VATSAN ALUEEN ELINTEN JA MUNUAISTEN LABORATORIOTUTKIMUKSET Lasse Uotila osastonylilääkäri, dosentti HUSLAB ja Helsingin yliopisto, Kliininen kemia LUENNON SISÄLTÖ yleisimmät kliinisen kemian alaan kuuluvat maksan, haiman, RS-kanavan ja munuaisten sairauksien diagnostiikassa käytettävät tutkimukset ei käsitellä: endokrinologisia tutkimuksia (esim. haiman endokriininen toiminta) eikä infektioiden, esim. virushepatiittien mikrobiologisia tutkimuksia Laboratorion ohjekirja: http://huslab.fi/ohjekirja
MAKSAN TOIMINTA PROTEIINIEN SYNTEESI SAPPINESTEEN TUOTANTO LIPIDIEN JA LIPO- PROTEIINIEN SYNTEESI ELIMINAATIO VARASTOINTI DETOKSIFIKAATIO VEREN SOKERIN YLLÄPITO (glykogeenisynteesi ja hajotus, glukoneogeneesi) AINEENVAIHDUNTA- TUOTTEIDEN SYNTEESI JA ERITYS
MAKSATUTKIMUKSET Tutkimuksia, jotka ensisijaisesti ilmaisevat akuuttia maksasoluvauriota (yleensä akuutti hepatiitti, joka voi olla mm. virusperäinen, toksinen, iskeeminen, alkoholin tai lääkkeen aiheuttama, autoimmuuni) Tutkimuksia, jotka ensisijaisesti ilmaisevat sapen virtauksen estymistä (kolestaasi) Tutkimuksia, jotka ilmaisevat maksan synteettisen toiminnan heikkenemistä MAKSAPARENKYYMIVAURIO - ENTSYYMIMÄÄRITYKSET Maksaentsyymien aktiivisuuden määrityksiä seerumista tai plasmasta. Maksasoluvaurio entsyymit vapautuvat plasmaan Käytetään entsyymejä, joiden pitoisuus hepatosyyteissä on korkeampi verrattuna muihin kudoksiin tai jotka vapautuvat plasmaan pääosin vain maksavaurioissa ( spesifisyys) Maksaentsyymimäärityksillä voidaan arvioida maksavaurion suuruutta ja paranemista, heikommin ennustetta Maksasoluvaurion ja kolestaasi-tilan erottaminen Lopullinen diagnoosi vaatii muitakin tutkimuksia ( muut kemialliset tutkimukset, serologia, kuvantaminen, maksabiopsianäytteen histologia)
MAKSAPARENKYYMIVAURIO ALAT (sytoplasma) ASAT (sytoplasma) ASAT/ALAT-suhde muut sytoplasman entsyymit (mm. LD) GT (gamma-glutamyylitransferaasi, solukalvot) AFOS (alkalinen fosfataasi, maksaperäinen, solukalvot)
MAKSAPARENKYYMIVAURIO ALAT (alaniiniaminotransferaasi) P-ALAT viitearvot (NORIP): naiset 10-45 U/l, miehet 10-70 U/l maksasolujen sytoplasmassa esiintyy ensisijaisesti maksasoluissa (spesifisempi kuin ASAT) herkkä akuutin maksavaurion mittari, nousun määrä riippuu taudin etiologiasta kroonisessa hepatiitissa ja kirroosissa nousu lievää, voi kuvastaa taudin aktiivisuutta MAKSAPARENKYYMIVAURIO ASAT (aspartaattiaminotransferaasi) P-ASAT viitearvot (NORIP): naiset 15-35 U/l, miehet 15-45 U/l maksan ohella runsaasti sydänlihaksessa, melko runsaasti myös luurankolihaksissa, munuaisissa, haimassa (ALAT maksalle spesifisempi) maksasoluissa sekä sytoplasmassa että mitokondrioissa. Jälkimmäisen vapautuminen merkittävää herkkä akuutin maksavaurion mittari, nousun määrä riippuu taudin etiologiasta (usein seuraa ALATia) merkitystä ensisijaisesti ASAT/ALAT-suhteen arvioinnnissa
MAKSAPARENKYYMIVAURIO ASAT/ALAT-suhde ASAT maksasolussa runsaampi kuin ALAT, mutta ALATia vapautuu vaurioissa yleensä enemmän ja sen t 1/2 plasmassa pitempi (47 h vs. 17 h) pääosassa maksavaurioista suhde < 1 lievissä vaurioissa vain sytoplasman ASAT ja ALAT vapautuvat, ei mitokondrioiden ASAT suhde 1 vaikeissa vaurioissa myös mitokondriaalinen ASAT vapautuu suhde > 1 (mm. maksakarsinooma, maksametastaasit). Kirroosissa suhde > 1 (ALAT ) runsaan alkoholin käytön aiheuttama hepatiitti indusoi mitokondriaalista ASATia ja voi pienentää ALATaktiivisuutta suhde usein 2 Laboratoriolöydöksiä erityyppisissä akuuteissa hepatiiteissa Tyyppi Virus Toksinen (parasetamoli) ASAT:n ja ALAT:n nousu x URL 10 (8-50) x alku 7-12 vrk kesto 3-5 vk 50-100 x alku 1-2 vrk ASAT/ ALATsuhde < 1 > 1 AFOS:n nousu x URL < 3 x normaali Muuta (Bil va. 5-20 µmol/l) TT normaali Bil 80-240 TT pidentynyt Bil < 80 Iskeeminen (shokki) 50-100 x alku 1-2 vrk > 1 normaali TT pidentynyt Bil < 80 Alkoholi 3-8 x 2 nousu pieni TT normaali Bil 80-240 Lääkeaineet 10 (8-50) x < 1 < 3 x TT normaali Bil 80-240 Autoimmuuni 10 (8-50) x < 1 < 3 x TT normaali Bil 80-240
Laboratoriolöydöksiä maksataudeissa Tauti ASAT- ja ALATnousu ASAT/ALAT - suhde AFOSnousu Muuta Krooninen hepatiitti 2-5 x URL < 1 vähäinen tai ei nousua albumiini alenee Maksakirroosi 2-5 x URL > 1 vähäinen tai ei nousua TT pidentynyt Maksakasvaimet 2-5 x URL > 1 3-12 x GT nousee nopeasti, selvästi Kolestaasi < 3 x URL Lyhytaikainen (< 8 pv) < 1 3-12 x, viive alussa GT nousee selvästi (5-30 x), viive alussa MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA maksalla tärkeä rooli proteiini-, lipidi- ja hiilihydraattimetaboliassa / synteettisissä reaktioissa paljon toiminnallista varakapasiteettia
MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA Tutkimuksia, jotka ilmaisevat maksan synteettisen toiminnan heikkenemistä Kokonaisproteiinipitoisuus (seerumi) Albumiini (plasma) Prealbumiini (plasma) Tromboplastiiniaika (TT) Ammonium-ioni (plasma) MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA ALBUMIINI (P -Alb; 36-48 g/l) maksa syntetisoi suuren osan plasman proteiineista ja kaiken albumiinin vaikeassa maksan vajaatoiminnassa S -Prot ja P -Alb laskevat P -Alb pienenee kroonisissa maksavaurioissa ja kirroosissa askitesnesteeseen menetetään albumiinia pienellä albumiinipitoisuudella on negatiivinen ennusteellinen arvo pitkä puoliintumisaika (n. 20 vrk) ei luotettava akuuteissa muutoksissa
MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA PREALBUMIINI (transtyretiini; P -Prealb; naiset 170-350 mg/l, miehet 200-390 mg/l) pitoisuus laskee maksan vaikeassa vajaatoiminnassa lyhyt puoliintumisaika (1-2 vrk) voidaan käyttää toteamaan maksan toiminnan akuutteja muutoksia käytetään nutritionaalisen tilan mittarina MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA HYYTYMISTEKIJÄT (Tromboplastiiniaika, TT) mitataan hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X määrää, jotka riippuvaisia maksan synteettisestä toiminnasta ja K-vitamiinista maksan vajaatoiminnassa ja K-vitamiinivajauksessa tromboplastiiniaika pitenee. Nämä voi erottaa antamalla K-vitamiinia. Huom! Älä käytä tähän tarkoitukseen INR-arvoa! Älä käytä varfariinilääkityillä potilailla (hyytymistekijä V K- vitamiinista riippumaton vaihtoehto TT-määritykselle)
MAKSAPARENKYYMIN TOIMINTA LISÄKSI MAKSAN VAJAATOIMINNASSA plasman ammoniakkipitoisuus nousee immunoglobuliinipitoisuudet nousevat (epäspesifinen) IgE autoimmunihepatiitti IgA alkoholimaksavaurio IgM primaari biliaarinen kirroosi kolesteroli laskee sappihappopitoisuus nousee (raskaushepatoosi) detoksikaatiotoiminta heikkenee (bilirubiini; galaktoosikoe) ALKOHOLIN KÄYTTÖ DESIALOTRANSFERRIINI (S -CDT, carbohydrate deficient transferrin) alkoholi häiritsee maksassa hiilihydraattiyksiköiden muodostumista transferriiniin verenkiertoon transferriinia, joka sisältää normaalia vähemmän siaalihappoa spesifisyys lähes 100%, herkkyys 60-70 % puoliintumisaika 15 vrk gamma-gt ASAT/ALAT-suhde MCV, HDL-kolesteroli, triglyseridit, trombosyytit, maksavaurion yleiset mittarit
SAPPITEIDEN SAIRAUDET KOLESTAASI intra- tai ekstrahepaattinen ikterus erotusdiagnostisina vaihtoehtoina hemolyysi ja bilirubiinia konjugoivien entsyymien puute (Gilbertin ja Crigler-Najjarin syndroomat). Myös akuutissa maksavauriossa ikterusta, sen ja kolestaasin erottaminen tärkeätä. KOLESTAASI Alkalinen fosfataasi (AFOS) Glutamyylitransferaasi (GT) Bilirubiini Myös ALAT ja ASAT nousevat alussa, mutta alenevat melko nopeasti, vaikka staasi jatkuisi
KOLESTAASI AFOS (alkalinen fosfataasi; P-Afos viitealue 35-105 U/l) maksassa, sappiteissä, luustossa, suolistossa, istukassa kolestaasin seulontatutkimus nousee moninkertaiseksi viitealueen ylärajaan verrattuna epäselvissä tapauksissa määritetään myös gamma-gt ja tarvittaessa AFOS:in isoentsyymimääritys KOLESTAASI Gamma-GT (gammaglutamyylitransferaasi; P -GT viitearvot >40v; naiset 10-75 U/l, miehet 15-115 U/l) nousee herkästi kolestaasissa nousee myös alkoholin ja eräiden lääkeaineiden vaikutuksesta (synteesin induktio) voidaan käyttää alkoholin suurkulutuksen seurantaan mielekästä käyttää GT:tä ja AFOS:ia yhdessä kolestaasin selvittämisessä GT nousee herkästi ja selvästi myös maksan kasvaimissa
KOLESTAASI BILIRUBIINI (P-Bil 5-20 mol/l; P-Bil-Kj 0-5 mol/l) kokonaisbilirubiini nousee maksan bilirubiinidetoksikaatiokapasiteetin ylittyessä (hemolyysi, entsyymidefekti, maksasoluvaurio tai kolestaasi) konjugoitumaton bilirubiini hemolyysissä ja bilirubiinin konjugaation häiriöissä (Gilbertin ja Crigler-Najjarin taudit) maksassa konjugoitu bilirubiini kolestaasissa ja konjugoituneen bilirubiinin erityksen häiriöissä (Dubin-Johnsonin ja Rotorin taudit) maksasoluvaurioissa yleensä molempien bilirubiinimuotojen pitoisuus noussut, konjugoitu selvemmin
POTILASTAPAUS 53-vuotias mies, jolla anamneesissa runsasta alkoholin käyttöä, tuodaan päivystykseen tajunnan tason laskun vuoksi. Aikaisemmin terve, ei lääkityksiä. Tutkittaessa todetaan iho kellertäväksi, maksa suurentuneeksi ja askitesta. Nilkoissa turvotusta. Lab. kokeissa Krea 84 mol/l (40-90 mol/l) Urea 10.0 mmol/l (2.6-6.4 mmol/l) Na 111 mmol/l (137-149 mmol/l) K 4.6 mmol/l (3.7-5.3 mmol/l) Bil 166 mol/l (alle 20 mol/l) ALAT 175 U/l (10-50 U/l) ASAT 371 U/l (15-35 U/l) Alb 24 g/l (36-48 g/l) Alkoholin aiheuttama maksavaurio POTILASTAPAUS 45-vuotias nainen tulee sairaalan päivystykseen voimakkaan oikean lapaluun seudun ja ylävatsan kivun vuoksi. Aiemmin muuten terve, mutta viime aikoina samantapaista, joskin lievempää, kipua aterioiden jälkeen. Tutkittaessa palpaatioarkuus oikean kylkikaaren alla. Lab. kokeissa Bil 40 mol/l (alle 20 mol/l) Bil-Kj 15 mol/l (0-5 mol/l) AFOS 2080 U/l (60-275 U/L) GT 230 U/l (10-40 U/l) PVK lievä leukosytoosi sappikivikohtaus
HAIMA ENDOKRIININEN insuliini, glukagoni ym. EKSOKRIININEN bikarbonaatti, amylaasi, lipaasi, trypsiini, elastaasi ym. entsyymejä Eksokriinista eritystä säätelevät sekretiini ja kolekystokiniini HAIMAN SAIRAUKSIEN LABORATORIODIAGNOSTIIKKAA AKUUTTI PANKREATIITTI diabeteksen jälkeen kliinisesti tärkein haiman sairaus Tavallisimmat syyt: alkoholi, sappikivet Harvinaisempia syitä: infektio, hypertriglyseridemia, hyperkalsemia diagnostiikassa ja seurannassa lab. tutkimukset täydentävät kliinisen kuvan ja kuvantamismenetelmien tuomaa tietoa
AKUUTTI PANKREATIITTI Amylaasi Trypsinogeeni-2 Lipaasi AKUUTTI PANKREATIITTI AMYLAASI (P-Amyl 25-120 U/l; U-Amyl 17-580 U/l) tärkkelystä hajottava ruoansulatusentsyyymi nousee plasmassa akuutissa pankreatiitissa 4-6-kertaiseksi viitealueen ylärajaan verrattuna. Nousu havaitaan 5-8 tunnissa, maksimi 12-24 tunnissa, normaalistuu 3-5 vrk:ssa määritys plasmasta tai virtsasta, jossa voi säilyä koholla pidempään epäspesifinen: nousee jnkv monissa muissakin akuuteissa abdominaalisissa prosesseissa (sappitietulehdus, peritoniitti, suoliston tukos, tulehdus tai infarkti, perforoitunut ulkus) Haimaperäinen ja sylkirauhas-tyyppinen muoto (spesifisempi haimaperäistä mittaava P-AmylP-määritys myös saatavana) sylkirauhas-tyyppinen nousee sylkirauhasen taudeissa ja muissakin (mm. keuhko- ja ovariotuumorit, alkoholi, lääkkeet, ketoasidoosi, postoperatiivinen) munuaisten vajaatoiminta hidastaa eliminaatiota makroamylasemia
AKUUTTI PANKREATIITTI LIPAASI nousee plasmassa amylaasia hitaammin (huippu 1 vrk) ja pysyy koholla pidempään (7-10, joskus 14 vrk) käytetään kun amylaasitulos epäselvä (makroamylasemia) tai jo normaalistunut Suomessa käytetään vähän (USA:ssa melko paljon) TRYPSINOGEENI-2 (S-Trypg2, U-Trypg2) Haiman tärkeimmän proteolyyttisen entsyymin, trypsiinin, esiaste nousee akuutissa pankreatiitissa plasmassa melko nopeasti (12 h oireiden alusta) ja pysyy koholla useita viikkoja pikatesti virtsasta CRP kuvaa pankreatiitin vaikeusastetta ja ennustetta POTILASTAPAUS 44-vuotias mies tulee sairaalaan äkisti alkaneen vatsakivun ja oksentelun vuoksi. Viime aikoina uloste oli ollut löysää ja pahanhajuista. Runsasta alkoholin käyttöä. Tutkittaessa voimakas epigastrinen kipu ja vaimeat suoliäänet. Lab. kokeissa Amylaasi 1350 U/l (70-300 U/l) Ca 2.15-2.55 mmol/l (2.25-2.65 mmol/l) Alb 32 g/l (36-48 g/l) Glukoosi 7.6 mmol/l (4.0-6.1 mmol/l) CRP 150 mg/l (alle 10 mg/l) akuutti pankreatiitti kuvantamis- ym. jatkotutkimukset
POTILASTAPAUS (1/6) Aikaisemmin terve 24-vuotias mies hakeutui kuukauden kestäneiden vatsakipuoireiden vuoksi sairaalan päivystyspoliklinikalle. Potilaalla oli esiintynyt aamuisin myös pahoinvointisuutta. Alkoholinkäytöstä oli mainintana papereissa "Ei varmaa alkoholianamneesia". Arkuus ja kipu olivat paikallistettavissa keskiylävatsaan. Suoliäänet olivat normaalit. Tutkimustulokset: vatsan natiivi-rtg norm ylävatsan UÄ norm. vatsan tietokonetomografia haima ja muutkin vatsan alueen elimet normaalit, ei askitesta gastroskopiassa esofagiitti POTILASTAPAUS (2/6) Laboratoriokokeet tulovaiheessa: S-Amyl 1205 U/l (70-300 U/l) S-AmylP 1023 U/l (60-200 U/l) U-Amyl ei tutkittu plv puhdas pvk normaali K, Na, Ca viitealueella ALAT, ASAT, bilirubiini viitealueella kreatiniini viitealueella CRP-pitoisuus 15 mg/l ( 10 mg/l)
POTILASTAPAUS (3/6) HOITO: Tilaa hoidettiin akuuttina pankreatiittina (parenteraalinen ravitsemus, useita eri kipulääkkeitä tarpeen mukaan) Esofagiitin vuoksi omepratsolilääkitys POTILASTAPAUS (4/6) Vatsakivut jatkuivat Laboratoriokokeissa seurannassa kolmen viikon aikana: S-Amyl 1073-1205 U/l (70-300 U/l) S-AmylP 681-984 (60-200 U/l) CRP 10 mg/l Vatsan MRI-kuvauksessa ei poikkeavaa Potilas lähetettiin yliopistosairaalaan jatkotutkimuksiin
POTILASTAPAUS (5/6) Yliopistosairaalassa kolmen viikon sairastamisen jälkeen tutkittuna: Vatsan MRI normaali ERP (haimateiden varjoainekuvaus) normaali Tulehdusarvot normaalit S-Amyl ja S-AmylP edelleen U-Amyl 715 U/l (60-2000 U/l) POTILASTAPAUS (6/6) Epäily makroamylasemiasta Seerumin amylaasien elektroforeettisessa isoentsyymimäärityksessä tähän sopiva löydös, sekä sylkirauhastyyppinen että haimaperäinen amylaasi koholla Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin vatsan laaja-alaista lievää painoarkuutta ja suolisto vaikutti ilmatäyteiseltä ja sen toiminta vaimealta vatsakipujen arvioitiin johtuvan suoliston ilmatäyteisyydestä, jota runsas kipulääkitys ja vuodelepo saattoivat pahentaa Alkuvaiheen ylävatsakipu saattoi selittyä keskivaikealla refluksiesofagiitilla Urpo Nieminen Duodecim 2001; 117: 1257-1260
MAHALAUKKU Gastriini-34 Pepsinogeeni II HCl Pepsinogeeni I Pepsinogeeni II Gastriini-17 Pepsinogeeni II MAHALAUKUN SAIRAUDET B12-vitamiini, pernisioosi anemia: S-B12-Vit, S-B12- TC2, homokysteiini, (Schillingin koe) Helicobacter pylorin osoittaminen: hengitystesti (ureakoe), vasta-ainetutkimukset, antigeenin osoitus ulosteesta Plasman pepsinogeeni I ja II: koholla ulkuksessa, ZEsyndroomassa, alentunut atrofisessa gastriitissa Gastriini, fp-gastr17: mahahapon, pepsinogeenien ja intrinsic factorin erityksen stimulointi Mahalaukun biomerkkiainetutkimus, laaja: fp-mabi-la (fp-gastr17, P-HepyAbG, fp-pepsinogeeni I, fp- Pepsinogeeni II, P -PG1/PG2) (suolahapon erityskokeet, mahan sisällön ph:n monitorointi)
LAKTOOSI-INTOLERANSSIN DIAGNOSTIIKKA 1. LAKTOOSIN IMEYTYMISEN TUTKIMINEN Pt-Lakt-R-koe (laktoosikoe) Edeltävästi yön yli paasto plasman glukoosipitoisuus 0-hetkellä määritetään (P-Gluk) annetaan p.o. 1g/kg, max 50 g laktoosia P-Gluk 20 min ja 40 min kuluttua (lapsilla myös 60 min) normaalisti glukoositason nousu on ainakin yhdessä näytteessä yli 1.6 mmol/l. 1.1-1.6 mmol/l:n nousu harmaa alue. Alle 1.1 mmol/l:n nousu viittaa laktoosi-intoleranssiin 2. GEENITESTI (B -LAKT-D) Määritetään minisekvensoinnilla potilaan laktaasigeenin säätelyalueella oleva sekvenssi (-13910) CC-genotyyppi Lapsilla 5-12 v iässä laktaasiaktiivisuus alenee, 70% aikuisista saa oireita laktoosista CT- tai TT-genotyyppi poissulkee laktoosimalabsorption Tulehdukselliset suolistosairaudet 4871 F-Calpro, Kalprotektiini, ulosteesta Pääosin neutrofiileistä peräisin oleva proteiini Pitoisuus kohoaa suoliston inflammaation seurauksena Indikaatiot: tulehduksellisten suolistosairauksien (haavainen koliitti, Crohnin tauti) seulonta aktiivisuuden arviointi hoidon tehon seuranta
MUNUAISET Munuaisen tehtäviä Suodatus, reabsorptio (mm. glukoosi, aminohapot, proteiinit, elektrolyytit), eritys (metabolian lopputuotteet, toksiset yhdisteet, elektrolyyttien poisto saadun määrän mukaan) Homeostaattinen: Ekstrasellulaarinesteen tilavuuden, happoemäs-tasapainon, verenpaineen ja elektrolyyttien ylläpito Endokrinologinen: mm. erytropoietiinin ja reniinin synteesi, D-vitamiinin aktivointi Metabolinen: glukoneogeneesi, synteesit, katabolia MUNUAISSAIRAUDET Taudin kehittymisnopeuden perusteella jaetaan: akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) aiemmin akuutti munuaisten vajaatoiminta, jonka loppuvaihe acute kidney failure (ARF) Krooninen munuaisvaurio (CKI) tai krooninen munuaisten vajaatoiminta, loppuvaihe chronic renal failure (CRF) Tautimekanismin mukaan jaetaan: prerenaalinen, renaalinen tai postrenaalinen
MUNUAISTEN SAIRAUKSIEN LABORATORIODIAGNOSTIIKKA Glomerulusten toimintaa mittaavat: GFR-arvon (glomerular filtration rate) määritys suoraan tai laskennallisesti poistuma- eli puhdistumatutkimukset Kreatiniini, urea, kystatiini C, virtsan Alb Tubulusten toimintaa mittaavat tubulaariset proteiinit virtsasta happoemästase-tutkimukset munuaisten konsentrointikyky Virtsatutkimukset Virtsan perustutkimukset Virtsan proteiinit Hematuria GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN GFR (glomerular filtration rate) tärkein. Voidaan määrittää eksogeenisilla markkereilla, jotka suodattuvat vapaasti glomeruluksissa, ei tubulaarista eritystä eikä takaisinottoa. Inuliini (gold standard) tai eräät radioisotooppiyhdisteet, esim. 51 Cr-EDTA tai 99m Tc- DTPA. Määritykset hitaita ja hankalia, kalliita. Käytännössä riittää laskennallinen GFR (GFRe), joka saadaan P -Krea- tai P -Kys C-määrityksen tuloksesta. Nämä nopeita, automatisoituja tutkimuksia.
GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN Metaboliitin pitoisuus plasmassa riippuu glomerulussuodatuksen nopeudesta gl.filtraation epäsuora arviointi KREATINIINI (P-Krea naiset 50-90 mol/l, miehet 60-100 mol/l) lihasten metabolian tuote (kreatiini, kreatiinifosfaatti) erittyy vapaasti glomeruluksista, normaalisti ei tubulaarista eritystä tai takaisinottoa mun. vajaatoiminnassa tubulaarista eritystä, vaikeaasteisessa merkittävä pitoisuuteen vaikuttaa munuaisfunktion lisäksi potilaan koko (lihasmassa), ikä, sukupuoli, ateriointi (liha/kasvisruoat) epäherkkä lievässä vajaatoiminnassa: nousee viitealueen yläpuolelle vasta, kun noin puolet glomurulustoiminnasta on tuhoutunut GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN UREA (P-Urea naiset yli 50 v 3.1-7.9 mmol/l, miehet 3.5-8.1 mmol/l) aminohappojen aineenvaihdunnan tuote, syntyy maksassa ureakierrossa Krea-määritystä lievästi herkempi munuaisten vajaatoiminnan osoittaja munuaisista riippumattomat tekijät vaikuttavat pitoisuuteen (maksan tila, dieetti, ravitsemustila, nestetasapaino). Siksi käytännössä kreatiniinia heikompi glomerulustoiminnan mittari
GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN KYSTATIINI-C (S-KysC; viitearvot 3-50v alle 1.2 mg/l, yli 50v alle 1.4 mg/l) kaikkien tumallisten solujen tuottama pienikokoinen proteiini; kysteiiniproteaasien inhibiittori eritetään glomerulusten kautta reabsorboituu ja kataboloituu proksimaalisissa tubuluksissa virtsan pitoisuus matala Krea-määritystä herkempi lievän munuaisinsuffisienssin osoittaja. Korvaa kreatiniinipuhdistuman mittauksen? pitoisuus riippumaton lihasmassasta, sukupuolesta ja iästä (3-50-vuotiailla) KysC on Krea-määritystä kalliimpi, joten käytännössä selvän vajaatoiminnan seuraamisessa Krea edelleen suositeltava Laskennallinen GFR-arvo Cockcroftin ja Gaultin kaavalla (4999 Pt-GFRe-CG) 1,15 x (140 - ikä) x paino (kg) Miehet GFRe-CG = P -Krea (µmol/l) 1,15 x (140 - ikä) x paino (kg) x 0,85 Naiset GFRe-CG = P -Krea (µmol/l) Terveiden aikuisten viitealue: yli 90 ml/min lievä munuaisten vajaatoiminta: 60-89 ml/min kohtalainen munuaisten vajaatoiminta: 30-59 ml/min vaikea munuaisten vajaatoiminta: 15-29 ml/min loppuvaiheen vajaatoiminta (renal failure): alle 15 ml/min
Laskennallinen GFR-arvo MDRDkaavalla (6000 Pt-GFRe-MD) Miehet: GFRe-MD = 175 x (P-Krea/88,4) -1,154 x Ikä -0,203 Naiset: GFRe-MD = 175 x (P-Krea/88,4) -1,154 x Ikä -0.203 x 0,742 Tulos ilmoitetaan normalisoituna kehon keskimääräistä pintaalaa kohti, yksikkö ml/min/1,73 m 2. Iän ja sukupuolen perusteella laskenta automaattisesti Krea-määrityksen yhteydessä. Aikuisten viitealue yli 60 ml/min/1,73 m 2. P -Krea-määritystä parempi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan osoittaja. Ei sovellu akuutin vajaatoiminnan dg:iin. Vahva yli/alipaino ja selvästi poikkevat dieetit aiheuttavat vääriä tuloksia. GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN PUHDISTUMA (clearance) puhdistuma = plasmamäärä, jonka munuaiset puhdistavat mitattavasta aineesta aikayksikössä kreatiniinipuhdistuma Pt-Krea-Cl (ml/s/1,73m 2 ) = U-tilavuus (ml) x U-Krea ( mol/l) x 1,73m 2 keräysaika (s) x P-Krea ( mol/l) x A (potilaan pinta-ala m 2 ) Puhdistumatutkimusten käyttö vähentynyt, koska vrkvirtsan keräyksessä usein virheitä, laskennallinen GFR yleensä parempi aikuisilla Lapsilla edelleen Pt-Krea-Cl-tutkimus yleinen
Akuutti munuaisvaurio: Neutrofiilin gelatinaasiin assosioituva lipokaliini (NGAL) Munuaistubulusten epiteelisolujen proteiini, liittyy mm. raudan aineenvaihduntaan ja nefronien rakentumiseen Akuutin munuaisvaurion uusi merkkiaine; HUSLAB tekee plasmasta ja virtsasta (6131 P-NGAL, 6132 U-NGAL) Äkillisissä munuaisvaurioissa kohonnut NGAL todettavissa virtsassa ja plasmassa jo 2 tunnissa (vrt. Krea -nousu 2-3 vrk:ssa). Erottaa AKI:n prerenaalisesta atsotemiasta (kuivuminen, sydämen kongest. vajaatoiminta) ja kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta, joissa Krea myös nousee, NGAL ei Kohonnut NGAL todettavissa iskeemisessä munuaisvauriossa (sydänleikkaukset), sydämen vajaatoiminnan tai sytostaattien aiheuttamassa munuaisvauriossa, varjoainenefropatiassa, traumoissa, sepsiksessä. Tehohoitopotilaista AKI 25-50 %:lla Munuaistoiminnan palautuessa P-NGAL palautuu perinteisiä merkkiaineita nopeammin viitealueelle; lasku voi alkaa jo 6 tunnissa Mahdollisia uusia akuutin munuaisvaurion merkkiaineita KIM-1 (munuaisvauriomolekyyli-1). Nousee AKI:ssa virtsassa (iskeeminen vaurio, toksinen vaurio, proteiinin aiheuttama vaurio). Proksimaalisista tubulussoluista. Ei vielä käytössä IL-18 (interleukiini-18) virtsasta. Nousee iskeemisessä vauriossa, ei toksisessa vauriossa. Proksimaalisista ja distaalisista tubulussoluista. Ei vielä käytössä NAG (N-asetyyli- -D-glukosaminidaasi) virtsasta. Nousee AKI:ssa ja diabeettisessa nefropatiassa. Proksimaalisista tubulussouista. HUSLAB tekee (20022 U-NAG) MMP-9 (matriksimetalloproteinaasi) virtsasta. Ei käytössä. GT (glutamyylitransferaasi) virtsasta. Ei käytössä. FABP-L (rasvahappoja sitova proteiini, maksatyyppinen) virtsasta. Ei käytössä.
TUBULUSVAURION TUTKIMUKSET (krooninen/akuutti) tubulaarinen proteinuria (virtsasta 1-mikroglobuliini, 2- mikroglobuliini, retinolia sitova proteiini) (akuutti: NGAL) tubulaariset entsyymit virtsasta (N-asetyyli- -Dglukosaminidaasi (NAG), glutamyylitransferaasi, AFOS) renal tubular acidosis; metabolinen asidoosi todetaan määrittämällä happoemästase virtsan glukoosi suhteessa plasman glukoosiin (renaalisessa glukosuriassa U-gluk vaikka fp-gluk normaali) virtsan suhteellinen tiheys ja osmolaliteetti (munuaisten kyky konsentroida virtsaa) virtsan mikroskopia (mm. tubulussoluja)
MUITA MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN AIHEUTTAMIA LABORATORIOARVOJEN MUUTOKSIA elektrolyytit kalium ja fosfaatti natrium ja kalsium anemia metabolinen asidoosi VIRTSAN TUTKIMUKSET PROTEINURIA 1. Prerenaalinen fysiologinen patologinen 2. Renaalinen glomerulaarinen tubulaarinen sekatyyppinen 3. Postrenaalinen alemmista virtsateistä johtuva näytteenotosta johtuva
PROTEINURIA TUTKIMUKSET 1. Kemiallinen seulonta (liuskakoe) - albumiini! herkkyys 150-200 mg/l = makroalbuminuria proteinurian seulonta 2. Virtsan proteiinien kokonaiseritys (du-prot) terveillä <0.1 g/vrk, posturaalinen joskus ad 1 g/vrk toistuvasti 0.2-0.3 g/vrk jatkotutkimukset nefroottiset oireet tasolla 3-5 g/vrk ongelmia: rasitusproteinuria, puutteellinen vuorokausivirtsan keräys, menetelmien väliset erot PROTEINURIA TUTKIMUKSET 3. Glomerulaarinen: albumiinin eritys (nu-alb, du- Alb, cu-alb). Albumiinimäärityksen herkkyys 1-2 mg/l kertanäyte (U-Alb) alle 20 mg/l, ei suositeltava suositeltava ajastettu yökeräys (nu-alb), viitealue < 20 µg/min. Vrk-keräys du-alb viitealue < 30 mg/vrk mikroalbuminuria (alkava nefropatia) nu-alb 20-200 µg/min, du-alb 30-300 mg/vrk makroalbuminuria (nefropatia) nu-alb > 200 µg/min, du-alb > 300 mg/vrk 4. Tubulaarisen proteinurian tutkimukset 1-mikroglobuliini virtsasta (du-, cu-a1miglo) 2-mikroglobuliini virtsasta (du-, U-B2Miglo) NAG virtsasta, NGAL
PROTEINURIA TUTKIMUKSET 5. Virtsan proteiinifraktiot (U-, du-prot-fr) virtsaan erittyvien proteiinien erottelu elektroforeettisesti ja tarvittaessa monoklonaalisten fraktioiden (Mkomponenttien) identifiointi immunofiksaatiolla ensisijaisesti myelooman, amyloidoosin ym. diagnostiikka ja seuranta (immunoglobuliinien monoklonaaliset vapaat kevytketjut: kappa tai lambda) proteinurian tyypittäminen VIRTSAN TUTKIMUKSET KEMIALLINEN SEULONTA leukosyytit glukoosi proteiini ketoaineet hemoglobiini nitriitti ph
VIRTSAN TUTKIMUKSET KEMIALLINEN SEULONTA jos Eryt, Leuk tai Alb + jos Leuk tai Nitr + U-SOLUT (perus- tai erittelylaskenta) U-BAKTEERI- VILJELY POTILASTAPAUS 75-vuotias nainen tuodaan päivystykseen kaksi viikkoa kestäneen oksentelun ja ripuloinnin vuoksi. Statuksessa todetaan kliinisesti kuivuneeksi ja seurannassa virtsamäärät alentuneeksi. Lab. kokeissa Krea 868 mol/l (40-90 mol/l) Urea 44.2 mmol/l (2.6-6.4 mmol/l) Na 131 mmol/l (137-149 mmol/l) K 6.9 mmol/l (3.7-5.3 mmol/l) Potilaan tila ja lab. arvot alkavat korjaantua nestehoidolla. Nestehukan aiheuttama munuaisten vajaatoiminta, prerenaalinen syy
POTILASTAPAUS 36-vuotias nainen tulee vastaanotolle kuukausia kestäneen uupumuksen ja lievän hengenahdistuksen vuoksi. Aikaisemmin terve, ei lääkityksiä. Statuksessa kalpea, RR 170/100 mmhg, pulssi tas. ja säänn. 92/min. Lab. kokeissa Urea 42.2 mmol/l (2.6-6.4 mmlo/l) Krea 215 mol/l (40-90 mol/l) Na 132 mmol/l (137-149 mmol/l) K 6.7 mmol/l (3.7-5.3 mmol/l) Ca 1.78 mmol/l (2.25-2.65 mmol/l) Alb 35 g/l (35-46 g/l) Fosfaatti 3.8 mmol/l (0.8-1.4 mmol/l) Afos 123 U/l (60-275 U/l) Hb 87 g/l (125-160 g/l) Krooninen munuaisten vajaatoiminta etiologinen jatkoselvittely POTILASTAPAUS 25-vuotias nainen tulee päivystysvastaanotolle tihentyneen virtsaamistarpeen ja virtsaamisen yhteydessä esiintyvän kirvelyn vuoksi. Aikaisemmin terve, ei lääkityksiä. Kliinisessä statuksessa ei poikkeavaa. Ei kuumetta. Laboratoriokokeet: PLV:ssä Hb +, Leuk ++, Nitriitti + P-CRP 15mg/l PVK:ssa lievä leukosytoosi, muuten normaali Virtsatietulehdus (alemmat virtsatiet)