Sydäninfarktin ja sydämen vajaatoiminnan laboratoriodiagnostiikka Lasse Uotila HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio Helsingin yliopisto, Kliininen kemia KÄYPÄ HOITO -työryhmä (2000, 2009) Potilaalla on sydäninfarkti, kun spesifinen merkkiainetesti osoittaa sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä sydänlihas nlihas- kudoksen tuhoutumisen. Ei muuta ilmeistä syytä,, mikä selittäisi isi merkkiainepitoisuuden kasvun. Akuutti sydäninfarkti (AMI): WHO:n kriteerit (1970-80 80-l.) Sydäninfarktille tyypilliset oireet Sydäninfarktille tyypilliset EKG-muutokset Sydänper nperäisten entsyymien nousu seerumissa (viitealueiden yläpuolelle) AMI-diagnoosiin ainakin kaksi kolmesta, riittävän n selvä EKG-löyd ydös s yksinkin. Määritelty erikseen varman ja mahdollisen infarktin löydl ydökset ja niiden perusteella varma ja mahdollinen infarkti. Sepelvaltimon tukkeutuessa... sydänsolut hapenpuutteeseen, vaurioituminen alkaa... soluista vuotaa ulos niiden sisält ltämiä proteiineja näiden seerumi- tai plasmapitoisuuden nousu osoittaa soluvaurion Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia, sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia oireistoja nimitetää ään sepelvaltimotautikohtauksiksi (acute coronary syndromes).
Sepelvaltimotautikohtaus Primaarinen: : Sepelvaltimon äkillinen ahtautuminen tai tukkeu- tuminen (valtimoseinämän n aterooma-plakin repeäminen tai haavauma, siihen liittyvä trombin muodostus ja spasmi). Joskus sepelvaltimon embolus, dissekaatio tai vamma Sekundaarinen: : Altistava ulkoinen hapenpuutteen syy (esim. nopea rytmihäiri iriö, äkillinen anemia, hypertensiivinen kriisi, sympatikotoninen reaktio) 1) Sydäninfarkti, ST-nousu (STEMI): EKG:ssa ST-välin nousu. Spesifisen sydänper nperäisen merkkiaineen nousu seerumissa/ plasmassa merkkinä sydänlihassolujen tuhoutumisesta 2) Sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI): : Ei ST-välin nousua, merkkiaineen nousu seerumissa/plasmassa 3) Epästabiili angina pectoris (UAP): Ei sydänlihaksen tuhoutumista, ei merkkiaineen nousua; tukos osittainen tai liukenee nopeasti itsestää ään Akuutin sydäninfarktin oireista Puristava laaja-alainen alainen rintakipu rintalastan alla yli 20 min, säteilee vaihtelevasti. Voi tuntua ylävatsalla, kaulalla, leuoissa, hartioissa, olkavarsissa, yläsel selässä,, pahoinvointi, hikoilu, hengenahdistus, mahdollinen tajuttomuus, rytmihäiri iriöt, lepo tai nitro ei auta 25 %:lla kuitenkin epätyypilliset oireet, 10 %:lla infarkti kivuton (etenkin vanhoilla; hengenahdistus, hikoilu, pahoinvointi, pyörtyminen, sekavuus, yleistilan pettäminen) 50 %:lla tyypillisin oirein sairaalaan tulevista ei AMI akuutin infarktin prevalenssi päivystysvastaanotonp rintakipupotilaista 10-30 % EKG (STEMI) Sairaalaan tulevista infarktipotilaista 18-65 %:lla heti diagnostinen Sarjamittauksissa 1. vuorokauden aikana diagnostinen 83-93 %:lla infarktipotilaista Sepelvaltimotautikohtaukset Suomessa (v. 2000) Tapauksia vuodessa 34 000 - AMI 18 000 - UAP 16 000 Kuolemantapauksia 10 000 - ennen sairaalaan tuloa 6 000 - sairaalahoidossa 4 000 Enzyme and protein markers for myocardial damage Aspartate aminotransferase (ASAT, AST) Lactate dehydrogenase (LD) - HBD, LD 1, LD 1 /LD 2 Creatine kinase (CK) - CK-B -> CK-MB or CK-MB (act) - CK-MB mass - CK-MB or CK-MM isoforms Glycogen phosphorylase b, isoenzyme BB (GPBB) Myoglobin Fatty acid binding protein (FABP), heart type Cardiac myosin light chain-1 (cmlc-1) Myosin heavy chain ( ) ( -MHC) Cardiac troponin T (ctnt) Cardiac troponin I (ctni)
Sydänentsyymit ASAT=aspartaattiaminotransferaasi 1950- luvulla laktaattidehydrogenaasi LD 1950-1960 1960- luvuilla, LD1-isoentsyymi 1970-luvulla kreatiinikinaasi CK 1960-luvulla, CK-MB MB- isoentsyymin aktiviteetti 1970-1980 1980-luvuilla CK-MB massa (immunokemiallinen) 1990- luvulla (1990-luvulla troponiinit) Troponiinit (TnT/I) sydänpotilaan ennusteellisena tekijänä 1992 osoitettiin, että koholla oleva TnT/I on paras (herkin, spesifisin) yksittäinen inen ennus- teellinen tekijä potilaan sydäntapahtumien tai sydänkuoleman suhteen seuraavaksi paras CK-MB MB-massa (immunokemiallinen) päätettiin sitoa dg Tn/CK-MB MB-pitoisuus- tulokseen muodostui konsensus yhteisistä dg-kriteereist kriteereistä (ACC/ESC 1999) Myoglobiini kaikessa lihaskudoksessa, luurankolihaksissa sydänlihasta runsaampi pieni sytosolinen molekyyli, nousee nopeasti (2-3 3 h), huippu 6-96 9 h, normaalistuu 18-30 h epäspesifinen (lihasvaurio nostaa herkästi) käyttö: : negatiivisena sydänsoluvaurion poissulku. Muita yleisesti käytk ytössä olevia markkereita aikaisempi nousija. Herkkyys kuitenkin troponiinia heikompi. Suomessa käytetk ytetään n vain lihastauti-dg:ssa Käypä hoito: Sydäninfarktin diagnostiikka Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia, sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia oireistoja nimitetää ään sepelvaltimotautikohtauksiksi (acute coronary syndromes). Kliinisessa päätöksenteossa käytettävät raja-arvot Merkkiaine Sydänperäinen troponiini I Sydäninfarktiin viittaava arvo Menetelmäkohtainen Sydänperäinen troponiini T (4. gen.) > 0. 03 µg/l (viitealue < 0.01 µg/l) uusi herkistetty hs-tnt (5. gen.) > 14 ng/l (> 0.014 µg/l) päätösraja (AMI) (5. gen.) > 50 ng/l (0.050 µg/l) CK-MBm > 7 µg/l (viitealue 0-7) päätösraja (AMI) > 15 µg/l CK-MBm = kreatiniinikinaasin MB-isoentsyymi, massa
CK=kreatiinikinaasi CK-MBm:n ensisijainen käyttk yttö Energia-aineenvaihdunnan aineenvaihdunnan entsyymi dimeeri, joka koostuu 2 alayksiköst stä (joko M=muscle tai B=brain) CK-MM luurankolihas CK-BB aivot, rs-kanava, muissa kudoksissa pieniä pitoisuuksia CK-MB sydänlihaksessa 20-30 %, luuranko- lihaksissa 2-32 3 % Tätä mitataan! Uusi infarkti jo hoidossa olevalla potilaalla: CK-MBm nopeasti viitetasolle infarktin jälkeen j palautuvana toteaa yleensä tämän n varmemmin kuin hitaasti aleneva TnT Hoidetun STEMI-potilaan seuranta pallolaajennuksen tai liuotushoidon jälkeen. j Infarktin toimenpideraja 3 x viiteylärajan ylittävä arvo (> 21 µg/l) Ohitusleikkauksen jälkeen j toimenpideraja 5 x viiteylärajan ylittävä arvo (> 35 µg/l) Tulonäyte, 12 h, 24 h, sitten 12-24 24 h väleinv CK-MB:n käyttk yttö Entsyymiaktiivisuusmää äärityksiä (CK-MB) ei enää käytetä,, vain immunokemiallinen massa määritys (µg/l) CK-MBm kelpaa Samat pitoisuusarvot eri reagenssivalmistajien menetelmillä (toisin kuin troponiini I:llä) Yksittäinenkin inenkin kohonnut arvo merkittävä, epävarmoissa tapauksissa uusi näyte n trendin (nousu, lasku, ei muutosta) toteamiseksi Nousee 4-64 6 h oireiden alusta, huippu 24 h, laskee viitealueelle 2-32 3 vrk:ssa Viiteyläraja 7 µg/l, pääp äätöksentekoraja 15 µg/l CK-MBm vähemmv hemmän n spesifinen kuin TnT. VääV ääriä positiivisia: selvä lihasvaurio (rabdomyolyysi), myrkytykset, lihasdystrofia, raskas fyysinen rasitus, hypotyreoosi, harvinaiset tuumorit (MB-eritys) Troponiinit Troponiini T: vain yksi kaupallinen reagenssivalmistaja, patentoitu Troponiini I: useita kymmeniä reagenssi- valmistajia, pääp äätöksentekorajat vaihtelevat, valmistajakohtaisia (jopa 20-kertaisia eroja!) Troponiinit T ja I ovat herkimmät t ja spesifisimmät t tunnetut sydäninfarktimarkkerit
Troponiinit Troponiinikompleksi (TnC-I-T) T) TnI ja TnT sydänspesifiset. ctni 24 kda, 31 spesifistä aminohappoa, 60 % homologia luu- rankolihasten TnI:n kanssa. ctnt 37 kda, 10 spesifistä aminohappoa TnC sitoo kalsiumia. Ei sydänspesifinen. TnT yhdistää Tn-kompleksin tropomyosiiniin TnI estää lihassupistuksen Ca:n puuttuessa plasmassa TnI ollut todettavissa 3-73 7 tunnissa, huippu 14-30 h, koholla 5-85 8 vrk. TnT ollut todettavissa 3-73 7 tunnissa, huippu 12-48 h, koholla 7-157 vrk. Nyt kuitenkin alku- viive lyhentynyt uusilla herkillä määrityksillä! Kivun alkamisajankohdan vaikutus Troponiinia ei löydy l ellei ole kulunut riittävän pitkää aikaa kivun alusta! Alkuviive ollut vielä äskettäin ainakin 3-43 4 h. (Äskett( skettäin saataville tulleilla herkillä TnT- ja TnI-reagensseilla viive lyhentynyt) Etelä-Suomen kaupungeissa hoitoon hakeutumisaika voi olla alle 2 h oireista troponiini saapuessa, toistetaan usean tunnin kuluttua (suositus ollut 6-96 9 h, nyt tullessa ja 3-63 6 h kuluttua)
Tn:n merkittävä nousu Esim. 1: tullessa TnT 0.06 µg/l (pää äätöksentekoraja 0.03 µg/l) 6 tunnin kuluttua 0.05 µg/l? Ei akuuttiin tapahtumaan viittaavaa muutosta, mutta koholla (mun. tai syd.vajaatoiminta?) 1 vk vanhan infarktin häntää? Esim. 2: Tullessa TnT 0.06 µg/l, 6 tunnin kuluttua 0.4 µg/l selkeää nousua = uusi akuutti tapahtuma Kun osoitetaan Tn-pitoisuuden nousu ja lasku = äkillinen tapahtuma!! Miten numeroita tulkitaan? Viitealueen yläraja (URL) - määritetään terveen väestv estön n viitearvot. Viiteyläraja = arvo, jonka alle jääj 99 % terveestä väestöstä uusi hs-tnt: viiteyläraja 14 ng/l. Alin patol. 15 ng/l Päätöksentekoraja- määritetty kliiniseen aineistoon perustuen, esim. ennuste tai dg, seuranta? hs-tnt: infarktiraja 50 ng/l Menetelmän n toiminnallinen herkkyys- raja - pienin pitoisuus, jolla saadaan vielä riittävän n luotettava tulos (CV toistetuilla mittauksilla alle 10 %) hs-tnt: CV jääj alle 10 % pitoisuudella 13 ng/l Muutokset uudella herkistetyllä troponiini T-reagenssilla. Tullut käyttöön HUS-piirissä 1.12.2010 Yksikkömuutos µg/l:sta ng/l:ksi. 1 µg/l = 1000 ng/l Uuden reagenssin herkkyysraja 3 ng/l (0,003 µg/l) Riittävä toistettavuus (CV < 10 %) 13 ng/l:lla TnT:n viiteyläraja (99 %:n URL) voitu ensi kertaa määrittää luotettavasti terveiltä. Se on 14 ng/l (0,014 µg/l). Kohonnut arvo 15 ng/l tai korkeampi; tästä alkaen tulos merkitään poikkeavaksi (tähti, väri) AMI: Herkkyys lisääntynyt, mutta spesifisyys vähentynyt. AMI-päätöksentekorajana käytetty 50 ng/l, mikä vastaa vanhan reagenssin raja-arvoa 0,03 µg/l Tulokset raportoidaan 5 ng/l:sta ylöspäin
Uusi herkistetty troponiini T-määritys Eräässä tutkimuksessa jo tulonäytteessä 90 %:lla AMI-potilaista viiteylärajan ylittävä arvo (yli 14 ng/l). 3 h näytteessä ylitys 98 %:lla, 6 h 100 %:lla. Spesifisyys kuitenkin vain 76 %. Poissulku (jos TnT ei koholla) jo 3 h. (Toinen tutkimus: koholla tulonäytteessä 60 %:lla) Jos päätösrajana 50 ng/l, spesifisyys 98 %, herkkyys tulonäytteessä 70 %, 3-6 h 90 % Herkistetty troponiini T-määritys: Tuloksen tulkinta HUS-piirissä Jos tulonäytteen P -TnT on 50 ng/l tai korkeampi, sydänlihasvaurio todennäköinen Jos tulonäytteen TnT on 15-49 ng/l, uusi näyte 3-6 h kuluttua; vähintään 50 %:n nousu -> sydänlihasvaurio todennäköinen Jos tulonäytteen TnT alle 15 ng/l, uusi näyte 3-6 h kuluttua; vähint. 100 %:n nousu -> sydänlihasvaurio todennäköinen (jos uusi tulos vähintään 15 ng/l) Kohonnut tulos toistuvasti samalla tasolla: ei AMI. Krooninen sydänongelma tai epäspesifinen syy (esim. myokardiitti, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta)
Munuaisten vajaatoiminta Munuaisten toiminnan heiketessä Tn:ien pitoisuus usein koholla ilman äkillistä sydänsoluvauriota (TnT:llä useammin kuin TnI:llä.. Uusilla herkillä TnT- ja TnI- menetelmillä koholla olevien osuus kasvanut) TnT:n kohonnut pitoisuus loppuvaiheen munuais- ten vajaatoiminnassa (ESRD) assosioituu suureen kuolemanvaaraan, etenkin sydänper nperäiseen kuol- leisuuteen, vaikka ei infarktin tyypillistä aikakäyrää.. Sen puuttuessa ei akuuttia sydäninfarktia. Tilaa pitäisi isi silti hoitaa mm. tromboosin estäjill jillä Sydämen MRI- ja ECG-kuvauksilla osoitettu diffuusi sydänlihasvaurio ESRD-potilailla Troponiinin nousu ilman selvää sepelvaltimotautikohtausta kardiomyopatiat, amyloidoosi sydäntrauma (rytminsiirto, kontuusio ym) sydäntoksiset lääl ääkkeet ja myrkyt krooninen munuaisten vajaatoiminta sydämen kongestiivinen vajaatoiminta kriittinen sairaus mm. sepsis arytmiat, takykardiat, johtumishäiri iriöt myokardiitti sydämeen kohdistuvat toimenpiteet keuhkoembolia akuutti neurologinen sairaus (stroke, SAV, epilepsia) sydämen rabdomyolyysi tai äärimm rimmäinen inen fyysinen rasitus aortan dissekaatio Sydäninfarktin pikatestit Liuskakokeita, käytetty k troponiini T-, T, troponiini I-, I, CK- MBm- ja myoglobiinimää äärityksiin (nyk. vain Tn) Näyte yleensä kokoverta, voi olla plasmaa, seerumia. Pikatesti vain kokoverestä,, tulos 15 min:ssa. Muuten näytevalmistus n vie 15-40 min lisää ää, kvantitatiiviset tulokset valmistuvat samassa ajassa. Liuskakokeina (silmin arvioituna) tulokset kvalitatiivisia (+/-). Negatiivisessakin (-)( ) tuloksessa toimivan liuskan annettava yksi eli kontrolliviiva. Positiivisessa (+) kaksi viivaa. Rochen Cardiac Reader- tai uudella Cobas h 232- laitteella saadaan liuskasta numeerinen kvantitatiivinen tulos (troponiini T).
Pikatestit, jatkoa Liuskassa immunokromatografinen periaate. Kokoveren solut jäävät t suotimeen, plasma jatkaa liuskan mittausalueelle, liuottaa liuskan reagenssit Esim. troponiini T-liuskassa T kaksi spesifistä monoklonaalista vasta-ainetta, ainetta, sisält ltävät t biotiinia ja kultaleiman. Kumpikin sitoutuu näytteen n troponiini T:hen kompleksiksi. Testiviivassa streptavidiinia, johon biotiinin kautta koko kompleksi tarttuu. Toisen vasta-aineen aineen kultaleima visualisoi tarttuneen kompleksin. Kontrolliviivassa troponiini T:tä,, johon ylimää äärä kultaleiman sisält ltävääää vasta-ainetta ainetta tarttuu. Käyttöalue: Pienissä laboratorioissa (ei laitteita) 24 h valmius mahdollinen, vuodeosastot, ambulanssit (bedside- ja kenttädiagnostiikka) Herkkyys lukulaitetta käytettk ytettäessä lähes kvantitatiivisia määrityksiä vastaava, silmin arvioituna (+/-) ) heikompi Nykyiset merkkiaineet CK-MBmassa : kun epäily uusinta-infarktista infarktista myoglobiini (ulkomailla nopean nousun vuoksi, Suomessa vain lihastauti-dg:ssa) troponiinit T ja I : lähes l syrjäytt yttäneet kaikki muut Nopeasti nouseva spesifinen markkeri puuttunut. Usea lupaava ehdokas tuottanut pettymyksen. Herkkä troponiini T/I? Kopeptiini (CT-proAVP, CT-proADH) uusi lupaava nopeasti nouseva markkeri, spesifisyys vielä epävarma
Sydänmerkkiaineiden merkitys Alkuvaihe: : oireet, löydl ydökset, EKG (ST- nousu vai ei?) työdiagnoosi (STEMI, NSTEMI, UAP, muu sydänper nperäinen rintakipu, muu rintakipu) NSTEMI: sydänmerkkiaine tarvitaan päätöksentekoon lopullinen dg: : Tn/CK-MB tarvitaan ennusteen arviointi: Tn paras! Sydäninfarkti ilman ST-nousua/epästabiili angina pectoris Suuri vaara Pieni vaara Troponiinin nousu plasmassa Troponiini ei nouse; ainakin 2 määritystä 3-6 h välein EKG:ssä iskemiaan viittaavia muutoksia (ST-lasku tai ohimenevä nousu, T-inversio) Rintakipu pitkittyy tai toistuu Hemodynaaminen epävakaus Merkittävä sydämen rytmihäiriö Diabetes mellitus Ei iskemiaan viittaavia EKGmuutoksia Rintakipu häviää, ei uusi Munuaisten vajaatoiminta
Troponiinin käyttö sydäninfarktidiagnostiikassa Sydämen vajaatoiminta Kliininen diagnoosi: Vaikea kroonisissa ja lievissä akuuteissa tapauksissa. Oikea kliininen diagnoosi 25-50 %:ssa ECHO-kardiografia (ECG) diagnostinen systolisessa vt:ssa, myös s diastolisessa (Doppler ECG) Laboratoriodg: sydämen natriureettiset hormonit lisää ääntyvät t plasmassa; eritystä lisää ää: - sydänlihaksen painekuormitus (mekaaninen venytys) - neurohormonaaliset syyt (noradrenaliini, angiotensiini II, endoteliini, sympaattisen hermoston vaikutus) Lääkkeet: ACE-est estäjillä ja beeta-salpaajilla merkittävä vaikutus morbiditeettiin ja mortaliteettiin (systolinen) Sydämen vajaatoiminta Yleisimmät t syyt: sepelvaltimotauti verenpainetauti vasemman kammion hypertrofia läppäviat Esiintyvyys: Yleinen, 2 %:lla väestv estöstä.. Yli 70- vuotiailla 10 %:lla. 60 % tapauksista lieväasteisia (NYHA-luokat I-II) I II) Ennuste: Huono vaikeissa tapauksissa. Kuolleisuus 12 kk:ssa 70 % NYHA-luokissa III-IV IV Natriuretic Peptides: Origin and Stimulus of Release Peptide Primary Origin Stimulus of Release ANP Cardiac atria Atrial distension BNP Ventricular myocardium Ventricular overload CNP Endothelium Endothelial stress ANP = Atrial Natriuretic Peptide BNP = B-type Natriuretic Peptide CNP = C-type Natriuretic Peptide Adapted from Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43
RAAS ja NPS fysiologiset vaikutukset RAAS (Renin-Angiotensin Aldosterone System) Activation of AT 1 receptors by angiotensin II NPS (Natriuretic Peptide System) ANP, BNP CNP Adapted from Burnett JC, J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43 Vasoconstriction Sodium retention Increased aldosterone release Increased cellular growth Increased sympathetic nervous activity Vasodilation Sodium excretion Decreased aldosterone levels Inhibition of RAAS Inhibition of sympathetic nervous activity Vasodilation Decreased vascular smooth muscle growth Decreased aldosterone levels Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Lancet. 1997 Nov 8;350(9088):1349-53. Äkillisesti sairastuneen sydämen vajaatoimintapotilaan ennustetta kuvaa mm. tulonäytteen BNP-taso Negatiivisen tuloksen ennustearvo on hyvä kun BNP on matala, tulos sulkee pois akuutin sydämen vajaatoiminnan Cumulative Survival (%) 100 BNP < 73 pg/ml 80 p < 0.0001 60 40 BNP > 73 pg/ml 20 0 0 10 20 30 40 50 Tsutamoto T. et al. Circulation 1997;96:509-516 Months
BNP vertailuaineistossa, vasemman kammion toimintahäiri iriössä ja akuutissa sydämen vajaatoiminnassa BNP-pitoisuus korreloi sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteeseen BNP pg/ml 1200 1076+/-138 1000 800 600 400 141+/-31 200 38+/-4 0 No CHF LV Dysfunction CHF No acute CHF N=139 N=14 N=97 Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001 BNP Concentration (pg/ml) 2500 2000 1500 1000 500 0 186 ± 22 791 ± 165 2013 ± 266 Mild Moderate Severe N = 27 N = 34 N = 36 CHF Severity 51 BNP hengenahdistuksen erotusdiagnostiikassa (COPD=kroon.( obstr. keuhkosairaus) BNP turvotuspotilaan erotusdiagnostiikassa BNP pg/ml 1200 1000 800 600 400 200 0 86 +/- 39 COPD 1076 +/- 138 CHF N=56 N=94 Cause of Dyspnea BNP pg/ml 1200 1000 800 600 400 200 0 63 +/- 16 1038 +/- 163 No CHF CHF N=44 N=44 Cause of Edema Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001 Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
BNP kuvaa vasemman kammion toimintaa Muutokset BNP- ja keuhkovaltimonkiilapaine*tasoissa BNP pg/ml 489 +/- 75 500 400 300 200 100 29.5 +/- 62.4 0 Normal Abnormal N=105 N=95 Maisel, A., De Maria, A. et al. American Heart Journal, Vol. 141, No. 3, 2001 PAW (mm Hg) 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 N = 15 baseline 4 8 12 16 20 24 600 *Pulmonary Artery Wedge. Hours Maisel, A., Kazenegra, R. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2001 PAW BNP 1300 1200 1100 1000 900 800 700 BNP (pg/ml) BNP vasemman kammion dysfunktiossa 1200 1077+/-272 1000 BNP pg/ml 800 600 400 567+/-113 391+/-89 200 0 30 Normal Systolic Diastolic Systolic & Diastolic N=105 N=53 N=42 N=14 Maisel, A., De Maria, A. et al. American Heart Journal, Vol. 141, No. 3, 2001
Äkillisesti sairastuneen sydänpotilaan ennuste voidaan arvioida mm. BNP/NT-ProBNP-pitoisuuden perusteella BNP:n ja NT-ProBNP:n vertailua NT-proBNP, ei fysiol. tehtävää ää,, patentoitu, 2 reagenssivalmistajaa BNP, aktiivinen hormoni, useita valmistajia NT-proBNP herkempi (pitoisuus hitaamman puoliintumisajan myötä korkeampi), in vitro stabiilimpi (sopii hajautettuun näytteenottoon) Näytteenottoon liittyvät t preanalyyttiset tekijät t vaikuttavat selvemmin BNP-tulokseen BNP:tä sisält ltävät t vajaatoimintalää ääkkeet (Natrecor, nesiritide) voivat haitata määm ääritystä.. Ei Suomessa. Yleensä BNP:n ja NT-proBNP:n kliininen käyttk yttöarvo vt- diagnostiikassa yhtä hyvä.. Kliinisen tilanteen muutokset heijastuvat nopeammin BNP-tasoissa. Natriureettisten peptidihormonimääritysten käyttk yttöindikaatioita Sydämen vajaatoiminnan diagnoosi (akuutti/krooninen) Sydämen vajaatoiminnan poissulku oireisella (negatiivinen tulos poissulkeva, jos ei lääl ääkehoitoa) Vasemman kammion hypertrofia Lisää ääntynyt eteiskuormitus (ANP) Akuutin hengenahdistuksen erotusdiagnostiikka (kardiaalinen vai pulmonaalinen) Vajaatoiminnan lääl ääkehoitovasteen seuranta Vajaatoimintapotilaan ennusteen arviointi Oireisten potilaiden esivalikointi ECHO-kardiografiaan
BNP/ANP koholla sydämen vajaatoiminta (akuutti/krooninen) vasemman kammion hypertrofia eteisvärin rinä,, takykardiat, kammiolisäly lyönnit sydämen läppl ppäviat, synnynnäiset sydänviat vasen haarakatkos, kammiotahdistin oikean puolen kuormitus (cor pulmonale) keuhkoembolia tai vaikea pneumonia hoitamaton verenpainetauti ACS munuaisten tai maksan vajaatoiminta hormonaaliset syyt: estrogeeni, kortisoli BNP sydämen vajaatoiminnan monitoroinnissa Tavoite : pitoisuuden normalisointi (BNP) tai ainakin vähentv hentäminen (NT-ProBNP) Spesifisen hoidon ohjaus ACE-lää ääkehoidon tulokset parempia, kun BNP- tai NT- ProBNP-pitoisuutta seurataan. Helpful indicator for tuning (even for GP?) Sairaalahoidon vähentv hentäminen ja kustannusten alentaminen Jos hoidollakaan BNP-pitoisuus ei laske, on kyseessä korkean riskin potilas
Plasman NT-proBNP: HUSLABin viitearvot Viiteryhmä miehet (ng/l) naiset (ng/l) alle 50 v < 84 < 155 50-65 v < 194 < 222 yli 65 v < 229 < 352 alle 300: ei äkillistä sydämen vajaatoimintaa yli 450: alle 50-vuotiaalla äkillinen sydämen vajaatoiminta yli 900: 50-75 vuotiaalla äkillinen sydämen vajaatoiminta yli 1800: yli 75-vuotiaalla äkillinen sydämen vajaatoiminta välialueilla (300-450, 300-900, 300-1800) muu nousun syy kuten krooninen sydämen vajaatoiminta, ACS, keuhkoembolia, rytmihäiri iriö,, vaikea pneumonia, munuaisten vajaatoiminta alle 125: ei kroonistakaan sydämen vajaatoimintaa