Alkuperäistutkimus Timo Pohjolainen, Seppo Seitsalo, Reijo Sund ja Hannu Kautiainen Mitä selkävaiva maksaa? Selvitimme selkävaivoja sairastaneiden hoito-, kuntoutus-, sairausloma- ja eläketiedot Stakesin hoitoilmoitusrekisterin sekä Kansaneläkelaitoksen ja Eläketurvakeskuksen rekisterien avulla ajalta 1995 2005. Selkäsairauksien hoitokustannukset ovat kymmenen vuoden aikana vakiintuneet 35 miljoonaan euroon vuodessa. Välilevytyräleikkaukset ovat vähentyneet 27 %, dekompressioleikkaukset lisääntyneet 37 % ja luudutusleikkaukset yli kolminkertaistuneet. Selkäleikkausten kustannukset ovat nykyään 20 miljoonaa euroa vuodessa kuten kymmenen vuotta aiemminkin. Reaalivähenemä Kansaneläkelaitoksen selkäkuntoutuskustannuksissa on 6 %. Sairauspäivärahakustannukset ovat nousseet 43 % 104,5 miljoonaan euroon. Selän takia työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrä on vähentynyt vuoden 1995 jälkeen 25 % 32 500 henkilöön. Työkyvyttömyyseläkemenojen reaalinen vähenemä samana aikana on lähes 35 %. K ipu on ensisijaisena tai osasyynä 40 %:ssa perusterveydenhuollon lääkärillä käynneistä. Kipupotilaiden käyntisyistä tuki- ja liikuntaelin- eli TULE-oireiden osuus on 42 % (Mäntyselkä 1998). Vajaa puolet TULE-oireista on selkävaivoja ja neljännes nivelrikkoa (Kansaneläkelaitos 2004). Vain viidesosa väestöstä välttyy kokonaan selkäongelmilta ja puolella ilmenee toistuvia kipujaksoja (Suomen Akatemia 1996). TULE-sairauksista aiheutuu maassamme 684 miljoonan euron vuotuiset työkyvyttömyyseläkemenot. Summa on 30 % kaikista työkyvyttömyyseläkekustannuksista (Eläketurvakeskus 2005). Selkävaivat eivät kuitenkaan vaikuta lisääntyneen Suomessa 1980- ja 1990-luvulla. Mini-Suomi-terveystutkimuksen (1978 1980) aineistossa pitkäaikainen alaselkäoireyhtymä oli 17 %:lla tutkituista (Kalimo ja Antikainen 1978). Terveys 2000 tutkimuksessa pitkäaikaisen selkäoireyhtymän esiintyvyys oli miehillä 10 % ja naisilla 11 % (Aromaa ja Koskinen 2002). Selkävaivat rajoittavat usein potilaiden työja toimintakykyä. Huomattava osa työkyvyttömyyseläkkeistä myönnetään kroonisten selkävaivojen perusteella. Työkyvyttömyys on TULEsairauksien kallein yhteiskunnallinen seuraus (Häkkinen 1996). Työkyvyttömyysetuuksien hakeminen TULE-sairauksien perusteella yleensä lisääntyy taloudellisen kasvun aikana ja vähenee lama-aikana (Salminen 2003). Suomessa sairaanhoidon kustannuksista vastaavat pääasiassa kunnat. Kansaneläkelaitos maksaa lääkkeistä ja sairauspäivärahakustannuksista osan sekä järjestää selkäpotilaille kuntoutusta. Työeläkeyhtiöt maksavat pääasiassa työkyvyttömyyseläkkeet. Kokonaiskustannuksista on vain niukasti tutkimustietoa. Vuonna 1995 lääketieteen ja terveydenhuollon asiantuntijoiden, päätöksentekijöiden ja potilaiden edustajat laativat konsensuslausuman»selkäsairaudet», joka oli synteesi selkäsairauksien esiintyvyyttä ja myös kustannuksia koskevista tiedoista (Suomen Akatemia 1996). Konsensuslausuman jälkeen selkävaivojen ja -sairauksien osalta ei ole tehty kattavia tutkimuksia terveyspalvelujen käytöstä, työkyvyttömyydestä ja kustannuksista. Selvitimme rekisteritietojen pohjalta selkävaivoista aiheutuneita kustannuksia vuoden 1995 jälkeen. Duodecim 2007;123:2110 5 T. Pohjolainen
Aineisto ja menetelmät Selkävaivoja sairastaneiden kuntoutuskustannukset selvitettiin Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastoista (Kansaneläkelaitos 1996, 2001, 2006). Tiedot alkaneista sairauspäivärahakausista, korvatuista sairauspäivärahapäivistä ja maksetuista sairauspäivärahoista saatiin Kansaneläkelaitoksen aktuaariosastolta. Työeläketiedot ja -kustannukset selvitettiin Eläketurvakeskuksen rekistereistä. Kipulääkkeiden käyttö- ja kustannustiedot saatiin Kansaneläkelaitoksen tutkimusosastolta. Kunnallisten terveyspalveluiden käyttö selän sairauksissa (ICD10, M40-M54) tutkittiin Stakesin ylläpitämästä hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO) vuosien 1995 2005 osalta DRG- ja leikkauskoodien avulla. Kustannukset deflatoitiin kiinteähintaisiksi vuoden 2005 tasolle käyttäen elinkustannusindeksiä. Tulososassa kustannusmuutoksia tarkastellaan sekä käyvin hinnoin että deflatoiduin reaalimuutoksin. Terveyspalvelujen käytössä keskityttiin sairaanhoitojaksojen, hoitopäivien ja selkäleikkauksien lukumääriin sekä hoitokustannuksiin. Tietoja verrattiin aikaisempiin tietoihin vuosilta 1987 1997 (Seitsalo ym. 1999). Tulokset Avohoitokäynnit. Selkäkivun takia tehdyistä avohoidon lääkärissäkäynneistä, radiologisista, laboratorio- ja muista tutkimuksista sekä matkakustannuksista ei ole mahdollista saada luotettavia tietoja. Vuonna 1995 avohoitopalvelujen käyttöä arvioitiin haastattelujen perusteella. Silloin selkäkivun takia arvioitiin tehtävän noin 800 000 lääkärissäkäyntiä. Avohoidon lääkkeet. Vuonna 2005 Suomessa 187 000 henkilöä käytti sairausvakuutuksen korvaamia kipulääkkeitä (opioidit ja parasetamoli). Käytöstä aiheutuneet kustannukset olivat 29 miljoonaa euroa. Tulehduskipulääkkeitä käytti 858 000 henkilöä, ja kustannukset olivat 42 miljoonaa euroa. Sairauslomien syiden ja selkävaivojen yleisyyden (Aromaa ja Koskinen 2002) perusteella arvioimme, että ainakin kolmannes sairausvakuutuksen korvaamista kipulääkekustannuksista eli yli 20 miljoonaa euroa on aiheutunut selkävaivojen oireenmukaisesta hoidosta. Kipulääkkeistä parasetamoli-kodeiinija ibuprofeeni-kodeiinivalmisteet sekä suurin osa kipupotilaiden käyttämistä parasetamolivalmisteista eivät kuulu sairausvakuutuksen perusteella korvattaviin lääkkeisiin. Selkäkipuiset käyttävät oireiden hoitoon myös käsikauppalääkkeitä, joten selkäkipujen takia käytettyjen lääkkeiden kokonaiskustannukset voivat olla 25 30 miljoonaa euroa vuodessa. Kuntoutus. Kansaeläkelaitos korvasi avohoidon fysioterapiaa vuonna 2005 hieman yli kaksi miljoonaa hoitokertaa 17 miljoonan euron arvosta. Hoitojen aiheita ei tiedetä tarkasti, koska lääkärit Kansaneläkelaitoksen säännöksistä huolimatta kirjoittavat diagnoosinumeron vain alle puoleen fysioterapialähetteistä. Väestötutkimuksessa (Suomen Akatemia 1996) 47 % ilmoitti fysioterapian aiheeksi selkä- ja iskiaskivun, ja tätä prosenttilukua käytettiin selkäsairauksia koskevassa konsensusselvityksessä. Tämän mukaan arvioimme, että avohoidon fysioterapiaan käytetään selkäkivun vuoksi hoitoon noin kahdeksan miljoonaa euroa vuodessa. Kunnallisen terveydenhuollon kuntoutuskustannusten kohdentumisesta ei ole luotettavia tietoja minkään sairausryhmän osalta. Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen kustannukset selkäsairauksissa olivat vuonna 1995 yhteensä 32 miljoonaa euroa. Vuonna 2005 summa oli 34 miljoonaa euroa. Kansaneläkelaitoksen kuntoutuskustannusten reaalivähenemä selkäsairauksissa oli vuosien 1995 ja 2005 välillä 6 %. Kuntoutusrahakustannukset olivat näinä vuosina noin 11 miljoonaa euroa vuodessa. Hoitojaksot ja -päivät. Selkäsairauksien konservatiiviseen ja leikkaushoitoon käytettyjen hoi- Miljoonaa euroa 45 40 35 30 25 20 0 1995 2000 2005 Kuva 1. Selkäsairauksien konservatiivisen ja leikkaushoidon kiinteähintaiset kustannukset vuosina 1995 2005 vuoden 2005 tasolla. Mitä selkävaiva maksaa? 2111
tojaksojen lukumäärä on ollut viimeisten kymmenen vuoden aikana noin 20 000 vuodessa. Hoitopäivät ovat vuosien 1995 ja 2005 välillä vähentyneet noin 160 000:sta noin 140 000:een (13 %). Selkäsairauksista aiheutuneet kiinteähintaiset hoitokustannukset ovat kymmenessä vuodessa hieman laskeneet ja vakiintuneet noin 35 miljoonaan euroon vuodessa (kuva 1). Selkäleikkaukset ja niiden kustannukset. Välilevytyrään kohdistuneet leikkaukset lisääntyivät vuodesta 1987 vuoteen 1994 yhteensä 58 %. Seuraavien kymmenen vuoden aikana ne vähenivät 27 %, dekompressioleikkaukset lisääntyivät 37 % ja luudutusleikkaukset yli kolminkertaistuivat (kuva 2). Välilevytyräleikkauksista vuosittain aiheutuneiden hoitopäivien lukumäärä on puolittunut vuosien 1995 ja 2005 välillä, dekompressioleikkausten hoitopäivät ovat pysyneet kutakuinkin ennallaan ja luudutusleikkausten hoitopäivät ovat lisääntyneet 151 %. Vuonna 2005 välilevyleikkausten kustannukset olivat 8,1 miljoonaa, dekompressioleikkausten 5,9 miljoonaa ja luudutusleikkausten 6,1 miljoonaa euroa. Lanneselkään kohdistuvien leikkausten reaalikustannuksissa ei ole tapahtunut vuoden 1995 jälkeen muutosta (kuva 3). Työkyvyttömyys. Vuonna 2005 maassamme alkoi yhteensä 119 000 sairauspäivärahakautta TULE-sairauksien (M00-M99) takia. Määrä on lähes kolmasosa kaikista. Vuonna 2005 Suomessa korvattiin noin 16 miljoonaa sairauspäivärahapäivää, joista kolmasosa eli noin viisi miljoonaa päivää TULE-sairauksien takia. Selkäsairauksien takia alkaneet sairauspäivärahakaudet lisääntyivät vuoteen 2000 saakka, jonka jälkeen ne ovat vähentyneet (taulukko 1). Samanaikaisesti sairauslomien keston vuoksi Kansaneläkelaitoksen korvaamat sairauspäivärahapäivät vähenivät selkäsairauksien osalta, minkä jälkeen ne lisääntyivät vuoteen 2005 mennessä 2,3 miljoonaan päivään. Selkäsairauksista aiheutuneiden sairauspäivärahakustannusten reaalihintainen kasvu vuodesta 1995 vuoteen 2005 oli 25 % (taulukko 1). TULE-sairauksien vuoksi maksetuista sairauspäivärahakustannuksista selkäsairauksien osuus oli 43 % vuonna 2005. Vuonna 2005 kokonaistyöeläkemenot olivat Suomessa 2 255 miljoonaa euroa. TULE-sairauksien aiheuttamat työeläkemenot olivat 684 miljoonaa euroa eli 30 % vuotuisista työeläkemenoista. Vuonna 2005 selkäsairauksien osuus TULE-sairauksien aiheuttamista työeläkemenosta oli 48 %. Vuonna 1995 selkäsairauksien takia oli työkyvyttömyyseläkkeellä 54 300 henkilöä ja työkyvyttömyyseläkemenot olivat 405,5 miljoonaa 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Välilevyleikkaukset Dekompressiot Luudutusleikkaukset Miljoonaa euroa 30 Välilevyleikkaukset Dekompressiot Luudutusleikkaukset 25 20 15 10 5 0 1995 2000 2005 0 1995 2000 2005 Kuva 2. Lanneselän leikkausten lukumäärät vuosina 1995 2005. Kuva 3. Lanneselän leikkausten kiinteähintaiset kustannukset vuosina 1995 2005 vuoden 2005 tasolla. 2112 T. Pohjolainen
Taulukko 1. Selkäsairauksien perusteella alkaneet sairauslomakaudet, Kansaneläkelaitoksen korvaamat sairauspäivät ja maksetut korvaukset vuosina 1990 2005. 1990 1995 2000 2005 Alkaneet kaudet 41 920 56 960 58 280 49 668 Sairauspäivät (x 1000) 2 828,6 2 036,4 2 022,4 2 284,8 Maksetut päivärahat, miljoonaa euroa 101,4 73,2 79,7 104,6 euroa. Selkäsairauksien takia eläkkeellä olevien määrä on vähentynyt kymmenen vuoden aikana selvästi. Vuonna 2005 heitä oli yhteensä 32 500. Selkäsairauksien perusteella maksetut työeläkekustannukset olivat 329,4 miljoonaa euroa. Työkyvyttömyyseläkemenojen reaalinen vähenemä on lähes 40 % vuoteen 1990 ja lähes 35 % vuoteen 1995 verrattuna (kuva 4). Pohdinta Terveys 2000 tutkimuksen mukaan väestön pitkäaikaiset selkä- ja niskaoireyhtymät sekä nivelrikko ovat varsin yleisiä, mutta ne ovat kuitenkin Mini-Suomi tutkimuksen (1978 1980) jälkeen vähentyneet (Kalimo ja Antikainen 1978). Rekisteritietojen puuttumisen takia tarkkoja tietoja kaikista selkäsairauksien kustannuksista ei % 40 30 20 10 0 10 20 30 40 Päivärahat Työkyvyttömyyseläkkeet 1990 1995 2000 2005 Kuva 4. Työkyvyttömyyskustannusten suhteelliset reaalimuutokset vuodesta 1990 vuoteen 2005. Mitä selkävaiva maksaa? ole saatavissa. Erityisesti perusterveydenhuollon avohoitokäyntien määristä, radiologisista ja laboratoriotutkimuksista, kunnallisen terveydenhuollon fysioterapia- ja kuntoutuskustannuksista ja matkakuluista ei ole olemassa rekisteritietoja. TULE-sairaudet aiheuttavat harvoin kuoleman vaaraa, mutta niiden aiheuttamat noin 925 miljoonan euron vuotuiset työkyvyttömyyskustannukset ovat niin huomattavat, että niitä voidaan pitää merkittävinä kansansairauksina. Jo aikaisemmin selkäkipujen kuten muidenkin TULE-sairauksien aiheuttamat epäsuorat kustannukset on arvioitu suoria kustannuksia merkittävästi suuremmiksi (Nachemson 1991). Selkävaivojen ja -sairauksien takia alkaneet sairauspäivärahapäivät ovat lisääntymässä, ja sairauslomien reaalikustannukset ovat nousseet 25 % kymmenen vuoden aikana. Tästä huolimatta Kansaneläkelaitoksen järjestämä kuntoutus selkäsairauksissa on viimeisten viiden vuoden ajan vähentynyt. Vahva tutkimusnäyttö on saatu kroonisen selkäkipupotilaan aktiivisen harjoitteluun keskittyvän selkäkuntoutuksen (Guzman ym. 2001, Schonstein ym. 2003, Hayden ym. 2005), behavioraalisen terapian (Ostelo ym. 2005a) ja välilevytyräleikkauksen jälkeisen aktiivisen harjoittelun (Ostelo ym. 2005b) vaikuttavuudesta. Kohtalainen näyttö on saatu subakuutin ja kroonisen selkäkipupotilaan aktiivisesta moniammatillisesta kuntoutuksesta ja työterveyshuollon aktiivisia toimenpiteitä sisältävästä kuntoutuksesta (Guzman ym. 2001, Karjalainen ym. 2001 ja 2003, van Tulder ym. 2005). Vaikuttavuusnäytön perusteella perusterveydenhuollon erityisesti työterveyshuollon kuntoutustoimenpiteiden tehostaminen näissä potilasryhmissä on aiheellista. Kansaneläkelaitoksen järjestämää kuntoutusta selkäsairauksis- 2113
sa tulisi lisätä ja samalla tarkistaa kuntoutuksen laatua ja sisältöä. Tutkimuksemme keskeinen havainto on, että selkäsairauksien aiheuttamat työkyvyttömyyden reaalikustannukset ovat huomattavasti vähentyneet. Selkäsairauksien takia työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrä on selvästi vähentynyt vuodesta 1995. Muutos on merkittävä, koska se on ajoittunut suurten ikäluokkien tyypilliseen selkäsairauksien ilmaantumisikään. Tieto selkäsairauksien ja varsinkin välilevytyrän hyvänlaatuisesta luonnollisesta kulusta on tavoittanut lääkärit ja mahdollisesti vähentänyt leikkaushoitoja. Lääkäreiden toimintakyvynarviointikoulutuksella, muuttuneilla sairauslomatodistusten kirjoittamiskäytännöillä, aktiivisen selkäkuntoutuksen yleistymisellä, lainsäädäntömuutoksilla ja lisääntyneillä kuntoutusmuodoilla saattaa olla vaikutusta kustannusten vähenemiseen. Selkää fyysisesti kuormittava työ on myös todennäköisesti vähentynyt. Systemoitujen Cochrane-katsausten antama tieto leikkaushoidon vaikuttavuudesta selkäsairauksissa on jonkin verran lisääntynyt. Katsauksen mukaan lannerangan välilevytyrän avoleikkaus johtaa nopeampaan iskiaskivusta toipumiseen kuin konservatiivinen hoito, mutta leikkauksen vaikutus välilevyrappeumaan on epäselvä (Gibson ym. 2005a). Mikroskooppiavusteisten ja avoleikkauksien vaikuttavuudessa ei ole eroa. Välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuutta koskeva satunnaistettu tutkimus osoitti sairauden verrattain hyvän luonnollisen kulun leikkaamattomillakin potilailla. Toisaalta leikattujen hiukan parempi hoitotulos on säilynyt vielä kuuden vuoden seurannassa (Österman ym. 2005). Selän dekompressio- ja erityisesti luudutusleikkaukset ovat maassamme lisääntyneet. Cochrane-katsauksen mukaan spinaalistenoosin hoidosta ei voida esittää päätelmiä (Gibson ym. 2005b). Katsauksen jälkeen on julkaistu kotimainen satunnaistettu vertailututkimus, jonka mukaan leikatut potilaat saivat paremman avun kipuihin vuoden ja kahden vuoden sekä vielä 5 6 vuoden seurannassa (Slätis ym. 2004 ja 2006, Malmivaara ym. 2007). Luudutusleikkausten vaikuttavuudesta on ristiriitaisia tutkimustuloksia (van Tulder ym. 2006), eikä näytä olevan perusteita näiden leikkausten lisäämiseen. Koska välilevytyräleikkausten määrässä on sairaanhoitopiirien välillä jopa kolminkertaisia, luudutusleikkauksissa viisinkertaisia ja spinaalistenoosileikkauksissa kymmenkertaisia eroja (Mikkola ym. 2005), leikkaushoidon vaikuttavuudesta tarvitaan lisätutkimuksia. Tässä tutkimuksessa ei ollut käytössä ikä- ja sukupuoliryhmittäisiä tietoja, mutta todennäköistä on, että nämä tiedot ovat pysyneet lähes samoina koko tutkimusjakson. Väestössä tapahtuneet ammatilliset ja sosiaaliset muutokset eivät mielestämme näin lyhyellä aikavälillä selitä hoidosta ja työkyvyttömyydestä aiheutuneiden reaalikustannusten muutoksia. Lopuksi Selkäsairausperäisestä työkyvyttömyydestä aiheutuneet yhteiskunnalliset kustannukset ovat vähentyneet. Hoito- ja kuntoutuskustannukset ovat kuitenkin varsin pieniä epäsuoriin kustany d i n a s i a t Selkäsairauksien hoitokustannukset ovat kymmenen vuoden aikana vakiintuneet 35 miljoonaan euroon vuodessa. Välilevytyräleikkaukset ovat vähentyneet 27 %, dekompressioleikkaukset lisääntyneet 37 % ja luudutusleikkausten määrä on kolminkertaistunut. Kansaneläkelaitoksen järjestämä selkäkuntoutus on vähentynyt kymmenessä vuodessa reaalisesti 6 %. Selkäsairauden takia työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrä on vähentynyt 54 300 henkilöstä 32 500 henkilöön, ja työkyvyttömyyseläkemenot ovat laskeneet 405,5 miljoonasta 329,4 miljoonaan euroon. 2114 T. Pohjolainen
nuksiin verrattuna, sillä selkävaivoja sairastavien fysioterapiakustannukset ovat vain vajaat 2 %, leikkaus- ja lääkehoitokustannukset vajaat 5 % ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutuskustannukset noin 8 % vuotuisista työkyvyttömyyskustannuksista. Mielenkiintoista olisi selvittää, lisääkö tutkimusten ja hoidon viivästyminen työkyvyttömyydestä aiheutuvia kustannuksia selkäsairauksissa. Kivunhoidon, fysiatrian ja muiden konservatiivisten alojen hoitotakuun myötä työkyvyttömyydestä aiheutuneet kustannukset todennäköisesti alenevat. Lisäksi tulisi selvittää kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus selkäsairauksien osalta. Kirjallisuutta Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Helsinki 2002:63. Eläketurvakeskus. Eläkkeensaajat, tilastotiedot. Helsinki 2005. Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: Gibson JNA, Waddell G, Grant IC. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(b):4. Art.No.:CD001352 16235281. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, ym. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001;3227301:1511 6. Hayden J, van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Exercise therapy for treatment of non-spesific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Art. No.: C000035. Häkkinen U. Selkäsairauksien kansantaloudellinen merkitys. Kirjassa: Selkäsairaudet. Suomen Akatemian julkaisuja 6/96. Helsinki: Edita 1996, s. 239 49. Kalimo E, Antikainen I. Selkäsairauksien esiintyminen Suomessa. Suom Lääkäril 1978;33:1736 42. Kansaneläkelaitos. Tilastollinen vuosikirja. Helsinki: Kansaneläkelaitos 2004. Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 1995. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja. Kansaneläkelaitos. Aktuaari- ja tilastoryhmä, Helsinki 1996. Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 2000. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja. Kansaneläkelaitos, tilastoryhmä, Helsinki 2001. Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 2005. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja. Kansaneläkelaitos, tilastoryhmä, Helsinki 2006. Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, ym. Mini-intervention for subacute low back pain. A randomized controlled trial. Spine 2003;28:533 41. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain in working-age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2001;26:262 9. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. A randomized controlled trial. Spine 2007;32:1 8. Mikkola H, Järvelin J, Seitsalo S, Keskimäki I. Ortopediset leikkaukset Suomessa 1987 2002. Leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen. Duodecim 2005;121:861 71. Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuopio: Kuopion yliopisto, 1998. Nachemson A. Ont i ryggen: orsaker, diagnostik och behandling. Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik (SBU), Stockholm 1991. Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(a). Art. No.: CD002014. DOI: 10.1002/14651858.CD002014.pub2 Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(b). Art. No.: CD003007. DOI: 10.1002/14651858.CD003007 Salminen J. Talouslama ja sairauslomat. Suom Lääkäril 2003;58:21 4. Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. The Cochrane database of Systematic Reviews. 2003. Art. No.: C0001822. Seitsalo S, Keskimäki I, Kotilainen E. Selkäkipujen leikkaushoito on poikkeusratkaisu miksi selkäleikkaukset yleistyvät? Duodecim 1999;115:1734 42. Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, ym. Leikkaushoidon vaikuttavuus keskivaikeassa spinaalistenoosissa. Satunnaistetun kontrolloidun hoitotutkimuksen kahden vuoden seuranta. S Ortop ja Traumatol 2004;27:265 9. Slätis P, Sainio P, Heliövaara M, ym. Leikkaushoidon vaikuttavuus spinaalistenoosissa. Satunnaistetun hoitotutkimuksen kuuden vuoden seuranta. S Ortop. Ja Traumatol 2006:29:250 3. Suomen Akatemia. Selkäsairaudet. Konsensuskokous. Suomen Akatemian julkaisuja 6/96. Helsinki: Edita, 1996. Österman H, Seitsalo S, Malmivaara A. Leikkaushoito lanneselän välilevytyrässä. Satunnaistetun vertailututkimuksen 6 vuoden seurantatulokset. S Ortop ja Traumatol 2005;28:315 9. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. van Tulder M, Koes B, Seitsalo S, Malmivaara A. Outcome of invasive treatment modalities on back pain and sciatica: an evidence-based review. Eur Spine J 2006;15:82 92. TIMO POHJOLAINEN, dosentti, erikoislääkäri timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi Invalidisäätiö, Kuntoutus Orton Tenholantie 10 00280 HELSINKI SEPPO SEITSALO, professori, erikoislääkäri Invalidisäätiö, Sairaala Orton Tenholantie 10 00280 HELSINKI REIJO SUND, VTM, tilastotieteilijä Stakes PL 220, 00531 Helsinki HANNU KAUTIAINEN, biostatistikko Reumasäätiön sairaala Pikijärventie 1 18120 HEINOLA 2115