotaan nodaaliseksi rytmiksi Kammioperäiset rytmihäiriöt Esim. kammiotakykardia tai värinä
Rytmihäiriöt Sinusrytmi Ihmisen normaali rytmi, syketaajuus levossa yleensä 50-80/min Autonominen hermosto säätelee syketaajutta Nousee esim. rasituksessa Sinusbradykardia tarkoittaa matalaa sykettä Voi johtua esim. lääkityksestä (beettasalpaajat, digoksiini, verapamiili) Sairaan sinuksen oireyhtymästä Hetkellisesti vagushermon ärsytyksestä Esim. karotispoukaman herkkyys, vatsakipu tai oksentelu Sinustakykardia tarkoittaa nopeaa sykettä Voi johtua esim. Kivusta, kuumeilusta, kuivumasta, anemiasta, kilpirauhasen liikatoiminnasta, matalasta verenpaineesta tai hypoksemiasta
Rytmihäiriöt Sinusrytmi Sairaan sinuksen oireyhtymä (sick sinus syndrome) Sinussolmukkeen toiminta huononee ja aiheuttaa pulssin mataluutta Syndroomaan voi liittyä ajoittaiset nopeat tykytykset ja ajoittainen matala pulssi Syndroomaa voi provosoida tietyt lääkkeet Esim. beettasalpaajat Yleensä ilmenee vanhemmalla iällä Voi aiheuttaa huimausta/pyörtymistä Hoitona Rytmiä hidastavien lääkkeiden lopetus Tarvittaessa sydämen tahdistin
Rytmihäiriöt Lisälyönnit Eteisistä tai AV-solmukkseesta lähtevät lisälyönnit ovat supraventrikulaarisia (SVES) Kammioista lähtevät lisälyönnit ovat ventrikulaarisia (VES) Oireena yleensä muljahtava tunne minkä jälkeen sydän tuntuu jättävän lyönnin väliin (kompensatorinen tauko) Esiintyy kaikilla ihmisillä Terveessä sydämessä hyvänlaatuinen ilmiö mutta sairaan sydämen lisääntyvä kammiolisälyöntisyys voi edeltää kammiotakykardiaa/-värinää Perusteelliset jatkoselvittelyt indisoitu jos taustalla sydänsairaus
Rytmihäiriöt Supraventrikulaarinen takykardia (SVT) Esiintyy sekä nuorilla että vanhemmilla Tavallinen syy nuoren terveen ihmisen sydämen tykytyksiin Yleensä johtuvat kaksijakoisen AV-solmukkeen kiertoaktivaatiosta Luonteeltaan nopeasti alkavia ja loppuvia (kuin katkaisijasta ) P. 140-220/min EKG:ssä yleensä tasainen kapeakompleksinen takykardia P-aallot eivät yleensä näy Vagusärsytys voi lopettaa arytmian Valsalvaus (esim. ruiskuun puhaltaminen), karotishieronta Mikäli vagusärsytys ei auta, voidaan yleensä takykardia lopettaa adenosiini i.v. boluksella
Rytmihäiriöt Eteisvärinä Altistavia tekijöitä Ikä Merkittävin eteisvärinälle altistava yksittäinen tekijä Yli 50-vuotiailla vaara sairastua eteisvärinään kasvaa yli kaksinkertaiseksi jokaista kymmentä ikävuotta kohden N. 2/3:lla todettavissa eteisvärinälle altistava sairaus. Altistavia tekijöitä ovat esim. kohonnut verenpaine sydämen vajaatoiminta sydämen läppäviat Sepelvaltimotauti diabetes lihavuus kilpirauhasen liikatoiminta Uniapnea krooniset keuhkosairaudet Väliaikaisia eteisvärinää laukaisevia tekijöitä ovat esim. alkoholin liikakäyttö ("krapulaflimmeri") akuutti sydäninfarkti Perikardiitti Myokardiitti keuhkoembolia.
Rytmihäiriöt Eteisvärinä Esiintyy myös terveessä sydämessä Yleensä alkaa levossa Potilaalla voi olla kestävyysurheilu -tausta Oireena epäsäännöllinen tykytys ja mahdollisesti suorituskyvyn lasku Voi olla myös oireeton Kammiotaajuus akuutisti voi olla hidas (vanhukset, käytössä esim. beettasalpaaja) tai korkea esim. 150-180/min
Rytmihäiriöt Eteisvärinä Eteisvärinään voi liittyä valtimoembolian riski Voi aiheuttaa esim. aivoverenkiertohäiriön Embolialle altistavat Sydämen systolinen vajaatoiminta Kohonnut verenpaine Ikä 65 vuotta Diabetes Aiempi aivohalvaus tai TIA Valtimosairaus Naissukupuoli (jos ikä on 65-vuotta) Tupakointi Mikäli potilaalla on riskitekijöitä, antikoagulaatiohoidon aloitus tärkeätä Varfariini (Marevan ) NOAC (Novel Oral Anticoagulants) Dabigatraani (Pradaxa ), apiksabaani (Eliquis ), rivaroksabaani (Xarelto ) ja edoksabaani (Lixiana )
Rytmihäiriöt Eteisvärinä Hoitolinjaus Linjataan potilas joko rytminhallintaan tai sykkeenhallintaan Rytminhallinnassa pyritään palauttamaan ja ylläpitämään sinusrytmiä Tarvittaessa kardioversiot akuutissa kohtauksessa Tarvittaessa estolääkityksen aloitus Beettasalpaajat Antiarytmiset lääkkeet, esim. flekainidi Tarvittaessa katetri-/kryoablaatio Sykkeenhallinnassa rytmiksi jää flimmeri ja pyritään optimoimaan kammiovaste Syketaajuutta hidastava lääkitys Ensisijaisesti beettasalpaajat Pulssitavoitteena esim. levossa 60 80/min ja kevyessä rasituksessa 90 115/min.
KSSHP:n flimmerin hoitoketjuohjeistus
Rytmihäiriöt Eteislepatus Syntymekanismina eteisissä kiertävä sähköinen aktivaatiorintama EKG:ssä tyypillisesti F-aalto alaseinäkytkennöissä Kammiotaajuus johtumissuhteen mukaan (esim. 3:1) Akuutti kohtaus yleensä vastaa huonosti hidastavalle lääkitykselle Akuutin kohtauksen hoitona kardioversio Pitkittyneessä lääkitykselle huonosti vastaavassa tai tiheästi uusiutuvassa eteislepatuksessa katetriablaatio hyvä hoito Antikoagulaatiohoito samojen periaatteiden mukaan kuin eteisvärinässä
Rytmihäiriöt Kammiotakykardia (VT) Kammiotakykardia on kolmen tai useamman peräkkäisen kammiolyönnin sarja Jaetaan QRS morfologian mukaan Yhdenmukainen VT Liittyy yleensä sydäninfarktin jälkitilaan ( arpitakykardia ) Monimuotoinen VT Liittyy yleensä akuuttiin sydänlihasiskemiaan Kääntyvien kärkien VT (Torsades de pointes) Liittyy pitkään kammioiden repolarisaatioaikaan (EKG:ssä QT ajan pidentymiseen) QT-aikaa pidentävät lääkkeet Bradykardinen perusrytmi (esim. totaaliblokki) Elektrolyyttihäiriöt kuten hypomagnesemia tai kalemia Perinnöllinen pitkä QT -oireyhtymä
Rytmihäiriöt Kammiotakykardia (VT) Yhdenmuotoinen VT Monimuotoinen VT Kääntyvien kärkien VT
Rytmihäiriöt Kammiotakykardia (VT) Hoito Pulssiton VT Elvytys ja kardioversio heti kun defibrillaattori paikalla Potilas tajuissaan Kardioversio humautuksessa Lääkkeellinen kääntöyritys esim. amiodaronilla Toistuvien kääntyvien kärkien VT:iden estoon voi kokeilla Magnesiumia 1-2g i.v. Ylitahdistusta joko asentamalla tahdistin tai nostamalla syketaajuutta esim. isoprenaliinillä Pyritään hoitamaan taustalla olevaa syytä, esim. sydänlihasiskemian hoito PCI? Elektrolyyttihäiriön korjaus
Rytmihäiriöt Kammiovärinä (VF) Kammiovärinässä kammioissa nopea järjestäytymätön sähköinen aktiviteetti Sydän ei pysty kierrättämään verta Oireena äkillinen elottomuus Hoitona välitön elvytys ja kardioversio heti kun defibrillaattori paikalla Tarvittaessa elvytyksen aikana amiodaronin tai lidokaiinin anto
Rytmihäiriöt Kammiotakykardia (VT) ja -värinä (VF) Estohoidot Perussyyn mahdollisimman hyvä hoito Rytmihäiriölääkkeiden aloitus (kardiologi) ICD:n (intracardiac defibrillator) asennus
Johtumishäiriöt Eteis-kammiojohtumishäiriöt Eteis-kammiokatkoksissa signaalin kulku eteiskammiosolmukkeessa on jo heikentynyt tai estynyt Jaetaan kolmeen asteeseen I AV katkos EKG:ssä PQ aika pidentynyt Yleensä hyvänlaatuinen ilmiö Voi liittyä lääkitykseen II AV katkos Osa P aalloista jää johtumatta kammioihin Jaetaan kahteen alaryhmään Mobiz I -häiriössä(wenckebachin ilmiössä) AV-johtuminen pitenee kunnes jää johtumatta Mobiz II -häiriössä AV johtumisaika vakio mutta välillä P aallot jäävät johtumatta Wenckebachin ilmiö yleensä hyvänlaatuinen eikä tarvitse hoitoa Mobiz II johtumishäiriö voi ennakoida totaaliblokkia ja yleensä tarvitaan sydämen tahdistin III AV katkos (totaaliblokki) P-aallot eivät johdu kammioihin Tarvitaan lähes aina tahdistin
Wenckebach Mobiz Totaaliblokki
Elvytys Elvytyslääkkeet Verenkiertoa parantavat lääkkeet Adrenaliini on elvytyksen peruslääke, vaikka sen hyödystä sydänpysähdyksissä ei ole tasokasta tutkimusnäyttöä. Adrenaliinin käyttö lisää verenkierron palautumisen todennäköisyyttä, mutta näyttöä siitä, että se parantaisi sekundaariselviytymistä, ei ole. Adrenaliinin suonensisäinen kerta-annos on aikuisella 1 mg. Kammiovärinä- ja kammiotakykardiatilanteessa ensimmäinen adrenaliiniannos annetaan kolmannen defibrillaatioiskun jälkeen, jolloin se saattaa parantaa sepelvaltimoiden verenvirtausta ja siten defibrillaation onnistumista. Monitoroidun potilaan kammiovärinässä, jonka hoito aloitetaan viiveettä, voi olla mielekästä lykätä adrenaliinin annostelua myöhemmäksi. Sykkeettömässä rytmissä (PEA) ja asystolessa ensimmäinen adrenaliiniannos annetaan heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen. Adrenaliiniannos toistetaan joka toisen 2-minuuttisen PPE-jakson alussa (3 5 minuutin välein). Kapnografian avulla voidaan tunnistaa spontaanin verenkierron palautuminen jo painelujakson aikana. Jos ETCO2 on selvästi nouseva, pidättäydytään adrenaliinin annosta. Jos sykettä ei kuitenkaan seuraavassa rytmin analysointihetkessä todeta, annetaan adrenaliini tässä vaiheessa. Elvytys -käypä hoito suositus 2016
Elvytys Elvytyslääkkeet Rytmihäiriölääkkeet Näyttö rytmihäiriölääkkeiden hyödyllisyydestä kammiovärinän tai sykkeettömän kammiotakykardian hoidossa on heikkoa. Minkään rytmihäiriölääkkeen ei ole todettu lisäävän sairaalasta kotiutumisia. Rytmihäiriölääkettä annetaan heti adrenaliinin jälkeen kammiovärinään, jos se jatkuu tai uusiutuu kolmannen defibrilloinnin jälkeen. Amiodaroni on ensisijainen rytmihäiriölääke, ja sen kerta-annos on aikuisilla ensin 300 mg ja sitten viidennen defibrilloinnin tai rytmin analysoinnin jälkeen 150 mg. Toistuvassa VF/VT-tilanteessa käytetään tarvittaessa boluksen jälkeen amiodaroni-infuusiota (900 mg/vrk). Rytmihäiriölääkettä kannattaa antaa aikaisin etenkin potilaille, joilla verta kierrättävä rytmi saavutetaan vain lyhytaikaisesti (toistuva VF tai VT), ja monitoroituina kammiovärinään meneville potilaille. Elvytys -käypä hoito suositus 2016
Elvytys Elvytyslääkkeet Muut elvytyslääkkeet Liuotushoitoa elvytyksen aikana harkitaan, kun sydänpysähdyksen taustalla on epäilty tai todettu keuhkoembolia. Rutiininomainen liuotushoito ei ole hyödyksi. Jos liuotushoito annetaan, elvytystä tulee jatkaa normaalia pidempään, ainakin 60 minuuttia. Magnesiumsulfaattia voidaan elvytyksen aikana käyttää kääntyvien kärkien kammiotakykardian yhteydessä. Kerta-annos on 2 g, ja se voidaan toistaa 10 15 minuutin kuluttua. Kalsiuminsalpaajan aiheuttamassa myrkytyksessä voidaan antaa 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridia (6,8 mmol Ca2+). Trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttamassa myrkytyksessä tai hyperkalemiassa annetaan natriumbikarbonaattia (7,5 % 100 ml). Rutiininomaisesta natriumbikarbonaatin antamisesta ei ole hyötyä, vaikka sydänpysähdyksen aikana potilaat ovat yleensä metabolisessa asidoosissa. Elvytys -käypä hoito suositus 2016
Elvytys Elvytetyn potilaan jatkohoito Hengitys Varmistetaan riittävä ventilaatio ja happeutuminen Lisähappi Pulssioksimetriatavoite on 94 98 % Ventiloidaan n. 20/min muutaman minuutin ajan sydämen käynnistymisen jälkeen Sydänpysähdyksen aikana muodostunut hiilidioksidikuorma purkautuu. Jos käytössä kapnografi EtCO2 tavoite 4 4,5 kpa
Elvytys Elvytetyn potilaan jatkohoito Verenkierto Verenpaine ja sykkeen tunnustelu 3 5 minuutin välein Systolinen tavoitepaine yli 100 mmhg (MAP yli 65-70 mmhg) Verenkiertoa lamaavia lääkkeitä (beetasalpaaja) ei anneta ennen kuin verenkierron tila on vakiintunut. Elvytyksen aikana annettu adrenaliini aiheuttaa takykardiaa ja usein rytmihäiriöitä noin 5 minuutin ajan. Adrenaliinin vaikutuksen loputtua kliininen ongelma on useammin hypotensio kuin hypertensio. Otetaan EKG. Taustalla voi olla akuutti sydäninfarkti
Elvytys Elvytetyn potilaan jatkohoito Verenkierto jatkuu Hypotensiivinen ja bradykardinen potilas Hoidetaan ensin bradykardia Atropiini 0,1 mg i.v. /10 painokiloa kohti, tarvittaessa toistetusti ad 3 mg. Jos atropiinistä huolimatta syke on alle 35/min» voidaan antaa adrenaliinia boluksena 0,05 mg erissä i.v.» Ellei adrenaliini auta, aloitetaan ulkoinen tahdistus. Hypotensiivinen, normaali pulssitaajuus Nesteytetään suolaliuoksella 300 500 ml i.v. Noradrenaliini-infuusio Tarvittaessa kombinoidaan dobutamiiniin.
Elvytys Elvytetyn potilaan jatkohoito Verenkierto jatkuu Hypotensiivinen ja takykardinen potilas Jos kyseessä on muu kuin sinusperäinen takykardia ja hemodynamiikka on huono, tehdään kardioversio Nesteytetään suolaliuoksella 300 500 ml. Jatketaan nesteytystä, jos syke hidastuu ja paine nousee. Aloitetaan noradrenaliini-infuusio Hypertensiivinen potilas Varmistetaan, että sedaatio on riittävä Tajuttomuuden väistymisen merkkejä ovat kyynelehtiminen ja intubaatioputken kakominen» Esim. morfiinia 2 4 mg erissä i.v. tai oksikodonia 2 3 mg erissä i.v.» Esim. diatsepaamia 2,5 5 mg erissä i.v. Sydänpotilaan hypertension primaarilääke on nitraatti. Pyritään pitämään syketaajuus alle 100/min. Aloitetaan beetasalpaus, esimerkiksi metoprololi 1-2 mg i.v. erissä.