Ammattitautipotilaan käytännön opas

Transkriptio

1 Ammattitautipotilaan käytännön opas 2013 Oppaan ovat laatineet: Työterveyslaitoksen sosiaalityöntekijät Pirjo Ghazanfari ja Irmeli Koskinen

2 2 1. Mikä on ammattitauti? Arkipuheessa ammattitaudeilla tarkoitetaan usein samaa kuin työperäisillä sairauksilla. Kuitenkin työperäiset sairaudet on laajempi käsite kuin korvattavat ammattitaudit. Ammattitauti on sairaus, joka on todennäköisesti aiheutunut työssä esiintyvästä fysikaalisesta, kemiallisesta tai biologisesta tekijästä (ammattitautilaki 1343 /1988 ja ammattitautiasetus 1347/1988). Ammattitauti todetaan sekä lääketieteellisin että lainsäädännöllisin perustein. Ammattitautien korvausjärjestelmä perustuu tapaturmalakiin (tapaturmavakuutuslaki 608/1948) ja korvataan kuten työtapaturma. Kustannukset ammattitaudeista maksaa sen työpaikan tapaturmavakuutusyhtiö, jossa sairastunut oli ilmenemishetkellä työssä. Suomessa työnantaja vakuuttaa lakisääteisesti työntekijänsä työtapaturmien ja ammattitautien varalta. Yksityisyrittäjä voi vastaavasti vapaaehtoisesti vakuuttaa itsensä työtapaturman ja ammattitaudin varalta. (TVL 7. luku 57 ). Maatalousyrittäjien ja apurahan saajien tapaturmavakuutusta hoitaa Mela (Maatalousyrittäjien eläkelaitos). Valtion palveluksessa olevien työtapaturma- ja ammattitautiasiat hoitaa Valtiokonttori. Jos työkyvyttömyyden aiheuttajana on liikennevahinko, työtapaturma tai ammattitauti, korvaukset määräytyvät liikennevahinkolain tai työtapaturmalain mukaan. Lakisääteinen tapaturmavakuutus on ensisijainen muuhun sosiaaliturvaan nähden. Tässä oppaassa vakuutusyhtiöllä tarkoitetaan tapaturmavakuutusyhtiötä. Käsiteltyään ja hyväksyttyään ammattitaudin vakuutusyhtiö antaa ammattitautia koskevia kirjallisia korvauspäätöksiä. Niistä käy ilmi, mitä ajanjaksoa ja mitä korvausmuotoa mikin päätös koskee. Alkuun osa korvauksista voi tulla taannehtivasti. Kun ammattitaudin perusteella saa esim. tapaturmalain mukaista päivärahaa tai tapaturmaeläkettä, tietää, että vakuutusyhtiö on hyväksynyt sairauden korvattavaksi ammattitaudiksi Tutkimusprosessin käynnistyminen Kun potilasta hoitava (työterveys)lääkäri alkaa epäillä potilaan oireitten johtuvan työstä, hän yleensä lähettää potilaan lisätutkimuksiin joko paikalliseen keskussairaalaan tai Työterveyslaitokselle. Tutkimuksia varten tarvitaan maksusitoumus työnantajan tapaturmavakuutusyhtiöltä. Usein lähettävä lääkäri kirjoittaa samanaikaisesti lähetteen kanssa työnantajan tapaturmavakuutusyhtiöön E- lääkärinlausunnon, josta käy ilmi ammattitautiepäily ja lääkärin ehdotus lisätutkimuksiin. Vakuutusyhtiö tarvitsee korvauskäsittelyä varten E-lääkärinlausunnon, jonka lääkäri lähettää tutkimusten jälkeen suoraan vakuutusyhtiöön. Lisäksi tarvitaan työnantajan täyttämä tapaturmailmoitus. Vakuutusyhtiö pyytää itse potilaalta selvityksen sairauden alkuvaiheesta sekä hankkii muut korvauspäätöksiä varten tarvittavat tiedot Korvaukset ammattitautiepäilyn yhteydessä

3 3 Kun tutkimukset perustuvat työterveyshuoltoon perehtyneen lääkärin arvioon ja tutkittavan työntekijän työolosuhdetietoihin, on kyse ammattitautiepäilystä. Vakuutusyhtiö korvaa ammattitaudin selvittämisestä aiheutuneet tutkimuskulut sekä potilaan matkakulut, vaikka sairaus ei osoittautuisikaan korvattavaksi ammattitaudiksi. Ammattitautiepäilytilanteissa tapaturmavakuutus ei kuitenkaan maksa sairausajan palkkaa. Sensijaan työnantaja maksaa työntekijälle normaalisti työehtosopimusten mukaista sairausajan palkkaa, jonka jälkeen haetaan yleensä Kelalta sairauspäivärahaa sairausvakuutuslain perusteella tavanomaisen käytännön mukaan. Kelalta voi hakea myös sairausvakuutuspäivärahaa vakuutusyhtiöstä saadulla viivästymistodistuksella siinä vaiheessa, kun tutkimuksissa on todettu, että kyseessä on perusteltu ammattitautiepäily tai ammattitauti. Yleensä ammattitautitutkimukset sekä vakuutusyhtiön käsittely kestävät, eikä vakuutusyhtiö maksa korvauksia ennen kuin päätös ammattitaudista on tehty. Siihen voi mennä vielä useita kuukausia sen jälkeen, kun tutkimukset ovat päättyneet. Jos ammattitautia ei todeta, mutta ammatillinen kuntoutus olisi tarpeen, voi selvittää mahdollisuutta esim. työeläkekuntoutukseen. Silloin tulee ottaa yhteys työterveyshuoltoon ja eläkevakuutusyhtiöön, jossa työnantajalla on eläkevakuutukset. (lisätietoja eläkeyhtiöiden www-sivuilta). Ammatillista kuntoutusta voi myös hakea Kelan tai työvoimahallinnon kautta riippuen siitä, mikä on asianosaisen työhistoria. (lisätietoja tai 2. Ammattitautikorvaukset Kun ammattitauti todetaan, toimitaan korvausmenettelyssä samalla tavalla kuin työtapaturman sattuessa. Työtapaturmaa korvattaessa oikeus korvauksiin alkaa työtapaturman sattumispäivästä lukien. Ammattitaudeissa määritellään ilmenemispäivä. Tapaturman sattumishetkeä vastaa tällöin se ajankohta, jona ammattitauti on ilmennyt. Jollei ilmenemispäivä ole selvillä, ammattitaudin ilmenemishetkenä pidetään sitä ajankohtaa, jona sairastunut henkilö ensimmäisen kerran hakeutui lääkärin tutkittavaksi tai lääkäri ensimmäisen kerran epäili ammattitautia. Tapaturmavakuutus korvaa ammattitautiin liittyvät tarpeelliset sairaanhoitokulut, lääkkeet, matkakulut ja työkykyä ylläpitävät henkilökohtaiset apuvälineet. Lääkkeet korvataan täysimääräisesti. Lääkäri laittaa reseptiin näkyviin, että kyseessä on ammattitauti ja apteekki yleensä antaa lääkkeet ilmaiseksi asiakkaalle ja laskuttaa itse tapaturmavakuutusyhtiötä. Sairaanhoitokulut ja matkat potilas laskuttaa itse vakuutusyhtiöstä. Työansionmenetys korvataan päivärahalla ja tapaturmaeläkkeellä. Ansionmenetyskorvaukset ovat veronalaista tuloa. Ilmenemispäivä määrittää korvausten pohjana olevan vuosityöansion. Potilaalla saattaa olla myös oikeus erilliseen haittarahaan, mikäli ammattitauti aiheuttaa pysyvää yleistä haittaa. Lisäksi voidaan korvata ammatillista kuntoutusta tai lääkinnällisiä kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja. Ammattitautiin sairastuneella saattaa olla oikeus myös jonkin muun lain mukaisiin korvauksiin, kuten sairausvakuutuskorvauksiin, työeläkkeeseen, kansaneläkkeeseen tai liikennevakuutuskorvauksiin. Muut korvausjärjestelmät maksavat etuuksia vain,

4 jos ne ovat tapaturmakorvauksia suurempia. Tällöin maksetaan tapaturmakorvauksen ylittävä osa Päiväraha Ammattitautiin sairastuneen päivärahakorvauskausi on vuosi ilmenemispäivästä laskettuna. Sinä aikana olleet sairauslomat korvataan päivärahana. Lisäksi ammattitaudin aiheuttama työkyvyttömyys tulee kestää vähintään kolme perättäistä päivää, sairastumispäivää lukuun ottamatta. Päivärahan suuruus on 1/360 osa ammattitautiin sairastuneen vuosityöansiosta. Ensimmäisten neljän viikon sairausajan päiväraha vastaa samalta ajalta maksettua palkkaa. Päivärahat maksetaan yleensä taannehtivasti. Osa päivärahoista tulee maksettavaksi yleensä työnantajalle tai Kelalle jo saatua sairausajan palkkaa tai sairausvakuutuksen päivärahaa vastaan sairausvakuutuslaki ja työterveyshuoltolaki muuttuivat. Työnantajan on ilmoitettava työntekijän sairauspoissaolosta työterveyshuoltoon viimeistään silloin, kun poissaolo on jatkunut kuukauden. Työnantajan on selvitettävä yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä. Työkyvyn arvio on tehtävä viimeistään, kun sairauspäivärahaa on maksettu enimmäisaikaan laskettavilta 90 arkipäivältä. Sairauspäivärahaa on haettava kahden kuukauden kuluessa poissaolon alkamisesta Tapaturmaeläke Kun ammattitautiin sairastuneen työkyvyttömyys jatkuu yli vuoden tai lyhyitäkin sairaslomia tulee yli vuoden kuluttua ammattitaudin ilmenemispäivästä lukien, maksetaan ansionmenetyskorvaus tapaturmaeläkkeenä. Tapaturmaeläkepäätös ei tarkoita kuitenkaan sairastuneen siirtymistä työelämästä eläkkeelle, vaan se on ansionmenetyskorvaus, jolla maksetaan eri pituisia työkyvyttömyys- tai kuntoutusjaksojen aikaisia ansionmenetyksiä. Täysimääräinen tapaturmaeläke on 85 % vuosityöansiosta. Kun tapaturmaeläkettä saava henkilö täyttää 65 vuotta, täysi tapaturmaeläke pienenee 70 % suuruiseksi. Tapaturmaeläke voidaan maksaa myös osatapaturmaeläkkeenä, jolla korvataan ansioiden alenemaa Haittaraha Haittarahaa maksetaan työntekijälle, jolle aiheutuu pysyvää yleistä haittaa tapaturmasta johtuvasta vammasta tai sairaudesta. Haittarahalla ei korvata tapaturman aiheuttamaa työkyvyn alentumista, hoidon tai avun tarpeesta johtuvia kustannuksia eikä muuta vahinkoa. ( 625/1991) Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittarahan suuruuden määrittämistä varten sosiaali- ja terveysministeriö jakaa yleistä haittaa aiheuttavat vammat ja sairaudet 20 haittaluokkaan. Haittaluokituksessa haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä haittaa. Haittarahan suuruus määräytyy vamman haittaluokan perusteella. Haittarahaa ei yleensä tarvitse hakea vaan vakuutusyhtiö tekee siitä päätöksen. Jollei vakuutusyhtiö ole tehnyt päätöstä, voi potilas kysyä sitä itse myöhemmin.

5 5 Ammattitautina korvattavissa syöpäsairauksissa (esim. asbestisyövät) haittaraha maksetaan pääsäännöstä poiketen kertakorvauksena ja lisäksi maksetaan jatkuvaa haittarahaa. (Katso tarkemmin Korvauspäätöksistä valittaminen Korvauspäätöksessä on aina muutoksenhakuohjeet. Mikäli vakuutusyhtiön päätös ei tyydytä, otetaan ensin yhteyttä vakuutuslaitokseen. Tapaturmavakuutusasioissa toimivat muutoksenhakueliminä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, vakuutusoikeus ja korkein oikeus, jonne haetaan ensin valituslupa. Mikäli potilas ei ole tyytyväinen vakuutuslaitoksen päätökseen, siihen voi hakea muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta kirjallisella valituksella viimeistään 30. päivänä sen päivän jälkeen, jona tieto päätöksestä on saatu. Vakuutuslaitoksen päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. Mikäli tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös ei tyydytä, siihen voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta kirjallisella valituksella. Vakuutusoikeuden päätöksestä voi vielä valittaa korkeimpaan oikeuteen. Tarkempaa tietoa löytyy osoitteesta Tapaturmavakuutuslaitosten liiton sivuilta: (Lakisääteinen tapaturmavakuutus). 3. Kun ammattitauti on todettu Ammattitaudin toteaminen aiheuttaa työhön ja elämään muutoksia, joita joutuu punnitsemaan ottaen huomioon oman elämäntilanteen. Kun ammattitauti on todettu, potilas ottaa yhteyttä yleensä työterveyshuoltoon ja esimieheen selvittääkseen työtilanteensa. Lääkäri arvioi ammattitaudin aiheuttamat työrajoitteet ja ottaa yleensä kantaa, voiko ammattitautiin sairastumisen jälkeen jatkaa entisessä työssä, tarvitaanko työjärjestelyjä tai pystyykö apuvälineiden tai suojautumisen avulla jatkamaan. Mikäli työnantaja ei voi uudelleensijoittaa henkilöä, voidaan tarvita ammatillista kuntoutusta sopivan ammatin löytymiseksi ja työllistymisen tukemiseksi. Tarvittaessa potilas voi pyytää joko Työterveyslaitoksen lääkäriltä tai omasta työterveyshuollosta työkelpoisuuslausunnon, joka saattaa olla hyödyllinen uuden työn kartotusvaiheessa. Terveydenhuoltoalan sosiaalityöntekijät voivat auttaa ammatillisen kuntoutuksen käynnistämistä koskevissa asioissa esim. kertomalla erilaisista ammatillisen kuntoutuksen vaihtoehdoista ja voivat myös tukea ammatillisen kuntoutuksen käynnistymisprosessissa Ammatillinen kuntoutus

6 6 Tapaturmajärjestelmässä kuntoutuksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla mm. tuetaan kuntoutujan työhönpaluuta ja työstä suoriutumista. Ammattitautiin sairastuneella on oikeus saada kuntoutusta, jos hänen työkykynsä tai ansiomahdollisuutensa ovat ammattitaudista johtuen heikentyneet. Ammatillisella kuntoutuksella pyritään saamaan ammattitautiin sairastunut henkilö takaisin hänelle sopivaan ansiotyöhön, joko entiseen tai uuteen ammattiin. Tulevaisuuden suunnitelmissa auttaa oma työterveyshuolto, ammatinvalinnanohjaaja, oma työnantaja ja ammatillista kuntoutusta koskevissa asioissa mm. terveydenhuollon sosiaalityöntekijät. Ammatillisesta kuntoutuksesta voi myös kysyä vakuutusyhtiöstä tai Vakuutuskuntoutus VKK ry:ltä. Oma sosiaalinen sekä maantieteellinen ympäristö on tärkeä tekijä, joka vaikuttaa tulevaisuuden suunnitelmien rakentamisessa. Oman alueen työ- ja elinkeinotoimiston ammatillisen kuntoutuksen asiantuntijat voivat olla tärkeitä informaation antajia oman asuinalueen tarjoamien työ- ja opiskelumahdollisuuksien suhteen. Maksuttomia ammatinvalintapsykologin palveluja ei yleensä voi saada työ- ja elinkeinotoimiston kautta, jos ammattitauti todettu. Sieltä kautta voidaan ohjata maksullisten ammatinvalintapalvelujen piiriin, joita tarjotaan vakuutusyhtiöiden ja työeläkeyhtiöiden asiakkaille maksusitoumuksella. Ammattitautipotilaan kuntoutus voi sisältää mm. kuntoutusmahdollisuuksien kartoitusta, työkokeiluja, työhön valmennusta, työhön tai ammattiin johtavaa koulutusta, elinkeinotukea, apuvälineitä ja laitteita ja mm. lääkinnällisenä kuntoutuksena myönnettäviä kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja. (katso Ammattitautipotilaille lääkinnälliset kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit maksaa yleensä vakuutusyhtiö. Ammattitautipotilaan kuntoutus on pääosin ammatillista kuntoutusta. Ammatillinen kuntoutus on monialaista yhteistyötä. Kuntoutustarve ja sen tarkoituksenmukaisuus harkitaan kussakin tapauksessa erikseen. Ammattitautipotilaille ei ole erillisiä kuntoutuslaitoksia, ammattikouluja tai ammattiin valmistavia kursseja vaan he hakevat normaalien hakumenettelyjen kautta Kuntoutusprosessin käynnistyminen Kun potilas saa tiedon ammatillisen kuntoutumisen tarpeesta, tulee hänen olla yhteydessä omaan työnantajaansa sekä työterveyshuoltoon. Ensimmäiseksi yleensä selvitetään oman työnantajan mahdollisuudet tarjota sairauden aiheuttamat rajoitteet huomioiden sopivaa työtä. Kuntoutusaloitten voi tehdä myös itse esim. oman työnantajan ja työterveyshuollon, muun terveydenhuollon tai sosiaali- tai työvoimaviranomaisen tuella. Kuntoutusasioista voi myös olla yhteydessä omaan vakuutusyhtiöön, kun on saanut päätöksen ammattitaudista. Käytännön "kuntoutuspolku" alkaa työnantajan ja työterveyshuollon kanssa käydyistä neuvotteluista. Jos uutta työtä tai ammattia tarvitaan, voi olla yhteydessä paikalliseen työ- ja elinkeinotoimiston ammatinvalinnan ohjaukseen vaihtoehtojen selvittämiseksi. Tämän voi tehdä jo silloin, kun ammattitauti on todettu ja hoitava lääkäri on sitä mieltä, ettei olisi terveydellisistä syistä suotavaa jatkaa entisessä työssään. eikä työnantajalla ole tarjottavana altisteetonta työtä. Kuntoutusasiaa mietittäessä otetaan huomioon mm. peruskoulutus, ikä, aikaisempi työhistoria ja mitä rajoitteita ammattitauti aiheuttaa alan valinnalle ja tietenkin oma motivaatio. Lisäksi potilas

7 7 joutuu ammatilliseen kuntoutukseen lähtiessään huomioimaan oman elämäntilanteensa, omat voimavaransa ja toisaalta sosiaaliset sitoumuksensa (perhetilanteensa, taloudellisen liikkumamahdollisuutensa, asuinpaikkansa sijainnin, ym.). Itseään ei kannata sanoa irti ennen kuin ammattitautiasia, työssä jatkaminen tai ammatillinen kuntoutus on varmistunut. Työnantajalla ei yleensä ole oikeutta irtisanoa työtekijää tämän sairauden, vamman tai tapaturman johdosta, ellei työntekijän työkyky ole sairauden vuoksi vähentynyt olennaisesti ja pitkäaikaisesti. (Katso työsopimuslaki, Potilas on itse paras asiantuntija omassa kuntoutumisprosessissaan, joten omaa aktiivisuutta kannattaa käyttää sopivan ammattialan löytämiseksi. Tapaturmavakuutus korvaa kuntoutuskustannukset normistonsa mukaisesti ja maksaa kuntoutusselvittelyn ja kuntoutuksen ajalta yleensä täysimääräistä tapaturmaeläkettä, jos ammatillinen kuntoutus on vakuutusyhtiön puolelta katsottu tarpeelliseksi. Vakuutusyhtiöt käyttävät usein Vakuutuskuntoutus VKK ry:n tarjoamia palveluja ammatillisen kuntoutusprosessin toteuttamiseksi Kuntoutuksen jälkeen Kuntoutusselvittelyt ja -ratkaisut ovat aina yksilöllisiä, joihin vaikuttavat kuntoutujan tarpeiden lisäksi monet muut yhteiskunnalliset tekijät, kuten esim. työssäkäyntialueen työllisyystilanne, kouluttautumismahdollisuudet ym. Jos kuntoutusedellytyksiä ei todeta, tai koulutuksen jälkeen kuntoutuja / ammattitautipotilas ei saa työtä, ilmoittautuu hän työ- ja elinkeinotoimistoon työnhakijaksi. Hänellä voi olla ammattitaudin aiheuttama työrajoite, mutta hänellä on arvioitu olevan riittävästi työkykyä jäljellä. Kuntoutustarpeen arvioinnin jälkeen voidaan ehdottaa myös eläkeratkaisua. Tällöin voi myös ammattitautikorvausten lisäksi hakea esim. työkyvyttömyyseläkettä. 4. Lisätietoa ammattitautiasioissa Mikäli haluaa lisätietoa ammattitaudin korvauksiin liittyvistä asioista, kannattaa ottaa yhteys omaan vakuutusyhtiöön. Ammattitautipäätöksessä on yleensä korvausasiaa viimeksi käsitelleen virkailijan yhteystiedot. Lisäksi korvaus- ja valitusasioissa neuvovat esim. terveydenhuollon sosiaalityöntekijät, Kuluttajien vakuutustoimisto, luottamusmiehet/ammattiliitot ja potilasjärjestöt. Myös Kela ja työeläkelaitokset antavat neuvoja omaan toimialaansa kuuluvista asioista. Työsuhteeseen liittyvissä asioissa otetaan yhteys esimieheen, työpaikan luottamusmieheen, ammattiliittoihin tai esim. työsuojelupiiriin. Mikäli haluaa lisätietoja kuntoutuksesta, otetaan yhteys esim. työterveyshuoltoon tai terveydenhuollon sosiaalityöntekijään (esim. keskussairaalan poliklinikalle),

8 8 Vakuutuskuntoutus VKK ry:hyn tai vakuutusyhtiöön. Lisäksi eri koulutusvaihtoehtoja ja -mahdollisuuksia voi selvitellä työ- ja elinkeinotoimiston koulutus- ja ammattitietopalvelun kautta. ( Työterveyslaitoksella tutkimusjakson aikana voi varata ajan työterveyslaitoksen sosiaalityöntekijältä, mikäli haluaa saada lisätietoa kuntoutusasioista tai sosiaaliturvasta. 5. Tärkeitä yhteystietoja Tapaturmavakuutusyhtiöitä: Työeläkevakuutusyhtiöitä ja tietoa niiden ammatillisesta kuntoutuksesta: (Kuntien eläkevakuutus)

9 (Eläketurvakeskus) (Työeläkevakuuttajat TELA ry) Muita tahoja: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto/ Lakisääteinen tapaturmavakuutus Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta Valtion säädöstietopankki - ajantasainen lainsäädäntö Vakuutuskuntoutus VKK ry Työvoimatoimistot ja ammatinvalinnanohjaus Oppisopimuskoulutus Kelan etuuksista tietoa Hengitysliitto Heli - tietoa kuntoutuksesta, paikallisyhdistyksistä ja niiden toiminnasta ja esim. kosteusvauriopotilaiden vertaistukiryhmistä, sisäilmasta, asbestipotilaiden kuntoremontista ja hengityssairaan sosiaaliturvasta (julkaisut/oppaat/muut oppaat ja materiaalit). Allergia ja astma-liitto tietoa allergioista ja kuntoutuksesta Kuluttajien vakuutustoimisto Tämän oppaan ovat laatineet Työterveyslaitoksen, Terveys ja työkyky osaamiskeskuksen, Työlääketiedetiimin sosiaalityöntekijät, joihin voit myös olla yhteydessä silloin, kun sinulla on jotain kysyttävää tässä oppaassa esitettyjen asioiden tiimoilta. Yhteystiedot: Pirjo Ghazanfari (p , pirjo.ghazanfari@ttl.fi)

10 10