Ammattitaudin toteaminen ja korvaukset Asbesti-iltapäivä Korvauslakimies Maija Salomaa

Transkriptio

1 Ammattitaudin toteaminen ja korvaukset Asbesti-iltapäivä Korvauslakimies Maija Salomaa

2 Mikä on ammattitauti? Ammattitautilain 1 Ammattitaudilla, josta on suoritettava korvausta tapaturmavakuutuslain (608/48), maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain (1026/81) tai [valtion viran- ja toimenhaltijain tapaturmakorvauksesta annetun lain (154/35)] mukaan, tarkoitetaan sairautta, joka sanotuissa laeissa tarkoitetun työ- tai virkasuhteen perusteella tai maatalousyrittäjänä suoritetussa työssä todennäköisesti on pääasiallisesti aiheutunut fysikaalisista, kemiallisista tai biologisista tekijöistä. Mitä 1 momentissa on säädetty ammattitaudista, sovelletaan myös muun kuin työtapaturmaksi tai ammattitaudiksi katsottavan vamman tai sairauden olennaiseen pahenemiseen tämän pahenemisen ajalta

3 Mikä on ammattitauti Ammattitauteja aiheuttavat tekijät: Kemialliset, siivoojan käsi-ihottuma Fysikaaliset, meluvamma Biologiset, homeiden aiheuttama astma tai nuha Vaaditaan sairauden todennäköinen ja pääasiallinen syy-yhteys työhön

4 Äkilliset Työtapaturma ja ammattitauti Työtapaturmat Ammattitaudit - vammat - kemialliset - pahoinpitelyt - biologiset - fysikaaliset Lyhyenä aikana syntyneet vammat - kipeytymät - venähdykset - hiertymät - paleltumat Hitaasti syntyvät

5 Korvattavia ammattitauteja Kosteusvauriomikrobien aiheuttamat ammattitaudit silmien ja hengitysteiden oireita, valtaosa oireista on ärsytystyyppisiä Tärinäsairaus- tärisevien työkalujen käyttö, esim. kiviporari Plakit keuhkopussin kalkkeumat/paksuuntumat lievä Asbestoosi keuhkojen sidekudostulehdus Keuhkosyöpä Liuotinaineaivosairaudet pitkäaikainen vuosia jatkunut altistuminen orgaanisille liuotinaineille voi aiheuttaa pysyvän keskushermostohaitan Vuosittain noin työtapaturmaa, joista noin ammattitautia

6 Periaatteita Ammattitaudin määritelmä on ammattitautilaissa, korvaukset tapaturmavakuutuslaissa Periaatteessa korvaukset ovat samanlaiset kuin tapaturmissa, muutama eroava säännös - eläkeläisen vuosityöansio, avio- tai avoliitto at:n ilmenemisen jälkeen, haittaraha Ilmenemispäivä on päivä, jolloin ensimmäisen kerran hakeutui hoitoon ammattitaudin vuoksi, asbesti tapauksissa usein kuvantamistutkimus, jossa ammattitautiin liittyvä löydös Ilmenemispäivä on sama kuin tapaturman sattumispäivä ja se ratkaisee sovellettavan lainsäädännön ja vaikuttaa korvauksiin Korvaavan vakuutuksen periaate ammattitautilaissa on viimeinen altisteinen työ, eli se jonka vakuuttamassa työssä on viimeksi altistunut asbestille

7 Periaatteita jatkuu Altistuminen ja altistus ei tarkoita ammattitautia, kaikki eivät sairastu. Ammattitautilainsäädännön tarkoituksena on korvata ammattitaudin aiheuttamasta työkyvyttömyydestä johtuva ansionmenetys, kuntoutus uuteen ammattiin, pysyvä haitta ja hoitokulut. Henkilöä ei voida yleensä pitää työkyvyttömänä, mikäli este työhön paluulle johtuu työpaikan olosuhteista, eikä henkilön työkyvyttömyydestä ammattiinsa

8 Asian vireilletulo Vakuutusyhtiölle syntyy asian selvittämisvelvollisuus kun yhtiölle tulee tieto tapaturmasta tai mahdollisesta ammattitaudista Asia tulee usein vireille lääkärinlausunnon tai ilmoituksella. Ilmoituksen voi tehdä myös työntekijä tai hoitolaitos. Määräajat ovat joustavia Korvausasia voi tulla vireille kuoleman jälkeenkin Ei tarvita erillisiä hakemuksia (avopuolison perhe-eläke) LähiTapiola-ryhmä / Maija Salomaa

9 Korvaava vakuutuslaitos Asbestin aiheuttamat ammattitaudit: Plakkitauti tai asbestoosi - vakuutuslaitos, jonka vakuuttamassa työssä vakuutettu on viimeksi altistunut asbestille Keuhkosyöpä tai mesoteliooma -vakuutuslaitos, joka on vakuuttanut viimeisen vähintään 10 vuotta ilmenemistä aiempaa ajankohtaa olleen altisteisen työn

10 Perusteltu ammattitautiepäily Tapaturmavakuutuslaki 14 työntekijälle korvataan...ammattitaudin selvittämisestä aiheutuneet... perustellut ja tarpeelliset kulut lääkärintutkimuksesta ja työntekijän sairauden työperäisyyden selvittämiseen tarvittavien työolosuhdetietojen hankkimisesta... Mikä on ns. perusteltu ammattitautiepäily? altistuminen fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle osoitettu (työterveyshuoltoon perehtyneen lääkärin arvio ja työolosuhdetiedot) oireiden ja taudinkuvan pitää sopia ammattitautiin (työterveyshuoltoon perehtynyt lääkäri perustellusti epäillyt) tapaturmavakuutusyhtiö (tai Valtiokonttori tai Mela) ratkaisee

11 Perustellun ammattitautiepäilyn korvaaminen Selvittelystä aiheutuneet perustellut ja tarpeelliset tutkimuskulut korvataan, vaikkei sairaus osoittaudukaan ammattitaudiksi - tutkimuskulut: sairauden työperäisyyden selvittämisestä johtuvat kulut: ensikäynti, poliklinikka ja sairaalamaksut, altistuskokeet, tutkimusten matkakustannukset majoituskuluineen ja matkapäivärahoineen -tutkimusten aikainen ansionmenetys ei ole korvattavaa

12 Ammattitaudin toteaminen 1. Altistuminen haitalliselle tekijälle määrältään ja laadultaan riittävää pääasiallisesti työssä 2. Oireet ja taudinkuva sopivat tämän tekijän aiheuttamaksi 3. Riittävän tarkasti tehty erotusdiagnoosi 4. Todennäköinen pääasiallinen syy-yhteys yksilön työaltistumisen ja sairauden välillä

13 Korvaukset Sairaanhoitokulut Tutkimuskustannukset Päiväraha Tapaturmaeläke Kuntoutus Haittaraha Kodinhoitokustannukset Fysikaalisen hoidon ansionmenetyskorvaus Haittalisä, vaatelisä Eräät esinevahingot Perhe-eläke Hautausapu

14 Sairaanhoitokulut Mitä sairaanhoitokuluja korvataan? - lääkärinpalkkiot, lääkkeet - matkakulut - ammattitaudin tarpeellinen hoito - ei aika- eikä euromääräistä rajaa, hoitokuluja korvataan niin kauan kuin hoidon tarve kestää - vakuutusyhtiö ei järjestä hoitoa, vaan korvaa sen, hoitovastuu kunnalla

15 Sairaanhoitokulut: työtapaturma tai ammattitauti tai sen jälkeen Ensikäynti ja kiireellinen hoito, sekä vähäiset hoitotoimenpiteet korvataan. Julkisella sektorilla korvataan asiakasmaksu ja täyskustannusmaksu, yksityisellä sektorilla tarpeelliset kustannukset Muiden kuin vähäisten hoitotoimenpiteiden (kuvantamistutkimukset, leikkaukset) osalta maksusitoumusmenettely Vakuutusyhtiö voi valita hoitopaikan

16 Sairaanhoitokulut: työtapaturma tai ammattitauti ennen Pääsääntöisesti julkisen sektorin hoito jolloin vakuutusyhtiö korvaa asiakasmaksuosuuden Yksityisellä sektorilla maksusitoumusmenettely muihin kuin vähäisiin hoitotoimenpiteisiin. Leikkauksiin ja kuvantamistutkimuksiin pyydettävä maksusitoumus. Nämä korvataan jos julkisen sektorin jonotusaika on kohtuuton ja edistää työhön palaamista

17 Työtapaturman/ammattitaudin korvaukset 100 % 85 % Palkka Päiväraha/ vuosityöansio 85 % 70 % Neljän viikon päiväraha Tapaturmaeläke Tapaturmaeläke Hoitokulut Hoitokulut Haittaraha Tapaturmapäivä Vuosipäivä 65- vuotispäivä 17

18 Työtapaturman/ ammattitaudin korvaukset: Vuosityöansio Vuosityöansio on työntekijän työansio, jonka hän tapaturman sattuessa saamansa työansion mukaan olisi vuoden pituisena ajanjakson kuluessa todennäköisesti saanut. Kyseessä on siis ns. vakiintunut ansiotaso. Vähimmäisvuosityöansio euroa vuonna 2013 Vuosityöansioon otetaan mukaan palkka, luontoisedut, lomaraha, tulospalkka, mutta ei kertaluonteisia eriä, kuten henkilöstörahasto-osuuksia Mikäli työansio tapaturman sattuessa on poikkeuksellisesta syystä korkeampi tai alhaisempi kuin vakiintunut ansiotaso, voidaan vuosityöansio arvioida Eläkeläisen ammattitauti- työansio ennen eläkkeellä jääntiä, korotetaan TyELpalkkakertoimella ilmenemisvuoden tasoon

19 Haittaraha Haittarahaa suoritetaan vammasta tai sairaudesta johtuneesta pysyvästä yleisestä haitasta (toimintakyvyn alentuminen) Haittaraha maksetaan aikaisintaan vuosipäivänä, veroton korvaus Haittaluokkia 1-20, korvaukset vähimmäisvuosityöansion mukaan Haittaluokkiin 1 10 kuuluvista vammoista tai sairauksista suoritetaan haittarahakorvaus kertakaikkisena. Haittaluokkiin kuuluvista haittarahakorvaus työntekijän valinnan mukaan joko jatkuvana tai kertakaikkisena

20 Haittaraha Syöpätapauksissa erityissäännös TapVL 18 : ei haittarahan maksutavan valintaa, - kertakaikkinen korvaus vuosipäivänä haittaluokan 10 mukaan - lisäksi jatkuva haittaraha -HL 10 ei vähennetä jatkuvasta

21 Haittalisä - Jos työntekijä on tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden johdosta joutunut niin avuttomaan tilaan, ettei hän voi tulla toimeen ilman toisen henkilön apua tai hoito aiheuttaa hänelle muutoin poikkeuksellista haittaa, maksetaan haittalisää - maksetaan esim. vaikeassa asbestoosissa ja keuhkosyövässä - kulukorvausta ja verotonta - normikorvaus sairauden vaikeusasteen mukaan - kolme haittalisäluokkaa

22 Haittalisä jatkuu 1) ylin: jokapäiväinen, yhtämittainen ja aikaa vievä hoidon, avun, valvonnan tai ohjauksen tarve. 2) keskimmäinen: jokapäiväinen, säännöllinen hoidon, avun, valvonnan tai ohjauksen tarve 3) alin: joissakin jokapäiväisissä toiminnoissa säännöllinen tai lähes säännöllinen hoidon, avun, valvonnan tai ohjauksen tarve summat vuonna 2013: - ylin haittalisä 28,57 /pv - keskimmäinen haittalisä 19,28 /pv - alin haittalisä 8,58 /pv

23 Kuolemantapauskorvaukset 1) Hautausapu euroa vuonna ) Leskellä oikeus perhe-eläkkeeseen 3) Perhe-eläke on enimmillään 70% vuosityöansiosta, määräytyy eläkkeensaajien lukumäärän mukaan 4) Avopuolisolla oikeus perhe-eläkkeeseen kun on asuttu yhdessä ja on yhteinen lapsi tai sopimus keskinäisestä elatuksesta 5) Lapsilla oikeus perhe-eläkkeeseen 18-vuotiaaksi asti tai jos opiskelee 25-vuotiaaksi asti. - Mikäli avio/avoliitto on solmittu sen jälkeen kun ammattitauti ilmenee, leskellä on oikeus leskeneläkkeeseen, mikäli liitto on jatkunut kolmen vuoden ajan ilmenemisen jälkeen tai parille syntyy yhteinen lapsi

24 Asbestiammattitaudit ja korvaukset Plakit - tutkimuskulut, lääkärinpalkkiot, matkakulut - ei yleensä työkyvyttömyyttä, eikä pysyvää haittaa Asbestoosi - tutkimuskulut, lääkärinpalkkiot, matkakulut, lääkkeet - ansionmenetyskorvaukset työkyvyttömyysajalta (päiväraha, tapaturmaeläke) Keuhkosyöpä, mesoteliooma - tutkimuskulut, lääkärinpalkkiot, matkakulut, lääkkeet - haittaraha, erillinen säännös - ansionmenetyskorvaukset työkyvyttömyysajalta

25 Muutoksenhaku 1) Vakuutuslaitos 2) Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta 3) Vakuutusoikeus 4) Rajoitettu muutoksenhakuoikeus/valituslupa Korkein oikeus - muutoksenhaku on maksutonta - joissain tapauksissa maksetaan oikeudenkäyntikuluja, vaatimus niistä ja lisäksi tulee voittaa juttu

26 Työntekijän ryhmähenkivakuutus - Työntekijän ryhmähenkivakuutus turvaa perheen välittömän toimeentulon puolison tai lasten huoltajan kuoleman jälkeen. Henkivakuutusosakeyhtiö Retro käsittelee korvaukset - Valtakunnallisten työmarkkinajärjestöjen sopimus. Velvollisuus vakuutuksen ottamiseen on työnantajilla, joita sitovissa työehtosopimuksissa ryhmähenkivakuutusta koskevat määräykset. - Vakuutussumma maksetaan vakuutuksenottaneen työnantajan palveluksessa olleen työntekijän kuoltua - Edunsaajana vainajan puoliso, alle 18-vuotiaat lapset sekä vuotiaat opiskelevat lapset, avopuoliso, jos yhteinen lapsi tai sopimus elatuksesta - Ryhmähenkivakuutusmaksu peritään lakisääteisen tapaturmavakuutuksen yhteydessä

27 Kiitos!!