GKS-koulutuspäivät 18.-19.9.2014 Neulat, langat ja haavan sulku Ilkka Koskivuo Plastiikkakirurgian erikoislääkäri Lääkärikouluttaja TYKS Plastiikka- ja yleiskirurgian klinikka
I can recognize a good surgeon, not by how he cuts, but how he sews (Johan Mikulicz-Radecki, 1850-1905)
Langat ja neulat
Langat Sulamaton tai resorboituva Punottu tai monofilamenttilanka Paksuus: 10-0 8-0 mikrokirurgia 6-0 kasvot 5-0 kaula, käsi 4-0 peruslanka; vartalo, raajat 3-0 päänahka, jalkapohja 0, 1 peritoneum, fihas, faskia...
Langan valinta kohdekudokseen Langan ominaisuudet resorboituva / resorboitumaton punottu / monofilamentti langan paksuus sulamisnopeus käsittelyominaisuudet Neulan koko ja ominaisuudet Käyttäjän henkilökohtaiset mieltymykset Viime kädessä kilpailutus ratkaisee
Multi- vs. monofilamentti Yhtäläinen kudosparaneminen Punotuilla parempi käsiteltävyys? Punotuilla enemmän infektioita? Punotulla langalla enemmän mikrotraumaa ommeltaessa? Punotulla enemmän solmuabskesseja?
Resorboituva vs. resorboitumaton Ideaalitilanne: lanka tukee kudosta riittävästi, mutta aikaansaa minimaalisen tulehdusreaktion Kaikki ompeleet aiheuttavat vierasesinereaktion Sulamaton lanka tukee kudosta arpeutumisen jälkeenkin (tyräkirurgia!)
Langan koko vs vetolujuus Mikrokirurgia Kasvot Perusiholanka Faskia
Ompeleiden poisto Haavan vetolujuus
Lankojen käsittelyominaisuudet Käsiteltävyys plastisuus, elastisuus, muisti kitkakerroin: kuinka ommel luistaa kudoksessa solmujen pitävyys Kudosreaktio: sähköisyys, allergeenisuus, kapillaarisuus, karsinogeenisuus Orgaaninen /synteettinen: kudosreaktion määrä Väri: värillinen helpompi poistaa, ommella, näkyy ihon läpi
Väkäslangat V-loc
Sulamattomat langat Käyttö enimmäkseen iho-ompeleina Myös verisuonikirurgia, mikrokirurgia, tyräkirurgia Nylon ( Ethilon, Dafilon) Polypropylene (Prolene) Vartalo, raajat, päänahka 3-0, 4-0 Kasvot, kaula 5-0, 6-0 Mikrokirurgia 8-0, 10-0
Neulat 1/4 mikrokirurgia, 3/8 iho, hermot verisuonet 1/2 syvät kudokset 5/8 nenänielu Suora neula. Helpot kudokset
Neulan kärjet
Haavan sulun tavoite Haavan nopea paraneminen ppi * Infektion välttäminen Huomaamaton ja kiristämätön arpi Optimaalinen toiminnallinen ja esteettinen tulos *ppi = per primam intentionem (haavan välitön paraneminen, suturoitu haava) psi = per secundam intentionem (haavan välillinen paraneminen, auki jätetty haava)
Haavan sulku Lihas suljetaan kevyesti Faskia suljetaan tiiviisti Subkutis ei suljeta Iho tai suljetaan scarpan faskian tasossa löyhästi rasvakudoksen fiksoimiseksi tai dead spacen eliminoimiseksi Dermis suljetaan napakasti Epidermis apponoidaan yhteen liikaa kireyttä välttäen
Haavan suturaatiossa tärkeää Atraumaattinen, hellävarainen tekniikka ja kudoksia kunnioittava käsittely Haavan reunojen yhteenliittäminen (appositio) ilman kiristystä
Minkälaiset ompeleet ihon sulkuun? Sulamattomat knoppiompeleet Sulamattomat matrassi- eli patjaompeleet Sulamaton yksinkertainen jatkuva ommel Sulamaton jatkuva matrassiommel Sulavat intrakutaaniompeleet (intrakutaaniknopit + jatkuva intrakutaaniommel) Hakaset Liima
Yksinkertainen ommel Matrassi- l. patjaommel
Patjaommel (matrassiommel) Kireän haavan sulussa patjaompeleella saadaan jkv parempi vetolujuus kuin tavallisella knopilla Patjaompeleen käyttö ei kuitenkaan vähennä haavaruptuuran riskiä Usein tuloksena ruma tikapuuarpi
Intradermaaliset ompeleet epidermis dermis subkutis asetetaan käänteisenä knoppina, solmu alaspäin asetetaan dermikseen, ei subkutikseen tukee haavaa useita viikkoja, estää haavaruptuuran
epidermisommel adaptoi haavan (sulamaton, poistettava) epidermis dermis subkutis intradermaaliommel pitää haavan kiinni (sulava lanka) vaihtoehto 1
2 1 vaihtoehto 2 sulku kokonaan sulavilla intrakutaaniompeleilla ensin knopeilla, toinen kerros jatkuvana
Hakaset ja liima Hakaset Hakasen aiheuttama kudostrauma pienempi kuin liian kireän ompeleen Haavan sulku nopeaa Hakasten reiät jättävät pysyvät arvet Ei koskaan kasvoihin! Liima Liimalla ei vetolujuutta Hitaammat laittaa kuin ompeleet Ompeleilla haavan leviäminen paremmin hallittavissa Soveltuu pienten ja pinnallisten viiltohaavojen sulkuun
Entä jos kaikki ei menekään niin kuin Strömsössä?
Haavakomplikaatiot Välittömät komplikaatiot haavainfektio haavaruptuura Myöhäiskomplikaatiot arpihypertrofia leventynyt arpi tikapuuarpi keloidi kiristävä arpi kipeä arpi
Syyt haavakomplikaatioihin Potilaasta johtuvat perussairaudet yleistila ja ravitsemus ikä tupakointi ko-operaatio keloiditaipumus Leikkaukseen liittyvät haavan sulkutekniikka kontaminaatio hematooma
Seuraukset: Liian kireä haava Kipu Haavan reunan iskemia Infektioriski Haavaruptuura ompeleiden poisto jälkeen Ruma ja leveä arpi
Koirankorvan korjaus Huom! Jatkuvaa ommelta käytettäessä pienen koirankorvan voi poistaa myös ommelsaumaa rypyttämällä.
Haavan jälkihoito Steriili imukykyinen haavasidos 1-2 vrk, jonka jälkeen haavateipin kanssa suihkuun meno sallittu Haavan immobilisaatio, ei fyysistä liikuntaa Ompeleiden poisto: vartalo ja raajat, kiristyksetön haava 7 vrk haavaruptuuralle alttiit alueet ad 2 vk
Yhteenveto Kirurgiassa (ja haavan sulussa) ei ole yhtä ainoata tietä Roomaan Uraansa aloittelevan kirurgin ei tule ensisijaisesti kehittää nopeutta vaan atraumaattista, kudoksia kunnioittavaa leikkaustekniikkaa Vain huono työmies haukkuu työkalujaan Potilas ei leikkauksen jälkeen näe, mitä vatsan sisällä on tehty. Hän näkee vain arven.
Surgery may not require brains or bring a fortune, but it is the best job in the world.