OP-Pohjola. Oppilaat ja päiväkotilapset ryhmätapaturmavakuutuksessa

Transkriptio

1 1 Oppilaat ja päiväkotilapset ryhmätapaturmavakuutuksessa

2 Vantaan kaupungin ryhmätapaturmavakuutus Kaupungin järjestämät ja valvomat toiminnot Lapsille päivähoidossa ja koulussa, sekä niihin liittyvillä matkoilla Kouluaikana sattuneet tapaturmat Opetus, liikuntatunnit, välitunnit ja ns. hyppytunnit Opetussuunnitelman mukaiset kerhot, yhteiset urheilusuoritukset, retket ja vierailukäynnit, luokkaretket ja leirikoulut Käytännön harjoittelutyöt ja niihin liittyvät välittömät matkat Ryhmätapaturmavakuutuksesta voidaan maksaa hoitokorvausta, haittakorvausta ja/tai kuolinkorvausta määrättyihin summiin saakka. Lakisääteiset vakuutukset aina ensisijaisia 2

3 Tapaturman määritelmä Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta Laajennukset tapaturman käsitteeseen 1. Voimanponnistus ja liike: Tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. 2. Hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpisto, paleltuminen, paineen huomattavan vaihtelun aiheuttama vamma ja kaasumyrkytys 3. Erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys eri asia kuin alkoholimyrkytys tai esim. lääke- tai ruoka-aineallergiat ja niistä aiheutuneet reaktiot, jotka eivät ole korvattavia 3

4 Korvauspiirin tärkeimpiä rajoituksia ei korvattavia tilanteita -sairaudet ja sairausperäiset vammat Vakuutetulla ennestään olevat sairaudet ja tapaturman jälkeen ilmenneet sairaudet Esim. synnynnäiset rakenteelliset viat, rappeumamuutokset Nikamavälilevytyrä, vatsan tai nivusalueen tyrä, akillesjänteen repeämä, nivelten tavantakainen sijoiltaanmeno voidaan korvata vain, jos tervekin kudos olisi vaurioitunut tapaturmassa Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin, kuin vamman katsotaan aiheutuneen tapaturmasta Huom! Ei voida korvata, vaikka sairaus tai vika olisi ennen tapaturmaa ollut oireeton Vamma, joka aiheutuu vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta Esim. epilepsiakohtaus, sydänkohtaus 4

5 Hoitokorvaus Tapaturmavamman hoidosta aiheutuneet kulut korvataan siltä osin kuin kela tai jokin muu lakisääteinen korvaus ei kata korvauksia (huom! Peruskoululaisten hoitokuluista ei saa Kela-korvausta) Korvataan vain julkisen terveyden hoidon kulut ml. hammaslääkärikulut Esim. tk-maksut, poliklinikka- ja hoitopäivämaksut, lääkkeet Lääkärin määräämä fysikaalinen hoito julkisella sektorilla Yksi 10 kerran hoitojakso leikkauksen tai kipsin poiston jälkeen Silmälasit vain, jos tapaturma on vaatinut lääkärin / terveydenhoitajan hoitoa hankittava 2 kk:n kuluessa Kohtuulliset matkakulut, tarvittaessa ja alle 15-vuotiaalle myös saattaja Ensisijaisesti yleinen kulkuneuvo Omalla autolla STM:n vahvistama taksa 0,20 euroa/km Ylimääräiset koulumatkakulut, kun tapaturman vuoksi lääkärinmääräys (kulut siltä osin, mistä kaupunki ei ole muutoin vastuussa esim. perusopetuslain tai kuntalain perusteella) 5

6 Haittakorvaus ja kuolinkorvaus Haittakorvaus tapaturman varalta Haitta määritellään STM:n haittaluokitustaulukon perusteella Täysi pysyvä haitta (HL 20) = koko vakuutusmäärä Osittainen haitta = haittaluokan osoittama vakuutusmäärä 1 haittaluokka vastaa 1/20 vakuutusmäärästä Arvioidaan viimeistään 3 vuoden kuluessa Voidaan maksaa liikennekorvausten + lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvausten lisäksi Kuolinkorvaus tapaturman varalta Edunsaajina omaiset Voidaan maksaa liikennekorvausten + lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvausten lisäksi Vakuutukseen sovelletaan Vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen ehtoja V1201 Vapaaehtoinen ryhmävakuutus vakuutusehdot 6

7 Vahingon käsittely Vahinkoilmoitus Kaupunki tekee vahinkoilmoituksen Jos vakuutettu/huoltaja tekee vahinkoilmoituksen itse, tarvitaan kaupungilta vahvistus, että tapaturma on sattunut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvissa olosuhteissa (esim. välitunnilla, koulumatkalla) Jos tapaturma vaikuttaa vahinkokuvauksen perusteella korvattavalta, jäämme odottamaan hoitotietoja ja selvitystä aiheutuneista kuluista Jos kuluja ei aiheudu tai toimiteta, niin asia raukeaa Jos kuluja ei ole vielä aiheutunut hakemusta tehtäessä, on selkeämpää, että myös kulut toimitetaan kaupungin kautta, mikäli niitä myöhemmin aiheutuu Jos korvattavuutta ei voida ratkaista tai vahinko ei ole korvattava pyydetään lisäselvityksiä tai lähetetään epäyskirje 7

8 Tarvittavat selvitykset Vahinkoilmoituslomakkeen tiedot Hoitotiedot tapaturman jälkeisestä ensimmäisestä lääkärikäynnistä alkaen Tietosuojasäännökset estävät esim. hoitolaitoksia tai muita vakuutusyhtiöitä antamasta tietoja korvauskäsittelyyn ilman vahingoittuneen nimenomaista suostumusta Selvitys kuluista Mahdolliset muut, erikseen pyydettävät lisäselvitykset Maksetut laskut 8

9 Korvauspäätös ja tiedonannot Pääsääntöisesti korvaus maksetaan sille, joka on maksanut kulut Huom! Pohjolaan toimitettavasta vahinkoilmoituksesta/asiapaperista tulee käydä ilmi kenelle korvaus halutaan maksettavaksi (nimi, henkilötunnus, osoite, tilinumero) Kun korvaus maksetaan vakuutuksenottajalle, vakuutetulle ei mene tietoa maksusta Kun korvaus maksetaan vakuutetulle, vakuutuksenottaja saa tiedon maksetusta summasta (ei yksityiskohtaista erittelyä maksetuista kuluista) Aina kun on jotain korvattavaa tai hylättävää, tiedoksianto / päätös kaupungille 9

10 Korvauspäätös ja tiedonannot Jos osa kuluista hylätään muutoksenhakuoikeus on sillä, joka on maksanut kulut ja jolle päätös osoitetaan Jos jatkokulut hylätään esim. sairausperusteella Päätös ja muutoksenhakuoikeus vakuutetulle Kaupungille tieto, että kuluja ei voida jatkossa enää korvata Jos vahinko ei ole lainkaan korvattava Päätös ja muutoksenhakuoikeus vakuutetulle Kaupungille tieto epäyksestä (ilman yksityiskohtaisia perusteluja) 10

11 Ryhmätapaturmavakuutukseen liittyvät yhteystiedot Pohjolan vakuutusten verkkopalvelu Puhelinkorvauspalvelu Maksuton kirjeenvaihto-osoite: Pohjola Vakuutus Oy, Info 6, Tunnus , VASTAUSLÄHETYS Huom! Jos vahinkoasia jo vireillä, merkitsethän asiapapereihin vahinkotunnuksen Lisätietoja korvausasioista sähköpostilla 11

12 12 Oppilaat lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa

13 Vantaan kaupungin lakisääteinen tapaturmavakuutus - oppilaat Vantaan kaupunki lakisääteinen tapaturmavakuutus yläasteen, lukion ja ammatillisen koulutuksen oppilaat Peruskoulun yläasteen (7-10 luokka-aste), lukion ja ammatillisen koulutuksen oppilaat Vakuutus on voimassa Käytännön työhön verrannollisilla tunneilla Tekstiili- ja tekninen työ Metallityö Kotitalous Fysiikka ja kemia laboratoriotunnit ym. TET-harjoittelussa sekä matkat kodin ja TET-paikan välillä JOPO- opetuksessa käytännön työhön verrannollisilla tunneilla Työharjoittelu, työssäoppimisjakso, näyttötutkinnot sekä matkat kodin ja työssäoppimispaikan välillä 13

14 Lakisääteinen tapaturmavakuutus on voimassa (tapaturmavakuutuslaki 4 1 mom.) Suomessa ja ulkomailla Työssä Työstä johtuvissa olosuhteissa työpaikalla työmatkalla työnantajan asialla Pelastustoiminnassa ihmishenkeä tai työnantajan omaisuutta varjeltaessa Sodassa tai aseellisessa selkkauksessa

15 Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvattavat tapahtumat Tapaturma (äkillinen, odottamaton, ulkoapäin tulevan tekijän aiheuttama tahaton tapahtuma), jonka seurauksena aiheutuu vamma tai sairaus voi olla myös pahoinpitelystä aiheutunut Työssä lyhyenä aikana, enintään yhden vuorokauden kuluessa syntynyt vamma esim. kipeytymät, venähdykset, hiertymät, paleltumat (ei koske oppilaita, koska mainittu puuttuu Laista opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta /1318) Miksi korvaus evättiin 2006[2].pdf Ammattitaudit (työpaikan altisteiden vaikutuksesta hitaasti syntyvä sairaus) altisteet kemiallisia, fysikaalisia tai biologisia ammattitautiasetuksessa vastinpari altisteesta ja sairaudesta ilmenemisaika ensimmäinen lääkärissäkäynti, jolloin sairaus todettiin tai jolloin potilas lähetettiin jatkotutkimuksiin Yläraajojen kiputilat ammattitauteina jännetupentulehdus ja olkaluun sivunastan tulehdus (ns. tenniskyynärpää) rasittava ja tavan takaa toistuva, yksipuolinen tai rasittava ja työntekijälle outo työliike rannekanavaoireyhtymä, (lakimuutos alkaen) työssä pitkäaikaisesti ranteen keskiasennosta poikkeavia, rannetta kuormittavia liikkeitä 15

16 Vakuutustodistuksesta Vakuutustodistus ei ole maksusitoumus vaan Tiedote hoitolaitokselle, että kyseessä on työolosuhteissa sattunut vakuutuksen piiriin kuuluva tapahtuma Hoitolaitos / lääkäri Tietää antaa potilaalle hoidon maksutta Tietää lähettää sairauskertomuksen Pohjolaan Tietää kirjoittaa reseptiin työnantajan ja vakuutuksen tiedot, jolloin apteekki antaa määrätyt lääkkeet maksutta ja lähettää laskun Tapaturmavakuutuslaitosten liittoon maksettavaksi vakuutuslaitoksen poolista Korvausratkaisu tehdään vakuutusyhtiössä 16

17 Hoitokäynnit Ensihoito, kiireellinen hoito ja yksittäiset vastaanottokäynnit sekä niihin liittyvät vähäiset toimenpiteet korvataan ilman erillistä maksusitoumusta ( jälkeen sattuneissa vahingoissa) Lain puitteissa vahingoittuneella on oikeus hakeutua ensihoitoon mihin tahansa hoitolaitokseen ja annettu hoito korvataan tarpeettomia kustannuksia välttäen Laskutus vakuutusyhtiölle: julkinen sektori (asiakasmaksu + täyskustannus) / yksityissektori (todelliset kustannukset) Jatkohoito (esim. magneettitutkimus, leikkaus- tai muu toimenpide) Aina maksusitoumuksella joko julkisella tai yksityisellä Maksusitoumus tulee pyytää etukäteen Pohjolalta Jos tutkimus / toimenpide tehdään ilman etukäteen pyydettyä maksusitoumusta, Pohjolalla on lain mukaan velvollisuus maksaa siitä vain julkisen hoitolaitoksen asiakasmaksuosuus. Pohjolalla on oikeus valita jatkohoitopaikka 17

18 Maksusitoumusohjaus hoitolaitoskumppanille Maksusitoumusohjaus hoitavan lääkärin suosittamaan tutkimukseen tai toimenpiteeseen tai apuvälineiden hankintaan Maksusitoumusohjaus Pohjolan asiantuntijalääkärin aloitteesta esim. erikoislääkärin konsultaatioon Pohjolan hoitolaitoskumppanuudet on neuvoteltu ottaen huomioon maan kattava verkosto; saatavuus lähellä asiakasta palvelulupaus hoidon tuottamiselle (magneettitutkimukset 3 arkipäivää ma-pe, leikkaukset 5 arkipäivää ma-pe) Merkittävin kumppani ortopedisissa vammoissa toimintansa aloittanut Omasairaala sopimushinnat Tavoitteena saada vahingoittunut ajoissa vamman kannalta oikea-aikaiseen hoitoon, jotta työkyvyttömyysaika ei pitene odottelusta ja paraneminen ei viivästy 18

19 Tapaturmavakuutuslain mukaan maksettavia korvauksia Sairaanhoitokulut Tutkimuskustannukset Päiväraha Tapaturmaeläke Kuntoutus Haittaraha Kodinhoitokustannukset Fysikaalisen hoidon ansionmenetyskorvaus Eräät esinevahingot, esimerkiksi silmälasit Haittalisä, vaatelisä Perhe-eläke Hautausapu ohimenevät korvaukset pysyvät korvaukset 19

20 Tarvittavat selvitykset sekä korvauspäätös Tapaturma- ja ammattitauti-ilmoitus, oppilaat; kaupunki täyttää ilmoituksen Hoitotiedot tapaturman jälkeisestä ensimmäisestä lääkärikäynnistä alkaen Tarvittaessa pyydämme nämä suoraan hoitolaitoksesta. Selvitys aiheutuneista kuluista Mahdolliset muut, erikseen pyydettävät lisäselvitykset Vahinkoasiaa koskeva päätös lähetetään sekä vakuutuksenottajalle (Vantaan kaupunki) että vahingoittuneelle. Jos korvaukset maksetaan vain osittain tai hylätään kokonaan, päätöksessä on tarkat muutoksenhakuohjeet. 20

21 Työtapaturmiin liittyvät yhteystiedot Korvauskäsittelijän nimi ja yhteystiedot päätöksissä ja lisäselvityskyselyissä, sähköpostiosoite vahingon viimeinen käsittelijä näkyy myös verkkopalvelun vahingossa Yhteissähköpostit, joita puretaan päivittäin ja kysymykset ohjataan asiantuntijoille tai asianomaiselle korvauskäsittelijälle vastattavaksi: Maksuton kirjeenvaihto-osoite: Pohjola Vakuutus Oy / Työtapaturmat, Info 4, Tunnus , VASTAUSLÄHETYS Faksi Puhelinkorvauspalvelu Kuntoutusasiantuntija: Satu Ojala p satu.ojala@pohjola.fi Asiakaspäällikkö: Eva-Maria Toppi p eva-maria.toppi@pohjola.fi 21