LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS. Tuoteseloste voimassa alkaen

Transkriptio

1 LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS Tuoteseloste voimassa alkaen

2 SISÄLLYSLUETTELO LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS 3 Vakuuttamisvelvollisuus 4 Vakuutuksen voimassaolo ja päättyminen 4 Vakuutusmaksut 4 Vakuutusmaksun peruste 4 Ennakko- ja lopulliset vakuutusmaksut 4 Vakuutusmaksujen viivästyminen 4 TYÖTAPATURMAN JA AMMATTITAUDIN KORVAAMINEN 5 Työtapaturman määritelmä 5 Ammattitaudin määritelmä 5 Maksettavat korvaukset 5 Sairaanhoitokulut 5 Päiväraha 5 Tapaturmaeläke 6 Haittaraha 6 Kuntoutus 6 Perhe-eläke, lapseneläke ja hautausapu 6 Muita korvattavia kustannuksia 6 Korvausten suhde muihin lakisääteisiin korvauksiin 7 RYHMÄHENKIVAKUUTUS 7 VAPAA-AJAN VAKUUTUKSET 9 Vapaa-ajan ryhmävakuutus ja yksilöllinen vapaa-ajan vakuutus 9 Maksettavat korvaukset 9 Tärkeimmät korvausrajoitukset 9 Vapaa-ajan urheiluvakuutus 9 VAKUUTETUN OIKEUSTURVA 10 TYÖTAPATURMAN SATTUESSA TAI EPÄILTÄESSÄ AMMATTITAUTIA 11 Tapaturma/ammattitauti-ilmoitus 11 Lääkärinlausunnot ja muut selvitykset 11 Yleisiä ohjeita 11 2

3 LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS Lakisääteinen tapaturmavakuutus on osa suomalaista sosiaaliturvaa. Työnantajalla on velvollisuus ottaa työntekijöilleen lakisääteinen tapaturmavakuutus työtapaturmien ja ammattitautien varalta. KUKA KUULUU LAKISÄÄTEISELLÄ TAPATURMAVAKUUTUKSELLA PAKOLLISESTI VAKUUTETTAVIIN? Yhtiömuoto Toiminimi Osakeyhtiö Avoin yhtiö Kommandiittiyhtiö Työhön osallistuvat henkilöt Työntekijä Työnantaja itse. Työnantajan kanssa vakituisesti samassa taloudessa asuva: työnantajan aviopuoliso työnantajan avopuoliso perheenjäsen, joka on sukua suoraan etenevässä tai alenevassa polvessa perheenjäsenen aviopuoliso Työntekijä Osakas, joka on johtavassa asemassa ja omistaa yli 50 % osakkeista yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa. Osakas, joka ei ole johtavassa asemassa. Osakas, joka omistaa enintään 50 % yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa. Osakkaan perheenjäsen. Työntekijä Yhtiömies, jolla on yli 50 % määräysvallasta / yhtiöosuuksista yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa. Yhtiömies, jolla on yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa enintään 50 % määräysvallasta / yhtöosuuksista. Yhtiömiehen perheenjäsen. Työntekijä Vastuunalainen yhtiömies, jolla on yli 50 % vastuunalaisten yhtiömiesten määräysvallasta / yhtiöosuuksista yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa. Vastuunalainen yhtiömies, jolla on yksin tai yhdessä perheenjäsenten kanssa enintään 50 % vastuunalaisten yhtiömiesten määräysvallasta / yhtiöosuuksista. Äänetön yhtiömies, joka osallistuu työhön yrityksessä. Yhtiömiehen perheenjäsen. Lakisääteinen tapaturmavakuutus Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus Perheenjäsenellä tarkoitetaan aviopuolisoa sekä työnantajan tai hänen aviopuolisonsa isää, äitiä tai lapsia tai jonkun tässä tarkoitetun puolisoa, joka asuu vakituisesti työnantajansa taloudessa. Johtava asema lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa tarkoittaa päivittäistä päätäntävaltaa. 3

4 VAKUUTTAMISVELVOLLISUUS Velvollisuus ottaa vakuutus perustuu työntekijän ja työnantajan väliseen työsuhteeseen. Työntekijäksi katsotaan henkilö, joka tekee työtä sopimuksen perusteella toiselle tämän johdon ja valvonnan alaisena ja saa työstään vastiketta. Työntekijöiden lisäksi yhtiömuotoisessa yrityksessä pakollisesti vakuutettavia voivat olla myös yrityksessä työskentelevät yhtiömiehet ja osakkaat. Työnantaja on velvollinen vakuuttamaan työntekijänsä, kun työtä teetetään yhteensä yli 12 henkilötyöpäivää vuodessa. Työpäivillä tarkoitetaan kalenteripäiviä. Vakuutus on otettava ennen töiden alkamista, silloin kun rajan tiedetään ylittyvän. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) maksaa korvaukset työntekijälle silloin, kun työnantajalla ei ole vakuuttamisvelvollisuutta. TVL perii tällöin tapaturmakohtaisen omavastuuosuuden työnantajalta. VAKUUTUKSEN VOIMASSAOLO JA PÄÄTTYMINEN Vakuutus tulee voimaan aikaisintaan siitä ajankohdasta, jolloin vakuutushakemus on saapunut Pohjantähteen. Vakuutus on voimassa Suomessa ja ulkomailla työssä ja työstä johtuvissa olosuhteissa. Jatkuvaa työtä varten tehty vakuutus on voimassa kalenterivuoden kerrallaan kunnes vakuuttamisvelvollisuus päättyy. Jos vakuutus on tullut voimaan kesken kalenterivuotta, on ensimmäinen vakuutuskausi vakuutuksen alkamispäivästä seuraavan kalenterivuoden loppuun. Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan vakuuttamisvelvollisuuden päättymisestä Pohjantähdelle vähintään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä. Vakuutuksen irtisanominen on tehtävä kirjallisesti ja myös päättymisen syy on mainittava. Vakuutusyhtiön vaihdon vuoksi vakuutus voidaan irtisanoa päättymään maalis-, kesä-, syys- tai joulukuun viimeisenä päivänä, ei kuitenkaan ennen ensimmäisen vakuutuskauden päättymistä. Irtisanominen on tehtävä 3 kuukautta ennen päättymispäivää. Käytännössä vakuutuksen siirto toiseen yhtiöön hoidetaan siirtohakemuksella, jonka vakuutuksenottaja allekirjoittaa ja toimittaa siihen yhtiöön, johon haluaa siirtyä. Luonteeltaan tilapäistä työtä varten tehdään määräaikainen vakuutus, jonka todennäköinen päättymispäivä ilmoitetaan etukäteen. Jos työ kestää ennalta ilmoitetun päättymispäivän yli, vakuutuksenottajan tulee ilmoittaa Pohjantähdelle työn jatkumisesta ennen vakuutuksen päättymistä. Määräaikainen vakuutus päättyy silloin, kun työ päättyy. Vakuutusmaksun peruste VAKUUTUSMAKSUT Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen maksujen perustana ovat maksetut palkat ja työn vaarallisuus. Tapaturma- ja ammattitautiriski määritellään Tapaturmavakuutuslaitosten liiton ylläpitämän ammattiluokituksen mukaisesti. Jos henkilö tekee useita erityyppisiä töitä, hänen ammattiluokkansa määritellään riskialtteimman työn mukaan. Tapaturmavakuutusjärjestelmässä vakuutuksenottajilta peritään vakuutusmaksut joko taulustomaksujärjestelmän tai erikoismaksujärjestelmän mukaisena. Taulustomaksujärjestelmässä vakuutusmaksu perustuu koko maan vahinkotilastoon. Suurilla yrityksillä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen maksu määräytyy erikoismaksujärjestelmän mukaisesti, jolloin työnantajan oma vahinkotilasto vaikuttaa vakuutusmaksuun. Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta peritään aina vähintään kalenterivuosikohtainen minimivakuutusmaksu. Lakisääteisesti vakuutettavien työntekijöiden palkkaa eli vastiketta on jokainen etu, jolla on taloudellista arvoa. Vastikkeeksi katsotaan mm. rahapalkka, luontoisedut ja lomakorvaukset. Avoimen yhtiön yhtiömiehen ja kommandiittiyhtiön vastuunalaisen yhtiömiehen palkkasummana käytetään YEL -työtuloa, kun yhtiömiehet kuuluvat pakolliseen vakuutukseen. Jos YEL työtulo on pienempi kuin tapaturmavakuutuslain mukainen minimivuosityöansio, käytetään vakuutusmaksun perusteena minimivuosityöansiota. Osakeyhtiön osakkaan palkkasummana käytetään vähintään minimivuosityöansiota. Ennakko- ja lopulliset vakuutusmaksut Vakuutuskauden vakuutusmaksun muodostavat ennakkovakuutusmaksu ja lopullinen vakuutusmaksu. Ennakkovakuutusmaksu on suoritettava Pohjantähden määräämänä aikana vakuutusmaksukausittain etukäteen. Lopullisen vakuutusmaksun määräämistä varten vakuutuksenottaja on velvollinen toimittamaan Pohjantähdelle palkkailmoituksen kuukauden kuluessa vakuutuskauden päättymisestä. Jos vakuutuskauden lopullinen maksu ylittää tai alittaa perityn ennakkomaksun, vakuutuksenottajalta peritään tai hänelle palautetaan tasoitusmaksuna lopullisen maksun ja ennakkomaksun erotus. Vakuutusmaksujen viivästyminen Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta peritään korkolain mukaista vuotuista viivästyskorkoa, ellei laskua ole maksettu viimeistään laskun viimeisenä maksupäivänä. Vakuutusmaksut ovat ulosottokelpoisia ilman tuomiota tai päätöstä. Ellei maksuja muistutuksista huolimatta suoriteta, ne siirtyvät ulosottoviranomaisten perittäviksi. Ulosottoviranomainen laskuttaa vakuutuksenottajalta myös omat kulunsa. 4

5 TYÖTAPATURMAN JA AMMATTITAUDIN KORVAAMINEN Lakisääteinen tapaturmavakuutus korvaa työtapaturman, ammattitaudin tai työmatkalla tapahtuneen tapaturman johdosta aiheutuneita sairaanhoitokuluja sekä ansionmenetystä työntekijälle tai sairausajan palkkakuluja työnantajalle mikäli tämä on maksanut sairausajan palkkaa. TYÖTAPATURMAN MÄÄRITELMÄ Tapaturma on äkillinen, odottamaton ja ulkoisen tekijän aiheuttama tapahtuma, joka aiheuttaa vamman tai sairauden ja sattuu vahingoittuneen tahtomatta. Työtapaturmana pidetään tapaturmaa, joka on aiheuttanut vamman ja sattunut työssä, työstä johtuvissa olosuhteissa työpaikalla tai työpaikkaan kuuluvalla alueella, matkalla asunnosta työpaikalle tai päinvastoin tai työntekijän ollessa työnantajan asialla. Työlle ei ole asetettu mitään vaatimuksia ajan tai paikan suhteen. Työtapaturma voi sattua esimerkiksi varsinaisena työaikana, ylityössä tai virkamatkalla. Omien asioiden hoito työaikana ei ole työtä, vaikka siihen olisikin työnantajan lupa. Työstä johtuviin olosuhteisiin työpaikalla luetaan myös ruokailu ja siihen liittyvät matkat. Korvausten piiriin kuuluu myös matkat ruokailupaikkaan ja takaisin, jos työpaikalla ei ole ruokalaa. Työmatka alkaa, kun työntekijä on sulkenut asuntonsa ulko-oven työhön lähtiessään. Vastaavasti se päättyy, kun työntekijä on avannut asuntonsa ulko-oven kotiin tullessaan. Pääsääntö on, että työmatkana pidetään lyhintä reittiä. Työmatkaan kuuluvaksi katsotaan myös lasten päivähoitoon vienti- ja hakumatkat, sekä matkat lähikauppaan, kun matkat tehdään työmatkan yhteydessä. Käynti työnantajan asioilla voi olla esimerkiksi pankkiasioiden hoitoa työpaikan ulkopuolella. Myös edustus- ja koulutustilaisuudet kuuluvat tähän ryhmään. Tällaisissa tilaisuuksissa vakuutuksen piiriin kuuluvat vain tilaisuuden virallisen ohjelman aikana sattuvat tapaturmat. Työtapaturmaksi katsotaan myös eräät tapaturmavakuutuslaissa erikseen määritellyt työssä syntyneet vammat. Tällaisia vammoja ovat esim. hiertymä ja hankautuma sekä työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, esimerkiksi selkälihasten kipeytyminen noston yhteydessä. AMMATTITAUDIN MÄÄRITELMÄ Ammattitauti on sairaus, joka aiheutuu työssä fysikaalisesta, kemiallisesta tai biologisesta tekijästä. Jotta sairaus voidaan korvata ammattitautina, tulee työssä esiintyvän altisteen olla sairauden todennäköinen ja pääasiallinen aiheuttaja. Ammattitauteja ovat esimerkiksi työstä aiheutuneet ihottumat, keuhkosairaudet ja meluvammat. MAKSETTAVAT KORVAUKSET Vakuutuksesta maksettavat korvaukset määräytyvät tapaturmavakuutuslain mukaisesti. Sairaanhoitokulut Tapaturmavammasta ja ammattitaudista johtuvat tarpeelliset ja välttämättömät hoitokulut korvataan täysimääräisesti. Näitä kuluja ovat esimerkiksi lääkärinpalkkiot, sairaalamaksut, lääkkeet, sairaanhoidosta aiheutuneet kohtuulliset matkakulut ja hoidossa tarvittavat apuvälineet. Ensimmäisen lääkärissäkäynnin kulut ja siihen liittyvät vähäiset hoitotoimenpiteet ja kiireellisen sairaanhoidon kulut korvataan ilman etukäteen pyydettyä maksusitoumusta, olipa hoito annettu julkisessa tai yksityisessä hoitolaitoksessa. Jatkohoitoa varten hoitolaitoksen tulee pyytää Pohjantähdeltä maksusitoumusta ja jatkohoitoa voidaan korvata vain annetun maksusitoumuksen mukaisesti. Fysikaalisesta hoidosta tulee aina ennen hoidon aloittamista pyytää maksusitoumusta. Päiväraha Päivärahaa maksetaan, kun vahingoittunut on kokonaan tai osittain työkyvytön vähintään kolme peräkkäistä päivää tapaturmapäivää lukuun ottamatta. Päivärahaa aletaan maksaa tapaturmaa seuraavasta päivästä ja sitä maksetaan kaikilta kalenteripäiviltä, myös pyhä- ja vapaapäiviltä, enintään yhden vuoden ajan tapaturman sattumisesta tai ammattitaudin ilmenemisestä. Ensimmäiseltä neljältä viikolta päiväraha on pääsääntöisesti saman suuruinen kuin työnantajan työntekijälle maksama sairausajan palkka. Ellei työnantaja ole maksanut sairausajan palkkaa koko neljän viikon ajalta, määräytyy päivärahan suuruus palkattomalta sairausajalta sen ansion perusteella, mikä työntekijällä on ollut enintään neljän viikon aikana ennen tapaturmaa. Jos työntekijällä on myös muita työsuhteita tai yrittäjätoimintaa, määräytyy niistä päiväraha erikseen. Luontoisetuja ei lueta mukaan sairausajan palkkaan, eikä neljän viikon ansioihin. Neljän viikon jälkeen päivärahan määrä perustuu vahingoittuneen vuosityöansioon. Täyden päivärahan suuruus on 360. osa vuosityöansiosta. Vuosityöansion määrittämisessä pyritään vahingoittuneen vakiintuneeseen ansiotasoon. Vuosityöansio on vähintään tapaturmavakuutuslaissa määrätyn vähimmäisvuosityöansion suuruinen. Lakisääteisesti vakuutetun avoimen yhtiön yhtiömiehen ja kommandiittiyhtiön vastuunalaisen yhtiömiehen 5

6 päiväraha ja myös tapaturmaeläke perustuu yleensä yrittäjän vahvistettuun YEL-työtuloon, jos vakuutettu on tapaturman sattuessa toiminut yrittäjien eläkelaissa tarkoitettuna yrittäjänä. Päiväraha on vahingoittuneelle veronalaista tuloa. Vahingoittuneelle maksettavasta päivärahasta tehdään vähennys, joka perustuu lakiin työntekijäin eläkemaksun ja palkansaajan työttömyysvakuutusmaksun huomioon ottamisesta päivärahoissa. Tapaturmaeläke Tapaturmaeläkettä maksetaan päivärahakauden jälkeen, jos työkyvyttömyys jatkuu vielä vuoden kuluttua tapaturmasta tai ammattitaudin ilmenemisestä. Täyden tapaturmaeläkkeen määrä on 85 % vuosityöansiosta, kunnes eläkkeensaaja täyttää 65 vuotta. Tämän jälkeen täysi eläke on 70 % vuosityöansiosta. Haittaraha Haittarahaa maksetaan vahingoittuneelle, jos tapaturmavammasta tai ammattitaudista jää pysyvä haitta. Maksettava määrä perustuu sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen. Haittarahaa maksetaan päivärahakauden päätyttyä haittaluokasta riippuen joko kertakorvauksena tai jatkuvana. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaraha on veroton korvaus. Kuntoutus Lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus kuuluvat osana tapaturmavakuutuskorvauksiin. Tarkoituksena on edistää vahingoittuneen pääsyä takaisin sopivaan ansiotyöhön joko entiseen tai uuteen ammattiin. Ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksetaan täyttä päivärahaa tai tapaturmaeläkettä. Lisäksi korvataan kuntoutuksesta aiheutuvia muita kuluja, kuten opiskelu-, matka- ja asumiskuluja. Muuna kuntoutuksena voidaan korvata esimerkiksi vaikeavammaiselle asunnon muutostyöt. Perhe-eläke, lapseneläke ja hautausapu Perhe-eläkettä maksetaan leskelle ja lapseneläkettä alle 18-vuotiaille lapsille. Työkyvytön tai opiskeleva lapsi saa eläkettä 25-vuotiaaksi saakka. Avopuoliso voi saada leskeneläkkeen, jos puolisoilla on yhteinen lapsi tai jos heillä on viranomaisen vahvistama keskinäinen elatussopimus. Perhe-eläkkeen enimmäismäärä on 70 % edunjättäjän vuosityöansiosta. Eläkkeen määrään vaikuttaa edunsaajien lukumäärä. Jos perhe-eläkkeen saa vain leski, eläkkeen määrä on 40 % vuosityöansiosta. Täysimääräistä eläkettä maksetaan vähintään vuosi. Sen jälkeen tehdään tulosovitus, jolloin lesken omat tulot voivat vaikuttaa eläkkeen määrään. Perhe-eläke on veronalaista tuloa. Hautausapuna maksetaan työtapaturmassa tai ammattitautiin kuolleen omaisille kertasumma, jonka suuruuden sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa vuosittain. Muita korvattavia kustannuksia Eräät esinevahingot kuten silmälasien, proteesien ja muiden vastaavien apuvälineiden särkyminen tapaturman yhteydessä korvataan vain, jos tapaturmasta on samalla aiheutunut fyysinen vamma. Sairaanhoidon antamiseksi rikotut vaatteet ja sormuksen korjaus korvataan. Kodinhoidosta aiheutuvat välttämättömät ja kohtuulliset lisäkustannukset korvataan enintään vuoden ajalta tapaturman sattumisesta tai ammattitaudin ilmenemisestä. Näitä ovat esimerkiksi ruuanlaitto-, siivous- ja lastenhoitokulut. Ensin kuitenkin selvitetään perheen omat mahdollisuudet hoitaa kotiaan. Perustellut ja tarpeelliset tapaturmavamman tutkimuskulut (mm. lääkärinpalkkiot, matkakulut) korvataan, kun vammaa epäillään työtapaturman aiheuttamaksi, vaikka vamma ei osoittaudukaan korvattavan työtapaturman aiheuttamaksi. Samoin perustein korvataan ammattitautiepäilyn tutkimuskulut, vaikka sairaus ei osoittautuisikaan ammattitaudiksi. Tällöin edellytetään, että tutkimus on perustunut työterveyshuoltoon perehtyneen lääkärin arviointiin ja tietoihin tutkittavan henkilön työoloista. Haittalisää maksetaan kun vahingoittunut tarvitsee päivittäisissä toiminnoissaan toisen henkilön apua. Vaatelisää maksetaan vahingoittuneelle, jonka tekojäsen tai muu apuväline aiheuttaa pitovaatteiden kulumista. HAITTARAHAESIMERKKEJÄ Haitta Kertakaikkinen haittaraha 40-vuotiaalle miehelle Ranne jäykkä, hyvä asento HL euroa Erittäin vaikea aivovamma HL euroa / HL 20 Palautumaton hengitystoiminnan vajavuus lievä keskivaikea HL 0-5 HL euroa / HL euroa / HL 10 6

7 KORVAUSTEN SUHDE MUIHIN LAKISÄÄTEISIIN KORVAUKSIIN Lakisääteinen tapaturmavakuutus on ensisijainen vakuutus, mikä tarkoittaa asian käsittelemistä ja korvaamista ensin työtapaturmana tai ammattitautina. Esim. työmatkalla tapahtuneessa tapaturmassa muukin korvausjärjestelmä saattaa tulla kyseeseen, jolloin liikennevakuutus voi maksaa lisäkorvausta tapaturmakorvauksen jälkeen. Yhteensovittaminen muiden korvausjärjestelmien kanssa hoidetaan tätä etuutta myönnettäessä niin, että esim. liikennevakuutuskorvausta myönnettäessä niiden korvauksesta vähennetään myönnetty työtapaturmakorvaus ja vain ylimenevä korvaus maksetaan näistä toissijaisista järjestelmistä. Esimerkki ammattitaudista Polyuretaanityöstä aiheutuu astma 30-vuotiaalle miehelle: - päivärahaa euroa - sairaanhoito- ja tutkimuskulut euroa - haittaraha, hl 4, euroa (veroton) - opiskelukulut euroa - koulutus datanomiksi ~ neljän vuoden täysi eläke, euroa + ind.kor. - datanomina alemmat ansiot ~ osaeläke 15 % = euroa/vuosi + ind.kor. - osaeläkkeen pääoma-arvo euroa = korvausvastuu euroa. Esimerkki työtapaturmasta Rakennusmies putosi telineeltä työmaalla ja loukkasi jalkansa. Hän oli lääkärinlausunnon mukaan työkyvytön pirstaleisen sääriluunmurtuman vuoksi. Vahingoittuneen ansiot rakennusmiehen työssä olivat euroa. - Päiväraha perustui neljän ensimmäisen työkyvyttömyysviikon ajalta tapaturmaa edeltävien neljän viikon ansioihin, jotka olivat e eli päivärahaa maksettiin 80,36 e/ pv jokaiselta viikonpäivältä 28 päivän ajan tapaturmapäivää lukuun ottamatta. - Tämän jälkeen päivärahan määrä oli 360. osa vuosityöansiosta eurosta eli 75,00 e/pv, jota maksettiin vuosipäivään asti. - Täyttä tapaturmaeläkettä maksettiin, kunnes hoitovaihe oli ohi ja vamman tila oli vakiintunut. Täyden eläkkeen määrä oli 85 % vuosityöansiosta eli 63,75 e/pv. Kirvesmies palasi entiseen työpaikkaansa kevyempään työhön. Uuden työn ansiot olivat alemmat kuin ansiot ennen tapaturmaa, josta johtuen kirvesmiehelle myönnettiin osaeläkettä 20 % ansionaleneman mukaan eli 12,75 e/pv. - Tapaturmaeläkettä korotettiin työntekijäin eläkelain mukaisella indeksillä. Rakennusmiehelle maksettiin päivärahan ja eläkkeen lisäksi mm. - sairaanhoitokulut ja lääkkeet - matkakustannukset sairaanhoitomatkoilta - fysikaalista hoitoa. Esimerkki korvauksen epäämisestä: akillesjänteen repeämä Liikunnanohjaaja oli pelaamassa lentopalloa, kun hän pelitilanteessa perääntyi ja muutti vauhdilla kulkusuuntaansa. Vauhdin pysähtyessä hän ponnisti hieman taaksepäin ja tunsi pohkeessaan voimakasta kipua. Lääkärintutkimuksessa hänellä todettiin vasemman akillesjänteen täydellinen repeämä. Koska akillesjänteen repeämä ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan voi olla kuvatun tapahtuman seurauksena syntyvä vamma, ei akillesjänteen repeämää korvata. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terve akillesjänne ei repeä, vaikka sitä venytettäisiin voimakkaasti kuten tapahtuu hyppyyn ponnistettaessa, hypystä alas tullessa tai painavaa esinettä nostettaessa. Akillisjänteen repeämän syynä on lähes aina mikroskooppiset rappeumamuutokset jänteessä. RYHMÄHENKIVAKUUTUS Työntekijöiden ryhmähenkivakuutuksesta ovat sopineet keskeiset työmarkkinajärjestöt. Työnantajan on otettava ryhmähenkivakuutus, kun alalla on tätä edellyttävä valtakunnallinen työehtosopimus. Ryhmähenkivakuutuksen maksu peritään samasta palkkasummasta kuin tapaturmavakuutuksen maksu. Korvauksiin liittyvät asiat hoitaa Henkivakuutusosakeyhtiö Retro. 7

8 TYÖTAPATURMIEN JA AMMATTITAUTIEN KORVAUKSET Korvauslaji Korvausmäärä Verotus Korvattavat kulut Korvausaika Sairaanhoitokulut Maksetaan kaikki tapaturmavammasta tai ammattitaudista johtuvat, tarpeelliset ja välttämättömät kulut Veroton korvaus Sairaanhoitokulut, lääkärinpalkkiot, matkakulut, lääkkeet, apuvälineet Ei aikarajaa Päiväraha 28 päivää tapaturman sattumisesta = työnantajan maksama sairausajan palkka. Jos palkkaa ei makseta, päiväraha lasketaan edeltävien neljän viikon palkasta. Tämä jälkeen 1/360 vuosityöansiosta Veronalaista tuloa Enintään 1 vuosi Tapaturmaeläke Täysi tapaturmaeläke - 85 % vuosityöansiosta - 70 % vuosityöansiosta Osaeläke myös mahdollinen Veronalaista tuloa - 65 vuoden ikään asti - yli 65-vuotiaalle Haittaraha Määräytyy haittaluokan (1-20), iän ja sukupuolen mukaan Verotonta tuloa Maksetaan kerta- tai jatkuvana korvauksena Työ-, ansio- ja toimintakykyä edistävä kuntoutus Kuntoutus- ja koulutusajalta maksetaan täyden työkyvyttömyyden mukaista päivärahaa tai eläkettä. Lisäksi maksetaan kuntoutuskulut ja tarpeelliset apuvälineet. Veronalaista tuloa Kulukorvaukset verotonta Kuntoutuksesta aiheutuvat kulut kuntoutusajalta Perhe-eläke leskelle ja lapsille Yhteensä enintään 70 % edunjättäjän vuosityöansiosta Veronalaista tuloa Lapselle leskeneläkettä 18 vuoden ikään saakka. Opiskelevalle lapselle 25 vuoden ikään saakka Hautausapu kuolinpesälle Vuosittain erikseen vahvistettava kiinteä summa Veroton korvaus Eräät esinevahingot Veroton korvaus Tapaturman yhteydessä särkyneet silmälasit, proteesit, apuvälineet Ei aikarajaa Kodinhoidon kustannukset Välttämättömät ja kohtuulliset lisäkustannukset Veroton korvaus Esim. siivous- ja lastenhoitokulut Enintään vuoden ajan tapaturmasta tai ammattitaudista Haittalisä, vaatelisä, opaskoiralisä Vakiokorvaukset, luokituksen mukaan, lääketieteellisin perustein Veroton korvaus Hoitamisen/avun tarve, vaatteiden erityinen kuluminen, opaskoirasta aiheutuvat ruokaym. kulut Ei aikarajaa Tutkimuskulut Perustellut ja tarpeelliset tapaturmavamman tai ammattitautiepäilyn tutkimuskulut Veroton korvaus Esim. lääkärinpalkkiot, matkakulut Ei aikarajaa 8

9 VAPAA-AJAN VAKUUTUKSET Työnantajalla on mahdollisuus vakuuttaa työntekijänsä myös tapaturmavakuutuslain mukaisilla vapaa-ajan vakuutuksilla. Vapaaehtoiset vapaa-ajanvakuutukset myönnetään lakisääteisen tapaturmavakuutuksen liitännäisvakuutuksina. VAPAA-AJAN RYHMÄVAKUUTUS JA YKSILÖLLINEN VAPAA-AJAN VAKUUTUS Vapaa-ajan ryhmävakuutuksen voi ottaa koko henkilöstölle tai sovitulle ryhmälle, kun vakuutettavia on vähintään kolme. Vapaa-ajan vakuutuksen voi ottaa myös yksilöllisenä vakuutuksena nimetylle yrityksessä työskentelevälle henkilölle. Maksettavat korvaukset Vapaa-ajan vakuutusten perusteella maksettavat korvaukset määräytyvät pääsääntöisesti kuten lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa. Ensimmäinen lääkärissäkäynti ja siihen liittyvät vähäiset hoitotoimenpiteet korvataan ilman etukäteen annettua maksusitoumusta, olipa hoito annettu yksityisessä tai julkisessa hoitolaitoksessa. Sairaanhoitokulut maksetaan kuitenkin ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon taksojen mukaisesti. Päivärahaa voidaan maksaa kun tapaturman aiheuttama työkyvyttömyys jatkuu vähintään kolme peräkkäistä päivää tapaturmapäivän lisäksi. Päivärahaa maksetaan myös lauantai- ja sunnuntaipäiviltä. Vapaa-ajan vakuutusten perusteella päivärahaa maksetaan täytenä sairausvakuutuslain mukaiselta karenssiajalta, joka on sairastumispäivä ja yhdeksän sen jälkeistä arkipäivää. Karenssiajan päätyttyä tehdään päivärahaan vakuutusehtojen mukainen vähennys. Vähennys on 60 % tämän vakuutuksen mukaisesta täyden päivärahan määrästä, joten maksettava päiväraha on enintään 40 % täydestä päivärahasta. Vapaa-ajan ryhmävakuutuksessa päivärahan suuruus määräytyy ensimmäisen neljän viikon ajalta tapaturman sattumisen jälkeen sairausajan palkan mukaan. Jos sairausajan palkkaa ei ole maksettu lainkaan tai palkkaa on maksettu vain osittain, päivärahaa maksetaan tapaturmaa edeltävän neljän viikon palkan mukaan. Tämän jälkeiseltä ajalta päivärahan suuruus määräytyy vuosityöansion perusteella. Vuosityöansio määräytyy tapaturmavakuutuslain mukaan työntekijän vakiintuneen ansiotason suuruiseksi, kuitenkin niin, että siinä otetaan huomioon ainoastaan vakuutuksen ottaneen työnantajan maksama palkka. Vapaa-ajan yksilöllisessä vakuutuksessa päivärahan suuruus määräytyy sovitun vuosityöansion mukaisesti. Täysi päiväraha on vuosityöansion 360. osa. Jos vahingoittuneella on useita työnantajia, jotka ovat maksaneet hänelle sairausajan palkkaa, on ainoastaan vakuutuksen ottaneella työnantajalla oikeus saada maksamansa sairausajan palkka takaisin. Tärkeimmät korvausrajoitukset Vapaa-ajan ryhmävakuutuksesta tai vapaa-ajan yksilöllisestä vakuutuksesta ei korvata vammaa tai sairautta, jos vamma tai sairaus on aiheutunut pahoinpitelystä tai muusta toisen henkilön tahallisesta teosta kyseessä on liikennevakuutuslain mukainen liikennevahinko (korvattavuuteen ei vaikuta se, maksetaanko korvausta liikennevakuutuslain perusteella) tapaturman sattuessa vakuutetun työnteko vakuutuksenottajan lukuun ja vakuutuksenottajan palkanmaksuvelvollisuus ovat olleet yhtäjaksoisesti keskeytyneenä yli 30 päivää (esim. äitiyslomat, lomautukset) Vapaa-ajan ryhmävakuutuksesta ei korvata tapaturmia tai vammoja, jotka aiheutuvat seuraavien urheilulajien harrastamisessa: painonnosto, voimannosto ja vastaavat judo, karate ja vastaavat lentoon liittyvät tehtävät lentämisessä laskuvarjohyppy, riippuliito ja vastaavat moottoriurheilu nopeuslasku, syöksylasku, free style nyrkkeily ja vastaavat amerikkalainen jalkapallo, rugby ja vastaavat vuorikiipeily urheilusukellus Vapaa-ajan yksilöllisessä vakuutuksessa on edellä mainittujen rajoitusten lisäksi seuraavat urheilurajoitukset laskettelu, lumilautailu ja vastaavat salibandy, sähly Vapaa-ajan yksilöllisen vakuutuksen perusteella ei korvata tapaturmaa tai vammaa, joka aiheutuu urheiluliiton tai seuran järjestämässä kilpailussa tai urheiluliiton tai seuran erityisesti tällaista kilpailua varten järjestämässä harjoittelussa. Vakuutusehdoissa on kerrottu tarkemmin korvausrajoituksista. Työeläkelakien mukainen eläke ja sairausvakuutuslain mukaiset etuudet yhteensovitetaan vapaa-ajan vakuutuksista maksettavien korvausten kanssa vakuutusehtojen mukaisesti. VAPAA-AJAN URHEILUVAKUUTUS Vapaa-ajan urheiluvakuutus on voimassa vakuutuksenottajan tai työntekijöiden muodostaman seuran tai kerhon järjestämissä urheilukilpailuissa tai harjoituksissa taikka liikuntatilaisuuksissa, urheilukilpailuissa tai harjoituksissa edustettaessa yritystä, ja matkalla asunnosta tai työpaikalta välittömästi näihin tapahtumiin. Urheiluvakuutuksen perusteella maksettavat korvaukset määräytyvät pääsääntöisesti kuten lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa 9

10 VAKUUTETUN OIKEUSTURVA Vahingoittuneella on aina muutoksenhakuoikeus työtapaturma- ja ammattitautiasioissa annettaviin päätöksiin. Muutoksenhaku on maksutonta. Vahingoittuneen kannattaa kuitenkin aina ensin ottaa yhteyttä Pohjantähteen ollessaan tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen. Jos vahingoittunut on tyytymätön Pohjantähden päätökseen, hän voi hakea siihen kirjallisesti muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnasta. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle osoitettu muutoshakemus toimitetaan Pohjantähdelle 30 päivän kuluessa siitä, kun vahingoittunut sai tiedon päätöksestämme. Päätös katsotaan tulleen tiedoksi seitsemän päivän kuluttua postituspäivästä. Jos päätös muutetaan muutoshakemuksen perusteella, siitä annetaan vahingoittuneelle oikaisupäätös. Jos päätöstä ei voida muuttaa uusienkaan selvitysten perusteella, toimitetaan muutoshakemus, Pohjantähden lausunto ja muut vahingon asiakirjat tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen voi hakea muutosta vakuutusoikeudesta. Jos vakuutusoikeuden ratkaisussa on kysymys siitä, oikeuttaako ruumiinvamma, sairaus tai kuolema korvaukseen tai kuka korvauksen maksaa, vahingoittunut voi hakea muutoksenhakulupaa korkeimmasta oikeudesta. MUUTOKSENHAKU VAKUUTUSOIKEUS Rajoitettu muutoksenhakuoikeus / valituslupa KORKEIN OIKEUS TAPATURMA-ASIOIDEN MUUTOKSENHAKU- LAUTAKUNTA VAKUUTUSLAITOS työmarkkinajärjestöt mukana muutoksenhaku on maksutonta oikeudenkäyntikuluja maksetaan eräissä tilanteissa 10

11 TYÖTAPATURMAN SATTUESSA TAI EPÄILTÄESSÄ AMMATTITAUTIA Työtapaturman sattuessa on tärkeää, että vahingoittunut ilmoittaa siitä heti työnantajalleen. Työnantajan tulee laatia mahdollisimman nopeasti tapaturma/ammattitauti-ilmoitus ja lähettää se Pohjantähdelle, jotta korvausasia saadaan mahdollisimman nopeasti käsittelyyn. Työnantaja täyttää tapaturman sattuessa vakuutustodistuksen ja antaa sen vahingoittuneelle. Vakuutustodistuksen perusteella vahingoittunut saa hoidon ja lääkärin määräämät lääkkeet maksutta. Vakuutustodistuksen perusteella hoitolaitos osaa myös lähettää korvauskäsittelyssä välttämättömän lääkärinlausunnon Pohjantähdelle. Jos vakuutustodistus ei ole mukana, hoidon ja lääkkeet joutuu maksamaan ensin itse. Tällöin voi hakea maksetuista sairaanhoidon kuluista korvausta alkuperäisiä kuitteja vastaan. Pohjantähteen on toimitettava alkuperäiset maksukuitit. Lääkekuluista tulee toimittaa apteekin alkuperäinen kassakuitti ja/tai lasku, sekä resepti/lääkemääräys (kopio riittää). TAPATURMA/AMMATTITAUTI-ILMOITUS Korvausasia tulee vireille, kun työnantaja lähettää Pohjantähdelle tapaturma/ammattitauti-ilmoituksen. Työnantajalle tulee ilmoittaa kaikki tarpeelliset tiedot ilmoituksen täyttämistä varten. Ilmoitus on tehtävä Pohjantähdelle viipymättä tapaturman sattumisen jälkeen. Tapaturma/ammattitauti-ilmoitus on täytettävä jokaiselta kohdaltaan mahdollisimman huolellisesti ja täsmällisesti, jotta vältytään korvauskäsittelyä hidastavilta lisäselvityspyynnöiltä. LÄÄKÄRINLAUSUNNOT JA MUUT SELVITYKSET Pohjantähti tarvitsee korvauspäätöksen tekoa varten myös lääkärinlausunnon. Hoitava lääkäri lähettää sen suoraan vakuutusyhtiölle vakuutustodistuksen perusteella. Pohjantähti huolehtii kaikkien korvauskäsittelyssä tarvittavien lisäselvityksen hankkimisesta. YLEISIÄ OHJEITA Työmatkalla sattuneet tapaturmat tulee selvittää mahdollisimman yksityiskohtaisesti. Erityisesti on selvitettävä, miten matka, jolla tapaturma sattui, liittyi työntekijän työhön. Työmatkalla sattuneesta liikennevahingosta tarvitsemme tapaturmailmoituksen lisäksi myös poliisitutkintapöytäkirjan. Työssä tai työmatkalla sattuneen liikennevahingon henkilövahingot korvaa ensisijaisesti lakisääteinen tapaturmavakuutus. Jos liikennevakuutuksen korvaus kuitenkin on tapaturmavakuutuksen korvausta suurempi, maksetaan erotus liikennevakuutuksen perusteella. Vahingoittuneella saattaa myös olla oikeus liikennevakuutuksen perusteella sellaisiin lisäkorvauksiin, joita ei makseta tapaturmavakuutuksen perusteella (esim. korvaus kivusta ja särystä). Näitä korvauksia haetaan vahingon aiheuttaneen ajoneuvon liikennevakuutusyhtiöstä. Jos tapaturman syynä on liukastuminen jonkin kiinteistön alueella ja liukastumiseen on syynä kiinteistön hoidon laiminlyönti, tulee aina ottaa yhteys kiinteistön isännöitsijään tai talonmieheen. Pohjantähti pyytää näissä tapauksissa vahingoittuneelta vielä erillisen selvityksen liukastumisesta. Vakavasta työtapaturmasta on ilmoitettava heti paikalliselle poliisille ja työsuojeluviranomaisille sekä mahdollisimman pian myös Pohjantähdelle. VAHINGOITTUNUT Vakuutustodistus TAPATURMAN SATUTTUA Ilmoitus tapaturmasta Vakuutustodistus TYÖNANTAJA Tapaturma/ ammattitauti-ilmoitus LÄÄKÄRI HOITOLAITOS APTEEKKI Lausunnot/ maksusitoumuspyynnöt Laskut POHJANTÄHTI Tämä esite on yhteenveto lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Lisätietoja saat vakuutusehdoista ja Pohjantähden edustajalta. Pohjantähden edustajalta saat tietoa myös yrittäjien vakuutusturvasta ja muista vapaaehtoisista vakuutuksista. 11

12 ota yhteyttä! POHJANTÄHTI KESKINÄINEN VAKUUTUSYHTIÖ Keinusaarentie 2, PL 164, Hämeenlinna Puhelin, vaihde Puhelinpalvelu Y-tunnus: , kotipaikka: Hämeenlinna 01/2013