Etuudet ja niiden hakeminen työtapaturmissa ja liikennevahingoissa - esimerkkejä, keskustelua ja kysymyksiä Ari Kaukiainen, dos. Lääketieteellinen johtaja, LähiTapiola 5.5.2015
Koulutus ja sidonnaisuudet / Ari Kaukiainen Koulutus: Työterveyshuollon erikoislääkäri Työlääketieteen erikoislääkäri Vakuutuslääketieteen erityispätevyys Lääketieteen tohtori, työlääketieteen ja vakuutuslääketieteen dosentti Sidonnaisuudet: LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö, lääketieteellinen johtaja TOIMIA Työikäisten toimintakyky ryhmän puheenjohtaja Tapaturma-asiain korvauslautakunnan jäsen STM ammattitautijaoston jäsen International Commission of Occupational Health (ICOH), National Secretary Finland
TOIMIA -verkosto ja tietokanta toimintakyvyn mittaamista kehittämässä www.toimia.fi toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto 09.04.2013 TOIMIA/AV 3
Työurien pidentäminen - sairauksien ohella tähtäimessä tapaturmat Vuosittain Suomessa sattuu yli miljoona tapaturmaa ja niihin kuolee lähes 3000 ihmistä Tapaturmista seuraa yli 400 000 lääkärikäyntiä ja kymmeniä tuhansia sairaalahoitojaksoja Liikenne- ja työturvallisuutta on saatu paranemaan, mutta kotona ja vapaa-ajalla sattuu kaksi kolmannesta kaikista tapaturmista
Lakisääteinen tapaturmavakuutus on ensisijainen muihin vakuutuslajeihin nähden Ensisijaisuus tarkoittaa asian käsittelemistä ja korvaamista ensin työtapaturmana tai ammattitautina Jotta työtapaturma tai ammattitauti voidaan korvata, niillä on oltava yhteys työhön (syy-yhteys/syy-seuraussuhde) Työtapaturma voi sattua työtehtävien lisäksi myös työpaikalla, työtapahtumissa tai työmatkoilla. Matkat kodin ja työpaikan välillä ovat työtapaturmavakuutuksen piirissä Korvaukset määräytyvät tapaturmavakuutuslain mukaan. Vakuutus voi korvata esim. sairaanhoidon ja kuntoutuksen kustannukset sekä toimeentulon menetyksen 5
Korvausasian käsittely / työtapaturma- tai ammattitauti (stm.fi/vakuutusasiat/lakisaateinen_vakuutus) Vahingoittuneen on kerrottava viipymättä tapaturmasta tai ammattitaudin epäilystä työnantajalle Korvausasian käsittely alkaa, kun työnantaja tekee tapaturma- tai ammattitauti-ilmoituksen vakuutuslaitokselle Henkilön ei itse tarvitse hakea korvausta, vaan työnantajan ilmoitus ja lääkärissä käynti riittävät. Työnantajan on tehtävä tapaturmailmoitus mahdollisimman pian tapaturman sattumisen jälkeen. Käsittely voi alkaa myös muutoin: Vakuutuslaitoksella on velvollisuus ryhtyä selvittämään korvausasiaa saatuaan esim. lääkärintodistuksen 6
Työtapaturman olosuhteet työssä työstä johtuvissa olosuhteissa työpaikalla työmatkalla työnantajan asialla työtoiminnan yhteydessä ihmishenkeä pelastaessa taikka työnantajan omaisuutta varjeltaessa sodassa tai aseellisessa selkkauksessa Suomessa ja ulkomailla www.tvl.fi
Työmatka säännöllisesti käytetty lyhin työmatkareitti korvattavat olosuhteet poikkeamien aikana lapsen päivähoitoon vienti ja haku ruokakaupassa käynti koti RUOKAKAUPPA - korvataan RAVINTOLA - ei korvata PÄIVÄKOTI - korvataan MUU KAUPPA - ei korvata www.tvl.fi
Työtapaturma ja ammattitauti Äkilliset Työtapaturmat Ammattitaudit - vammat - kemialliset - pahoinpitelyt - biologiset - fysikaaliset Lyhyenä aikana syntyneet vammat - kipeytymät - venähdykset - hiertymät - paleltumat Hitaasti syntyvät www.tvl.fi
Tapaturma äkillinen odottamaton ulkoapäin tuleva tahaton aiheuttaa vamman tai sairauden www.tvl.fi
Ammattitauti ammattitauteja aiheuttavat tekijät kemialliset esimerkiksi siivoojan käsi-ihottuma fysikaaliset esimerkiksi levysepän meluvamma eräät yläraajojen sairaudet biologiset esimerkiksi homeiden aiheuttama astma tai nuha sairauden todennäköinen ja pääasiallinen syy-yhteys työhön www.tvl.fi
Osittain työperäinen sairaus Työperäiset sairaudet - taudilla on useita syytekijöitä - työ on osasyy osassa sairastumisia, mutta ei pääasiallinen syy Ammattitaudit Ammattitauti - voimakas yhteys työhön, syyosuus >50% - työn syyosuus <50% Esimerkiksi: - sydän- ja verisuonitaudit - mielenterveyden ongelmat - liikuntaelimistön sairaudet - hengityselimistön sairaudet - usein vain yksi syytekijä - rajaukset lainsäädännössä - asbestoosi - lyijymyrkytys - sementti-ihottuma
Tapaturman satuttua... Vahingoittunut Ilmoitus tapaturmasta Työnantaja Vakuutustodistus Vakuutustodistus Tapaturma/ ammattitauti-ilmoitus Lääkäri Hoitolaitos Apteekki Lausunnot/ maksusitoumuspyynnöt Laskut Vakuutusyhtiö Lisäselvitykset www.tvl.fi
Korvausperiaatteet osa suomalaista sosiaaliturvaa vakiintuneen ansiotason turvaaminen korvausetuudet laissa syy-seuraus -ajattelu vakuutuslaitoksella selvittämisvelvollisuus ensisijainen korvausjärjestelmä www.tvl.fi
Kustannusten korvaukset 1. sairaanhoito- ja matkakustannukset 2. tutkimuskustannukset 3. kodinhoidon lisäkustannukset 4. haittalisä 5. vaatelisä 6. opaskoiralisä www.tvl.fi
Ansionmenetyskorvaukset 100 % 85 % 70 % Palkka Päiväraha/ vuosityöansio Neljän viikon päiväraha Tapaturmaeläke Tapaturmaeläke Tapaturma Vuosipäivä 65-vuotispäivä www.tvl.fi
Tapaturmaeläke 100 % 85 % vuosityöansiosta Palkka Päiväraha Työkyvyttömyysajat/ kuntoutusajat/ täysi eläke Osaeläke, jos ansionalenemaa väh. 10 % Tapaturma Vuosipäivä Työhönpaluu/ kuntoutus www.tvl.fi
Tapaturmaeläke ja työkyvyn alenema työkyvyn alenema johtuu työtapaturmasta tai ammattitaudista työkyky = jäljellä oleva kyky hankkia ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota voidaan kohtuudella edellyttää koulutus, työtausta, ikä, asumisolosuhteet ym. vaikuttavat arviointiin alenema vähintään 10 prosenttia ansiotulosta työkyvyttömyysajalta ja kuntoutusajalta www.tvl.fi
Kuntoutus tarve johtuu työtapaturmasta tai ammattitaudista työ- tai toimintakykyyn liittyvä kuntoutus kuntoutushoito, apuvälineet ym. ammatillinen kuntoutus/työ- ja ansiokyky työhön paluu tavoitteena - keinot työkokeilusta uuteen ammattikoulutukseen kuntoutuksen ajalta täysi tapaturmaeläke kuntoutusasiassa usein mukana Vakuutuskuntoutus VKK www.tvl.fi
Ammatillinen kuntoutus työtapaturma tai ammattitauti estää entisen työn ammatillista kuntoutusta harkittaessa otetaan huomioon aiempi koulutus, työtausta ja ikä Työkykyä jäljellä muuhun työhön ammattilisen kuntoutuksen keinoja mm. työhönvalmennus työpaikalla apuvälineitä työpaikalle työkokeilu muuhun työhön uudelleenkoulutus osaeläke, jos ansiot pienemmät uudessa työssä (väh. 10 %) www.tvl.fi
Kuntoutuksen palvelukirjo Lääkinnällinen kuntoutus (toimintakyky) Kuntoutusselvittely Avo- ja laitoskuntoutusjaksot Apuvälineet Sopeutumisvalmennus Asunnon muutostyöt Asumiskokeilu Palveluasuminen Tulkki Matkat kuntoutukseen Muut Ammatillinen kuntoutus (ansiokyky) Kuntoutusselvittely Työ- ja koulutuskokeilut Työhönvalmennus Koulutus Yritystuki (laina) Työpaikan apuvälineet Matkat Vaikeavammaisen matka ja kulkuneuvo työhön Muut
Korvausesimerkki/Uuteen työhön tapaturman jälkeen vaikea murtumavamma päivärahaa vuosi täyttä tapaturmaeläkettä, kunnes hoitovaihe ohi ja vamman tilanne vakiintunut paluu entiseen työpaikkaan kevyempään työhön osaeläke, koska ansiot uudessa työssä alemmat vuosityöansio 50 000, uudessa työssä ansaitsee 30 000 ansiovertailun perusteella 40 %:n osaeläke www.tvl.fi
Korvausesimerkki/Vaikea vamma Puhelinasentaja, 35-vuotias mies, neliraajahalvaus, haittaluokka 20 päiväraha 30 300 euroa (= vuosityöansio) täysi tapaturmaeläke 25 755 euroa/v, pääoma-arvo 500 000 euroa sairaanhoitokulut, kodinhoidon lisäkulut, apuvälineet, asunnon muutostyöt 330 000 euroa haitta- ja vaatelisä 145 000 euroa haittaraha pysyvästä haitasta 159 231 euroa KORVAUSVASTUU YLI MILJOONA EUROA www.tvl.fi
Korvausesimerkki/Ammattitauti Polyuretaanityöstä astma 33-vuotiaalle päivärahaa 20 840 euroa sairaanhoito- ja tutkimuskulut 7 250 euroa haittaraha, hl 4, 11 935 euroa (veroton) opiskelukulut 6 200 euroa koulutus datanomiksi ~ neljän vuoden täysi eläke, 89 000 euroa + ind.kor. datanomina alemmat ansiot ~ osaeläke 15 % = 2 666 euroa/v + ind.kor. osaeläkkeen pääoma-arvo 54 000 euroa KORVAUSVASTUU 170 000 euroa www.tvl.fi
Liikennevahinkojen ja työtapaturmien eroista Liikennevahinko Ansionmenetyksen korvaus 100% Vuosityöansio (VTA) suunnitellun urakehitys/ansiokehityksen mukaan eläkeiän täytyttyä 60% korvauslajeja enemmän mm. tilapäinen haitta, kosmeettinen haitta Ei työnantajayhteyttä Kuntoutuksen muutoksenhaku Vakoon Muutoksenhaku - LVK antaa suosituksia tapauksissa Työtapaturma Ansiomenetys 100% vuosipäivään, jonka jälkeen 85% VTA arvioidaan vamman ajankohdan mukaan Työnantajayhteys Oma muutoksenhakureitti Kuntoutuksen ajalta 100% molemmissa vakuutuslajeissa
Liikennevakuutus kenelle ja mitä korvataan? Liikennevakuutuksesta korvataan pääasiassa onnettomuudesta aiheutuneita vammoja ja haittoja Lisäksi liikennevakuutus voi korvata esim. sairaanhoidon ja kuntoutuksen kustannukset sekä toimeentulon menetyksen Liikennevakuutuksesta maksetaan henkilövahinkokorvauksia, vaikka kukaan ei olisi syyllinen onnettomuuteen Kuljettajan liikennekäyttäytyminen voi kuitenkin alentaa hänelle maksettavia korvauksia Esimerkiksi rattijuopumus tai törkeä liikenneturvallisuuden vaarantaminen voivat alentaa ja joskus poistaa kuljettajan oikeuden korvauksiin 26
Liikennevakuutuksesta haetaan korvausta tekemällä vahinkoilmoitus Vahinkoilmoituslomake (LVK) Ilmoituksen voi tehdä useampi henkilö. Liikenneonnettomuuden sattuessa joko vahingon aiheuttajan, ajoneuvon omistajan tai vakuutetun henkilön on tehtävä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön Vakuutuksenottaja on velvollinen toimittamaan vakuutusyhtiölle kaikki korvausten käsittelemistä varten tarvittavat tiedot 27
E-lausunto Käytetään lausuntona työtapaturmissa, ammattitaudeissa, perustelluissa ammattitautiepäilyissä liikennevahingoissa, Todistuksen rakenne kts E-lausunto ammatti riittävän yksilöidysti päädiagnoosit vahingosta aiheutuneet diagnoosit Kohta 6. Työkyvyttömyys voi todeta myös osittaisen työkyvyttömyyden Työkyvyttömyyteen vaikuttaa siis vahingon aiheuttama toimintakyvyn alenema ja vahingoittuneen työ Todistus lähetetään potilaan vakuutusyhtiöön Esillä erillinen täyttöohje
Paras arvio syntyy yhteistyönä (Palomäki 2013) Korostuu hoitavan lääkärin rooli sairauksien diagnostiikan, hoidon, toipumisennusteen ja eri sairauksiin liittyvän toimintakyvyn asiantuntijana Lausunnoissa on syytä kuvata mahdollisimman tarkasti kuntoutuvan henkilön toimintakyky, aktiviteettien laatu sekä suhteuttaa se niihin rajoituksiin, jotka ovat tiedossa ja mahdollisimman objektiivisesti havaittavissa Lausuntoihin on syytä liittää tiedossa oleva ennusteellinen arvio toipumisesta silloin kun se on luotettavasti arvioitavissa Työterveyshuollossa on puolestaan parhaimmat valmiudet yhdistää nämä tiedot työntekijän mahdollisuuksiin jatkaa työssä 29
Varhaistaminen: Preventio hoito toimintakyky - työkyky - työhön paluu ammatillinen kuntoutus Mistä signaalit? Työntekijältä Työpaikan / työnantajan toimenpiteistä / työhön paluusta Julkisesta terveydenhuollosta / yksityisiltä hoitolaitoksista Työterveyshuolto tietokanavineen Vakuutuslaitoksen havainnot ja tiedonkeruu Minne tieto välittyy? Mitä siitä seuraa? Kokonaisprosessin laatu ja vaikuttavuus? Kokonaisketjun rajapintojen hallinta? 30
Tapaturmavakuutuslainsäädännön kokonaisuudistus (www.stm.fi) Työtapaturmia ja ammattitauteja koskevat säädökset kootaan yhdeksi uudeksi työtapaturma- ja ammattitautilaiksi Tärkein tavoite on kirjata lakiin vakuutetun oikeudet ja velvollisuudet, jotka nyt ovat osittain ratkaisu- ja oikeuskäytännön varassa Perusrakenteita, kuten rahoitusta tai toimeenpanoa, ei olla muuttamassa Määritellään tapaturma sekä lääketieteellinen syy-yhteys tapaturman ja vamman tai sairauden välillä Jos syy-yhteys puuttuu, kyseessä ei ole työtapaturma tai ammattitauti Nykyistä yksityiskohtaisemmin ne olosuhteet, joissa sattunut vahinkotapahtuma katsotaan työtapaturmaksi Yrittäjille tapaturmavakuutus olisi edelleen vapaaehtoinen Voimaan 2016 alusta
Kiitokset mielenkiinnosta! e-mail: ari.kaukiainen@lahitapiola.fi